透過 Medi-Cal 獲得 輔助技術

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#5583.04

透過 Medi-Cal 獲得 輔助技術

Medi-Cal 是一项州和联邦计划,可确保为许多低收入人群提供医疗保健服务。加州 Medi-Cal 的主要州政府机构是卫生保健服务部。

1. 何謂 Medi-Cal

Medi-Cal 是一項確保許多低收入人士獲得醫療照護保險的州和聯邦計畫。加州負責 Medi-Cal 的州領導機構是健康照護服務部 (Department of Health Care Services),網址:www.dhcs.ca.gov

Medi-Cal 是加州版本的聯邦「Medicaid」計畫。管理 Medicaid 的聯邦機構是美國衛生與公眾服務部 (Department of Health and Human Services) 的聯邦醫療保險和聯邦醫療輔助計畫服務中心(Centers for Medicare and Medicaid Services,簡稱為 CMS),網址:http://www.cms.gov/

享有 SSI 的人士自動具備 Medi-Cal 資格。針對所有其他人士,Medi-Cal 資格是由縣社會服務部來確定的。Medi-Cal 服務的提供方是 Medi-Cal 管理式照護健康計畫(Medi-Cal Care Health Plans,簡稱為 MCP)或者是收費服務 (fee-for-service) 的獨立醫療服務提供者。

2. 何謂輔助技術?

輔助技術(Assistive technology,簡稱為 AT)的一般定義是用於增加、維持或改善殘障人士功能性能力的物品、設備、軟體或產品系統。此定義涵蓋依據 Medi-Cal 計畫規定提供的耐用醫療器材(Durable Medical Equipment,簡稱為 DME)及矯具和義肢裝置(Orthotic and Prosthetic Devices,簡稱為 OAP)。

Medi-Cal 計畫所規定的耐用醫療器材 (DME) 包括諸如:基本型和定制輪椅、手杖、拐杖、助步車、扶手、病床、水褥或凝膠壓力墊床、氧氣治療設備、輔助性通訊裝置和其他器材。《加州法規》(C.C.R.) 第 22 章第 51521條。Medi-Cal 亦可提供可協助患有殘障的父母、繼父母、養父母或法定監護人為照護兒童所需的耐用醫療器材 (DME)。《福利和機構法典》(Welf. & Inst. Code) 第 14132(m) 條。

Medi-Cal 計畫所規定的矯具和義肢裝置 (OAP) 包括恢復病人功能或取代病人某身體部位功能的器材。

3. Medi-Cal 承保哪些耐用醫療器材 (DME) 及矯具和義肢裝置 (OAP)?

耐用醫療器材: 倘若耐用醫療器材 (DME)符合您的醫療器材需求並且是由持執業醫師出具處方,則 Medi-Cal 可承保此耐用醫療器材 (DME)。這種醫療器材必須是醫療所需並且符合以下標準:

  1. 使用於醫療用途;
  2. 經得起重複使用;
  3. 因疾病、傷害、功能性損傷或先天異常而對您有所幫助;
  4. 對沒有疾病、傷害、功能性損傷或先天異常的某些人士並沒有幫助;以及
  5. 適合您在家中或外出時使用。《加州法規》(C.C.R.) 第 22 章第 51160 條。

矯具和義肢裝置: 倘若矯具和義肢裝置 (OAP) 是醫療所需並且由持執業醫師出具處方,則 Medi-Cal 可承保此矯具和義肢裝置 (OAP)。下肢義肢必須由執業醫師出具處方。

依據 Medi-Cal 規定,耐用醫療器材 (DME) 必須用於醫療用途。醫療用途是指您因自己的殘障而需要此裝置,倘若您未患有殘障則無需此裝置。其所包括的內容遠遠多於就診接受醫療照護。如果您需要裝置來協助您行走、說話或進行其他日常生活活動,表明您對此裝置具有醫療上的需求,因此依據 Medi-Cal 醫療必要性標準,此裝置屬 Medi-Cal 承保範圍。證明有關耐用醫療器材 (DME) 的醫療必要性的關鍵是:指明所建議的裝置是對您的殘障狀況有最合理的治療作用。

