استانداردهای زمان و مسافت مراقبت‌های مدیریت شده Medi-Cal ویژه ارائه‌دهندگان

Publications
#5610.16

استانداردهای زمان و مسافت مراقبت‌های مدیریت شده Medi-Cal ویژه ارائه‌دهندگان

برنامه‌های مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal باید ارائه‌دهندگانی را در مدت زمان و فاصله معینی از خانه بیماران یا استانداردهای «زمان و فاصله» داشته باشند. مراقبت مدیریت شده راهی برای ارائه و پرداخت هزینه مراقبت های بهداشتی است. شما بیشتر مراقبت های بهداشتی خود را از یک برنامه مراقبت مدیریت شده دریافت می کنید. برنامه مراقبت مدیریت شده شبکه ای سازمان یافته از ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی است که بر مراقبت های اولیه و پیشگیرانه تمرکز دارد. بیمارستان ها، پزشکان و سایر ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی اعضای این شبکه هستند. این نشریه در مورد استانداردهای "زمان و مسافت" برای ارائه دهندگان به شما می گوید. این به شما می گوید که اگر برنامه شما از استانداردهای "زمان و مسافت" خود پیروی نکرد، چه کاری انجام دهید.

به منظور تضمین دسترسی به موقع دریافت‌کنندگان به خدمات، طرح‌های مراقبت‌های مدیریت شده Medi-Cal1 باید شبکه‌ای از ارائه‌دهندگان مستقر در محدوده زمانی یا مکانی بیماران را داشته باشند.2 در این نشریه، استانداردهای زمان و مسافت برخی از انواع طرح‌ها شرح داده می‌شود.3

1.      استانداردهای زمان و مسافت ویژه مراقبت‌های پزشکی چیست؟

برای مراقبت‌های پزشکی استاندارد، استانداردهای زیر از 1 ژانویه 2018 اعمال می‌شود:4

  • ارائه‌دهندگان مراقبت‌های اولیه (کودکان و بزرگسالان) باید در فاصله ده (10) مایل یا سی (30) دقیقه از محل سکونت بیماران مستقر باشند.
  • بیمارستان‌ها باید در فاصله پانزده (15) مایل یا سی (30) دقیقه از محل سکونت بیماران مستقر باشند.
  • ارائه‌دهندگان خدمات دندانپزشکی تحت پوشش طرح‌های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal باید در فاصله ده (10) مایل یا سی (30) دقیقه از محل سکونت بیماران مستقر باشند.5

 ارائه‌دهندگان مراقبت‌های اولیه زنان و زایمان باید در فاصله ده (10) مایل یا سی (30) دقیقه از محل سکونت بیماران مستقر باشند.

2.     استانداردهای زمان و مسافت ویژه مراقبت‌های پزشکی تخصصی چیست؟

از 1 ژوئیه 2018، طرح‌های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal باید یک شبکه از ارائه‌دهندگان مراقبت‌های پزشکی تخصصی6 (کودکان و بزرگسالان) با استانداردهای مبتنی بر کانتی محل سکونت بیماران داشته باشند.7 در صورت سکونت در:

  •  کانتی‌های آلامدا، کنترا کاستا، لس‌آنجلس، اورنج، ساکرامنتو، سن دیه‌گو، سان فرانسیسکو، سن ماتیو، یا سانتا کلارا: Medi-Cal یک شبکه از ارائه‌دهندگان مستقر در فاصله پانزده (15) مایل یا سی (30) دقیقه از محل سکونت شما خواهد داشت.
  •  کانتی‌های مارین، پلیسر، ریورساید، سن خواکین، سانتا کروز، سولانو، سونوما، استانیسالوس، یا ونتورا: Medi-Cal یک شبکه از ارائه‌دهندگان مستقر در فاصله سی (30) مایل یا شصت (60) دقیقه از محل سکونت شما خواهد داشت.
  • کانتی‌های آمادور، بوت، الدورادو، فرنسو، کرن، کینگز، لیک، مادرا، مرسید، مونتری، ناپا، نوادا، سن برناردینو، سن لوئیس اوبیسپو، سانتا باربارا، ساتر، تولر، یولو، یا یوبا: Medi-Cal یک شبکه از ارائه‌دهندگان مستقر در فاصله چهل و پنج (45) مایل یا هفتاد و پنج (75) دقیقه از محل سکونت شما خواهد داشت.
  • کانتی‌های آلپین، کالاوراس، کولوسا، دل نورته، گلن، هامبولت، ایمپریال، اینیو، لاسن، ماریپوسا، مندوسینو، مودوک، مونو، پلوماس، سن بنیتو، شاستا، سیرا، سیسکیو، تهاما، ترینیتی، یا تولومن: Medi-Cal یک شبکه از ارائه‌دهندگان مستقر در فاصله شصت (60) مایل یا نود (90) دقیقه از محل سکونت شما خواهد داشت.

