مدی-کال چیست؟

مدی-کال یک سری خدمات ایالتی و فدرال است که پوشش مراقبت درمانیِ بسیاری از اقشار کم درآمد را تامین می کند.  دفتر اصلی Medi-Cal مستقر در ایالت کالیفرنیا با نام دپارتمان خدمات مراقبت درمانی با ادرس وبسایت www.dhcs.ca.govمی باشد. 

مدی-کال نمونه مشابه برنامه ی فدرال مدیکید (Medicaid) اما متعلق به کالیفرنیا می باشد.   دفتر فدرالی که برنامه مدیکید را اجرا می کند دپارتمان خدمات انسانی و سلامت، و مرکز خدمات مدکید و مدیکر (CMS) می باشد، http://www.cms.gov/.

افرادی که SSI دریافت می نمایند به طور خودکار واجد شرایط برنامه مدی-کال هستند.  برای تمامی دیگر افراد واجد شرایطی خدمات مدی-کال توسط دپارتمان خدمات اجتماعی شهرستان تعیین می شود.  خدمات مدی-کال از طریق طرح مراقب از سلامت مدی-کال (MCP) یا تامین کنندگان مستقل با دریافت وجه بر مبنای خدمات ارائه می شود.

فناوری یاری رسان چیست؟

فناوری یاری رسان (AT) به طور کلی هر وسیله، تجهیزات، نرم افزار یا محصول و سیستمی است که برای افزایش، حفظ یا بهبود توانایی عملکرد افراد با مشکل ناتوانی به کار می رود.  این تعریف تجهیزات پروتزی و ارتز (OAP) و تجهیزات پزشکی بادوام (DME) تحت برنامه مدی-کال را نیز در بر می گیرد.

تجهیزات پزشکی با دوام (DME) تحت برنامه مدی-کال شامل تجهیزاتی از قبیل ویلچر ساده و ویژه، عصا، عصای زیربغل، واکر، میله های نگهدارنده ثابت، تخت بیمارستان، تشک ها با فشار آب یا ژل، تجهیزات اکسیژن درمانی، دستگاه های تقویت ارتباطات و سایر دستگاه ها می باشد. 22 C.C.R. §51521. مدی-کال همچنین تجهیزات DME مورد نیاز برای یاری رسانی به والدین، والدین غیرصلبی، یا قیم کودکی با مشکلات ناتوانی جسمی برای مراقبت از وی را فراهم می کند. (قانون رفاه و مؤسسات بخش ‎14132(m)‎.

دستگاه های ارتز و پروتز (OAP) تحت برنامه مدی-کال شامل دستگاه هایی برای بازیابی عملکرد یا جایگزینی اندام ها می شود.

چه تجهیزاتی از DME یا OAP تحت پوشش مدی-کال قرار دارد؟

تجهیزات پزشکی بادوام: مدی-کال در صورتی تجهیزات DME را پوشش می دهد که این تجهیزات مطابق با نیاز پزشکی شما باشد و توسط پزشک دارای مجوز تجویز شود. باید ضرورت پزشکی داشته و با استانداردهای ذیل هماهنگ باشد:

1. هدفی پزشکی داشته باشد؛
2. برای استفاده مکرر مقاومت داشته باشد؛
3. به دلیل بیماری، جراحت یا نقص عملکردی بدن و یا ناهنجاری ادراکی برای شما سودمند باشد. 
4. برای فردی که دچار بیماری، جراحت یا نقص عملکردی بدن و یا ناهنجاری ادراکی نیست نفعی نداشته باشد.
5. برای استفاده چه در خانه و چه خارج از خانه مناسب باشد. 22 C.C.R. § 51160.

دستگاه های ارتز و پروتزی:  مدی-کال در صورتی تجهیزات OAP را پوشش می دهد که ضرورت داشته و توسط پزشک دارای مجوز، دندانپزشک یا درمانگر پا تجویز شود. پروتز پا باید توسط متخصص دارای مجوز تجویز شود.

