بررسی اجمالی

روش‌های مختلفی وجود دارد که افراد مسن و ناتوان می‌توانند از طریق این روش‌ها واجد شرایط دریافت Medi-Cal شوند. این نشریه بر افرادی تمرکز دارد که Medi-Cal را تحت برنامه افراد سالمند-نابینا-معلول و نیازمند از حیث پزشکی (ABD-MN) دریافت می‌کنند. تحت برنامه
Medi-Cal ABD-MN، افرادی که درآمد آنها بالاتر از مقدار معینی است می توانند با یک سهم هزینه (SOC) برنامه Medi-Cal را دریافت کنند.

این نشریه اطلاعاتی درباره چگونگی استفاده از SOC برای خرید خدمات اضافی به افراد می‌دهد که ممکن است برای ماندن در خانه‌ی خود به آن نیاز داشته باشند. لطفاً به یاد داشته باشید که راه‌های متفاوتی برای دریافت مدیکال بدون سهم هزینه وجود دارد.1

چگونه از SOC خود مطلع شوم؟

SOC مبلغی است که یک فرد باید هر ماه پیش از پوشش هر خدماتی توسط برنامه Medi-Cal پرداخت کند. افراد می‌توانند با پرداخت هزینه کالاها و خدمات پزشکی؛ با متحمل شدن هزینه‌های پزشکی حتی اگر صورتحساب‌ها پرداخت نشود یا با ارائه صورتحساب‌های پزشکی قدیمی که افراد ملزم به پرداخت آن به دفتر شهرستان هستند، SOC خود را تأمین کنند.

هنگامی که فرد در هر زمانی در طی ماه SOC خود را تأمین کند، وی در آن ماه از Medi-Cal برخوردار خواهد بود. در ماه‌هایی که فرد سهم هزینه یا SOC خود را تأمین نکند، Medi-Cal دریافت نخواهد کرد. برنامه Medi-Cal حق بیمه قسمت B را از Medicare فرد پرداخت خواهد کرد که عموماً در هر ماهی که فرد SOC خود را تأمین می‌کند، از مبلغ تأمین اجتماعی وی کسر خواهد شد.

برای تعیین احراز صلاحیت تحت برنامه ABD-MN Medi-Cal، دفتر Medi-Cal شهرستان درآمد ناخالص حاصل از کار و حاصل از مبنایی جز کار را جمع می بندد. دفتر شهرستان از تمامی درآمدهای حاصل از مبنایی جز کار 20 دلار کسر می کند. برای درآمد حاصل از کار، دفتر شهرستان 65 دلار کسر و سپس مبلغ باقیمانده را به نصف تقسیم خواهد کرد. سپس این دو مبلغ با یکدیگر جمع زده می شوند.

سپس، دفتر شهرستان هر نوع حق بیمه ی بینایی، دندانپزشکی و پزشکی را از آن کسر خواهد کرد. حاصل این محاسبات رقمی است که درآمد خالص قابل شمارش نامیده می شود. اگر درآمد فردی بالاتر از حد معینی باشد، این فرد SOC خواهد داشت. دفتر شهرستان برای تعیین SOC هزینه های معاش را از درآمد خالص قابل شمارش کسر می کند. درحال حاضر، ضرورت معاش برای هر فرد ماهانه 600 دلار و برای یک زوج ماهانه 934 دلار است.

ضرورت معاش مقدار پولی است که افراد تحت قوانین Medi-Cal در برنامه ی ABD-MN مجاز به حفظ آن هستند. هرچیزی بیشتر از ضرورت معاش SOC محسوب می شود، و باید پیش از شروع پرداخت مخارج پزشکی توسط Medi-Cal برای آن ماه صرف شود.

برای مثال، اگر درآمد ناخالص یک فرد مجرد 1925 دلار درآمد حاصل از مبنایی جز کار باشد، محاسبات به این صورت خواهد بود:

1925 دلار - 20 دلار (کسر درآمد حاصل از مبنایی جز کار) = 1905 دلار

1905 دلار - 600 دلار (ضرورت معاش برای یک نفر) = 1305 دلار

SOC برابر با 1305 دلار خواهد بود.

