ԱԿՆԱՐԿ

Գոյություն ունի մի քանի եղանակ, որոնց միջոցով տարեցները և հաշմանդամություն ունեցող անձինք կարող են պայմանունակ լինել Medi-Cal-ի համար:  Այս հրատարակությունը կշեշտադրի անձանց, որոնք Medi-Cal են ստանում Բժշկական ծառայությունների կարիք ունեցող Տարեցների-Կույրերի-Հաշմանդամների (Aged-Blind-Disabled Medically Needy (ABD-MN)) ծրագրի շրջանակներում:  Medi-Cal ABD-MN ծրագրի շրջանակներում այն անձինք, որոնց եկամուտը գերազանցում է որոշակի գումարը, կարող են ստանալ Medi-Cal՝ արժեքի համավճարով (SOC): 

Այս հրատարակությունը տեղեկատվություն կտրամադրի այն բանի վերաբերյալ, թե ինչպես այս անձինք կարող են օօգտագործել իրենց SOC-ը վճարելու համար ծառայությունների դիմաց, որոնց կարիքն ունեն՝ իրենց տներում մնալու համար:  Խնդրում ենք հաշվի առնել, որ գոյություն ունեն մի քանի այլ եղանակներ, որոնցով մարդիք կարող են Medi-Cal ստանալ առանց արժեքի համավճարի:1

Ինչպես իմանա՞մ, թե ինչ է իրենից ներկայացնում իմ SOC-ը:

SOC-ը այն գումարն է, որը անձը պետք է ամեն ամիս ծախսի նախքան Medi-Cal ծրագիրը կֆինանսավորի որևէ ծառայություններ: Անձինք կարող են ապահովել իրենց SOC-ը՝ վճարելով բժշկական ապրանքների և ծառայությունների համար, կատարելով բժշկական ծախսեր, նույնիսկ եթե այդ հաշիվները վճարված չեն կամ ներկայացնելով հին բժշկական հաշիվներ վարչաշրջանին առ այն, որ անձը պարտավոր է վճարել: 

Եթե անձը տվյալ ամսվա որևէ ժաանակահատվածում ապահովում է իր  Medi-Cal SOC-ը, նա այդ ամսում կստանա Medi-Cal SOC:  Այն ամիսներին, երբ անձը չի ապահովում իր SOC-ը, նա Medi-Cal չի ստանա:   Medi-Cal ծրագիրը նաև կվճարի անձի Medicare Մաս B-ի վճարը, որը սովորաբար գանձվում է նրա Սոցիալական ապահովության չեկից, ցանկածաց ամիս, որում անձն ապահովում է իր SOC-ը:

ABD-MN Medi-Cal ծրագրին պայմանունակությունը որոշելու համար վարչաշրջանի Medi-Cal գրասենյակը կգումարի անձի համախառն վաստակված և չվաստակված եկամուտը:  Վարչաշրջանը նվազեցնում է 20 ԱՄՆ դոլար ամբողջ չվաստակված եկամտից:  Վաստակված եկամտի դեպում վարչաշրջանը կնվազեցնի  65 ԱՄՆ դոլար և ապա կբաժանի մնացած գումարը երկու կեսի:  Ապա վարչաշրջանը երկու գումարներն իրար կգումարի:

Ապա ,վարչաշրջանը կնվազեցնի բոլոր բժշկական, ատամնաբուժական կամ ակնաբուժական ապահովագրավճարները:  Այս հաշվարկների արդյունքում կստացվի մի գումար, որը կոչվում է զուտ հաշվարկվող եկամուտ:  Եթե անհատի եկամուտը գերազանցում է որոշակի շեմը, ապա անձը կունենա SOC: Վարչաշրջանը կնվազեցնի կենսական ծախսերը զուտ հաշվարկվող եկամտից՝ SOC-ը որոշելու համար: Ներկայում կենսական ծախսերի գումարը կազմում է ամսական 600 ԱՄՆ դոլար մեկ անձի համար և 934 ԱՄՆ դոլար զույգի համար:

Կենսական ծախսերի գումարը այն գումարն է, որը ըստ Medi-Cal –ի կանոնների անձանց թույլատրվում է պահել ABD-MN Medi-Cal ծրագրին մասնակցելիս:  Կենսական ծախսերը գերազանցող ցանկացած գումար SOC է և պետք է ծախսվի նախքան Medi-Cal-ը կսկսի վճարել այդ ամսվա բժշկական ծախսերի դիմաց:

Օրինակ՝ միայնակ անձի   համախառն եկամուտը կազմում է 1925,00 ԱՄՆ դոլարի չափով չվաստակված եկամուտ, հաշվարկը կլինի հետևյալը՝

1925,00 ԱՄՆ դոլար- 20 ԱՄՆ դոլար (չվաստակված եկամտի նվազեցում) = 1905,00 ԱՄՆ դոլար

1905,00 ԱՄՆ դոլար – 600 ԱՄՆ դոլար (կենսական ծախսեր մեկ անձի հաշվարկով) = 1305,00 ԱՄՆ դոլար

SOC-ը կազմում է 1305 ԱՄՆ դոլար:

Ինչպե՞ս կարող եմ օգտագործել իմ SOC-ն ավելի շատ ծառայություններ ստանալու համար:2

Անձանց թույլատրվում է օգտագործել ծախսեր, որոնք «անհրաժեշտ բժշկական և շտկողական ծառայությունների համար, որոնք ճանաչվում են Նահանգի օրենսդրությանը համաձայն, սակայն չեն ներառվում [Medi-Cal-ի նահանգային] ծրագրում»՝ նրանց SOC-ն ապահովելու համար:3 Կալիֆորնիայի Առողջապահական ծառայությունների դեպարտամենտը (DHCS) հրապարակել է ուղեցույց սրա վերաբերյալ որպես Ամբողջ վարչաշրջանի սոցիալական ապահովության տնօրենի գրություն 15-02, որն առկա է http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/eligibility/Documents/ACWDL2015/ACWDL15-02.pdf։

Սեփական գրպանից վճարվող անձնական խնամքի ծառայությունները կարող են օգտագործվել SOC ապահովելու համար: Անձնական խնամքի ծառայությունները պետք է նշանակված լինեն բժշկի, բուժքույրական խնամքի կառավարիչի կողմից, գնահատված լինեն որպես IHSS  կարիքի գնահատման մի մաս կամ ներառված լինեն շահառուի խնամքի ծրագրում՝ կանխելու առաջին անհրաժեշտության բուժման համար նրա տեղափոխումը երկարաժամկետ խնամքի հաստատություն: Փաստաթղթերը պետք է հաստատեն, որ անձը ապահով կերպով կարող է մնա իր տանը անձնական խնամքի ծառայությունների տրամադրման համար և կամ հաստատի արդեն գնահատված  IHSS ժամերը:4

Մատակարարը կարող է ընտանիքի անդամ լինել: Մատակարարը նաև կարող է լինի IHSS մատակարար, որը խնամք է տրամադրում IHSS ծրագրի կողմից վճարված ժամերից դուրս: Medi-Cal SOC-ն ապահովելու համար օգտագործվող անձնական խնամքի ծառայությունները կարող են գերազանցել IHSS ծրագրի համար գնահատված առավելագույն ժամերը, քանի դեռ ժամերի կարիքը ձևակերպված է փաստաթղթերով: Սա կարող է ժամանակավորապես ավելանալ, երբ հիվանդանոցից դուրս գրվելիս հիվանդն ունի դրա կարիքը՝ ցանկանալով խուսափել խնամքի տանը մնալուց կամ ավելի երկար ժամերի կարիքը կարող է անհրաժեշտ լինել ավելի սիստեմատիկորեն՝ խուսափելու համար խնամքի տանը մնալուց, երբ շահառուի՝ խնամքի կարիքներն ավելանում են:

Օրինակ 1՝ (IHSS՝ Չբավարարված կարիք)

Օրիորդ Ա-ն վարչաշրջանի կողմից գնահատվել է որպես ամսական 350 ժամ անձնական կարիք ունեցող անձ:  Վարչաշրջանի IHSS ծրագիրը կվճարի ամսական առավելագույնը 283 ժամի դիմաց: Սա նշանակում է, որ վարչաշրջանը գնահատել է, որ օրիորդ Ա-ն ունի 67 ժամի չաբով չբավարարված կարիք:  Օրիորդ Ա-ն կարող է օգտագործել իր SOC-ը վճարելու համար այն լրացուցիչ 67 ժամնվա համար, որի կարիքը որոշվել է, որ նա ունի: Եթե նա ապահովի իր SOC-ը՝ վճարելով խնամքի լրացուցիչ ժամերի համար, ապա նա կունենա Medi-Cal և Medi-Cal-ը կվճարը հաստատված IHSS ժամերի համար:

Օրինակ 2 (IHSS` Չափահասների ուղեկիցների խնամք (Adult Companion Care) )

Օրիորդ Ա-ն տրամադրվել է ամսական 150 ժամ IHSS:  Այնուամենայնիվ, օրիորդ Ա-ն կարիք ունի շուրջօրյա օգնականի խնամքի,5 ներառյալ կարիք որևէ անձի, ով բժշկական խնամք, հսկողություն և սոցիալականացում (Չափահասի ուղեկիցների խնամք (Adult Companion Care)). Չնաայծ նրան, որ  IHSS ծրագիրը մեկ առաջադրանքի ծրագիր է, Օրիորդ Ա-ն կարող է օգտագործել իր  SOC-ը Չափահասների ուղեկցողների  խնամքի համար վճարելու նպատակով:6  Օրիորդ Ա-ն պետք է խնդրի իր բժշկից գրություն, որտեղ բացատվում է, որ Չափահասների ուղեկցողների  խնամքը անհրաժեշտ բժշկական և շտկողական ծառայություն է իր համար։ 