DME تجویز شده تحت پوشش مدی-کال باید هدف پزشکی داشته باشد.  هدف پزشکی یعنی شما به علت ناتوانی جسمی به دستگاه نیاز داری و در صورتی که دچار ناتوانی نباشید نیازی به این دستگاه ندارید.  این مسئله بسیار فراتر از مراجعه پزشک برای دریافت خدمات مراقبت پزشکی است.  اگر برای راه رفتن، صحبت کردن، یا انجام دیگر فعالیت های زندگی روزمره به دستگاهی نیاز دارید، یعنی نیاز پزشکی به این دستگاه داشته و بنابراین طبق استاندارد ضرورت پزشکی مدی-کال تحت پوشش خدمات مدی-کال قرار می گیرد.  اصل اثبات ضرورت پزشکی برای تجهیزات DME نشان دادن این است که دستگاه مورد بحث معقول ترین درمانِ ناتوانی شما باشد.

چه مواردی از نظر مدی-کال ضرورت پزشکی در نظر گرفته می شود؟

قوانین دولتی ضرورت پزشکی را برای مواردی از قبیل خدمات، داروها یا تجهیزات و وسایلی تعریف می کند که برای «حفظ زندگی یا جلوگیری از بیماری جدی یا ناتوانی جدی، یا رفع درد شدید» ضروری باشد.  (قانون رفاه و مؤسسات بخش های 14059.5، ‏14133.3.)  خدمات پزشکی ضروری شامل توانبخشی و دیگر خدمات موردنیاز برای بازیابی و بدست آوردن توانایی برای فعالیت عادی، مستقل و خودمراقبتی می باشد.

علاوه بر این استاندارد کلی، مدی-کال استانداردهای ضرورت پزشکی ویژه برای افراد زیر 21 سال با انواع متفاوت امکانات پزشکی تعریف نموده و همچنین افرادی که واجد شرایط مدی-کال و مدیکر به طور همزمان هستند. این استانداردهای ویژه در صورتی کاربرد دارند که اقلام یا خدمات با استانداردهای کلی ضرورت پزشکی هماهنگی نداشته باشند.  برای مثال، افراد زیر سن 21 سال، واجد شرایط دریافت خدمات درمانی ضروری «برای اصلاح یا بهبود نواقص و بیماری ها و مشکلات جسمی و روحی » هستند، این استاندارد ویژه از قوانین فدرال تحت برنامه ی تشخیص، درمان و پایش دوره ای و زودهنگام (EPSDT) می باشد.  اطلاعات مربوط به EPSDT و خدمات کودکان کالیفرنیا در وبسایت DRC به آدرس http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsChildrensHealth.htmقابل مشاهده است.

در صورتی که برای دریافت خدمات پوشش DME یا OAP از طرف مدی-کال با پاسخ عدم ضرورت پزشکی مواجه شدید، لطفا با دفتر حقوق معلولیت در کالیفرنیا تماس حاصل نمایید.

آیا ایالت کالیفرنیا دارای فهرستی انحصاری از خدمات تحت پوشش DME یا OAP می باشد؟

خیر. ایالت کالیفرنیا فهرستی از پیش تایید شده از DME و OAP داشته که انحصاری نیستند.  تحت قوانین فدرال باید شما «فرصت کافی برای درخواست اصلاح یا افزودن استثنا به فهرست از پیش تایید شده» داشته باشید. استاندارد فدرال در اطلاعیه مدیر دولتی مدیکید در تاریخ 4 سپتامبر 1998 مورد بحث قرار گرفته است، و این اطلاعیه در وبسایت مرکز فدرال خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) به آدرسhttps://downloads.cms.gov/cmsgov/archived-downloads/SMDL/downloads/SMD090498.pdfقابل مشاهده است.

آیا امکان دریافت تجهیزات DME و OAP بدون تجویز پیشین مدی-کال یا برنامه درمانی خود وجود دارد؟

برای تجهیزات ذیل که در فهرست پیش تایید شده آمده اند، تجویز پیشین مدی-کال ضروری نیست:

1. دستگاه های پروتزی یا خدماتی که کمتر از 500 دلار هزینه دارند. 22 C.C.R. بخش ‎51315(a)(2)‎‏‎.
2. تجهیزات ارتزی و یا تعمیر آنها در صورتی که هزینه کمتر از 250 دلار باشد. (قانون رفاه و مؤسسات بخش 14132.765‎; 22 C.C.R.‎ بخش 51315‎(a)(1)‎.‏‎‎
3. تجهیزات DME درصورتی که هزینه آنها کمتر از 100 دلار باشد؛ 22 C.C.R بخش ‎51321 (b)(1)‎ و
4. تعمیر و نگهداری تجهیزات DME درصورتی که هزینه در یک ماه تقویمی از 250 دلار بیشتر نشود. 22 C.C.R. بخش ‎51321(b)(2)‎ و

