ОБЗОР

Пожилые люди и лица с инвалидностью могут соответствовать требованиям программы Medi-Cal на основании различных критериев.  Настоящая публикация посвящена людям, принимающим участие в программе Medi-Cal на основании программы для престарелых, слепых и инвалидов, нуждающихся в медицинской помощи (ABD-MN).  В рамках программы Medi-Cal ABD-MN лица, доход которых превышает определённую сумму, могут принимать участие в программе Medi-Cal с долей затрат (SOC). 

В настоящей публикации приведены сведения о том, как эти лица могут использовать свою SOC для приобретения дополнительных услуг, которые могут им понадобиться для проживания в собственном доме.  Следует учитывать, что существует ряд других критериев, предусматривающих участие в программе Medi-Cal без доли затрат.1

Как мне узнать, сколько составляет моя SOC?

SOC — это сумма, которую участник должен тратить каждый месяц перед оплатой любых услуг по программе Medi-Cal. Участники могут покрывать свою SOC, оплачивая медицинские товары и услуги, неся медицинские расходы, даже если счета не были оплачены, или представляя округу старые медицинские счета, которые участник обязан оплатить. 

Как только участник программы Medi-Cal потратит свою соответствующую сумму SOC в любое время месяца, он получает выплату по программе Medi-Cal в этом месяце.  В месяцы, когда участник не использует SOC, он не получает выплату по программе Medi-Cal.  В месяц использования SOC программа Medi-Cal также предоставляет выплаты по программе Medicare Part B, которые обычно погашаются из чека пособия по социальному обеспечению.

Для определения соответствия требованиям программы ABD-MN Medi-Cal окружное отделение Medi-Cal суммирует совокупный трудовой и нетрудовой доход конкретного лица. Округ вычитает 20 долларов из всего нетрудового дохода. Для трудового доход округ вычитает 65 долларов, а затем делит оставшуюся сумму пополам. После этого округ складывает эти две суммы.

Затем округ вычитает любые медицинские, стоматологические выплаты или выплаты по зрению. На основании этих расчётов определяется цифра, именуемая чистым исчисляемым доходом. Если доход лица выше определённого порогового значения, оно обязано будет оплачивать долю затрат. После этого для определения SOC округ вычитает из чистого исчисляемого дохода средства, необходимые для содержания. В настоящее время средства, необходимые для содержания, составляют 600 долларов в месяц на одного человека и 934 доллара в месяц на пару.

Средства, необходимые для содержания, — это сумма денег, которую участникам разрешено сохранить в соответствии с правилами Medi-Cal по программе ABD-MN Medi-Cal.  Все, что превышает средства, необходимые для содержания, относится к SOC и должно быть потрачено для оплаты медицинских расходов перед началом платежей по программе Medi-Cal в соответствующем месяце.

Например, если совокупный нетрудовой доход одного лица составляет 1925,00 долларов, расчёт будет выглядеть следующим образом:

1925,00 - 20 (вычет из нетрудового дохода) = 1905,00 долларов

1905,00 - 600 (средства, необходимые для содержания одного лица) = 1305,00 долларов

Таким образом, SOC составляет 1305 долларов.

Как я могу использовать свою SOC для получения дополнительных услуг?2

Участникам разрешается использовать свою SOC на оплату расходов «на необходимые медицинские и корректирующие услуги, признанные в соответствии с законодательством штата, но не включённые в программу [Medi-Cal штата]».3 Калифорнийским департаментом здравоохранения (DHCS) выпущены соответствующие указания об этом в письме директорам по социальному обеспечению всех округов 15-02, текст которого доступен по ссылке http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/eligibility/Documents/ACWDL201….

Оплаченные персональные услуги также представляют собой расходы, на оплату которых можно использовать SOC. Персональные услуги должны быть предписаны врачом, куратором сестринского ухода, оценены в рамках оценки необходимости услуг на дому IHSS (но не предоставляемые по программе IHSS) или включены в план медицинской помощи участника в качестве необходимых для предотвращения его помещения в учреждение долговременной медицинской помощи для лечения. В документации должно быть удостоверено, что участник может безопасно проживать в собственном доме при условии предоставления персональных услуг и (или) уже оцененных часов IHSS.4

Поставщик может являться членом семьи. Поставщик услуг также может являться поставщиком IHSS, который предоставляет услуги за оплату вне рамок программы IHSS. Персональные услуги, для оплаты которых используется SOC Medi-Cal, могут превышать максимальное количество оцененных часов по программе IHSS при условии документирования необходимости в этих часах. Возможно временное повышение, которое требуется участнику при выписке из больницы, не желающего проживать в учреждении сестринского ухода, либо увеличение количества часов может быть утверждено на более постоянной основе для исключения проживания в учреждении сестринского ухода при повышении потребностей участника в уходе.

Пример 1 (IHSS — неудовлетворённая потребность):

По оценке округа г-жа А нуждается в 350 часах персональных услуг в месяц.  Программа IHSS округа оплачивает максимум 283 часа в месяц. Это означает, что по оценке округа для госпожи А возникает неудовлетворённая потребность в размере 67 часов.  Г-жа А может использовать свою SOC для оплаты дополнительных 67 часов, в которых она нуждается в соответствии с оценкой. При использовании SOC на оплату дополнительных часов ухода утверждённые часы IHSS будут оплачены по программе Medi-Cal.

Пример 2 (IHSS — услуги сопровождающего помощника):

Для г-жи А установлено 150 часов IHSS в месяц.  Однако г-жа А имеет потребность в круглосуточном уходе на дому,5 включая потребность в присутствии сопровождающего для немедицинского ухода, надзора и социализации (услуги сопровождающего помощника). Несмотря на то, что программа IHSS представляет собой почасовую программу, г-жа А может использовать свою SOC для оплаты услуг сопровождающего помощника.6  Г-же А необходимо направить своему врачу письмо, поясняющее, что услуги сопровождающего помощника являются для неё необходимой медицинской и корректирующей услугой. 

Пример 3 (безрецептурные лекарственные препараты и материалы): 

Г-же А прописано врачом безрецептурное лекарственное средство, которое не оплачивается по программе Medi-Cal.  Ей также нужны дополнительные материалы, связанные с недержанием мочи, помимо предоставленных по программе Medi-Cal.  Она может использовать свою SOC для оплаты за лекарственные средства при условии, что они прописаны врачом как необходимые для лечения ее медицинского состояния.  Она может использовать свою SOC для оплаты дополнительных материалов в связи с недержанием мочи. 

Пример 4 (дополнительные услуги альтернативной программы учреждения сестринского ухода):

Г-жа А получает услуги сопровождающего лица в рамках альтернативной программы учреждения сестринского ухода/больницы скорой медицинской помощи (NF/AH) на уровне NF-B, который означает выделенный годовой бюджет в размере 48 180 долларов, в соответствии с которым ей полагается приблизительно 12 часов услуг сопровождающего лица в день.  Однако ей требуется больше ухода.  Г-жа А может использовать свою SOC для оплаты услуг сопровождающего помощника. Г-же А необходимо направить своему врачу письмо, поясняющее, что услуги сопровождающего помощника являются для неё необходимой медицинской и корректирующей услугой. 

Пример 5 (физиотерапия):

Врач г-жи А определил, что она нуждается в физиотерапии, не предоставляемой по программе Medi-Cal или Medicare.  Г-жа А может использовать свою SOC на оплату услуг терапии, оказанных в больнице или амбулатории реабилитационной клиники.  Г-же А необходимо направить своему врачу письмо, поясняющее, что физиотерапия является для неё необходимой медицинской и корректирующей услугой. 

Пример 6 (учреждение сестринского ухода):

См. публикацию DRC об использовании вашего SOC, если вы являетесь резидентом учреждения сестринского ухода:  Использование вашей доли расходов по программе Medi-Cal, если вы являетесь резидентом учреждения сестринского ухода.

• 1. Подробные сведения о других программах, которые могут представлять для вас интерес (таких как A&D FPL, программа для работающих инвалидов 250% и программы Expansion Medi-Cal), доступны по следующим ссылкам: http://wclp.org/advocate-resources/manuals-2/2016-health-care-guide/ http://www.canhr.org/factsheets/medi-cal_fs/html/fs_ADFPLP.htm http://www.healthconsumer.org/Medi-CalOverview2008Ch2.pdf http://www.healthconsumer.org/New_Health_Law_CA_IssueBrief_2_Final.pdf http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsHealthBenefits.htm
• 2. Сведения об использовании вашей SOC в учреждении сестринского ухода изложены в нашей предстоящей публикации 5597.01
• 3. Раздел 42 Свода федеральных правил (CFR), § 435.831(e)(2).
• 4. Письмо директорам по социальному обеспечению всех округов №: 15-02, 12 января 2015 г. http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/eligibility/Documents/ACWDL201…
• 5. Письмо директорам по социальному обеспечению всех округов №: 15-02, 12 января 2015 г. http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/eligibility/Documents/ACWDL201… См. также письмо директорам по социальному обеспечению всех округов № 90-11, посвященное реализации решения по делу Ханта против Кайзера;
• 6. Это связано с тем, что услуги сопровождающего помощника включены в состав альтернативной программы предоставления персональных услуг (WPCS). WPCS входит в состав альтернативных программ по обслуживанию на дому и по месту жительства (NF/AH), реализуемых в соответствии с Кодексом по охране благополучия и контролю над учреждениями DHCS в связи с медицинским обслуживанием на дому, раздел 14132(t), 14132.97.