چگونه می‌توانم از SOC خود برای دریافت خدمات بیشتر استفاده کنم؟2

افراد مجاز به استفاده از تعمیم‌هایی هستند که "برای خدمات پزشکی و درمانی به‌رسمیت شناخته شده تحت قانون ایالتی ضروری می‌باشند اما در برنامه [Medi-Cal ایالتی] گنجانده نشده‌اند" تا SOC را تأمین کنند.3 وزارت خدمات مراقبت از سلامت کالیفرنیا (DHCS) راهنمایی در این زمینه منتشر کرده است که با عنوان نامه به مدیران رفاه تمامی شهرستان ها 02-15 به آدرس ذیل موجود است http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/eligibility/Documents/ACWDL2015/ACWDL15-02.pdf.

خدمات مراقبت شخصی با هزینه‌ی خود فرد مواردی هستند که برای تأمین SOC به کار می‌روند. خدمات مراقبت فردی باید توسط پزشک، پرستار مدیر پرونده تجویز و به عنوان بخشی از ارزیابی نیاز به IHSS ارزیابی شود (اما تحت برنامه ی IHSS ارائه نشود) یا در برنامه درمانی فرد ذی‌نفع بدین صورت قید شود که برای جلوگیری از انتقال وی به مؤسسه مراقبت بلندمدت برای درمان‌های اساسی ضرورت دارد. اسناد باید تصریح کنند که فرد در خانه ی خود با تدارک خدمات مراقبت فردی و/یا ساعات IHSS که از پیش ارزیابی شده است، ایمن خواهد بود.4

تأمین کننده می‌تواند عضوی از خانواده باشد. تأمین کننده همچنین می‌تواند تأمین کننده ی IHSS باشد که بیشتر از ساعات پرداختی توسط برنامه IHSS خدمات مراقبتی ارائه می‌دهد. خدمات مراقبتی مورد استفاده برای تأمین Medi-Cal SOC مادامی که نیاز به ساعات به طور مستند قید شود، ممکن است بیشتر از ساعات ارزیابی شده برای برنامه IHSS باشند. این افزایش ممکن است به طور موقتی موردنیاز فرد ذی‌نفعی باشد که از بیمارستان مرخص شده و مایل به اقامت در آسایشگاه نیست یا ممکن است ساعات طولانی‌تری به صورت مداوم بر مبنای اجتناب از اقامت آسایشگاهی ضروری باشد.

مثال 1 (IHSS—نیاز تأمین نشده):

خانم الف طی ارزیابی دفتر شهرستان نیاز به 350 ساعت مراقبت فردی در ماه دارد. برنامه IHSS دفتر شهرستان حداکثر برای 283 ساعت در ماه هزینه پرداخت می‌کند. بدین معنا که طی ارزیابی دفتر شهرستان خانم الف 67 ساعت نیاز تأمین نشده دارد. خانم الف می‌تواند برای پرداخت 67 ساعت اضافی مورد نیاز از SOC خود استفاده نماید. اگر وی با پرداخت هزینه ساعات مراقبت بیشتر SOC خود را تأمین کند، در اینصورت پوشش Medi-Cal داشته و Medi-Cal برای ساعات مورد تأیید IHSS هزینه وی را پرداخت خواهد کرد.

مثال 2 (IHSS---مراقبت همراه بزرگسال):

150 ساعت در ماه توسط IHSS به خانم الف اختصاص داده شده است. بااین حال، خانم الف به مراقبت5 بیست و چهار ساعته نیاز دارد که شامل نیاز به فردی برای فراهم کردن مراقبت غیرپزشکی، سرپرستی و اجتماعی شدن است (مراقبت همراه بزرگسال). اگرچه در برنامه IHSS وظایف بر مبنای ساعت صورت می‌گیرد، خانم الف می‌تواند از SOC خود برای پرداخت همراه بزرگسال استفاده کند.6 خانم الف باید از پزشک خود درخواست کند نامه‌ای بنویسد که توضیح می‌دهد مراقبت همراه بزرگسال از خدمات درمانی پزشکی ضروری برای وی است.

