Специализированные услуги психиатрической помощи в рамках программы Medi-Cal, покрываемые окружными планами по охране психического здоровья — для детей и молодежи в возрасте до 21 года
Специализированные услуги психиатрической помощи в рамках программы Medi-Cal, покрываемые окружными планами по охране психического здоровья — для детей и молодежи в возрасте до 21 года
В этой публикации обсуждаются услуги по охране психического здоровья Medi-Cal, доступные в вашем округе. Каждый округ предлагает услуги по охране психического здоровья в рамках «Плана психического здоровья» округа (MHP). Услуги психиатрической помощи, предлагаемые в рамках плана психического здоровья вашего округа, иногда называются «Специальными услугами психиатрической помощи» (SMHS). В этой публикации обсуждаются специализированные службы психического здоровья (SMHS) для детей и молодежи в возрасте до 21 года.
Отказ от ответственности: Эта публикация представляет собой только юридическую информацию и не является юридической консультацией по поводу вашей индивидуальной ситуации. Он актуален на дату публикации. Мы стараемся регулярно обновлять наши материалы. Однако законы регулярно меняются. Если вы хотите убедиться, что закон не изменился, обратитесь в DRC или в другое юридическое бюро.
Если вы младше 21 года и вы участвуете в программе медицинского страхования Medi-Cal, вы имеете право на получение услуг психиатрической помощи, при условии соответствия определенным требованиям. Данные услуги психиатрической помощи могут включать в себя терапию, медикаментозную поддержку, социальное сопровождение, дневные программы, уход на дому, помощь в кризисных ситуациях, пребывание в больнице и другие услуги.
Информацию о специализированных услугах психиатрической помощи в рамках программы Medi-Cal для взрослых в возрасте от 21 года и старше можно найти здесь — Специализированные услуги психиатрической помощи программы Medi-Cal, покрываемые окружными планами по охране психического здоровья, — для взрослых в возрасте от 21 года и старше (Medi-Cal Specialty Mental Health Services Covered by County Mental Health Plans – Adults Ages 21 and Older).
Если вы получаете услуги по программе Medi-Cal не от вашего округа, а через план регулируемого медицинского обслуживания (Managed Care Plan) или поставщика платных медицинских услуг, вы также имеете право на услуги психиатрической помощи. Однако услуги по плану регулируемого медицинского обслуживания как правило носят менее интенсивный характер, чем специализированные услуги психиатрической помощи (SMHS, Specialty Mental Health Services), предоставляемые округом.
Информацию об услугах психиатрической помощи, предоставляемых в рамках планов регулируемого медицинского обслуживания программы Medi-Cal, можно найти здесь — Планы регулируемого медицинского обслуживания программы Medi-Cal и услуги по охране психического здоровья (Medi-Cal Managed Care Plans and Mental Health Services).
Что представляют собой специализированные услуги психиатрической помощи (SMHS, Specialty Mental Health Services)?
Программа Medi-Cal покрывает специализированные услуги психиатрической помощи (SMHS, Specialty Mental Health Services), предоставляемые в рамках плана по охране психического здоровья вашего округа (MHP, Mental Health Plan).1 Данные услуги включают в себя широкий спектр услуг по охране психического здоровья, которые могут предоставляться в районе, где вы живете, в больнице или в другом учреждении. Многие из этих услуг имеют целью помочь вам избежать госпитализации. Некоторыми примерами услуг SMHS являются: индивидуальная и групповая терапия, медикаментозная поддержка, социальное сопровождение, дневные программы, уход на дому, помощь в кризисных ситуациях, пребывание в больнице и прочие услуги. Полный перечень услуг SMHS приведен ниже.
Окружной план по охране психического здоровья (MHP, Mental Health Plan) входит в компетенцию отдела по охране психического или поведенческого здоровья вашего округа. Сотрудники округа могут напрямую предоставлять вам специализированные услуги психиатрической помощи (SMHS, Specialty Mental Health Services). В некоторых случаях округ решает заключить договор на оказание данных услуг с другой организацией.2
Как я могу запросить предоставление специализированных услуг психиатрической помощи?
