1. Medi-Cal이란?

Medi-Cal은 수많은 저소득자에게 의료 서비스 혜택을 보장하는 주 및 연방 정부 프로그램입니다. 캘리포니아 주 정부의 최고 Medi-Cal 기관은 보건봉사부(www.dhcs.ca.gov)입니다.

Medi-Cal은 "Medicaid"라고 하는 연방정부 프로그램의 캘리포니아 버전입니다. Medicaid를 운영하는 연방 정부 기구는 미국보건부(the Department of Health and Human Services)의 Medicare 및 Medicaid 서비스 센터(CMS - Centers for Medicare and Medicaid Services, http://www.cms.gov/)입니다.

SSI를 수령하는 개인은 Medi-Cal 자격 조건을 자동으로 가지게 됩니다.  그 외 다른 사람들의 Medi-Cal 자격은 카운티 소셜 서비스부가 결정합니다. Medi-Cal 서비스 제공자는 Medi-Cal의 관리를 받는 의료 계획(MCP - Medi-Cal Managed Care Health Plans)이거나 서비스당 요금을 받는 독립 서비스 제공자입니다.

2. 보조 기술이란?

보조 기술(AT)은 장애인의 기능적 능력을 증대, 유지 혹은 개선하는 데 사용하는 모든 물건, 장비, 소프트웨어 또는 제품 시스템이라고 정의합니다. 이 정의는 Medi-Cal 프로그램에서 사용할 수 있는 내구성 의료 장비(DME) 및 보조·인공 기관 장치(OAP - Orthotic and Prosthetic Device)도 포함합니다.

Medi-Cal 프로그램의 내구성 의료 장비(DME - Durable Medical Equipment)로는 기본 및 맞춤형 휠체어, 지팡이, 목발, 보행기, 가로대, 병원 침대, 물 또는 젤 압박 매트리스, 산소 치료 장비, 보완대체 의사소통 장치 및 그 외 장치가 있습니다. 22 C.C.R. §51521. Medi-Cal은 장애를 가진 부모, 계부모, 양부모, 법정 후견인이 아이를 돌보는 데 필요한 보조용 내구성 의료 장비(DME)도 지원합니다. Welf. & Inst. Code §14132(m).

Medi-Cal 프로그램의 보조·인공 기관 장치(OAP)로는 기능을 회복하거나 신체 일부를 대체하는 기기도 있습니다.

3. Medi-Cal로 지원받는 내구성 의료 장비(DME)와 보조·인공 기관 장치(OAP)는 어떤 것이 있나?

내구성 의료 장비: 본인의 의료 장비 요구 사항에 맞고 면허가 있는 의료인의 처방을 받았다면 Medi-Cal로부터 내구성 의료 장비(DME)를 지원받을 수 있습니다. 반드시 의료적으로 필요해야 하며 다음과 같은 표준을 따라야 합니다.

1. 의료용일 것.
2. 반복적인 사용을 견딜 것.
3. 질병, 상해, 기능적 저하 또는 선천적 결함 면에서 본인에게 유용할 것. 
4. 질병, 상해, 기능적 저하 또는 선천적 결함이 없는 자에게는 쓸모가 없을 것.
5. 본인의 집 안팎에서 사용 시에 적절할 것. 22 C.C.R. § 51160.

보조·인공 기관 장치:  의료적 필요성이 있고 면허가 있는 의사, 족부전문의 또는 치과의사의 처방을 받았다면, Medi-Cal을 통해 보조·인공 기관 장치(OAP)를 지원받을 수 있습니다. 의족은 면허가 있는 의사의 처방을 받아야 합니다.