Օրինակ 3 (Առանց դեղատոմսի բաց թողնվող դեղեր և պարագաներ)՝ 

Օրիորդ Ա-ին իր բժիշկը նշանակել է առանց դեղատոմսի բաց թողնվող դեղորայք, որը Medi-Cal-ը չի ֆինանսավորում  Նրան նաև անհ րաժեշտ են լրացուցիչ չնախատեսված պարաներ Medi-Cal-ի կողմից թույլատրելի չափերից ավել։  Նա կարող է օգտագործել իր SOC-ը՝ վճարելու համար դեղորայքի համար, եթե այն նշանակել է իր բժիշկը նրա առողջական վիճակից ելնելով :  Նա կարող է օգտագործել իր SOC-ը՝ վճարելու համար չնախատեսված պարագաների համար։ 

Օրինակ 4 (Լրացուցիչ Խնամքի հաստատության բացառիկ ծառայություներ)՝

Օրիորդ Ա-ն ստանում է այցելող օգնականի ծառայությունները բացառիկ Խնամքի հաստատության ծանր հիվանդների հիվանդանոցի (NF/AH) ծառայության միջոցով՝ խնամքի NF-B մակարդակում, ինչը նշանակում է, որ նա տարեկան օգտագործում է 48,180 ԱՄՆ դոլարի չափով բյուջե, որը նա օգտագործում է օրական մոտ 12 ժամ այցելող օգնականի խնամք ստանալու համար  Այնուամենայնիվ, նրան ավելի շատ օգնություն է պետք։  Օրիորդ Ա-ն կարող է օգտագործել իր SOC-ը՝ վճարելու համարՉափահասների ուղեկցողների խնամքի համար: Օրիորդ Ա-ն պետք է խնդիրի իր բժշկից գրություն, որտեղ բացատվում է, որ Չափահասների ուղեկցողների  խնամքը անհրաժեշտ բժշկական և շտկողական ծառայություն է իր համար. 

Օրինակ 5 (Ֆիզիկական թերապիա)՝

Օրիորդ Ա-ի բժիշկը որոշել է, որ նրան անհրաժեշտ է անցնել ֆիզիկական թերապիա՝  Medi-Cal-ի կամ  Medicare-ի կողմից ֆինանսավորվող ծախսերից դուրս։  Օրիորդ Ա-ն կարող է օգտագործել իր SOC-ը՝ վճարելու համար թերապիայի ծառայությունների դիմաց որոնք տրամադրվում են հիվանդանոցում կամ վերականգնողական հիվանդանոցի ամբուլատոր բաժանմունքում։   Օրիորդ Ա-ն պետք է խնդիրի իր բժշկից գրություն, որտեղ բացատվում է, որ ֆիզիկական թերապիան անհրաժեշտ բժշկական և շտկողական ծառայություն է իր համար։ 

Օրինակ 6 (Խնամքի հաստատություն)՝

Տե՛ս DRC-ի հրապարակումը ձեր SOC-ի օգտագործման վերաբերյալ, եթե դուք բուժքույրական հաստատության բնակիչ եք.  Օգտագործելով ձեր ծախսերի Medi-Cal բաժինը, եթե դուք բուժքույրական հաստատության բնակիչ եք:

• 1. Տարբեր ծրագրերի մասին լրացուցիչ տեղեկությունների համար կարող եք դիտարկել (ինչպիսիք են A&D FPL-ը, 250% աշխատող հաշմանդամները, և Expansion Medi-Cal ծրագրերը՝ ի թիվս այլոց) հետևյալ աղբյուրները՝ http://wclp.org/advocate-resources/manuals-2/2016-health-care-guide/ http://www.canhr.org/factsheets/medi-cal_fs/html/fs_ADFPLP.htm http://www.healthconsumer.org/Medi-CalOverview2008Ch2.pdf http://www.healthconsumer.org/New_Health_Law_CA_IssueBrief_2_Final.pdf http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsHealthBenefits.htm
• 2. Ձեր SOC-ը Խնամքի հաստատությունում օգտագործելու մասին լրացուցիչ տեղեկությունների համար տեսեք մեր ապագա հրատարակությունը 5597,01
• 3. 42 CFR § 435.831(ե)(2):
• 4. Ամբողջ վարչաշրջանի սոցիալական ապահովության ծառայությունների տնօրենի գրություն թիվ՝ 15-02, 2015 թվականի հունվարի 12: http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/eligibility/Documents/ACWDL2015/ACWDL15-02.pdf
• 5. Ամբողջ վարչաշրջանի սոցիալական ապահովության տնօրենի գրություն թիվ՝ 15-02, 2015 թվականի հունվարի 12: http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/eligibility/Documents/ACWDL2015/ACWDL15-02.pdf Տե՛ս նաև Ամբողջ վարչաշրջանի սոցիալական ապահովության տնօրենի գրություն թիվ 90-11, կիրարկող՝ Հանթն ընդդեմ Կայզերի: 15
• 6. Սրա պատճառն այն է, որ Տարեցների ուղեկցողների խնամքը ներառված է որպես Բացառիկ Անձնական խնամքի ծառայությունների (WPCS) մաս: WPCS-ները Խնամքի հաստատության Տնային և համայնքային բացառիկ ծառայությունների (NF/AH) մաս են, որոնք իրականացվում են DHCS-ի Տնային սոցիալական ապահովության և հաստատությունների բաժնի կողմից 14132(t), 14132.97: