Что такое Medi-Cal?

Medi-Cal является программой штата и федеральной программой, обеспечивающей медицинское страхование лиц с низким уровнем доходов.  Департамент здравоохранения и социальной поддержки — ведущая организация штата, осуществляющая программу Medi-Cal в Калифорнии: www.dhcs.ca.gov. 

Программа Medi-Cal является вариантом федеральной программы Medicaid для Калифорнии.  Федеральным органом, осуществляющим программу Medicaid, являются Центры Medicare и Службы Medicaid (CMS) Министерства здравоохранения и социального обеспечения: http://www.cms.gov/.

Воспользоваться программой Medi-Cal автоматически имеют право физические лица, получающие SSI.  Для всех остальных доступ к Medi-Cal определяется управлением социального обеспечения округа.  Услуги Medi-Cal предоставляются в соответствии с планами медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) или независимыми поставщиками услуг на гонорарной основе.

Что такое вспомогательные технологии?

Под вспомогательными технологиями (ВТ) обычно понимается любой предмет, оборудование, программное обеспечение или производительная система, которая используется для расширения, поддержки или улучшения функциональных возможностей людей с особенностями развития.  Это определение охватывает медицинское оборудование длительного пользования (ОДП), а также ортезы и протезы (ОИП), доступные в рамках программы Medi-Cal.

Медицинское оборудование длительного пользования (ОДП) в рамках программы Medi-Cal включает в себя такое оборудование, как обычные и специальные инвалидные кресла, трости, костыли, ходунки, поручни, больничные койки, водные и гелевые матрасы, оборудование для кислородной терапии, дополнительные средства коммуникации и прочие устройства. 22 C.C.R. §51521. Medi-Cal также предоставляет ОДП для оказания помощи родителю, отчиму (мачехе), приемному родителю или законному опекуну, имеющему инвалидность, по уходу за ребенком. Кодекс об учреждениях и услугах социального обеспечения §14132(m).

Ортезы и протезы (ОИП) в рамках программы Medi-Cal включают в себя приспособления для восстановления функций или замены частей тела.

Что из оборудования ОДП и ОИП покрывает Medi-Cal?

Оборудование длительного пользования: Medi-Cal покрывает ОДП, если оно соответствует Вашим потребностям в медицинском оборудовании и предписано врачом с лицензией. Оно должно быть необходимо по медицинским показаниям и соответствовать следующим стандартам:

1. иметь медицинское назначение;
2. выдерживать многократное использование;
3. приносить Вам пользу в случае болезни, травмы, функционального нарушения или врожденной аномалии; 
4. не приносить пользу кому-либо при отсутствии болезни, травмы, функционального нарушения или врожденной аномалии;
5. а также подходить для использования внутри дома или за его пределами. 22 C.C.R. § 51160.

Ортезы и протезы:  Medi-Cal покрывает ОИП, если они необходимы по медицинским показаниям и предписаны терапевтом, ортопедом или дантистом с лицензией. Протезы нижних конечностей должны быть предписаны терапевтом с лицензией.

В соответствии с Medi-Cal оборудование ОДП должно иметь медицинское назначение.  Медицинское назначение означает, что устройство необходимо Вам вследствие нетрудоспособности, и Вы не имеете потребности в нем, если нетрудоспособность отсутствует.  Это понятие гораздо шире, чем предоставление возможности добраться до врача для получения медицинской помощи.  Если Вам нужно устройство, помогающее ходить, вести разговор или выполнять другие действия в повседневной жизни, то у Вас есть медицинская потребность в устройстве, на Вас распространяется Medi-Cal на основе стандарта необходимости по медицинским показаниям Medi-Cal.  Ключевым фактором доказательства необходимости по медицинским показаниям для ОДП является демонстрация того, что предлагаемое устройство является наиболее приемлемым для помощи Вам ввиду Вашей нетрудоспособности.

Что в Medi-Cal считается медицинской необходимостью?

Закон штата под медицинской необходимостью подразумевает такие услуги, как медикаменты, расходные материалы и устройства, которые «приемлемы и необходимы для защиты жизни, предотвращения серьезного заболевания или инвалидности, а также облегчения сильной боли».  (Кодекс об учреждениях и услугах социального обеспечения §§14059.5, 14133.3.)  Необходимые по медицинским показаниям услуги включают реабилитацию и другие услуги, необходимые для достижения или сохранения возможности нормальной деятельности, независимости или самопомощи.