چگونه می توانم برای تجهیزات DME یا O&P تحت برنامه مدی-کال تجویز پیشین دریافت کنم؟  

مسئول ارائه خدمات DME یا OAP باید درخواست تجویز درمان (TAR) را تکمیل نموده و به دفتر اجرایی مدی-کال یا دفتر طرح درمان مدیریت شده در صورتی که داشته باشید ارائه دهد. درخواست تجویز درمان باید همراه با اسناد لازم برای خدمات شامل نامه توجیه پزشکی (ضرورت پزشکی) از مسئول خدمات درمانی ارائه شوند.  انتشارات مربوط به درخواست تجویز درمان مدی-کال را برای کسب اطلاعات بیشتر مطالعه نمایید.

چه محدودیت هایی توسط مدی-کال در تامین DME و تجهیزات پزشکی اعمال می شود؟

تجویز DME در موارد وجود ارزان قیمت ترین اقلام که می توانند نیاز پزشکی شما را تامین کنند توسط مدی-کال محدود می شود. بند 22 C.C.R. بخش ‎51321(g)‎.

مدی-کال اقلام خانگی که در اصل کاربرد پزشکی ندارند و همچنین کالای پوشاک حتی اگر ضرورت پزشکی قانونی داشته باشند، تحت پوشش قرار نمی دهد. در صورتی که نیاز پزشکی شما از طریق کالایی خانگی تامین شود، مدی-کال دستگاه پزشکی را تجویز نخواهد کرد. همچنین، تهویه مطبوع، فیلتر هوا، بلندر، تشک درمانی یا اصلاحات ماشین تحت پوشش مدی-کال قرار نمی گیرد. 22 CCR بخش ‎51321(e)‎ و ‎51321(f)‎

مدی-کال در چه صورت هزینه ویلچر برقی، سبک یا سفارشی را تامین می کند؟

تنها در صورتی که ضرورت استفاده از این ویلچرها را برای بیمار توجیه کنید مدی-کال این تجهیزات را فراهم خواهد کرد. تنها در صورتی که قدرت بازوی کافی برای هل دادن یک ویلچر سنگین تر را نداشته باشید مدی-کال هزینه خرید ویلچرهای سبک و بسیار سبک را تامین می کند. ویلچر ورزشی کاربرد پزشکی ندارد. مدی-کال در صورتی هزینه ویلچر برقی را تامین می کند که دچار مشکل عدم تحرک بازو یا عدم توانایی در حرکت ویلچر دستی باشید. در رابطه با ویلچر برقی اگر نیازهای شغلی، اجتماعی یا تحصیلی را مطرح کنید درخواست شما توسط مدی-کال رد می شود. نامه طرح جامع (APL) شماره: 15-018، طرح سیاست های مدی-کال ‎82-21. همچنین APL 15-018 را در آدرس ذیل مطالعه نمایید http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2015/APL15-018.pdf.

آیا مدی-کال برای انجام تغییرات و اصلاحات در خانه هزینه می پردازد؟

 بله تنها در برخی موارد. غیر از مواردی که خدمات دیالیز در خانه ضروری باشد، مدی-کال هزینه تغییرات خانه را از طریق برنامه عادی خود تامین نمی کند. 22 CCR بخش 51321(a). در صورتی که طرح مدیریت شده درمان مدی-کال دارید، این اقلام پوشش داده شده اما ضروری نیستند. البته مدی-کال تغییرات خانه را در صورتی تحت پوشش قرار می دهد که از طریق درخواست تجدیدنظر خدمات اجتماعی و خانگی (HCBS) خدمات مدی-کال را دریافت نمایید.  اطلاعات مربوط به HCBS در وبسایت DCR به آدرس ذیل یافت می شود http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsChildrensHealth.htm، و http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsRULAEnglish.htm. 

