Стандарты временного и физического расстояния для поставщиков медицинских услуг в рамках Регулируемого медицинского обслуживания программы Medi-Cal

В планах управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal должны быть поставщики в пределах определенного времени и расстояния от дома пациента или в соответствии со стандартами «время и расстояние». Управляемое медицинское обслуживание — это способ предоставления медицинских услуг и их оплаты. Вы получаете большую часть своего медицинского обслуживания по плану управляемого медицинского обслуживания. План управляемого медицинского обслуживания представляет собой организованную сеть поставщиков медицинских услуг, которая фокусируется на первичной и профилактической помощи. Больницы, врачи и другие поставщики медицинских услуг являются членами сети. В этой публикации рассказывается о стандартах «время и расстояние» для провайдеров. В нем рассказывается, что делать, если ваш план не соответствует стандартам «время и расстояние».

Распечатать эту публикацию

Отказ от ответственности: Эта публикация представляет собой только юридическую информацию и не является юридической консультацией по поводу вашей индивидуальной ситуации. Он актуален на дату публикации. Мы стараемся регулярно обновлять наши материалы. Однако законы регулярно меняются. Если вы хотите убедиться, что закон не изменился, обратитесь в DRC или в другое юридическое бюро.

Планы1 регулируемого медицинского обслуживания программы Medi-Cal должны будут поддерживать сеть поставщиков, находящихся в пределах установленного временного или физического расстояния от местопроживания пациентов,2 чтобы обеспечить им своевременную доступность и наличие услуг. В данном выпуске обсуждаются стандарты временного и физического расстояния для определенных видов поставщиков.3

1. Какими являются стандарты временного и физического расстояния для медицинского обслуживания?

Начиная с 1 января 2018 г., к стандартному медицинскому обслуживанию применяются следующие стандарты:4

Поставщики первичных медицинских услуг (для детей и взрослых) должны находиться на расстоянии десяти (10) миль или тридцати (30) минут от вашего дома.
Больницы должны находиться на расстоянии пятнадцати (15) миль или тридцати (30) минут от вашего дома.
Стоматологические услуги, покрываемые планами регулируемого медицинского обслуживания программы Medi-Cal, должны предоставляться на расстоянии десяти (10) миль или тридцати (30) минут от вашего дома.5

Поставщики первичных медицинских услуг акушерства и гинекологии должны находиться на расстоянии десяти (10) миль или тридцати (30) минут от вашего дома.

2. Какими являются стандарты временного и физического расстояния для специализированного медицинского обслуживания?

Начиная с 1 июля 2018 г., планы регулируемого медицинского обслуживания программы Medi-Cal должны поддерживать сеть специалистов6 (для детей и взрослых), стандарты которых зависят от округа, в котором вы живете.7 Если вы проживаете в:

округе Аламида, Контра-Коста, Лос-Анджелес, Ориндж, Сакраменто, Сан-Диего, Сан-Франциско, Сан-Матео, или Санта-Клара: Программа Medi-Cal будет поддерживать сеть поставщиков, находящихся на расстоянии максимум пятнадцати (15) миль или тридцати (30) минут от вашего дома.
В округе Марин, Плэсер, Риверсайд, Сан-Хоакин, Санта-Круз, Солано, Сонома, Станислос, или Вентура: Программа Medi-Cal будет поддерживать сеть поставщиков, находящихся на расстоянии максимум тридцати (30) миль или шестидесяти (60) минут от вашего дома.
В округе Амадор, Бьютт, Эль-Дорадо, Фресно, Керн, Кингс, Лейк, Мадера, Мерсед, Монтерей, Напа, Невада, Сан-Бернардино, Сан-Луис-Обиспо, Санта-Барбара, Саттер, Туларе, Йоло, или Юба: Программа Medi-Cal будет поддерживать сеть поставщиков, находящихся на расстоянии максимум сорока пяти (45) миль или семидесяти пяти (75) минут от вашего дома.
В округе Алпайн, Калаверас, Колуза, Дель-Норте, Гленн, Гумбольдт, Империал, Иньо, Лассен, Марипоса, Мендосино, Модок, Моно, Плумас, Сан-Бенито, Шаста, Сьерра, Сискию, Техама, Тринити, или Туломне: Программа Medi-Cal будет поддерживать сеть поставщиков, находящихся на расстоянии максимум шестидесяти (60) миль или девяноста (90) минут от вашего дома.