В дополнение к этому общему стандарту Medi-Cal имеет специальные стандарты необходимости по медицинским показаниям для людей в возрасте до 21 года, людей в различных типах медицинских учреждений и людей, которые имеют право одновременно на Medicare и Medi-Cal. Эти специальные стандарты могут использоваться, если продукт или услуга не соответствует общему стандарту необходимости по медицинским показаниям.  Например, лица в возрасте до 21 года имеют право на необходимую медицинскую помощь «... для исправления или облегчения дефектов физических и психических заболеваний и состояний...». Этот специальный стандарт является федеральным требованием в рамках программы Раннего и периодического обследования, диагностики и лечения (РПОДЛ).  Информация о программе РПОДЛ и программе Услуг для детей Калифорнии можно найти на сайте DRC по адресу http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsChildrensHealth.htm.

Если у Вас возникли проблемы с получением покрытия по ОДП или ОИП из-за того, что Вам сказали, что у Вас нет необходимости в Medi-Cal по медицинским показаниям, обратитесь в Калифорнийский центр правовой защиты и помощи инвалидам (Disability Rights California).

Есть ли в Калифорнии единый список покрытий ОДП и ОИП?

Нет. В Калифорнии есть предварительно утвержденные списки ОДП и ОИП, но единого списка нет.  Согласно федеральному закону необходимо обеспечить «реальную возможность для поиска модификаций или исключений в предварительно утвержденном списке». Федеральный стандарт обсуждается в письме директору программы Medicaid штата от 4 сентября 1998 года, которое можно найти на сайте Центра услуг Medicare и Medicaid (CMS) по адресу https://downloads.cms.gov/cmsgov/archived-downloads/SMDL/downloads/SMD090498.pdf.

Могу ли я получить оборудование ОДП и ОИП без предварительного разрешения от Medi-Cal или без моего плана медицинского обслуживания?

Для следующих устройств из предварительно утвержденного списка предварительное разрешение не требуется:

1. Протезы или услуги стоимостью 500 долларов США. 22 C.C.R. §51315(a)(2).
2. Ортезы или их ремонт при стоимости менее 250 долларов США. Кодекс об учреждениях и услугах социального обеспечения § 14132.765; 22 C.C.R. §51315(a)(1).
3. Оборудование ОДП, если его стоимость ниже 100 долларов США; 22 C.C.R. §51321 (b)(1), и
4. Ремонт и техническое обслуживание оборудования ОДП, если его стоимость не превышает 250 долларов США в течение календарного месяца. 22 C.C.R. §51321(b)(2)

Как я могу получить предварительное разрешение для получения оборудования ОДП или ОИП в рамках программы Medi-Cal?

Ваш поставщик оборудования ОДП или ОИП должен составить Запрос на разрешение лечения (ЗРЛ) и подать его в местное отделение Medi-Cal или план медицинского обслуживания, при его наличии. ЗРЛ необходимо подать вместе с документацией о необходимых Вам услугах, включая письмо с медицинским обоснованием (о необходимости по медицинским показаниям) от поставщика медицинских услуг.  Смотрите нашу публикацию по ЗРЛ Medi-Cal для получения дополнительной информации.

Какие виды ограничений существуют в Medi-Cal для оборудования ОДП и медицинских средств?

Medi-Cal ограничивает разрешение на получение оборудования ОДП единицей с наименьшей стоимостью, при этом в достаточной степени обеспечивающей удовлетворение медицинских потребностей. Раздел 22 C.C.R. §51321(g).

Medi-Cal не распространяется на предметы домашнего обихода, предметы, которые не используются в первую очередь для оказания медицинской помощи, а также предметы одежды, даже если они удовлетворяют законные медицинские потребности. Если Ваши медицинские потребности будут удовлетворяться предметами домашнего обихода, то Medi-Cal не будет санкционировать медицинское устройство. Medi-Cal не распространяется на кондиционеры воздуха, воздушные фильтры, блендеры для приготовления пищи, ортопедические матрасы или модификации автомобилей. 22 CCR § 51321(e) и 51321(f)

Когда Medi-Cal предоставляет легкое, специальное или электроприводное инвалидное кресло?