آیا مدیکال هزینه های خدمات خوددستیاری برای انجام فعالیت های زندگی روزمره را تامین می کند یا خیر؟

بله. مدی-کال هزینه خدمات خوددستیاری ضروری برای انجام فعالیت های معمول زندگی روزمره را پرداخت می کند. چنین کمک هایی شامل وسایل غذاخوری با طراحی ویژه، نگهدارنده وسایل، بستن دکمه، صندلی توالت بلند، شیلنگ انعطاف پذیر دوش، میز و دیگر اقلام است. ازآنجایی که این اقلام به عنوان DME در فهرست مدی-کال قید نشده است، تمامی صرف نظر از مقدار هزینه به تایید پیشین نیاز دارند. طرح سیاست های مدیکال 49-73 و 73-11.

آیا مدی-کال هزینه دستگاه های ترکیبی تقویت ارتباطی را تامین می کند (پیش تر با نام دستگاه های تقویت-تغییر ارتباطی شناخته می شد)؟

بله.  مدی-کال تجهیزات تقویت/تغییر ارتباطی (AAC) را در صورتی می پردازد که ضرورت پزشکی آنها تایید شده باشد. بخش تجهیزات تولید بیان در کتابچه راهنمای دستگاه ها و تجهیزات پزشکی بادوام مدی-کال در آدرس ذیل را مطالعه نمایید http://files.medi-cal.ca.gov/pubsdoco/publications/masters-mtp/part2/spedev_a02a04a06a08o01o03o11.doc. این امکانات برای افرادی که در آن اختلال جدی برقراری ارتباط تشخیص داده شده فراهم می شود.

تجهیزات DME هرچند وقت یکبار قابل تعویض است؟

مدیکال داری یک فهرست فراوانی است که موجب محدودیت تعویض تجهیزات DME شده اما این فهرست چندان هم اکید نیست.  برای مثال، تحت قانون ایالتی مدی-کال «باید اجازه ی تعویض تجهیزات پزشکی بادوام در صورت لزوم به دلیل گم شدن، تخریب به دلیل شرایطی که تحت کنترل فرد نیست را بدهد.»  (قانون رفاه و مؤسسات بخش های ‎14132(k)‎ و m)‏).‎  قوانین فدرال به مدی-کال امکان داشتن فهرست فراوانی به منظور سهولت اجرا را می دهد، اما باید برای «حصول اطمینان از کافی بودن میزان، مدت و حدود پوشش برای دستیابی به هدف اصلی خدمات» استثنائاتی نیز در نظر گرفته شوند. 42 C.F.R.‎ بخش ‎440.230(b)‎. بهترین منبع اختیار برای این مسئله نامه مدیریت مدیکید ایالتی-فدرال به تاریخ 4 سپتامبر 1998 است که در آدرس ذیل موجود می باشد  https://downloads.cms.gov/cmsgov/archived-downloads/SMDL/downloads/SMD090498.pdf.

در صورتی که تحت پوشش هر دو برنامه ی مدیکر و مدی-کال باشم چگونه باید تجهیزات DME را دریافت کنم؟

دستور دادگاه در رابطه با دعوی Charpentier در مقابل Kizer موجب وضع پروسه هایی برای دریافت تجویز مدی-کال پیش از فاکتور کردن برای مدیکر شد.  بدینصورت هنگامی که مسئول تامین DME برای کالایی از مدیکر درخواست می دهد، می تواند اول از تامین کامل هزینه با نرخ مدی-کال اطمینان حاصل کند که معمولا از نرخ مدیکر بالاتر است.  تحت قوانین پروسه شارپانتیر

1. مسئول تامین تجهیزات DME ابتدا درخواست تجویز به مدی-کال ارسال می کند.
2. هنگامی که درخواست تجویز توسط مدی-کال تایید شد، مسئول تامین تجهیزات DME می تواند وسیله را تهیه و هزینه را برای مدیکر فاکتور کند.
3. در صورتی که مدیکر ضرورت پزشکی وسیله را تایید کند هشتاد درصد از هزینه ی معقول برای آن وسیله را پرداخت می کند. سپس مدی-کال مابه التفاوت بین نرخ مدی-کال و نرخ مدیکر را می پردازد.  در صورتی که مدیکر این اقلام را تایید نکند مدی-کال تمامی هزینه را با نرخ خود پرداخت خواهد نمود.