4. Medi-Cal 認為什麼是醫療所需?

州法律將醫療所需定義為那些「合理且有必要用來保護生命、預防重大疾病或殘障、或緩解劇烈疼痛」所需的服務、藥物、用品和裝置。(《福利和機構法典》(Welf. & Inst. Code) 第 14059.5 和第 14133.3 條。) 醫療所需服務包括復健服務,以及其他獲得或重新獲得正常活動能力、獨立生活或自我照護能力所需的服務。

除此一般標準之外,Medi-Cal 亦對 21 歲以下人士、在不同類型醫療機構內接受治療的人士以及符合 Medicare 和 Medi-Cal 雙重資格的人士制定了特殊醫療必要性標準。如果物品或服務不符合一般醫療必要性標準,就可採用這些特殊標準。例如:21 歲以下人士有權利獲得必要的醫療照護「……糾正或改善缺陷及身體或心智疾病……」。此項特殊標準是早期及定期篩檢、診斷及治療(Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment,簡稱為 EPSDT)計畫項下的聯邦法律規定。有關早期及定期篩檢、診斷及治療計畫 (EPSDT) 以及加州兒童服務計畫 (California Children’s Services) 的資訊,可登錄 DRC 網站查閱:http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsChildrensHealth.htm

如果您因 Medi-Cal 規定並非醫療所需而遇到有關耐用醫療器材 (DME) 或矯具和義肢裝置 (OAP) 承保問題,請致電 Disability Rights California。

5. 加州是否有所承保耐用醫療器材 (DME) 及矯具和義肢裝置 (O&P) 的排他性清單?

沒有。加州有預先核准的耐用醫療器材 (DME) 及矯具和義肢裝置 (O&P) 的清單,但此清單並非排他性的。根據聯邦法律規定,必須向您提供「合理的選擇機會以尋求對其預先核准清單的修改或例外項目。」 此項聯邦標準是 1998 年 9 月 4 日州 Medicaid 負責人信函內所討論的主題,請登錄聯邦醫療保險和聯邦醫療輔助計畫服務中心(Centers for Medicare and Medicaid Services,簡稱為 CMS)網站:https://downloads.cms.gov/cmsgov/archived-downloads/SMDL/downloads/SMD0… 查閱此函。

6. 在未獲得 Medi-Cal 或我的管理式照護計畫的事先授權情況下,我能否獲得耐用醫療器材 (DME) 或矯具和義肢裝置 (O&P)?

針對預先核准清單所列的如下裝置,無需獲得事先授權:

  1. 費用低於 500 美元的義肢裝置或服務。《加州法規》(C.C.R.) 第 22 章第 51315(a)(2) 條。
  2. 矯具裝置或其修理的費用低於 250 美元;《福利和機構法典》(Welf. & Inst. Code) 第 14132.765 條;《加州法規》(C.C.R.) 第 22 章第 51315(a)(1) 條。
  3. 費用低於 100 美元的 DME;《加州法規》(C.C.R.) 第 22 章第 51321 (b)(1) 條,以及
  4. 在一個日曆月內修理和維護的費用不超過 250 美元的DME。《加州法規》(C.C.R.) 第 22 章第 51321(b)(2) 條

7. 我如何才能獲得 Medi-Cal 計畫所規定的耐用醫療器材 (DME) 或矯具和義肢裝置 (O&P) 的事先授權?

您的耐用醫療器材 (DME) 及矯具和義肢裝置 (O&P) 醫療服務提供者必須填寫治療授權申請(Treatment Authorization Request,簡稱為 TAR)並且將該申請提交至 Medi-Cal 地區辦事處或您的管理式照護計畫(如果您已加入該計畫)。治療授權申請 (TAR) 應與證明您對服務的需求的文件一併提交,這些文件包括醫療照護服務提供者出具的醫療正當理由(醫療必要性)的信函。如需瞭解更多資訊,請參閱我們有關 Medi-Cal TAR 的出版物。

8. Medi-Cal 針對耐用醫療器材 (DME) 和醫療用品的一些限制是什麼?

Medi-Cal 將耐用醫療器材 (DME) 的授權限制為足夠滿足您醫療需求的費用最低物品。《加州法規》(C.C.R.) 第 22 章第 51321(g) 條。

Medi-Cal 並不承保家居用品、並非主要用於醫療照護之用品及衣物,即使這些物品符合合法的醫療需求。如果家居用品就可以滿足您的醫療需求,Medi-Cal 則不授權您使用醫療裝置。Medi-Cal 不承保空調、空氣濾清器、食品攪拌器、整形褥墊或汽車改裝。《加州法規》(C.C.R.) 第 22 章第 51321(e) 和第 51321(f) 條