Medi-Cal приобретет легкое, специальное или электроприводное инвалидное кресло, только если Вы сможете доказать его необходимость. По существу, Medi-Cal будет покупать легкие или сверхлегкие кресла, только если сила Ваших рук не позволяет Вам самостоятельно перемещаться в тяжелом инвалидном кресле. Спортивные коляски не предоставляются Medi-Cal. Medi-Cal может утвердить получение инвалидного кресла с электроприводом, если Вам не хватает подвижности верхних конечностей или силы для управления механическим креслом. Если Вы просите инвалидное кресло с электроприводом только для социальных, образовательных нужд или целей трудоустройства, Medi-Cal будет вынужден отклонить эту просьбу. Подробный бюллетень (APL) № 15-018, Меморандум Medi-Cal 82-21. См. также APL 15-018, доступный по адресу: http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2015/APL15-018.pdf.

Оплатит ли Medi-Cal перепланировку в доме?

Только в некоторых случаях. Medi-Cal не оплачивает перепланировку в рамках обычной программы, за исключением случая, когда это необходимо для проведения диализа на дому. 22 CCR § 51321(a). Если Вы участвуете в плане медицинского обслуживания Medi-Cal, эти пункты могут быть в нем оговорены, но это не является обязательным. Однако Medi-Cal оплатит перепланировку, если Вы пользуетесь услугами Medi-Cal через участие в альтернативной программе Услуг на бытовом и социальном уровнях (УБСУ).  С информацией об альтернативной программе УБСУ можно ознакомиться на сайте DRC по адресу http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsChildrensHealth.htm и http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsRULAEnglish.htm. 

Оплатит ли Medi-Cal расходы на цели самопомощи для выполнения деятельности по удовлетворению насущных потребностей?

Да. Medi-Cal оплатит расходы на самопомощь, необходимую для выполнения деятельности по удовлетворению насущных потребностей. Сюда входят расходы на специально разработанную посуду, держатели для посуды, приспособления для застегивания, подъемники сидений унитазов, гибкие душевые шланги, столы для приема пищи стоя и так далее. Так как в Medi-Cal эти предметы не входят в оборудование ОДП, то для них требуется предварительное согласование, независимо от их стоимости. Меморандумы Medi-Cal 49-73 и 73-11.

Оплатит ли Medi-Cal дополнительные устройства коммуникации для синтезирования речи (ранее известные как дополнительные/альтернативные устройства коммуникации (АУК))?

Да.  Medi-Cal предоставляет дополнительные и альтернативные устройства коммуникации (АУК) и услуги, при условии того, что будет установлена необходимость по медицинским показаниям. Смотрите раздел Приборы генерации речи в руководстве Оборудование длительного пользования и медицинские средства Medi-Cal по адресу: http://files.medi-cal.ca.gov/pubsdoco/publications/masters-mtp/part2/spedev_a02a04a06a08o01o03o11.doc. Эта помощь доступна для получателей Medi-Cal, у которых были диагностированы значительные нарушения коммуникации.

Как часто можно заменять полученное оборудование ОДП?

В Medi-Cal есть список частоты замены, который вводит ограничения на замену оборудования ОДП, но этот список не накладывает жесткие ограничения.  Например, согласно закону штата, Medi-Cal «разрешает замену медицинского оборудования длительного пользования и медицинских средств, при необходимости, из-за потери или уничтожения вследствие обстоятельств, не зависящих от получателя».  (Кодекс об учреждениях и услугах социального обеспечения §§ 14132(k) и (m).)  Федеральный закон позволяет Medi-Cal иметь списки частоты замены для повышения удобства администрирования, но необходимо разрешать исключения, чтобы «гарантировать, что количество, продолжительность и сфера охвата являются достаточными для достижения цели услуги». 42 C.F.R. § 440.230(b). Лучшим источником для получения информации в этой области является письмо директору программы Medicaid штата от 4 сентября 1998 года, доступное по следующей ссылке:  https://downloads.cms.gov/cmsgov/archived-downloads/SMDL/downloads/SMD090498.pdf.

Как получить оборудование ОДП при наличии Medicare и Medi-Cal?

В постановлении суда по делу Шарпантье против Кизера устанавливаются процедуры получения разрешения Medi-Cal до выставления счета Medicare.  Таким образом, когда поставщик оборудования ОДП выставляет счет Medicare, он может быть уверен в получении полной выплаты по Medi-Cal, которая обычно больше выплаты по Medicare.  В соответствии с процедурами Шарпантье:

1. Поставщик оборудования ОДП сначала направляет ЗРЛ в Medi-Cal.
2. После того как Medi-Cal утвердит ЗРЛ, поставщик оборудования ОДП может предоставить оборудование и выставить счет Medicare.
3. Если Medicare решает, что предмет необходим по медицинским показаниям, Medicare оплатит 80 % суммы, которую сочтет приемлемой ценой за вещь. Затем Medi-Cal оплатит разницу между стоимостью Medi-Cal и суммой, выплаченной Medicare.  Если Medicare не считает вещь необходимой, Medi-Cal выплатит полную стоимость суммы по цене, установленной Medi-Cal.

Что делать, если Medi-Cal или мой утвержденный план медицинского обслуживания не обеспечивают меня необходимым оборудованием ОДП или ОИП?

Вы можете подать апелляцию.  Если Вы недовольны действиями Medi-Cal, Вы можете требовать беспристрастного разбирательства.  Если у Вас есть утвержденный план медицинского обслуживания Medi-Cal, Вы можете подать апелляцию в соответствии с планом и потребовать беспристрастного разбирательства, если Вы недовольны решением.  Вы можете требовать беспристрастного разбирательства без подачи апелляции.  Если у Вас есть утвержденный план медицинского обслуживания, Вы также можете запросить независимую медицинскую проверку (НМП) в Калифорнийском департаменте управления здравоохранения (California Department of Managed Health Care, DMHC).  Если Вы хотите запросить НМП, необходимо сначала подать апелляцию относительно плана медицинского обслуживания.  Для получения более подробной информации см.: http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/Medi-CalFairHearing.aspx.  Этот сайт является хорошим источником информации, если вопрос касается требования беспристрастного разбирательства Medi-Cal.  Многие материалы, рассмотренные в следующем разделе, также содержат полезную информацию, касающуюся беспристрастных разбирательств.  Для получения общей дополнительной информации о беспристрастных разбирательствах посетите сайт Департамента социальных услуг «Отдел Государственных слушаний» http://www.dss.cahwnet.gov/shd/default.htm и http://www.dss.cahwnet.gov/shd/PG1094.htm.

Где можно получить дополнительную информацию?

Существует много информации о Medi-Cal в Интернете.  Для получения дополнительной информации см. публикации DRC № 5511.01 Medi-Cal: Законы, инструкции и другая полезная открытая информация в Интернете (март 2012) по адресу http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsHealthBenefits.htm.

Ниже приведены некоторые другие Интернет-ресурсы.

Подача заявления на участие в Medi-Cal. Если у Вас есть SSI, Medi-Cal распространяется на Вас автоматически.  Если у Вас нет Medi-Cal, Вы можете обратиться в окружной департамент социальных услуг напрямую или через Интернет.  Вы можете найти информацию о заявлениях на сайте Medi-Cal по адресу http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/pages/applyformedi-cal.aspx.

Право на Medi-Cal.  Хорошим источником информации о доступности и услугах Medi-Cal является руководство NHeLP, Обзор программы Medi-Cal (2008), доступное на сайте Общества потребителей услуг здравоохранения по адресу http://healthconsumer.org/publications.htm#manuals.  Общество потребителей услуг здравоохранения также имеет другие полезные публикации о доступности и об услугах Medi-Cal на том же сайте.

Руководства поставщика Medi-Cal.  Руководства поставщика Medi-Cal можно найти на веб-сайте поставщика Medi-Cal по адресу http://files.medi-cal.ca.gov/pubsdoco/Manuals_menu.asp.  Инструкции по оборудованию длительного пользования и медицинским средствам (ОДП) можно найти в разделе «Всеобщее здоровье».  Инструкции по ортезам и протезам (ОИП) можно найти здесь:

Калифорнийский центр правовой защиты и помощи инвалидам (DRC) имеет ряд публикаций по доступности и услугам Medi-Cal.  Их можно найти по адресу http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsHealthBenefits.htm.