در صورتی که مدی-کال یا طرح مراقبت مدیریت شده تجهیزات DME یا OAP مورد نیازم را تامین نکند چه کنم؟

می توانید درخواست تجدید نظر دهید.  در صورتی که با اقدام صورت گرفته از سوی مدی-کال مخالف هستید، می توانید درخواست دادرسی عادلانه مدی-کال را بدهید.  اگر دارای طرح مراقبت مدی-کال هستید، می توانید درخواست تجدیدنظر را ارسال نموده و در صورتی که از تصمیم ناراضی هستید درخواست دادرسی عادلانه دهید.  می توانید بدون ارائه درخواست تجدیدنظر درخواست دادرسی عادلانه دهید.  در صورتی که دارای طرح مراقبت مدیریتی باشید، همچنین می توانید درخواست بازبینی پزشکی مستقل (IMR) برای دپارتمان مراقبت سلامت مدیریت شده ی کالیفرنیا (DMHC) ارسال کنید.  در صورتی که قصد درخواست IMR دارید، معمولاً‌ ابتدا باید به همراه طرح درمانی مدیریت شده، تقاضای تجدید نظری را تکمیل کنید.  برای کسب اطلاعات بیشتر به http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/Medi-CalFairHearing.aspx مراجعه کنید.  اگر قصد دارید درباره رسیدگی عادلانه مدیکال سؤالی بپرسید، این وب‌ سایت محل خوبی برای شروع تحقیقتان است.  بسیاری از محتوای بحث شده در این بخش همچنین حاوی اطلاعات مفیدی درباره رسیدگی عادلانه هستند.  برای کسب اطلاعات بیشتر در رابطه با دادرسی عادلانه به طور کلی، به وبسایت دپارتمان خدمات اجتماعی دولتی شعبه دادرسی به آدرس ذیل مراجعه نمایید، http://www.dss.cahwnet.gov/shd/default.htm، و http://www.dss.cahwnet.gov/shd/PG1094.htm.

چگونه می توانم اطلاعات بیشتری کسب کنم؟

اطلاعات مختلفی در رابطه با مدی-کال در اینترنت وجود دارد.  برای کسب اطلاعات بیشتر به انتشارات DRC #5511.01 مدی-کال مراجعه نمایید. قوانین، شروط و دیگر اطلاعات رایگان و سودمند در رابطه با مدیکال در اینترنت (مارس 2012) در آدرس ذیل ارائه شده است http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsHealthBenefits.htm.

در ادامه چندین منبع اینترنتی دیگر ارائه شده است:

ارائه درخواست برای دریافت خدمات مدی-کال در صورتی که دارای SSI هستید، به طور خودکار واجد شرایط دریافت مدی-کال می باشید.  درصورتی که تحت پوشش مدی-کال نیستید، می توانید از طریق دپارتمان خدمات اجتماعی شهر خود یا به صورت آنلاین درخواست ثبت کنید.  می توانید اطلاعات مربوط به درخواست مدی-کال را از طریق وبسایت DHCS به آدرس ذیل دریافت کنید:  http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/pages/applyformedi-cal.aspx.

احراز شرایط لازم برای مدی-کال.  از گزینه های مناسب دریافت اطلاعات در رابطه با خدمات و احراز شرایط مدی-کال کتابچه راهنمای NHeLP و همچنین خلاصه برنامه مدی-کال (2008) می باشد که در وبسایت سلامت پیوسته مشتریان آمده است http://healthconsumer.org/publications.htm#manuals.  برنامه سلامت پیوسته مشتریان در وبسایت خود انتشارات مفید دیگری در رابطه با خدمات و احراز شرایط مدی-کال ارائه داده است.

کتابچه راهنمای خدمات مدی-کال.  کتابچه راهنمای خدمات مدی-کال در وبسایت مدی-کال در آدرس ذیل یافت می شود http://files.medi-cal.ca.gov/pubsdoco/Manuals_menu.asp.  کتابچه راهنمای تجهیزات و وسایل پزشکی بادوام (DME) نیز تحت عنوان «سلامت پیوسته» (allied health) یافت می شود.  راهنمای تجهیزات پروتز و ارتز(OAP) نیز در همینجا ارائه شده است.

قوانین معلولیت کالیفرنیا انتشارات متعددی در رابطه با خدمات و احراز شرایط مدی-کال دارد.  که در وبسایت ذیل یافت می شود http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsHealthBenefits.htm.