Medi-Cal의 내구성 의료 장비(DME)는 의료 목적으로만 사용해야 합니다. 의료 목적이란 본인의 장애 때문에 해당 장치가 필요하며 장애가 없다면 필요하지 않다는 의미입니다. 이는 치료 받으러 의사에게 가는 것만이 아닙니다. 걷거나 말하거나 다른 일상 활동을 하는 데 도움이 되는 장치가 필요하다면 해당 장치가 의료적으로 필요하다는 의미입니다. 그래서, Medi-Cal의 의료 필요성 기준에 따라 Medi-Cal의 지원을 받을 수 있습니다. 내구성 의료 장비(DME)의 의료적 필요성을 나타내는 핵심적 방법은 제안된 장치가 본인의 장애에 가장 합리적인 치료법이라는 것을 보여주는 것입니다.

4. Medi-Cal은 무엇을 의료적 필요성으로 간주하는가?

주법에 따르면 의료적 필요란 "생명을 보호하거나, 중대한 질병이나 장애를 예방하거나 심각한 통증을 완화하는 데 합리적이고 필요한" 서비스, 약, 지원품 및 장치를 말합니다. (Welf. & Inst. Code §§14059.5, 14133.3.) 의료적으로 필요한 서비스로는 재활 및 일상 활동, 자립 또는 자기 관리 능력을 얻거나 유지하는 데 필요한 그 외 서비스도 포함됩니다.

이런 일반적인 기준 이 외에 Medi-Cal에는 21세 미만인 자, 다른 유형의 의료 시설에 있는 자, Medicare와 Medi-Cal 모두의 자격이 있는 자에 해당하는 의료적 필요성에 대한 특별 기준이 있습니다. 예를 들어, 21세 미만인 자는 “...장애, 그리고 신체 및 정신적 질병 또는 상태를 교정 또는 개선하기 위해...” 필요한 의료 서비스를 받을 자격이 있습니다. 이런 특별 기준은 조기 및 정기 심사, 진단, 치료(EPSDT) 프로그램의 연방 요건입니다.  EPSDT 및 California Children’s Services(캘리포니아 아동 서비스)에 대한 정보는 DRC 홈페이지 http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsChildrensHealth.htm에 있습니다.

Medi-Cal이 의료적으로 필요한 사항이 아니라며 내구성 의료 장비(DME)나 보조·인공 기관 장치(OAP)의 지원을 받을 수 없는 문제가 있다면 캘리포니아 장애인 권리 단체(Disability Rights California)로 연락해주십시오.

5. 캘리포니아는 지원되는 내구성 의료 장비(DME) 및 보조·인공 기관 장치(OAP)의 전용 목록을 가지고 있는가?

아닙니다. 캘리포니아는 사전 승인된 내구성 의료 장비(DME) 및 보조·인공 기관 장치(OAP) 목록을 가지고 있지만 지원되는 것만 있지는 않습니다. 연방법에 따라서, "이 사전 승인된 목록을 변경하거나 예외 항목을 추가할 의미 있는 기회"를 여러분에게 주어야 합니다. 1998년 9월 4일 자 주 Medicaid 책임자의 서신에서 연방 표준이 논의되어 있으며 이는 연방 Medicare 및 Medicaid 서비스 센터(CMS - Center for Medicare and Medicaid Services) 홈페이지 https://downloads.cms.gov/cmsgov/archived-downloads/SMDL/downloads/SMD090498.pdf에 있습니다.

6. Medi-Cal의 사전 승인 없이 또는 본인이 관리하는 의료 계획 없이 내구성 의료 장비(DME)나 보조·인공 기관 장치(OAP)를 구할 수 있는가?

사전 승인 목록에 있는 다음 장치는 사전 승인이 필요 없습니다.

