메디칼 매니지 캐어 플랜은1 수혜자가 의료 서비스를 적시에 접근하고 이용할 수 있도록 환자의 집에서 지정된 시간 또는 거리 내에 있는 의료 서비스 네트워크를 유지해야합니다.2 이 발행물은 특정 유형의 의료 서비스에 대한 시간 및 거리 기준을 설명합니다.3

1. 의료 서비스의 시간 및 거리 기준은 무엇입니까?

표준 의료 서비스의 경우 다음 기준이 2018 년 1 월 1 일부터 적용됩니다.4 

• (소아과 및 성인) 주치의는 귀하의 집에서 10 마일 또는 30 분 내에 위치해야 합니다.
• 병원은 귀하의 집에서 15 마일 또는 30 분 내에 위치해야 합니다.
• 메디칼 매니지 캐어 보험이 적용되는 치과는 귀하의 집에서 10 마일 또는 30 분 내에 위치해야 합니다.5

산부인과는 집에서 10 마일 또는 30 분 내에 위치해야합니다.

2. 전문 의료 서비스 시간 및 거리 기준은 무엇입니까?

2018 년 7 월 1 일부터 메디칼 매니지 캐어 플랜은 귀하가 살고 있는 카운티에 따라 기준화된 (소아과 및 성인) 전문의6 네트워크를 유지해야 합니다. 다음 지역에 거주하는 경우7:

• 알라메다, 콘트라코스타, 로스앤젤레스, 오렌지, 새크라멘토, 샌디에고, 샌프란시스코, 산마테오 또는 산타클라라 카운티: 메디칼은 귀하의 집에서 15 마일 또는 30 분 내에 위치하는 의료기관 네트워크를 유지해야 합니다.
• 마린, 플레이서, 리버사이드, 산호아킨, 산타크루즈, 솔라노, 소노마, 스타니슬라우스, 또는 벤츄라 카운티: 메디칼은 귀하의 집에서 30 마일 또는 60 분 내에 위치하는 의료기관 네트워크를 유지해야 합니다.
• 아마도, 버트, 엘도라도, 프레스노, 컨, 킹스, 레이크, 마데라, 머시, 몬테레이, 나파, 네바다, 샌버나디노, 산루이스오비스포, 산타바바라, 서터, 툴라레, 요로 또는 유바 카운티: 메디칼은 귀하의 집에서 45 마일 또는 75 분 내에 위치하는 의료기관 네트워크를 유지해야 합니다.
• 알파인, 칼레베라스, 콜루사, 델노르테, 글렌, 훔볼트, 임페리얼, 인요, 라센, 마리포사, 멘도시노, 모독, 모노, 플뤼마스, 산베니토, 샤스타, 시에라, 시스키유, 테하마, 트리니티, 또는 투울룬 카운티: 메디칼은 귀하의 집에서 60 마일 또는 90분 내에 위치하는 의료기관 네트워크를 유지해야 합니다.

이 기준에는 예외가 있습니다. 전문의가 주로 병원 또는 병원 관련 클리닉 설정을 통해 접근하는 경우, 또는 전문의가 서비스를 수행하기 위해 대면 환자 방문이 필요하지 않은 경우 (예 : 병리 또는 방사선과) 시간 및 거리 요건 기준을 적용할 필요가 없습니다.8

또한 일부 전문 분야는 이러한 유형의 기준에 합리적으로 적용되지 않기 때문에 의도적으로 목록에서 제외되었습니다.9

3. 약국 서비스의 시간 및 거리 기준은 무엇입니까?

2018 년 7 월 1 일부터 약국 서비스를 위해 메디칼 매니지 캐어 플랜은 귀하의 집에서 10 마일 또는 30 분 내에 위치하는 의료 기관 네트워크를 유지 관리해야합니다.10

4. 외래 정신 건강 서비스를 위한 시간 및 거리 기준은 무엇입니까?

2018 년 7 월 1 일부터 메디칼 매니지 캐어 플랜은 수혜자를 위한 외래 정신 건강 서비스 네트워크를 유지해야합니다.11 다음 지역에 거주하는 경우:

• 알라메다, 콘트라 코스타, 로스 앤젤레스, 오렌지, 새크라멘토, 샌디에고, 샌프란시스코, 산마테오 또는 산타클라라 카운티: 메디칼은 귀하의 집에서 15 마일 또는 30 분 내에 위치하는 의료기관 네트워크를 유지해야 합니다.
• 마린, 플레이서, 리버사이드, 산호아킨, 산타크루즈, 솔라노, 소노마, 스타니슬라우스 또는 벤츄라 카운티: 메디칼은 귀하의 집에서 30 마일 또는 60 분 내에 위치하는 의료기관 네트워크를 유지해야 합니다.
• 아마도, 버트, 엘도라도, 프레스노, 컨, 킹스, 레이크, 마데라, 머시, 몬테레이, 나파, 네바다, 샌버나디노, 산루이스오비스포, 산타바바라, 서터, 툴라레, 요로 또는 유바 카운티: 메디칼은 귀하의 집에서 45 마일 또는 75 분 내에 위치하는 의료기관 네트워크를 유지해야 합니다.
• 알파인, 칼레베라스, 콜루사, 델노르테, 글렌, 훔볼트, 임페리얼, 인요, 라센, 마리포사, 멘도시노, 모독, 모노, 플뤼마스, 산베니토, 샤스타, 시에라, 시스키유, 테하마, 트리니티, 또는 투울룬 카운티: 메디칼은 귀하의 집에서 60 마일 또는 90분 내에 위치하는 의료기관 네트워크를 유지해야 합니다.

5. 외래 환자 약물 남용 치료 및 오피오이드 치료 프로그램에 대한 시간 및 거리 기준은 무엇입니까?

2018 년 7 월 1 일부터 (오피오이드 치료 프로그램을 제외한) 약물 남용 장애에 대한 외래 치료 기준은 거주하는 카운티에 따라 다릅니다.12

• 알라메다, 콘트라코스타, 로스앤젤레스, 오렌지, 새크라멘토, 샌디에고, 샌프란시스코, 산마테오 또는 산타클라라 카운티: 메디칼은 귀하의 집에서 15 마일 또는 30 분 내에 위치하는 의료기관 네트워크를 유지해야 합니다.
• 마린, 플레이서, 리버사이드, 산호아킨, 산타크루즈, 솔라노, 소노마, 스타니슬라우스, 또는 벤츄라 카운티: 메디칼은 귀하의 집에서 30 마일 또는 60 분 내에 위치하는 의료기관 네트워크를 유지해야 합니다.
• 알파인, 아마도, 버트, 칼레베라스, 콜루사, 델 노르테, 엘도라도, 프레스노, 글렌, 훔볼트, 임페리얼, 인요, 컨, 킹스, 레이크, 라센, 마데라, 마리포사, 멘도시노, 머시, 모독, 몬테레이, 모노, 나파, 네바다, 플뤼마스, 산 베니토, 샌 버나디노, 산루이스오비스포, 산타 바바라, 샤스타, 시에라, 시스키유, 서터, 테하마, 트리니티, 툴라레, 투울룬, 요로 또는 유바 카운티: 메디칼은 귀하의 집에서 60 마일 또는 90분 내에 위치하는 의료기관 네트워크를 유지해야 합니다.

2018 년 7 월 1 일부터, 아편 제 치료 프로그램 기준은 귀하가 살고있는 카운티에 따라 다릅니다.13

• 알라메다, 콘트라코스타, 로스앤젤레스, 오렌지, 새크라멘토, 샌디에고, 샌프란시스코, 산마테오 또는 산타클라라 카운티: 메디칼은 귀하의 집에서 15 마일 또는 30 분 내에 위치하는 의료기관 네트워크를 유지해야 합니다.
• 마린, 플레이서, 리버사이드, 산호아킨, 산타 크루즈, 솔라노, 소노마, 스타니슬라우스, 또는 벤츄라 카운티: 메디칼은 귀하의 집에서 30 마일 또는 60 분 내에 위치하는 의료기관 네트워크를 유지해야 합니다.
• 아마도, 버트, 엘도라도, 프레스노, 컨, 킹스, 레이크, 마데라, 머시, 몬테레이, 나파, 네바다, 샌버나디노, 산루이스오비스포, 산타바바라, 서터, 툴라레, 요로 또는 유바 카운티: 메디칼은 귀하의 집에서 45 마일 또는 75 분 내에 위치하는 의료기관 네트워크를 유지해야 합니다.
• 알파인, 칼레베라스, 콜루사, 델노르테, 글렌, 훔볼트, 임페리얼, 인요, 라센, 마리포사, 멘도시노, 모독, 모노, 플뤼마스, 산베니토, 샤스타, 시에라, 시스키유, 테하마, 트리니티, 또는 투울룬 카운티: 메디칼은 귀하의 집에서 60 마일 또는 90분 내에 위치하는 의료기관 네트워크를 유지해야 합니다. 7 / 10

카운티의 의약품 메디칼 편성 배달 시스템은 영업일 기준 3 일 내에 오피오이드 치료 프로그램 예약을 제공해야 합니다.14

6. 간호 또는 중급 캐어 시설 서비스에 대한 시간 및 거리 기준은 무엇입니까?

숙련된 간호 또는 중급 캐어 시설 서비스 기준 또한 거주지 위치를 기반으로 합니다.

• 알라메다, 콘트라코스타, 로스앤젤레스, 오렌지, 새크라멘토, 샌디에고, 샌프란시스코, 산마테오 또는 산타클라라 카운티: 매니지 캐어 플랜은 요청한 날로부터 영업일 기준 5 일 내에 이 서비스를 제공해야합니다.15
• 마린, 플레이서, 리버사이드, 산호아킨, 산타크루즈, 솔라노, 소노마, 스타니슬라우스, 또는 벤츄라 카운티: 매니지 캐어 플랜은 요청한 날로부터 영업일 기준 7 일 내에 이 서비스를 제공해야 합니다.16
• 아마도, 버트, 엘도라도, 프레스노, 컨, 킹스, 레이크, 마데라, 머시, 몬테레이, 나파, 네바다, 샌버나디노, 산루이스오비스포, 산타바바라, 서터, 툴라레, 요로 또는 유바 카운티: 매니지 캐어 플랜은 요청한 날로부터 영업일 기준 14일 이내에 이 서비스를 제공해야 합니다.17
• 알파인, 칼레베라스, 콜루사, 델노르테, 글렌, 훔볼트, 임페리얼, 인요, 라센, 마리포사, 멘도시노, 모독, 모노, 플뤼마스, 산베니토, 샤스타, 시에라, 시스키유, 테하마, 트리니티, 또는 투울룬 카운티: 매니지 캐어 플랜은 요청한 날로부터 영업일 기준 14일 이내에 이 서비스를 제공해야 합니다.18

7. 이 기준에 예외가 있습니까?

메디칼 캐어 플랜이 시간 및 거리 기준을 충족시키지 못하면, (메디칼 매니지 캐어 플랜을 포함한) 메디칼 프로그램 단일 감독 기관인 캘리포니아 보건부(DHCS, Department of Health Care Services)의 다른 기준을 요청할 수 있습니다. 메디칼 매니지 캐어 플랜은 진료 제공자를 확보하기 위해서 합리적인 선택 사항을 다 써 버렸다는 것을 보여줄 필요가 있습니다.19 또한 왜 다른 기준이 필요한지 보여줄 필요가 있습니다. DHCS가 다른 기준을 승인하면 이 기준은 부서 웹사이트에 게시되어야 합니다.20

또한 DHCS는 의료인이 메디칼 수혜자 또는 커뮤니티 기반 서비스를 제공하기 위해 이동할 때 다른 시간 및 거리 기준을 적용합니다.21

네트워크 외부 제공 업체를 통해 메디칼 캐어 플랜 서비스를 받는 경우 네트워크 내 의료기관 액세스 시간과 동일한 요구 사항이 적용됩니다.22

8. 매니지 캐어 플랜이 텔레 헬스, 다른 통신 기술 또는 약국 우편 주문을 사용하여 치료를 제공할 수 있습니까?

예, DHCS는 임상적으로 적절한 통신 기술을 시간 및 거리 기준23을 준수하는 방법으로 사용할 수도 있습니다.

메디칼 매니지 캐어 플랜이 이 기준을 준수하지 않으면 어떻게 합니까?

귀하의 메디칼 매니지 캐어 플랜22 및/또는 메디칼 매니지 캐어 옴부즈만 사무소23에 이의 제기를 제출할 수 있습니다.

추가 방책

캘리포니아 보건부, M메디캐이드 매니지 캐어 플랜 총규칙: 네크워크 적합성 기준 (2017)을 참조하십시오.

• 1. Medi-Cal 관리 의료 플랜에 대한 정보는 간행물 Medi-Cal 관리 의료 플랜: 무엇입니까?를 참조하십시오. 그들에 대해 알아야 할 사항은 무엇입니까? https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-health-plans-what-are-they-what-do-i-need-to-know-about-them
• 2. 캘리포니아 복지 및 기관 코드 섹션 §14197를 보십시오.
• 3. 특정 서비스에 대한 예약 기준에 대한 자세한 내용은 발행물인 의료 서비스에 대한 시기 적절한 접근 을 참조하십시오.
• 4. W&IC (복지 및 기관 코드) §14197(b)
• 5. 자세한 내용은 모든 메디칼 치과 매니지 캐어 플랜을 참조하십시오.
• 6. ‘전문의’란 다음 분야를 담당하는 전문가를 말합니다. 심장/중재적 심장과, 신장과, 피부과, 신경과, 내분비과, 안과, 이비인후과, 정형외과, 소화기내과, 물리 치료 및 재활의학과, 일반외과, 정신과, 혈액 종양학과, 호흡기내과, HIV/에이즈/전염병
• 7. WIC 14197(c)
• 8. 캘리포니아 의료 서비스부, 메디케이드 매니지 캐어 총규칙: 네트워크 적합성 기준, 15페이지 (2017).
• 9. 상동
• 10. WIC §14197(c)(2)
• 11. WIC §14197(c)(3)
• 12. WIC §14197(c)(4)(A)
• 13. WIC §14197(c)(4)(B)
• 14. 메디케이드 매니지 캐어 총규칙, 7페이지
• 15. WIC §14197(d)(2)(A)
• 16. WIC §14197(d)(2)(B)
• 17. WIC §14197(d)(2)(C)
• 18. WIC §14197(d)(2)(D)
• 19. WIC §14197(e)(1)
• 20. WIC §14197(e)(3)
• 21. 메디캐이드 매니지 캐어 총규칙, 24페이지
• 22. 다음 발행문을 참조하십시오. 메디칼 매니지 캐어: 항소와 불만 (https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances)
• 23. MMCD 옴부즈만 사무소를 참조하십시오 (http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/MMCDOfficeoftheOmbudsman.aspx).