البته استثنائاتی برای این استانداردها وجود دارد. چنانچه در وهله نخست دسترسی به متخصص از طریق یک بیمارستان یا کلینیک مرتبط با بیمارستان صورت گیرد، یا چنانچه متخصص برای ارائه خدمات (مثل آسیب‌شناسی یا رادیولوژی) به مراجعه حضوری بیمار نیاز نداشته باشد، لازم نیست استانداردهای زمان و مسافت رعایت گردد.8

 به علاوه، برخی از تخصص‌های منحصر به فرد عمداً از فهرست حذف شده چون این استانداردها را نمی‌توان به صورت منطقی درباره آنها اعمال کرد.9

3.     استانداردهای زمان و مسافت ویژه خدمات داروخانه چیست؟

از 1 ژوئیه 2018، برای خدمات داروخانه، طرح‌های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal باید شبکه‌ای از ارائه‌دهندگان را در فاصله حداکثر ده (10) مایل یا سی (30) دقیقه از محل سکونت بیماران داشته باشند.10

4.     استانداردهای زمان و مسافت ویژه خدمات بهداشت روانی چیست؟

از 1 ژوئیه 2018، طرح‌های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal باید شبکه‌ای از ارائه‌دهندگان خدمات بهداشت روانی سرپایی را برای بیماران داشته باشند.11 در صورت سکونت در:

  • کانتی‌های آلامدا، کنترا کاستا، لس‌آنجلس، اورنج، ساکرامنتو، سن دیه‌گو، سان فرانسیسکو، سن ماتیو، یا سانتا کلارا: Medi-Cal یک شبکه از ارائه‌دهندگان مستقر در فاصله پانزده (15) مایل یا سی (30) دقیقه از محل سکونت شما خواهد داشت.
  •  کانتی‌های مارین، پلیسر، ریورساید، سن خواکین، سانتا کروز، سولانو، سونوما، استانیسالوس، یا ونتورا: Medi-Cal یک شبکه از ارائه‌دهندگان مستقر در فاصله سی (30) مایل یا شصت (60) دقیقه از محل سکونت شما خواهد داشت.
  • کانتی‌های آمادور، بوت، الدورادو، فرنسو، کرن، کینگز، لیک، مادرا، مرسید، مونتری، ناپا، نوادا، سن برناردینو، سن لوئیس اوبیسپو، سانتا باربارا، ساتر، تولر، یولو، یا یوبا: Medi-Cal یک شبکه از ارائه‌دهندگان مستقر در فاصله چهل و پنج (45) مایل یا هفتاد و پنج (75) دقیقه از محل سکونت شما خواهد داشت.
  • کانتی‌های آلپین، کالاوراس، کولوسا، دل نورته، گلن، هامبولت، ایمپریال، اینیو، لاسن، ماریپوسا، مندوسینو، مودوک، مونو، پلوماس، سن بنیتو، شاستا، سیرا، سیسکیو، تهاما، ترینیتی، یا تولومن: Medi-Cal یک شبکه از ارائه‌دهندگان مستقر در فاصله شصت (60) مایل یا نود (90) دقیقه از محل سکونت شما خواهد داشت.

5.     استانداردهای زمان و مسافت برای درمان اختلالات ناشی از مصرف مواد مخدر و برنامه‌های ترک اعتیاد چیست؟

از 1 ژوئیه 2018، استانداردهای درمان سرپایی اختلالات ناشی از مصرف مواد مخدر (غیر از برنامه‌های ترک اعتیاد) نیز به کانتی محل سکونت بیماران بستگی دارد. در صورت سکونت در:12

  • کانتی‌های آلامدا، کنترا کاستا، لس‌آنجلس، اورنج، ساکرامنتو، سن دیه‌گو، سان فرانسیسکو، سن ماتیو، و سانتا کلارا: Medi-Cal یک شبکه از ارائه‌دهندگان مستقر در فاصله پانزده (15) مایل یا سی (30) دقیقه از محل سکونت شما خواهد داشت.
  • کانتی‌های مارین، پلیسر، ریورساید، سن خواکین، سانتا کروز، سولانو، سونوما، استانیسالوس، و ونتورا: Medi-Cal یک شبکه از ارائه‌دهندگان مستقر در فاصله سی (30) مایل یا شصت (60) دقیقه از محل سکونت شما خواهد داشت.
  • کانتی‌های آلپین، آمادور، بوت، کالاوراس، کولوسا، دل نورته، الدورادو، فرنسو، گلن، هامبولت، ایمپریال، اینیو، کرن، کینگز، لیک، لاسن، مادرا، ماریپوسا، مندوسینو، مرسید، مودوک، مونتری، مونو، ناپا، نوادا، پلوماس، سن بنیتو، سن برناردینو، سن لوئیس اوبیسپو، سانتا باربارا، شاستا، سیرا، سیسکیو، ساتر، تهاما، ترینیتی، تولار، تولومن، یولو، و یوبا: Medi-Cal یک شبکه از ارائه‌دهندگان مستقر در فاصله شصت (60) مایل یا نود (90) دقیقه از محل سکونت شما خواهد داشت.

از 1 ژوئیه 2018، استانداردهای برنامه ترک اعتیاد نیز به کانتی محل سکونت شما بستگی دارد. در صورت سکونت در:13

  • کانتی‌های آلامدا، کنترا کاستا، لس‌آنجلس، اورنج، ساکرامنتو، سن دیه‌گو، سان فرانسیسکو، سن ماتیو، و سانتا کلارا: Medi-Cal یک شبکه از ارائه‌دهندگان مستقر در فاصله پانزده (15) مایل یا سی (30) دقیقه از محل سکونت شما خواهد داشت.
  • کانتی‌های مارین، پلیسر، ریورساید، سن خواکین، سانتا کروز، سولانو، سونوما، استانیسالوس، و ونتورا: Medi-Cal یک شبکه از ارائه‌دهندگان مستقر در فاصله سی (30) مایل یا شصت (60) دقیقه از محل سکونت شما خواهد داشت.
  •  کانتی‌های آمادور، بوت، الدورادو، فرنسو، کرن، کینگز، لیک، مادرا، مرسید، مونتری، ناپا، نوادا، سن برناردینو، سن لوئیس اوبیسپو، سانتا باربارا، ساتر، تولر، یولو، و یوبا: Medi-Cal یک شبکه از ارائه‌دهندگان مستقر در فاصله چهل و پنج (45) مایل یا هفتاد و پنج (75) دقیقه از محل سکونت شما خواهد داشت.
  •  کانتی‌های آلپین، کالاوراس، کولوسا، دل نورته، گلن، هامبولت، ایمپریال، اینیو، لاسن، ماریپوسا، مندوسینو، مودوک، مونو، پلوماس، سن بنیتو، شاستا، سیرا، سیسکیو، تهاما، ترینیتی، و تولومن: Medi-Cal یک شبکه از ارائه‌دهندگان مستقر در فاصله شصت (60) مایل یا نود (90) دقیقه از محل سکونت شما خواهد داشت.

 یک سیستم ارائه خدمات ترک اعتیاد سازمان‌یافته توسط Medi-Cal در کانتی هماهنگی‌های لازم را جهت مراجعه به یک برنامه ترک اعتیاد ظرف سه روز کاری انجام خواهد داد.14

6.     استانداردهای زمان و مسافت ویژه خدمات پرستاری تخصصی یا مراکز مراقبت‌های واسطه چیست؟

استانداردهای خدمات پرستاری تخصصی یا مراکز مراقبت‌های واسطه نیز به محل سکونت بیماران بستگی دارد:

برای کانتی‌های آلامدا، کنترا کاستا، لس‌آنجلس، اورنج، ساکرامنتو، سن دیه‌گو، سان فرانسیسکو، سن ماتیو، و سانتا کلارا: طرح مراقبت‌های مدیریت شده باید این خدمات را ظرف پنج (5) روز کاری از تاریخ درخواست شما ارائه دهد.15

 برای کانتی‌های مارین، پلیسر، ریورساید، سن خواکین، سانتا کروز، سولانو، سونوما، استانیسالوس، و ونتورا: طرح مراقبت‌های مدیریت شده باید این خدمات را ظرف هفت (7) روز کاری از تاریخ درخواست شما ارائه دهد.16

 برای کانتی‌های آمادور، بوت، الدورادو، فرنسو، کرن، کینگز، لیک، مادرا، مرسید، مونتری، ناپا، نوادا، سن برناردینو، سن لوئیس اوبیسپو، سانتا باربارا، ساتر، تولر، یولو، و یوبا: طرح مراقبت‌های مدیریت شده باید این خدمات را ظرف چهارده (14) روز کاری از تاریخ درخواست شما ارائه دهد.17

 برای کانتی‌های آلپین، کالاوراس، کولوسا، دل نورته، گلن، هامبولت، ایمپریال، اینیو، لاسن، ماریپوسا، مندوسینو، مودوک، مونو، پلوماس، سن بنیتو، شاستا، سیرا، سیسکیو، تهاما، ترینیتی، و تولومن: طرح مراقبت‌های مدیریت شده باید این خدمات را ظرف چهارده (14) روز کاری از تاریخ درخواست شما ارائه دهد.18

7.      آیا استثنائاتی برای این استانداردها وجود دارد؟

اگر یک طرح مراقبت‌های مدیریت شده Medi-Cal نتواند استانداردهای زمان و مسافت را برآورده سازد، می‌تواند از «‏اداره کل خدمات مراقبت‌های بهداشتی» (DHSC)، تنها سازمان ایالتی ناظر بر برنامه Medi-Cal (شامل طرح‌مراقبت‌های مدیریت شده Medi-Cal) در کالیفرنیا، درخواست کند که استانداردهایی متفاوت را تعیین نماید. طرح‌مراقبت‌های مدیریت شده Medi-Cal باید ثابت کند که از کلیه گزینه‌های منطقی موجود برای رعایت استانداردها بهره گرفته ولی باز هم موفق نشده است.19 همچنین، باید علت منطقی نیاز به استانداردهایی متفاوت را نشان دهد. اگر DHCS با استانداردهای متفاوت موافقت کند، این استانداردها باید در بخش ارائه‌دهندگان وب‌سایت ‏اداره کل خدمات مراقبت‌های بهداشتی اعلام گردد.20

 همچنین، DHCS هنگامی که ارائه‌دهنده جهت ارائه خدمات به دریافت‌کننده تحت پوشش Medi-Cal و/یا در یک محیط مبتنی بر جامعه سفر می‌کند، سایر استانداردهای زمان و مسافت را در نظر خواهد گرفت.21

 اگر خدمات خود را از طریق یک ارائه‌دهنده خارج از شبکه طرح مراقبت‌های مدیریت شده Medi-Cal دریافت می‌کنید، این ارائه‌دهنده مشمول همان الزامات دسترسی به موقعی است که برای ارائه‌دهندگان عضو شبکه اعمال می‌گردد.22

8.      آیا یک طرح مراقبت‌های مدیریت شده می‌تواند از فناوری بهداشت از راه دور یا سایر فناوری‌های ارتباط از راه دور، یا ارسال دارو از طریق پست برای ارائه مراقبت‌ها استفاده کند؟

 بله، DHCS ممکن است با استفاده از فناوری‌های ارتباط از راه دور مناسب به عنوان روشی برای رعایت استانداردهای زمان و مسافت موافقت کند.23

 اگر طرح‌مراقبت مدیریت شده Medi-Cal من از این استانداردها پیروی نکند، چه اقداماتی را می‌توانم انجام دهم؟

می‌توانید یک شکایت را به طرح مراقبت مدیریت شده Medi-Cal خود24 و/یا دادرس اداره مراقبت مدیریت شده Medi-Cal تسلیم کنید.25

 سایر منابع

رجوع کنید به نشریه اراده خدمات بهداشتی ایالت کالیفرنیا با عنوان «قاعده نهایی مراقبت‌های بهداشتی مدیریت شده Medicaid: استانداردهای کفایت شبکه» (Medicaid Managed Care Final Rule: Network Adequacy Standards )(2017).