1. 500달러 미만의 인공 기관 장치나 서비스. 22 C.C.R. §51315(a)(2).
2. 250달러 미만인 경우 보조 장치나 그 수리. Welf. & Inst. Code § 14132.765; 22 C.C.R. §51315(a)(1).
3. 100달러 미만인 경우 내구성 의료 장비(DME); 22 C.C.R. §51321 (b)(1), 그리고
4. 달력상 한 달 이내에 그 비용이 100달러 미만인 경우, 내구성 의료 장비(DME)의 수리 및 유지관리. 22 C.C.R. §51321(b)(2)

7. Medi-Cal 프로그램으로 내구성 의료 장비(DME) 또는 보조·인공 기관 장치(OAP)의 사전 승인을 받을 수 있는가?

본인의 내구성 의료 장비(DME)나 보조·인공 기관 장치(OAP) 제공업자가 치료 승인 요청(TAR)을 작성해서 Medi-Cal 현장 사무실이나 등록되어 있는 경우 본인 관리 의료 계획에 제출해야 합니다. 치료 승인 요청(TAR)은 의료 서비스 공급자로부터 의료 설명서(의료적 필요성)를 포함한 본인의 서비스 필요성에 대한 문서를 첨부해서 제출해야 합니다. 추가 정보는 Medi-Cal 치료 승인 요청(TAR)에 대한 본 기관의 발행자료를 참조해주십시오.

8. Medi-Cal이 내구성 의료 장비(DME) 및 의료 지원품에 부여한 제한 사항은 무엇인가?

Medi-Cal은 본인의 의료적 필요를 적절하게 채워줄 최저가 품목으로 내구성 의료 장비(DME)의 승인을 제한하고 있습니다. 타이틀 22 C.C.R. §51321(g).

Medi-Cal은 살림 품목, 주요 용도가 의료 서비스가 아닌 품목 및 의류 제품은 그것이 합리적으로 의료적 필요에 부합한다고 해도 지원하지 않습니다. 살림 품목이 본인의 의료적인 필요에 도움이 된다고 해도 Medi-Cal은 의료 장치로 승인하지 않을 것입니다. Medi-Cal은 에어컨, 공기 청정기, 믹서기, 정형외과적 매트리스 또는 자동차 변형은 지원하지 않습니다. 22 CCR § 51321(e) 및 51321(f)

9. Medi-Cal은 어떤 경우에 경량, 맞춤형 또는 전동 휠체어를 제공하는가?

Medi-Cal은 본인이 그것을 정당화할 수 있을 때 경량, 맞춤형 또는 전동 휠체어를 지원합니다. 기본적으로, Medi-Cal은 본인 스스로 무거운 휠체어를 이동할 팔의 힘이 없는 경우에만 경량 또는 초경량 휠체어를 지원합니다. 스포츠 휠체어는 Medi-Cal이 지원하지 않습니다. 전동 휠체어는 팔에 수동 휠체어를 움직일 힘이나 이동성이 없을 때 Medi-Cal이 승인할 수 있습니다. 전동 휠체어의 경우, 사회적, 교육적 혹은 구직의 필요로만 요청한다면, Medi-Cal은 그 요청을 거절할 것입니다. All-Plan Letter (APL) 번호: 15-018, Medi-Cal 정책 준칙 82-21. http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2015/APL15-018.pdf에 있는 APL 15-018도 참조.

10. 집 개조에 Medi-Cal이 자금을 지원하는가?

일부의 경우만 지원합니다. Medi-Cal은 일반 Medi-Cal 프로그램을 통해서는 집 개조에 자금을 지원하지 않습니다. 단 가정 투석 서비스가 필요할 때는 예외입니다. 22 CCR § 51321(a). Medi-Cal 관리 의료 계획에 가입되어 있는 경우, 그 계획에 따라서 이런 항목을 지원할 수도 있지만 꼭 해야 하는 것은 아닙니다. 그러나 가정 및 지역사회 기반 서비스(HCBS - Home and Community-Based Services) 면제를 통해서 Medi-Cal을 받는 경우라면 Medi-Cal이 집 개조를 지원합니다. 가정 및 지역사회 기반 서비스(HCBS) 면책에 대한 정보는 DRC 홈페이지 http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsChildrensHealth.htm, 및 http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsRULAEnglish.htm에 있습니다. 

