Estándares de tiempo y distancia para proveedores de atención administrada de Medi-Cal

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#5610.02

Para garantizar que los beneficiarios dispongan y puedan acceder oportunamente a los servicios, los planes de atención administrada de Medi-Cal deben mantener una red de proveedores ubicados dentro de un radio de tiempo o distancia de los hogares de los pacientes. En esta publicación se abordan los estándares de tiempo y distancia de ciertos tipos de proveedores.

Para garantizar que los beneficiarios dispongan y puedan acceder oportunamente a los servicios, los planes 1 de atención administrada de Medi-Cal deben mantener una red de proveedores ubicados dentro de un radio de tiempo o distancia de los hogares de los pacientes.2 En esta publicación se abordan los estándares de tiempo y distancia de ciertos tipos de proveedores.3

1. ¿Cuáles son los estándares de tiempo y distancia para la atención médica?

Para la atención médica estándar, corresponden los siguientes estándares a fecha de 1 de enero de 20184:

  • Los proveedores de atención primaria (pediátricos y para adultos) deben encontrarse dentro de un radio de diez (10) millas (16 km) o a treinta (30) minutos de su hogar.
  • Los hospitales deben encontrarse dentro un radio de quince (15) millas (24 km) o a treinta (30) minutos de su hogar.
  • Los servicios odontológicos cubiertos por los planes de atención administrada de Medi-Cal deben encontrarse dentro de un radio de diez (10) millas (16 km) o a treinta (30) minutos de su hogar.5

Los proveedores de servicios primarios de obstetricia y ginecología de ben encontrarse dentro de un radio de diez (10) millas (16 km) o a treinta (30) minutos de su hogar.

2. ¿Cuáles son los estándares de tiempo y distancia para la atención médica especializada?

A fecha de 1 de julio de 2018, los planes de atención administrada de

Medi-Cal deben mantener una red de especialistas6 (pediátricos y para adultos) con estándares en función del condado en el que usted viva.7 Si usted vive en:

  • Condados de Alameda, Contra Costa, Los Ángeles, Orange, Sacramento, San Diego, San Francisco, San Mateo o Santa Clara: Medi-Cal mantendrá una red de proveedores ubicados a una distancia de hasta quince (15) millas (24 km) o treinta (30) minutos de su hogar.
  • Condados de Marin, Placer, Riverside, San Joaquín, Santa Cruz, Solano, Sonoma, Stanislaus o Ventura: Medi-Cal mantendrá una red de proveedores ubicados a una distancia de hasta treinta (30) millas (48 km) o sesenta (60) minutos de su hogar.
  • Condados de Amador, Butte, El Dorado, Fresno, Kern, Kings, Lake, Madera, Merced, Monterey, Napa, Nevada, San Bernardino, San Luis Obispo, Santa Barbara, Sutter, Tulare, Yolo o Yuba: Medi-Cal mantendrá una red de proveedores ubicados a una distancia de hasta cuarenta y cinco (45) millas (72 km) o setenta y cinco (75) minutosde su hogar. 
  • Condados de Alpine, Calaveras, Colusa, Del Norte, Glenn, Humboldt, Imperial, Inyo, Lassen, Mariposa, Mendocino, Modoc, Mono, Plumas, San Benito, Shasta, Sierra, Siskiyou, Tehama, Trinity o Tuolumne: Medi-Cal mantendrá una red de proveedores ubicados a una distancia de hasta sesenta (60) millas (96 km) o noventa (90) minutos de su hogar.

Hay algunas excepciones a estos estándares. Cuando se accede al especialista principalmente a través de un hospital o de una clínica asociada a un hospital, o cuando el especialista no necesita una consulta cara a cara con el paciente para prestar el servicio (por ejemplo, patología o radiología), no se aplican requisitos de tiempo y distancia estandarizados.8

Además, algunas especialidades excepcionales se excluyeron deliberadamente de la lista, ya que no sería razonable aplicar estos tipos de estándares.9

3. ¿Cuáles son los estándares de tiempo y distancia para los servicios de farmacia?