Вы должны подать запрос на предоставление услуг SMHS через план по охране психического здоровья (MHP, Mental Health Plan) вашего округа. Этими планами в вашем округе обычно занимается отдел поведенческого здоровья. Вы можете позвонить на горячую линию MHP и запросить проведение оценки. Перечень бесплатных номеров телефонов горячей линии MHP по округам можно найти на сайте Департамента здравоохранения штата Калифорния (California Department of Health Care Services): https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MHPContactList.aspx.
Направление на получение услуг SMHS в MHP округа вам может также предоставить другое лицо или организация, в том числе поставщик медицинских услуг, член семьи, опекун или школа.3 MHP не имеет права отказать вам в проведении первичной оценки для определения вашего соответствия критериям для получения услуг SMHS.
Если вам одобрят получение услуг SMHS, вы имеете право принимать участие в составлении устраивающего вас индивидуального плана клиента.4 Индивидуальный план клиента включает в себя цели, задачи лечения и предлагаемые меры вмешательства, связанные с вашими потребностями в отношении психического здоровья.
Какие специализированные услуги психиатрической помощи покрывает программа Medi-Cal?
В данном разделе приводится полный перечень специализированных услуг психиатрической помощи (SMHS, Specialty Mental Health Services) в рамках программы Medi-Cal. Если вам одобрят получение услуг SMHS, вы можете запросить предоставление конкретных услуг, необходимых вам в рамках вашего плана лечения.5 Однако это не означает, что вы автоматически имеете право на получение всех данных услуг. В зависимости от вашей ситуации вам могут одобрить получение одной или нескольких из нижеследующих услуг:
- Реабилитационные услуги в области психического здоровья (Rehabilitative Mental Health Services) помогают людям улучшить, сохранить или восстановить повседневные бытовые или социальные навыки.6 Эти услуги могут включать в себя:
- Услуги психиатрической помощи - это индивидуальная или групповая терапия, направленная на уменьшение симптомов психического расстройства человека и повышение его способности функционировать.7
- Услуги лекарственного обеспечения включают в себя необходимые психотропные препараты для облегчения симптомов психических нарушений.8
- Медицинская реабилитация и интенсивный курс лечения с дневным пребыванием — это программы терапии, которые предоставляются по месту жительства в качестве альтернативы госпитализации или помещению в учреждения с более строгим режимом. Такие программы предоставляются в течение как минимум трех и не более 24 часов в сутки.9
- Кризисное вмешательство и стабилизация состояния в кризисной ситуации— это услуги, предоставляемые в ситуациях, требующих более быстрое реагирование, чем при обычной записи на прием к врачу. Данные услуги могут включать в себя проведение оценки или терапии и могут предоставляться как по месту жительства, так и в таких учреждениях, как больницы или клиники.10
- Услуги стационарного лечения в кризисных ситуациях — это услуги, предоставляемые круглосуточно и без выходных в учреждениях по месту жительства, которые рассчитаны на 16 или менее коек. Данные услуги предназначены для людей, подверженных риску психиатрической госпитализации, а также предоставляются в качестве альтернативы психиатрической госпитализации.11 Лица в возрасте от 18 до 20 лет могут иметь право на получение услуг стационарного лечения для взрослых, которые аналогичны услугам стационарного лечения в кризисных ситуациях.12
- Услуги психиатрических учреждений — это терапевтические и(или) реабилитационные услуги, оказываемые на базе стационара в учреждениях (как правило, закрытого типа), которые рассчитаны на 16 или менее коек.13
- Психиатрические стационарные услуги в больничных условиях — это психиатрическая помощь, оказываемая в больнице на базе стационара.14
- Целевое ведение дел пациентов помогает людям получить доступ к необходимым услугам, предоставляемым по месту жительства, таким как медицинские, образовательные или профессиональные (трудовые) услуги.15
- Услуги психиатра и психолога представляют собой услуги по лечению и диагностике нарушений в психической сфере, предоставляемые лицензированными психиатрами и психологами.16
- Услуги психиатрических учреждений сестринского ухода предоставляются людям в определенных учреждениях с квалифицированным сестринским уходом.17
- Ранний и периодический скрининг, диагностика и лечение (EPSDT, Early and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment) — это дополнительные услуги для детей и молодежи по программе Medi-Cal. Эти услуги не предоставляются лицам в возрасте 21 года и старше. Аббревиатура EPSDT расшифровывается как «ранний и периодический скрининг, диагностика и лечение». Услуги могут включать в себя:18
- Интенсивную координацию ухода (ICC, Intensive Care Coordination) — это интенсивная форма целевого ведения дел пациентов, которая упрощает порядок прохождения детьми и молодежью оценки, планирования ухода и координации услуг.