11. Medi-Cal은 일상 생활 활동을 완수하기 위해 필요한 자립 자조 보조기에 자금을 지원하는가?

네, 지원합니다. Medi-Cal은 일상 생활 활동 수행에 필수적인 자립 자조 보조기에 자금을 지원합니다. 그런 보조기로 특수 제작 식기, 식기 보관기구, 단추 보조기, 승각 좌변기, 가요성 샤워 호스, 기립용 탁자 등이 있습니다. Medi-Cal의 목록에는 이런 보조기가 내구성 의료 장비(DME)로 되어 있지 않기 때문에 모두 비용에 상관 없이 사전 승인이 필요합니다. Medi-Cal 정책 준칙 49-73 & 73-11.

12. Medi-Cal은 합성 음성 보완대체 의사소통 장치(이전에는 보완대체 의사소통 장치(AAC)로 알려진)에 자금을 지원하는가?

네, 지원합니다.  Medi-Cal은 의료적으로 필요하다고 판단되는 경우 보완대체 의사소통(AAC) 장치 및 서비스를 제공합니다. http://files.medi-cal.ca.gov/pubsdoco/publications/masters-mtp/part2/spedev_a02a04a06a08o01o03o11.doc에 있는 Medi-Cal 내구성 의료 장비 및 의료 지원품 매뉴얼의 음성 발생 장치 부분을 참조. 중대한 의사소통 장애 진단을 받은 Medi-Cal 수혜자는 지원받을 수 있습니다.

13. 내구성 의료 장비(DME)를 얼마나 자주 교체할 수 있나?

Medi-Cal은 내구성 의료 장비(DME)의 교체를 제한한 빈도 목록이 있지만 해당 빈도 목록은 반드시 지켜야 하는 불변의 요건은 아닙니다.  예를 들어 주법에 따르면 Medi-Cal은 "수혜자가 통제할 수 없는 상황에서 손실 혹은 손괴로 인해 필요한 경우 내구성 의료 장비 및 의료 지원품을 교체해야 합니다". (Welf. & Inst. Code §§ 14132(k) 및 (m).)  연방법에 따르면 Medi-Cal은 운영의 편리 목적으로 빈도 목록을 가질 수 있지만 예외를 허용해서 "보장의 양, 지속 기간 및 범위가 본 서비스의 목적을 달성하는 데 충분하도록 해야 합니다". 42 C.F.R. § 440.230(b). 이에 대한 가장 좋은 권한 정보는 1998년 9월 4일자 연방 주 Medicaid 책임자 서신이며 다음 링크를 통해 볼 수 있습니다.  https://downloads.cms.gov/cmsgov/archived-downloads/SMDL/downloads/SMD090498.pdf.

14. Medicare와 Medi-Cal 둘 다 있는 경우 내구성 의료 장비(DME)는 어떻게 구하는가?

Charpentier v. Kizer의 사례에 관한 법원의 명령으로 Medicare에 요금 청구하기 전에 Medi-Cal의 승인을 받는 절차가 수립되었습니다. 내구성 의료 장비(DME) 제공자가 해당 항목에 대해 Medicare에 요금 청구할 때, 일반적으로 Medicare 요금보다는 더 높은 Medi-Cal 요금으로 전체 비용을 지급받을 수 있습니다. Charpentier 절차:

1. 내구성 의료 장비 제공자는 먼저 치료 승인 요청(TAR)을 Medi-Cal에 제출한다.
2. Medi-Cal이 TAR를 승인하면 내구성 의료 장비(DME) 제공자는 해당 장비를 제공할 수 있고 그 비용을 Medicare에 청구할 수 있다.
3. 만일 Medicare가 해당 물품이 의료적으로 필요하다고 판단하면, Medicare는 해당 물품의 합리적인 요금이라고 생각하는 금액의 80%를 지급할 것이다. 그다음 Medi-cal이 Medi-Cal 요금과 Medicare가 지급한 금액의 차이 분을 지급할 것이다. 만일 Medicare가 해당 물품을 승인하지 않는다면, Medi-Cal이 Medi-Cal 요금으로 전체 비용을 지급할 것이다.