A fecha de 1 de julio de 2018, en el caso de los servicios de farmacia, los planes de atención administrada de Medi-Cal deben mantener una red de proveedores ubicados a una distancia de hasta diez (10) millas (16 km) o treinta (30) minutos de su hogar.10

4. ¿Cuáles son los estándares de tiempo y distancia para los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios?

A fecha de 1 de julio de 2018, los planes de atención administrada de Medi-Cal deben mantener una red de servicios ambulatorios de salud mental para los beneficiarios.11 Si usted vive en:

  • Condados de Alameda, Contra Costa, Los Ángeles, Orange, Sacramento, San Diego, San Francisco, San Mateo o Santa Clara: Medi-Cal mantendrá una red de proveedores ubicados a una distancia de hasta quince (15) millas (24 km) o treinta (30) minutos de su hogar.
  • Condados de Marin, Placer, Riverside, San Joaquín, Santa Cruz, Solano, Sonoma, Stanislaus o Ventura: Medi-Cal mantendrá una red de proveedores ubicados a una distancia de hasta treinta (30) millas (48 km) o sesenta (60) minutos de su hogar.
  • Condados de Amador, Butte, El Dorado, Fresno, Kern, Kings, Lake, Madera, Merced, Monterey, Napa, Nevada, San Bernardino, San Luis Obispo, Santa Barbara, Sutter, Tulare, Yolo o Yuba: Medi-Cal mantendrá una red de proveedores ubicados a una distancia de hasta cuarenta y cinco (45) millas (72 km) o setenta y cinco (75) minutos de su hogar. 
  • Condados de Alpine, Calaveras, Colusa, Del Norte, Glenn, Humboldt, Imperial, Inyo, Lassen, Mariposa, Mendocino, Modoc, Mono, Plumas, San Benito, Shasta, Sierra, Siskiyou, Tehama, Trinity o Tuolumne: Medi-Cal mantendrá una red de proveedores ubicados a una distancia de hasta sesenta (60) millas (96 km) o noventa (90) minutos de su hogar.

5. ¿Cuáles son los estándares de tiempo y distancia para los programas de tratamiento ambulatorio de abuso de sustancias y opioides?

A fecha de 1 de julio de 2018, los estándares de tratamiento ambulatorio para los trastornos de abuso de sustancias (excepto los programas de tratamiento de la adicción a los opioides) también dependen del condado en el que viva12:

  • Condados de Alameda, Contra Costa, Los Ángeles, Orange, Sacramento, San Diego, San Francisco, San Mateo y Santa Clara:  Medi-Cal mantendrá una red de proveedores ubicados a una distancia de hasta quince (15) millas (24 km) o treinta (30) minutos  de su hogar.
  • Condados de Marin, Placer, Riverside, San Joaquín, Santa Cruz, Solano, Sonoma, Stanislaus y Ventura: Medi-Cal mantendrá una red de proveedores ubicados a una distancia de hasta treinta (30) millas (48 km) o sesenta (60) minutos de su hogar.
  • Condados de Alpine, Amador, Butte, Calaveras, Colusa, Del Norte, El Dorado, Fresno, Glenn, Humboldt, Imperial, Inyo, Kern, Kings, Lake, Lassen, Madera, Mariposa, Mendocino, Merced, Modoc, Monterey, Mono, Napa, Nevada, Plumas, San Benito, San Bernardino, San Luis Obispo, Santa Barbara, Shasta, Sierra, Siskiyou, Sutter, Tehama, Trinity, Tulare, Tuolumne, Yolo y Yuba: Medi-Cal mantendrá una red de proveedores ubicados a una distancia de hasta sesenta (60) millas (96 km) o noventa (90) minutos de su hogar.