- Интенсивные услуги на дому (IHBS, Intensive Home-Based Services) — это услуги, предоставляемые в домашних условиях, которые направлены на облегчение симптомов психических нарушений и помощь в развитии навыков, необходимых человеку для успешного проживания в обществе.
- Терапевтический патронажный уход (TFC, Therapeutic Foster Care) — это краткосрочный уход, предоставляемый приемным родителем в рамках программы TFC ребенку или подростку со сложными эмоциональными и поведенческими потребностями. Объем обслуживания включает в себя разработку индивидуального плана клиента и услуги по реабилитации, при этом уход предоставляется в семейной, а не групповой обстановке.
- Терапевтические поведенческие услуги (TBS, Therapeutic Behavioral Services) — это краткосрочное обслуживание, направленное на коррекцию одного или двух видов поведения у детей и подростков со сложными поведенческими потребностями. Данные услуги могут помочь человеку научиться уменьшать проявления проблемного поведения или развивать новые, способствующие успеху навыки.
Каковы критерии для получения специализированных услуг психиатрической помощи?
Вы имеете право на получение услуг SMHS, если данные услуги: (1) необходимы с медицинской точки зрения, и (2) вы соответствуете определенным требованиям, касающимся травмы или нарушения психического здоровья, которые называются «критериями доступа».19
Что является необходимым с медицинской точки зрения?
Для участников программы Medi-Cal в возрасте до 21 года услуги SMHS считаются необходимыми с медицинской точки зрения, если они требуются для «коррекции или облегчения» нарушения психического здоровья.20
Услуги SMHS не обязаны излечивать какое-либо нарушение психического здоровья. Услуги психиатрической помощи считаются необходимыми с медицинской точки зрения, если они оказывают поддержку, способствуют улучшению или делают более терпимым нарушение психического здоровья.21
Каковы критерии доступа?
Участники программы Medi-Cal в возрасте до 21 года могут получить доступ к услугам SMHS, если они соответствуют приведенным ниже требованиям (1) или (2).22 Обратите внимание, что наличие конкретного диагноза психического расстройства не является обязательным для получения услуг SMHS.23
(1) Вы страдаете нарушением здоровья, при котором вы подвержены высокому риску развития психического расстройства вследствие травмы. О том, что человек пережил травму, может свидетельствовать (1) высокий балл по результатам скрининга на наличие травмы, 24 (2) участие в системе социального обеспечения детей, (3) участие в системе ювенальной юстиции или (4) бездомность.25
ИЛИ
(2) Вы соответствуете требованиям пунктов (a) и (b), приведенным ниже:
a) У вас есть хотя бы одно из нижеперечисленных состояний:
- Значительное нарушение здоровья.
- Обоснованная вероятность ухудшения состояния в важной сфере жизнедеятельности.
- Обоснованная вероятность того, что не будет достигнут соответствующий прогресс в развитии.
- Потребность в услугах SMHS, которые план регулируемого медицинского обслуживания программы Medi-Cal не обязан предоставлять. План регулируемого медицинского обслуживания программы Medi-Cal — это план медицинского обслуживания для людей с низким уровнем дохода.