Существуют исключения из данных стандартов. Стандарты временного и физического расстояния не должны применяться в случаях, когда доступ к специалисту осуществляется преимущественно через больницу или лечебное учреждение, являющееся филиалом больницы, или когда специалисту не требуется личный визит пациента для предоставления своих услуг (например, для патологических исследований или рентгенологии).8

В дополнение к этому, некоторые особые специальности были преднамеренно исключены из данного списка, так как данные виды стандартов не будут разумно применимы.9

3. Какими являются стандарты временного и физического расстояния для фармацевтических услуг?

Начиная с 1 июля 2018 г., планы регулируемого медицинского обслуживания программы Medi-Cal должны поддерживать сеть поставщиков фармацевтических услуг, находящихся на расстоянии максимум десяти (10) миль или тридцати (30) минут от вашего дома.10

4. Какими являются стандарты временного и физического расстояния для услуг амбулаторной психиатрической помощи?

Начиная с 1 июля 2018 г., планы регулируемого медицинского обслуживания программы Medi-Cal должны поддерживать сеть услуг амбулаторной психиатрической помощи для своих клиентов.11 Если вы проживаете в:

округе Аламида, Контра-Коста, Лос-Анджелес, Ориндж, Сакраменто, Сан-Диего, Сан-Франциско, Сан-Матео, или Санта-Клара: Программа Medi-Cal будет поддерживать сеть поставщиков, находящихся на расстоянии максимум пятнадцати (15) миль или тридцати (30) минут от вашего дома.
В округе Марин, Плэсер, Риверсайд, Сан-Хоакин, Санта-Круз, Солано, Сонома, Станислос, или Вентура: Программа Medi-Cal будет поддерживать сеть поставщиков, находящихся на расстоянии максимум тридцати (30) миль или шестидесяти (60) минут от вашего дома.
В округе Амадор, Бьютт, Эль-Дорадо, Фресно, Керн, Кингс, Лейк, Мадера, Мерсед, Монтерей, Напа, Невада, Сан-Бернардино, Сан-Луис-Обиспо, Санта-Барбара, Саттер, Туларе, Йоло, или Юба: Программа Medi-Cal будет поддерживать сеть поставщиков, находящихся на расстоянии максимум сорока пяти (45) миль или семидесяти пяти (75) минут от вашего дома.
В округе Алпайн, Калаверас, Колуза, Дель-Норте, Гленн, Гумбольдт, Империал, Иньо, Лассен, Марипоса, Мендосино, Модок, Моно, Плумас, Сан-Бенито, Шаста, Сьерра, Сискию, Техама, Тринити, или Туломне: Программа Medi-Cal будет поддерживать сеть поставщиков, находящихся на расстоянии максимум шестидесяти (60) миль или девяноста (90) минут от вашего дома.

5. Какими являются стандарты временного и физического расстояния для амбулаторного лечения наркотической зависимости и программ лечения опиоидной зависимости?

Начиная с 1 июля 2018 г., стандарты для амбулаторного лечения расстройств, связанных со злоупотреблением психоактивных веществ (за исключением программ лечения опиоидной зависимости) также зависят от округа, в котором вы живете:12

Округа Аламида, Контра-Коста, Лос-Анджелес, Ориндж, Сакраменто, Сан-Диего, Сан-Франциско, Сан-Матео, и Санта-Клара: Программа Medi-Cal будет поддерживать сеть поставщиков, находящихся на расстоянии максимум пятнадцати (15) миль или тридцати (30) минут от вашего дома.
Округа Марин, Плэсер, Риверсайд, Сан-Хоакин, Санта-Круз, Солано, Сонома, Станислос, и Вентура: Программа Medi-Cal будет поддерживать сеть поставщиков, находящихся на расстоянии максимум тридцати (60) миль или шестидесяти (60) минут от вашего дома.
Округа Алпайн, Амадор, Бьютт, Калаверас, Колуза, Дель-Норте, Эль-Дорадо, Фресно, Гленн, Гумбольдт, Империал, Иньо, Керн, Кингс, Лейк, Лассен, Мадера, Марипоса, Мендосино, Мерсед, Модок, Монтерей, Моно, Напа, Невада, Плумас, Сан-Бенито, Сан-Бернардино, Сан-Луис-Обиспо, Санта-Барбара, Шаста, Сьерра, Сискию, Саттер, Техама, Тринити, Туломне, Йоло, и Юба: Программа Medi-Cal будет поддерживать сеть поставщиков, находящихся на расстоянии максимум шестидесяти (60) миль или девяноста (90) минут от вашего дома.