9. Medi-Cal 何時會提供輕量型、定制或電動輪椅?

Medi-Cal 只有在您證明您有正當理由時,才會購買輕量型、定制或電動輪椅。基本上,Medi-Cal 只有在您沒有足夠的臂力來自行推動較重的輪椅時,才會購買輕型或超輕型輪椅。運動輪椅不屬 Medi-Cal 福利。如果您的上肢沒有行動能力,或沒有足夠的力量來使用手動型輪椅,Medi-Cal 可以核准電動輪椅。就使用電動輪椅而言,如果您只是出於社交、教育或工作就業需求,Medi-Cal 將拒絕您的申請。所有計畫通函(All-Plan Letter,簡稱為 APL)編號: 15-018,Medi-Cal 政策聲明 (Medi-Cal Policy Statement) 82-21。此外,請參閱所有計畫通函 (APL) 15-018,可登錄網站: http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/… 查詢。

10. Medi-Cal 是否支付房屋改造的費用?

僅在某些情況下會付費。Medi-Cal 不會透過正常的 Medi-Cal 計畫來支付房屋改造的費用,除非有必要在家中提供透析服務。《加州法規》(C.C.R.) 第 22 章第 51321(a) 章。如果您參加 Medi-Cal 管理式照護計畫,則該計畫可承保這些物品,但並非必需。然而,如果您透過家庭和社區服務(Home and Community-Based Services,簡稱為 HCBS)豁免獲得 Medi-Cal,Medi-Cal 將會承保房屋改造。請登錄 DRC 網站:http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsChildrensHealth.htmhttp://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsRULAEnglish.htm 查詢有關家庭和社區服務 (HCBS) 豁免的資訊。

11. Medi-Cal 是否會支付我在日常生活中進行活動時所需自助輔助裝置的費用?

是。對於進行日常生活一般活動而言,Medi-Cal 會支付基本的自助輔助裝置費用。這樣的輔助裝置包括特別設計的餐具、器皿架、扣鈕扣的輔助裝置、廁板增高器、伸縮式淋浴水管、站立桌以及其他物品。因為 Medi-Cal 並未將這些項目列為耐用醫療器材 (DME),所以無論費用多少,都需要事先核准。Medi-Cal 政策聲明 (Policy Statement) 49-73 及 73-11。

12. Medi-Cal 是否會支付合成語言增強通訊裝置 (原名為:增強性∕替代性通訊 (AAC) 裝置)的費用?

是。當確定有醫療必要性時,Medi-Cal 會提供增強性和替代性的通訊 (AAC) 裝置和服務。請參閱「Medi-Cal 耐用醫療器材和醫療用品手冊」(Medi-Cal Durable Medical Equipment and Medical Supplies manual) 的「語言生成裝置」(Speech Generating Device) 章節,登錄網站:http://files.medi-cal.ca.gov/pubsdoco/publications/masters-mtp/part2/sp… 可獲得此文件。此項福利適用於那些被診斷為有嚴重溝通困難的 Medi-Cal 受益人。

13. 我多久可以更換一次耐用醫療器材 (DME)?

Medi-Cal 可提供針對耐用醫療器材 (DME) 更換設定限制的頻率清單,但頻率清單 (Frequency List) 並不是一個固定不變的規定。例如,根據州法律規定,Medi-Cal「如有必要,應允許更換因受益人無法控制的情況而丟失或損壞的耐用醫療器材和醫療用品。」(《福利和機構法典》(Welf.& Inst. Code) 第 14132(k) 及 (m) 條。) 聯邦法律允許 Medi-Cal 出於行政管理便利提供頻率清單,但必須允許例外處理以「確保承保的金額、持續期限和範圍合理充分地滿足服務目的。」《美國聯邦法典》(C.F.R.) 第 42 卷第 440.230(b) 條。此項規定最權威的出處是 1998 年 9 月 4 日的聯邦州 Medicaid 負責人信函。請登錄此鏈接: https://downloads.cms.gov/cmsgov/archived-downloads/SMDL/downloads/SMD0… 可查閱此函。

14. 倘若我同時享有 Medicare 和 Medi-Cal,將如何獲得耐用醫療器材 (DME)?