И
b) Ваше нарушение здоровья, описанное в пункте (2)(a) выше, вызвано одним из следующих факторов:
- Диагностированным психическим расстройством, согласно «Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам» (DSM, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) и «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» (ICD, International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems).
- Подозрением на наличие еще не диагностированного психического расстройства.
- Значительной травмой, подвергающей вас риску возникновения нарушения психического здоровья в будущем, основываясь на оценке лицензированного специалиста по психическому здоровью.
Если вы соответствуете критериям, указанным в пункте (1) выше, вы соответствуете критериям на получение услуг SMHS. Вам не нужно предоставлять доказательства, что вы также соответствуете критериям, указанным в пункте (2) выше.
Как долго мне придется ждать приема для получения специализированных услуг психиатрической помощи?
Планы MHP должны предоставлять вам услуги SMHS тогда, когда вы в них нуждаетесь.26 Это означает, что вас не могут поставить на очередь на получение услуг. Это называется «своевременным доступом». Это также означает, что вас не могут попросить перезвонить попозже по причине отсутствия свободных мест для записи на прием к врачу. Вам должны, по меньшей мере, провести оценку на соответствие критериям для получения услуг.
Правила обеспечения своевременного доступа для различных видов приема приведены здесь:
Неотложный прием27 |
В течение 48 часов с момента подачи запроса на запись на прием, если не требуется предварительное разрешение от плана MHP. В течение 96 часов, если требуется предварительное разрешение. Прием считается неотложным, если, без немедленного оказания помощи ваше состояние, скорее всего, приведет к возникновению экстренной психиатрической ситуации.28 |
---|---|
Несрочный прием у медицинского неврачебного персонала, оказывающего психиатрическую помощь29 | В течение 10 рабочих дней с момента подачи запроса на запись на прием. |
Несрочный прием у психиатра30 | В течение 15 рабочих дней с момента подачи запроса на запись на прием. |
В некоторых обстоятельствах ожидание приема может оказаться более продолжительным. Например, такое может произойти, если ваш врач решит, что более длительное ожидание не скажется негативным образом на вашем здоровье.31 Ожидание также может оказаться более длительным, если приём назначается с целью профилактического лечения или повторного посещения в рамках регулярного наблюдения у врача.32
Как далеко мне придется ехать, чтобы получить специализированные услуги психиатрической помощи?
Планы MHP должны позаботиться о том, чтобы вы могли получать услуги поблизости от места проживания. Это называется «стандартом времени и расстояния». Стандарты времени и расстояния различаются в зависимости от округа, в котором вы живете. Стандарты времени и расстояния для услуг SMHS, предоставляемых в амбулаторных условиях, таких как психиатрическая помощь, целевое ведение дела пациента, кризисное вмешательство и услуги психиатра,33 приведены здесь:34
- Не более 15 миль и 30 минут езды от вашего дома, если вы проживаете в одном из следующих округов: Alameda, Contra Costa, Los Angeles, Orange, Sacramento, San Diego, San Francisco, San Mateo и Santa Clara.
- Не более 30 миль и 60 минут езды от вашего дома, если вы проживаете в одном из следующих округов: Marin, Placer, Riverside, San Joaquin, Santa Cruz, Solano, Sonoma, Stanislaus и Ventura.
- Не более 45 миль и 75 минут езды от вашего дома, если вы проживаете в одном из следующих округов: Amador, Butte, El Dorado, Fresno, Kern, Kings, Lake, Madera, Merced, Monterey, Napa, Nevada, San Bernardino, San Luis Obispo, Santa Barbara, Sutter, Tulare, Yolo и Yuba.
- Не более 60 миль и 90 минут езды от вашего дома, если вы проживаете в одном из следующих округов: Alpine, Calaveras, Colusa, Del Norte, Glenn, Humboldt, Imperial, Inyo, Lassen, Mariposa, Mendocino, Modoc, Mono, Plumas, San Benito, Shasta, Sierra, Siskiyou, Tehama, Trinity и Tuolumne.