مثال 3 (داروها و وسایل بدون نسخه پزشک):

دارویی توسط پزشک برای خانم الف تجویز شده است که بدون نسخه در داروخانه فروخته می شود و تحت پوشش Medi-Cal نیست. وی همچنین به وسایل بهداشتی برای مشکل بی‌اختیاری نیاز دارد که بیش از حد تأیید Medi-Cal است. وی می‌تواند از SOC خود برای پرداخت هزینه این داروها مادامی که این موارد توسط پزشک وی برای درمان وضعیت او ضروری قلمداد شوند،استفاده کند. وی می‌تواند برای تهیه وسایل مشکل بی اختیاری نیز از SOC خود استفاده کند.

مثال 4 (ترخیص از خدمات چشم پوشی مؤسسه آسایشگاهی):

خانم الف طی ترخیص از مؤسسه آسایشگاهی بیمارستان بیماری های حاد (NF/AH) در سطح مراقبتی NF-B خدمات مراقبتی همراه دریافت می کند، بدین معنا که وی در سال 48180 دلار بودجه دارد که می تواند با آن برای تقریباً دوازده ساعت در روز خدمات مراقبت همراه دریافت کند. البته وی به کمک بیشتری نیاز دارد. خانم الف می تواند از SOC خود برای پرداخت هزینه مراقبت همراه بزرگسالاستفاده نماید. خانم الف باید از پزشک خود درخواست کند نامه‌ای بنویسد که توضیح می‌دهد مراقبت همراه بزرگسال از خدمات درمانی پزشکی ضروری برای وی است.

مثال 5 (فیزیوتراپی):

پزشک خانم الف مشخص کرده است که وی به فیزیوتراپی مداوم و بیش از موارد تحت پوشش
Medi-Cal یا Medicare نیاز دارد. وی می‌تواند از سهم هزینه خود برای پرداخت خدمات درمانی ارائه شده در بیمارستان یا کلینیک سرپایی بیمارستان توانبخشی استفاده کند. خانم الف باید از پزشک خود درخواست کند نامه‌ای بنویسد که توضیح می دهد فیزیوتراپی از خدمات درمانی پزشکی ضروری برای وی است.

مثال 6 (مؤسسه آسایشگاهی):

اگر مقیم مرکز پرستاری هستید، به انتشارات DRC درباره استفاده از SOC خود مراجعه کنید:  اگر ساکن مرکز پرستاری هستید، از سهم هزینه Medi-Cal خود استفاده کنید.

• 1. برای کسب اطلاعات بیشتر درباره برنامه‌های متفاوتی که می‌توانید مدنظر قرار دهید (مانند برنامه‌های A&D FPL، معلولیت کاری 250%، و Expansion Medi-Cal) منابع ذیل را ببینید: http://wclp.org/advocate-resources/manuals-2/2016-health-care-guide/ http://www.canhr.org/factsheets/medi-cal_fs/html/fs_ADFPLP.htm http://www.healthconsumer.org/Medi-CalOverview2008Ch2.pdf http://www.healthconsumer.org/New_Health_Law_CA_IssueBrief_2_Final.pdf http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsHealthBenefits.htm
• 2. برای کسب اطلاعات درباره استفاده از SOC در آسایشگاه، لطفاً نشریه بعدی ما به‌شماره 5597.01 را ببینید.
• 3. 42 نظام نامه قوانین فدرال، بخش (2)(e)435.831.
• 4. نامه به مدیران رفاه تمامی شهرستان‌ها به‌شماره: 15-02، 12 ژانویه 2015. http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/eligibility/Documents/ACWDL2015/ACWDL15-02.pdf
• 5. نامه به مدیران رفاه تمامی شهرستان ها به‌شماره: 15-02، 12 ژانویه 2015. http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/eligibility/Documents/ACWDL2015/ACWDL15-02.pdf همچنین نامه به مدیران رفاه تمامی شهرستان‌ها به‌شماره 11-90 را بخوانید که دعوی هانت در برابر کیزررا اعمال کرده است؛
• 6. علت این است که مراقبت همراه بزرگسال به عنوان بخشی از خدمات مراقبت فردی Waiver یا (WPCS) به شمار می‌آید. WPCS بخشی از خدمات Waiver اجتماعی و مؤسسات آسایشگاهی (NF/AH) است که توسط بخش (t)14132 و 14132.97 قانون رفاه فعالیت های آسایشگاهی و مؤسسات اجرا شده است.