15. Medi-Cal 또는 본인 관리 의료 계획이 본인에게 필요한 내구성 의료 장비(DME)나 보조·인공 기관 장치(OAP)를 제공하지 않는다면 어떻게 해야 하나?

이의를 제기할 수 있습니다. Medi-Cal이 취한 조치에 만족하지 못하셨다면, Medi-Cal 공정 청문회를 요청할 수 있습니다. Medi-Cal이 관리하는 의료 계획에 등록되어 있는 경우, 해당 계획을 통해서 진정서를 제출할 수 있고 그 진정 결정에 만족하지 못한 경우 공정 청문회를 요청할 수 있습니다. 진정서를 제출하지 않고도 공정 청문회를 요청할 수 있습니다. 관리되는 의료 계획에 등록되어 있다면, 캘리포니아 민간 의료 보험청(California Department of Managed Health Care; DMHC)에 독립 의료 평가(Independent Medical Review, IMR)도 요청할 수 있습니다. 독립 의료 평가를 요청하려면, 일반적으로 관리되는 의료 계획을 통해서 진정서부터 제출해야 합니다. 추가 정보는 http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/Medi-CalFairHearing.aspx를 참조. 본 홈페이지는 Medi-Cal 공정 청문회 신청을 생각하고 있는 경우 사전 조사를 시작하기에 좋은 곳입니다. 그다음 섹션에서 논의된 많은 자료도 공정 청문회에 유용한 정보를 담고 있습니다. 일반적인 공정 청문회에 대한 추가 정보는, 사회복지부(Department of Social Services)의 주 청문회 부서 홈페이지인 http://www.dss.cahwnet.gov/shd/default.htm와 http://www.dss.cahwnet.gov/shd/PG1094.htm를 참조해주십시오.

16. 추가 정보는 어디에서 얻을 수 있나?

인터넷에 Medi-Cal에 대한 다양한 정보가 있습니다. 추가 정보는 DRC 발간물 #5511.01, Medi-Cal 참조: 인터넷에 법, 규정 및 그 외 유용한 무료 정보를 찾을 수 있는 정보 위치(2012년 3월)는 http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsHealthBenefits.htm에 있습니다.

다음은 그 외 일부 인터넷 자료입니다.

Medi-Cal 신청하기. SSI를 가지고 있다면, Medi-Cal에는 자동으로 등록됩니다. Medi-Cal이 없다면, 카운티 사회복지부(Social Services)나 온라인으로 신청할 수 있습니다. Medi-Cal 신청에 대한 정보는 보건봉사부(DHCS) 웹사이트 http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/pages/applyformedi-cal.aspx에서 찾을 수 있습니다.

Medi-Cal 자격.  Medi-Cal 자격 및 서비스에 대한 정보를 얻을 수 있는 좋은 곳은 NHeLP 매뉴얼,  Medi-Cal 프로그램 개요(2008)가 있는 건강 소비자 연맹(Health Consumer Alliance) 웹사이트 http://healthconsumer.org/publications.htm#manuals입니다. 동일한 건강 소비자 연맹(Health Consumer Alliance) 사이트에는 Medi-Cal 자격과 서비스에 대한 유용한 발간물도 있습니다.

Medi-Cal 제공업자 매뉴얼.  Medi-Cal 제공업자 매뉴얼은 Medi-Cal 제공업자 웹사이트 http://files.medi-cal.ca.gov/pubsdoco/Manuals_menu.asp에서 볼 수 있습니다. 내구성 의료 장비 및 의료 지원품(DME) 매뉴얼은 “Allied Health(통합 건강)” 메뉴 아래에 있습니다.  보조·인공 기관 장치(OAP) 매뉴얼도 같은 곳에 있습니다.

캘리포니아 장애인 권리 단체(Disability Rights California)에는 Medi-Cal 자격과 서비스에 대한 수많은 발행물이 있습니다. 이런 발행물은http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsHealthBenefits.htm에서 볼 수 있습니다.