Планы MHP также могут принять решение о предоставлении некоторых услуг посредством телемедицины. Телемедицина включает в себя услуги по телефону или видеосвязи.35 При этом, если вы хотите, вы имеете право записаться на личный прием, а телемедицина может использоваться только в тех случаях, когда это целесообразно с медицинской точки зрения.36
Что, если я недоволен(-а) предоставляемыми мне специализированными услугами психиатрической помощи? Что, если мой план MHP отказывает мне в оказании услуг, сокращает их объем или прекращает оказание предоставляемых мне услуг?
Если вы недовольны предоставляемыми вам услугами или вашим поставщиком медицинских услуг, вы можете подать официальную жалобу.
Если ваш план MHP отказывает вам в оказании, сокращает объем или прекращает оказание вам услуг, которые вы, по вашему мнению, должны получать, вы можете подать апелляцию.
Более подробную информацию о подаче официальных жалоб и апелляций на план MHP можно найти в публикации агентства DRC «Официальные жалобы и беспристрастные слушания в рамках Плана округа по охране психического здоровья» (Сounty Mental Health Plan (MHP) Grievances, and Fair Hearings).
За информацией о том, как подать официальную жалобу или апелляцию, вы также можете обратиться к вашему поставщику медицинских услуг или в план MHP. Они должны предоставить вам необходимую информацию.
- 1. Кодекс законов об учреждениях и услугах социального обеспечения (Cal. Welf. & Inst. Code, California Welfare & Institutions Code), §§ 14680(b), 14684(a)(6)-(7); Свод законов штата Калифорния (Cal. Code Regs., California Code of Regulations), раздел 9, § 1810.345(a).
- 2. См. Свод законов штата Калифорния, раздел 9, §§ 1810.435, 1810.436(a).
- 3. Свод законов штата Калифорния, раздел 9, § 1810.405.
- 4. Свод законов штата Калифорния, раздел 9, §§ 1810.205.2, 1810.440(c).
- 5. Свод законов штата Калифорния, раздел 9, §§ 1810.205.2, 1810.440(c).
- 6. Свод законов штата Калифорния, раздел 9, §§ 1810.243, 1810.243.1.
- 7. Свод законов штата Калифорния, раздел 9, § 1810.227.
- 8. Свод законов штата Калифорния, раздел 9, § 1810.225.
- 9. Свод законов штата Калифорния, раздел 9, §§ 1810.212, 1810.213.
- 10. Свод законов штата Калифорния, раздел 9, §§ 1810.209, 1810.210.
- 11. Свод законов штата Калифорния, раздел 9, §§ 1810.203, 1810.208. Обратите внимание, что «исключение для учреждений по лечению психических заболеваний (IMD, Institution for Mental Diseases)» в рамках программы Medicaid запрещает федеральное финансирование услуг, предоставляемых лицам (не достигшим возраста 65 лет или старше), проживающим в учреждениях по лечению психических и наркологических расстройств с числом коек более 16. Раздел 42 Кодекса Соединенных Штатов Америки (U.S.C., United States Code) §§ 1396d(a)(B), 1396d(i).
- 12. Свод законов штата Калифорния, раздел 9, § 1810.203.
- 13. Свод законов штата Калифорния, раздел 9, § 1810.237.
- 14. Свод законов штата Калифорния, раздел 9, § 1810.238.
- 15. Свод законов штата Калифорния, раздел 9, § 1810.249.
- 16. Свод законов штата Калифорния, раздел 9, §§ 1810.240, 1810.241.
- 17. Свод законов штата Калифорния, раздел 9, § 1810.239.