Начиная с 1 июля 2018 г., стандарты для программ лечения опиоидной зависимости также зависят от округа, в котором вы живете13:

Округа Аламида, Контра-Коста, Лос-Анджелес, Ориндж, Сакраменто, Сан-Диего, Сан-Франциско, Сан-Матео, и Санта-Клара: Программа Medi-Cal будет поддерживать сеть поставщиков, находящихся на расстоянии максимум пятнадцати (15) миль или тридцати (30) минут от вашего дома.
Округа Марин, Плэсер, Риверсайд, Сан-Хоакин, Санта-Круз, Солано, Сонома, Станислос, и Вентура: Программа Medi-Cal будет поддерживать сеть поставщиков, находящихся на расстоянии максимум тридцати (60) миль или шестидесяти (60) минут от вашего дома.
Округа Амадор, Бьютт, Эль-Дорадо, Фресно, Керн, Кингс, Лейк, Мадера, Мерсед, Монтерей, Напа, Невада, Сан-Бернардино, Сан-Луис-Обиспо, Санта-Барбара, Саттер, Туларе, Йоло, и Юба: Программа Medi-Cal будет поддерживать сеть поставщиков, находящихся на расстоянии максимум сорока пяти (45) миль или семидесяти пяти (75) минут от вашего дома.
Округа Алпайн, Калаверас, Колуза, Дель-Норте, Гленн, Гумбольдт, Империал, Иньо, Лассен, Марипоса, Мендосино, Модок, Моно, Плумас, Сан-Бенито, Шаста, Сьерра, Сискию, Техама, Тринити, и Туломне: Программа Medi-Cal будет поддерживать сеть поставщиков, находящихся на расстоянии максимум шестидесяти (60) миль или девяноста (90) минут от вашего дома.

Окружная Организованная система доставки услуг по лечению наркотической зависимости программы Medi-Cal (Drug Medi-Cal organized delivery system) предоставит назначение на прием в программу лечения опиоидной зависимости в течение трех рабочих дней.14

6. Какими являются стандарты временного и физического расстояния для услуг учреждений сестринского или промежуточного ухода?

Стандарты для учреждений квалифицированного сестринского или промежуточного ухода также зависят от места проживания:

Для округов Аламида, Контра-Коста, Лос-Анджелес, Ориндж, Сакраменто, Сан-Диего, Сан-Франциско, Сан-Матео, и Санта-Клара: план регулируемого медицинского обслуживания обязан обеспечить доступ к этим услугам в течение пяти (5) рабочих дней с момента подачи вашего запроса.15

Для округов Марин, Плэсер, Риверсайд, Сан-Хоакин, Санта-Круз, Солано, Сонома, Станислос, и Вентура: план регулируемого медицинского обслуживания обязан обеспечить доступ к этим услугам в течение семи (7) рабочих дней с момента подачи вашего запроса.16

Для округов Амадор, Бьютт, Эль-Дорадо, Фресно, Керн, Кингс, Лейк, Мадера, Мерсед, Монтерей, Напа, Невада, Сан-Бернардино, Сан-Луис-Обиспо, Санта-Барбара, Саттер, Туларе, Йоло, и Юба: план регулируемого медицинского обслуживания обязан обеспечить доступ к этим услугам в течение четырнадцати (14) рабочих дней с момента подачи вашего запроса.17

Для округов Алпайн, Калаверас, Колуза, Дель-Норте, Гленн, Гумбольдт, Империал, Иньо, Лассен, Марипоса, Мендосино, Модок, Моно, Плумас, Сан-Бенито, Шаста, Сьерра, Сискию, Техама, Тринити, и Туломне: план регулируемого медицинского обслуживания обязан обеспечить доступ к этим услугам в течение четырнадцати (14) рабочих дней с момента подачи вашего запроса.18

7. Существуют ли исключения из данных стандартов?