在 Charpentier 訴 Kizer 案件中,法院的裁定確立了在向Medicare 開具帳單之前關獲得Medi-Cal 授權的程序。如此,當耐用醫療器材 (DME) 提供者向 Medicare 開具物品帳單時,能夠確保該提供者按照 Medi-Cal 價格獲得全部款項。Medi-Cal 價格通常要高於 Medicare 價格。按照 Charpentier 程序:

  1. 耐用醫療器材 (DME) 提供者首先向Medi-Cal 提交治療授權申請 (TAR)。
  2. Medi-Cal 批准治療授權申請 (TAR) 之後,耐用醫療器材 (DME) 提供者可以提供器材並向 Medicare 開具有關此費用的賬單。
  3. 如果 Medicare判定該物品為醫療所需,Medicare 將支付其認為該物品的合理價格的 80%。然後,Medi-Cal 將會支付 Medi-Cal 價格和 Medicare 所支付款項之間的差額。如果 Medicare 沒有批准該物品,則 Medi-Cal 將會按照 Medi-Cal 費率支付全部費用。

15. 如果 Medi-Cal 或我的管理式照護計畫不能為我提供我所需的耐用醫療器材 (DME) 或矯具和義肢裝置 (O&P),我該怎麼辦?

您可以提出上訴。如果您不滿意 Medi-Cal 採取的措施,您可以申請 Medi-Cal 公平聽證會。如果您加入了 Medi-Cal 管理式照護計畫,您若不滿意此決定,則可向計畫提出上訴並且申請公平聽證會。您亦可在不提出上訴情況下申請公平聽證會。如果您加入了管理式照護計畫,您亦可向加州管理式醫療照護部(California Department of Managed Health Care,簡稱為 DMHC)申請獨立醫療審核 (IMR)。如果您想要申請獨立醫療審核 (IMR),您通常必須首先向管理式照護計畫提出上訴。如需瞭解更多資訊,請瀏覽網站:http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/Medi-CalFairHearing.aspx。如果您正考慮申請 Medi-Cal 公平聽證會,瀏覽此網站是您進行考查的良好開端。下一節所討論的許多資料亦提供有關公平聽證會的實用資訊。如需瞭解有關整體公平聽證會的更多資訊,請瀏覽社會服務部 (Department of Social Services) 的州聽證部門 (State Hearings Division) 網站:http://www.dss.cahwnet.gov/shd/default.htmhttp://www.dss.cahwnet.gov/shd/PG1094.htm

16. 我從何處可獲得更多資訊?

網路上提供了有關 Medi-Cal 各種各樣的資訊。如需瞭解更多資訊,請參閱 DRC 的出版物 #5511.01「Medi-Cal: 在網路上去何處查閱法律、規範和其他免費實用資訊的資源」(2012 年 3 月),可登錄網站: http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsHealthBenefits.htm 獲得此出版物。

以下為其他網路資源:

申請 Medi-Cal。如果您享有 SSI,您可自動獲得 Medi-Cal。如果您不享有 Medi-Cal,您可向縣社會服務部申請或進行線上申請。您可登錄DHCS 網站:http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/pages/applyformedi-cal.aspx 查閱有關 Medi-Cal 申請的資訊。

Medi-Cal 資格。獲得有關 Medi-Cal 資格和服務的好資源是 NHeLP 手冊的 Medi-Cal 計畫概況(2008 年)。健康消費者聯盟 (Health Consumer Alliance) 網站:http://healthconsumer.org/publications.htm#manuals 可提供此材料。健康消費者聯盟 (Health Consumer Alliance) 在同一網站上提供其他對瞭解 Medi-Cal 資格和服務有助益的出版物。

Medi-Cal 醫療服務提供者手冊。請登錄醫療服務提供者網站: http://files.medi-cal.ca.gov/pubsdoco/Manuals_menu.asp 查閱 Medi-Cal 醫療服務提供者手冊。請在「醫療聯盟」(Allied Health) 項下查閱「耐用醫療器械和醫療用品 (DME)」手冊。亦可在此處查閱矯具和義肢裝置 (OAP) 手冊。

Disability Rights California 提供許多有關 Medi-Cal 資格和服務的出版物。請登錄網站:http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsHealthBenefits.htm 查閱這些出版物。

 

 

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