- 18. Свод законов штата Калифорния § 1810.215. Данные дополнительные льготы были получены в результате мирового соглашения по делу «Katie A. против Bontá» (Дело № CV-02-056662 JAK [SHx]). См. Национальная программа медицинского права, Katie A. против Bonta, Резюме (National Health Law Program, Katie A. v. Bonta, Executive Summary)(22 сентября 2020 г.); Национальная программа медицинского права, Всегда на высоте: понимание услуг EPSDT и совершенствование работы по реализации данных услуг в Калифорнии для удовлетворения растущих потребностей в сфере психического здоровья (National Health Law Program, Meeting the Moment: Understanding EPSDT and Improving Implementation in California to Address Growing Mental Health Needs) (6 января 2021 г.); (17 сентября 2021 г.); Руководство программы Medi-Cal департамента DHCS по ICC, IHBS и TFC (DHCS Medi-Cal Manual for ICC, IHBS, and TFC) (январь 2018 г.).
- 19. См. Департамент здравоохранения, Информационное письмо по вопросам охраны поведенческого здоровья под номером 21-073 (Dept. of Health Care Services, Behavioral Health Information Notice Number 21-073) (10 декабря 2021 г.) (BHIN 21-073). Это новое руководство, выпущенное в декабре 2021 года, вступило в силу 1 января 2022 года. Оно не распространяется на два вида специализированных услуг психиатрической помощи: пребывание в психиатрическом стационаре и услуги психиатрических учреждений. Если у вас есть вопросы о покрытии программой Medi-Cal какого-либо из этих видов услуг, обратитесь в агентство DRC.
- 20. Раздел 42 Кодекса Соединенных Штатов Америки, § 1396d(r)(5).
- 21. См. Центры предоставления услуг Medicare и Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services), Руководство для штатов: покрытие, предусмотренное льготами Medicaid для детей и подростков (A Guide for States: Coverage in the Medicaid Benefit for Children and Adolescents) (июнь 2014 г.), стр. 10.
- 22. BHIN 21-073, стр. 4-5; Кодекс законов об учреждениях и услугах социального обеспечения § 14184.402(d).
- 23. Кодекс законов об учреждениях и услугах социального обеспечения § 14184.402(f)(1)(A).
- 24. Инструмент «Педиатрический опросник для изучения негативного детского опыта и соответствующих жизненных ситуаций» (PEARLS, Pediatric ACEs and Related Life-Events Screener) является примером стандартного способа измерения травмы для лиц в возрасте до 19 лет. Анкета о негативном детском опыте (ACEs, Adverse Childhood Experiences) является одним из примеров стандартного способа измерения травмы для взрослых в возрасте от 18 лет.
- 25. Более подробно данные термины рассматриваются в BHIN 21-073, стр. 8-9.
- 26. Свод законов штата Калифорния, раздел 9, § 1810.405.
- 27. Свод законов штата Калифорния, раздел 28, §§ 1300.67.2.2(c)(5)(A), (B).
- 28. Свод законов штата Калифорния, раздел 9, § 1810.253.
- 29. Свод законов штата Калифорния, раздел 28, §§ 1300.67.2.2(c)(5)(C), 1300.67.2.2(c)(5)(E).
- 30. Свод законов штата Калифорния, раздел 28, § 1300.67.2.2(c)(5)(D).
- 31. Свод законов штата Калифорния, раздел 28, § 1300.67.2.2(c)(5)(G).
- 32. Свод законов штата Калифорния, раздел 28, § 1300.67.2.2(c)(5)(H).
- 33. См. Департамент здравоохранения, Информационное письмо по вопросам охраны поведенческого здоровья номер 22-033(Dept. of Health Care Services, Behavioral Health Information Notice Number 22-033) (24 июня 2022 г.), стр. 25 (BHIN 22-033).
- 34. См. BHIN 22-033, Приложение B «Стандарты времени и расстояния» (Attachment B, Time and Distance Standards).
- 35. См. BHIN 23-018, Обновленное руководство по телемедицине для специализированных услуг психиатрической помощи и лечения расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, в рамках программы Medi-Cal (Updated Telehealth Guidance for Specialty Mental Health Services and Substance Use Disorder Treatment Services in Medi-Cal)(апрель 2023 г.).
- 36. BHIN 22-033, стр. 30.