 

سلب مسئولیت: این نشریه فقط اطلاعات حقوقی است و مشاوره حقوقی در مورد وضعیت فردی شما نیست. از تاریخ ارسال شده جاری است. ما سعی می کنیم مطالب خود را به طور مرتب به روز کنیم. با این حال، قوانین به طور مرتب در حال تغییر هستند. اگر می خواهید مطمئن شوید که قانون تغییر نکرده است، با DRC یا دفتر قانونی دیگری تماس بگیرید.

  • 1. برای کسب اطلاعات بیشتر درباره طرح‌های مراقبت‌های مدیریت شده Medi-Cal، به «طرح‌های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal چیست؟ باید چه اطلاعاتی درباره آنها داشته باشم؟» رجوع کنید. https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-h…
  • 2. رجوع کنید به قانون رفاه و مؤسسات کالیفرنیا، قسمت 14197. https://leginfo.legislature.ca.gov/faces/codes_displaySection.xhtml?sec…
  • 3. برای کسب اطلاعات بیشتر درباره استانداردهای وقت ملاقات خدمات خاص، رجوع کنید به نشریه ما تحت عنوان «دسترسی به موقع به خدمات پزشکی» (Timely Access to Medical Care) https://www.disabilityrightsca.org/system/files/file-attachments/555501…
  • 4. W&IC قسمت 14197 (b)
  • 5. برای کسب اطلاعات بیشتر، رجوع کنید به «کلیه طرح‌های مراقبت‌های مدیریت شده دندانپزشکی Medi-Cal» http://www.dhcs.ca.gov/services/Documents/MDSD/2018 DAPLs/APL_18-003_NETWORK_ADEQUACY_TIMELY_ACCESS_1-9-18.pdf
  • 6. منظور از «متخصص» پزشکی است که در یکی از زمینه‌های زیر خدمات تخصص ارائه می‌دهد: قلب/درمان بیماری‌های قلبی، کلیه و مجاری ادرار، پوست، غدد درون‌ریز، چشم، گوش، حلق، بینی، و گلو/بیماری‌های گوش، حلق، بینی، و گلو، جراحی ارتوپدی، دستگاه گوارش، فیزیوتراپی و توانبخشی، جراحی عمومی، روانپزشکی، خون، تومور، ریه، و بیماری‌های عفونی/ایدز/HIV.
  • 7. WIC 14197(c)
  • 8. نشریه اداره خدمات بهداشتی ایالت کالیفرنیا با عنوان «قاعده نهایی مراقبت‌های بهداشتی مدیریت شده Medicaid: استانداردهای کفایت شبکه» (Medicaid Managed Care Final Rule: Network Adequacy Standards)، صفحه 15 (2017).
  • 9. Id.
  • 10. WIC قسمت 14197(c)(2)
  • 11. WIC قسمت 14197(c)(3)
  • 12. WIC قسمت 14197(c)(4)(A)
  • 13. WIC قسمت 14197(c)(4)(B)
  • 14. قاعده نهایی مراقبت‌های بهداشتی مدیریت شده Medicaid، صفحه 7
  • 15. WIC قسمت 14197(d)(2)(A)
  • 16. WIC قسمت 14197(d)(2)(B)
  • 17. WIC قسمت 14197(d)(2)(C)
  • 18. WIC قسمت 14197(d)(2)(D)
  • 19. WIC قسمت 14197(e)(1)
  • 20. WIC قسمت 14197(e)(3)
  • 21. قاعده نهایی مراقبت‌های بهداشتی مدیریت شده Medicaid، صفحه 24
  • 22. Id. در صفحه 16
  • 23. WIC قسمت 14197(e)(4)
  • 24. رجوع کنید به نشریه ما تحت عنوان «مراقبت مدیریت شده Medi-Cal: شکایات و عریضه‌ها (Medi-Cal Managed Care: Appeals and Grievances). https://www.disabilityrightsca.org/system/files/file-attachments/560601…
  • 25. رجوع کنید به «دفتر بازرس MMCD» (MMCD Office of the Ombudsman ) http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/MMCDOfficeoftheOmbudsman…

 

 

Click links below for a downloadable version.