A fecha de 1 de julio de 2018, los estándares del programa de tratamiento de adicción a los opioides también dependen del condado en el que viva13:

  • Condados de Alameda, Contra Costa, Los Ángeles, Orange, Sacramento, San Diego, San Francisco, San Mateo y Santa Clara:  Medi-Cal mantendrá una red de proveedores ubicados a una distancia de hasta quince (15) millas (24 km) o treinta (30) minutos de su hogar.
  • Condados de Marin, Placer, Riverside, San Joaquín, Santa Cruz, Solano, Sonoma, Stanislaus y Ventura: Medi-Cal mantendrá una red de proveedores ubicados a una distancia de hasta treinta (30) millas (48 km) o sesenta (60) minutos de su hogar.
  • Condados de Amador, Butte, El Dorado, Fresno, Kern, Kings, Lake, Madera, Merced, Monterey, Napa, Nevada, San Bernardino, San Luis Obispo, Santa Barbara, Sutter, Tulare, Yolo y Yuba:  Medi-Cal mantendrá una red de proveedores ubicados a una distancia de hasta  cuarenta y cinco (45) millas (72 km) o setenta y cinco (75) minutos de su hogar.
  • Condados de Alpine, Calaveras, Colusa, Del Norte, Glenn, Humboldt, Imperial, Inyo, Lassen, Mariposa, Mendocino, Modoc, Mono, Plumas, San Benito, Shasta, Sierra, Siskiyou, Tehama, Trinity y Tuolumne: Medi-Cal mantendrá una red de proveedores ubicados a una distancia de hasta sesenta (60) millas (96 km) o noventa (90) minutos de su hogar.
  • Un sistema organizado de entrega de medicamentos de Medi-Cal del condado debe proporcionar una cita en un plazo de tres días hábiles para un programa de tratamiento de opioides.14

6. ¿Cuáles son los estándares de tiempo y distancia para los servicios de los centros de cuidados o de cuidado intermedio? 

Los estándares de centros de cuidado intermedio o de cuidados de enfermería especializada también se basan en la ubicación de la residencia:

  • Para los condados de Alameda, Contra Costa, Los Ángeles, Orange, Sacramento, San Diego, San Francisco, San Mateo y Santa Clara:  el plan de atención administrada debe poner este servicio a su disposición en un plazo de cinco (5) días hábiles desde su solicitud.15
  • Para los condados de Marin, Placer, Riverside, San Joaquín, Santa Cruz, Solano, Sonoma, Stanislaus y Ventura: el plan de atención administrada debe poner este servicio a su disposición en un plazo de siete (7) días hábiles desde su solicitud.16
  • Para los condados de Amador, Butte, El Dorado, Fresno, Kern, Kings, Lake, Madera, Merced, Monterey, Napa, Nevada, San Bernardino, San Luis Obispo, Santa Barbara, Sutter, Tulare, Yolo y Yuba: el plan de atención administrada debe poner este servicio a su disposición en un plazo de catorce (14) días hábiles desde su solicitud.17
  • Para los condados de Alpine, Calaveras, Colusa, Del Norte, Glenn, Humboldt, Imperial, Inyo, Lassen, Mariposa, Mendocino, Modoc, Mono, Plumas, San Benito, Shasta, Sierra, Siskiyou, Tehama, Trinity y Tuolumne: el plan de atención administrada debe poner este servicio a su disposición en un plazo de catorce (14) días hábiles desde su solicitud.18

7. ¿Hay excepciones a estos estándares?

Si un plan de atención administrada de Medi-Cal no puede satisfacer los estándares de tiempo y distancia, puede solicitar otros distintos del Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, Department of Health Care Services), que es la única agencia estatal que supervisa el programa de Medi-Cal (incluidos los planes de atención administrada de Medi-Cal) en California. El programa de atención administrada de Medi-Cal deberá demostrar que el plan de atención administrada ha agotado todas las opciones razonables para obtener proveedores.19 También tendrá que demostrar por qué se necesitan diferentes estándares. Si DHCS aprueba otros estándares, estos deben publicarse en el sitio web del departamento.20

Asimismo, DHCS tendrá en cuenta otros estándares de tiempo y distancia cuando el proveedor deba desplazarse hasta el beneficiario de Medi-Cal y/o una instalación basada en la comunidad para prestar los servicios.21

Si recibe servicios de su plan de atención administrada de Medi-Cal a través de un proveedor fuera de la red, se aplicarán los mismos requisitos de tiempo de acceso que para los proveedores dentro de la red.22

8. ¿Puede un plan de atención médica administrada utilizar la telemedicina, otra tecnología de telecomunicaciones o la venta por correo de productos farmacéuticos para brindar atención médica?