Если план регулируемого медицинского обслуживания программы Medi-Cal не может обеспечить соблюдение стандартов временного и физического расстояния, он может запросить установление иных стандартов от Департамента здравоохранения (DHCS, Department of Health Care Services), единого государственного органа, управляющего программой Medi-Cal (включая планы регулируемого медицинского обслуживания программы Medi-Cal) в штате Калифорния. План регулируемого медицинского обслуживания программы Medi-Cal должен будет доказать, что он исчерпал все разумные возможности предоставления поставщиков медицинских услуг.19 Он также обязан будет представить основание для необходимости установления иных стандартов. Если Департамент DHCS одобрит установление иных стандартов, данные стандарты будут размещены на сайте департамента.20

Департамент DHCS также рассмотрит возможность установления иных стандартов временного и физического расстояния в случаях, когда поставщик едет к клиенту программы Medi-Cal и/или в помещение общинного уровня для предоставления услуг.21

Если вы получаете услуги от вашего плана регулируемого медицинского обслуживания программы Medi-Cal через поставщика услуг вне сети, на вашего поставщика распространяются те же требования своевременного доступа, что и на поставщиков внутри сети.22

8. Может ли план регулируемого медицинского обслуживания использовать телемедицину, другие телекоммуникационные технологии, или аптечные заказы по почте для обеспечения ухода?

Да, Департамент DHCS может позволить использование клинически целесообразных телекоммуникационных технологий в качестве способа соблюдения стандартов временного и физического расстояния.23

Что мне делать, если мой план регулируемого медицинского обслуживания программы Medi-Cal не соблюдает данных стандартов?

Вы можете подать жалобу в ваш план,24 регулируемого медицинского обслуживания программы Medi-Cal и/или в Управление омбудсмена плана регулируемого медицинского обслуживания программы Medi-Cal (Medi-Cal Managed Care Office of the Ombudsman).25

Дополнительные ресурсы

См., Департамент здравоохранения штата Калифорния (CA Dept. of Health Care Services), Окончательное правило регулируемого медицинского обслуживания программы Medicaid: Стандарты качества сети поставщиков (Medicaid Managed Care Final Rule: Network Adequacy Standards) (2017 г.).

1. Информацию о планах регулируемого медицинского обслуживания программы Medi-Cal вы найдете в нашем издании Планы регулируемого медицинского обслуживания программы Medi-Cal (Medi-Cal Managed Care Health Plans): Что они из себя представляют? Что мне следует о них знать?
2. См. Кодекс штата Калифорния по охране благополучия и контролю над учреждениями (California Welfare & Institutions Code Section) §14197.
3. Дополнительную информацию о стандартах назначения на прием для определенных услуг вы найдете в нашем издании Своевременный доступ к медицинскому обслуживанию (Timely Access to Medical Care),
4. Кодекс W&IC §14197(b)
5. Дополнительную информацию вы найдете в издании Все планы регулируемого стоматологического обслуживания программы Medi-Cal (All Medi-Cal Dental Managed Care Plans).
6. "Специалист" - это дипломированный медицинский работник, практикующий в любой из следующих областей: Кардиологии/интервенционной кардиологии, нефрологии, дерматологии, неврологии, эндокринологии, офтальмологии, ухо-горло-нос/отоларингологии, ортопедической хирургии, гастроэнтерологии, физиотерапии и реабилитации, общей хирургии, психиатрии, гематологии, онкологии, пульмонологии, ВИЧа/СПИДа/инфекционных заболеваний.
7. Кодекс WIC 14197(c)
8. См. Департамент здравоохранения штата Калифорния, Окончательное правило регулируемого медицинского обслуживания программы Medicaid: Стандарты качества сети поставщиков, стр. 15 (2017 г.)
9. То же
10. Кодекс WIC §14197(c)(2)
11. Кодекс WIC §14197(c)(3)
12. Кодекс WIC §14197(c)(4)(A)
13. Кодекс WIC §14197(c)(4)(B)
14. Окончательное правило регулируемого медицинского обслуживания программы Medicaid, стр. 7
15. Кодекс WIC §14197(d)(2)(A)
16. Кодекс WIC §14197(d)(2)(B)
17. Кодекс WIC §14197(c)(2)(C)
18. Кодекс WIC §14197(c)(2)(D)
19. Кодекс WIC §14197(e)(1)
20. Кодекс WIC §14197(e)(3)
21. Окончательное правило регулируемого медицинского обслуживания программы Medicaid, стр. 24
22. То же на стр. 16
23. Кодекс WIC §14197(e)(4)
24. См. наше издание Регулируемое медицинское обслуживание программы Medi-Cal: Апелляции и жалобы (Medi-Cal Managed Care: Appeals and Grievances).
25. См. Управление омбудсмена плана регулируемого медицинского обслуживания программы Medi-Cal (MMCD Office of the Ombudsman )