Sí, el DHCS puede permitir el uso de tecnología de telecomunicaciones apropiada como un método para cumplir con los estándares de tiempo y distancia.23

¿Qué puedo hacer si mi plan de atención administrada de Medi-Cal no cumple con estos estándares?

Puede presentar una queja ante su plan24, de atención administrada de Medi-Cal y/o la Oficina del Defensor del Pueblo de Atención Administrada de Medi-Cal25.

Recurso adicional

Consulte, Departamento de Servicios de Atención Médica de Calfornia (CA Dept. of Health Care Services), Medicaid Managed Care Final Rule: Network Adequacy Standards (Regla final de la atención administrada de Medicaid: estándares de adecuación de la red) (2017).

 

1 Para obtener información sobre los planes de atención administrada de Medi-Cal, consulte nuestra publicación Planes de atención administrada de Medi-Cal: ¿Qué son?¿Qué necesito saber sobre ellos?(Volver al Documento Principal)

2 Consulte la sección 14197 del Código de Bienestar e Instituciones de California (California Welfare & Institutions Code). – (Volver al Documento Principal)

3 Para obtener más información sobre los estándares para las citas de ciertos servicios, consulte nuestra publicación, Acceso en tiempo y forma a la atención médica, – (Volver al Documento Principal)

4 Sección 14197(b) de Mujeres, Bebés y Niños (Women, Infant, and Children) – (Volver al Documento Principal)

5 Para obtener más información consulte el documento All Medi-Cal Dental Managed Care Plans (Todos los planes odontológicos de atención adminsitrada de Medi-Cal). – (Volver al Documento Principal)

6 “Especialista” significa un profesional que practica alguna de las especialidades siguientes: cardiología/cardiología intervencionista; nefrología; dermatología; neurología; endocrinología; oftalmología; otorrinolaringología; cirugía ortopédica; gastroenterología; medicina física y rehabilitación; cirugía general; psiquiatría; hematología; oncología; pulmonología; VIH/SIDA/enfermedades infecciosas. – (Volver al Documento Principal)

7 Sección 14197(c) de WIC – (Volver al Documento Principal)

8 Departamento de Servicios de Atención Médica de California (CA Dept. of Health Care Services), Medicaid Managed Care Final Rule: Network Adequacy Standards (Regla final de la atención administrada de Medicaid: estándares de adecuación de la red), p. 15 (2017). – (Volver al Documento Principal)

9 Id. – (Volver al Documento Principal)

10 Sección 14197(c)(2) de WIC – (Volver al Documento Principal)

11 Sección 14197(c)(3) de WIC – (Volver al Documento Principal)

12 Sección 14197(c)(4)(A) de WIC – (Volver al Documento Principal)

13 Sección 14197(c)(4)(B) de WIC “Regresar al documento principal”

14 Medicaid Managed Care Final Rule (Regla final de la atención administrada de Medicaid), p. 7 – (Volver al Documento Principal)

15 Sección 14197(d)(2)(A) de WIC – (Volver al Documento Principal)

16 Sección 14197(d)(2)(B) de WIC – (Volver al Documento Principal)

17 Sección 14197(d)(2)(C) de WIC – (Volver al Documento Principal)

18 Sección 14197(d)(2)(D) de WIC – (Volver al Documento Principal)

19 Sección 14197(e)(1) de WIC – (Volver al Documento Principal)

20 Sección 14197(e)(3) de WIC – (Volver al Documento Principal)

21 Medicaid Managed Care Final Rule (Regla final de la atención administrada de Medicaid), p. 24 – (Volver al Documento Principal)

22 Id. en p. 16 – (Volver al Documento Principal)

23 Sección 14197(e)(4) de WIC – (Volver al Documento Principal)

24 Consulte nuestra publicación, Atención administrada de Medi-Cal: apelaciones y quejas. – (Volver al Documento Principal)

25 Consulte la página de la Oficina de Atención Administrada y Salud Mental del Defensor del Pueblo de Medi-Cal – (Volver al Documento Principal)