نظرة عامة

هناك عدد من الطرق المختلفة التي يستطيع كبار السن والأشخاص ذوو الإعاقة التأهل من خلالها لخدمات برنامج Medi-Cal. وسيسلط هذا المنشور الضوء على الأشخاص الذين سيحصلون على خدمات Medi-Cal بموجب برنامج المحتاجين إلى الرعاية الطبية من المسنين، أو المكفوفين، أو ذوي الإعاقة (ABD-MN). بموجب برنامج Medi-Cal ABD-MN، يمكن للأشخاص الذين يزيد دخلهم على مبلغ محدد الحصول على خدمات برنامج Medi-Cal مقابل حصة من التكلفة (SOC).

سوف توفر هذه النشرة معلومات عن الطريقة التي يمكن للأفراد من خلالها استخدام حصتهم من التكلفة من أجل شراء خدمات إضافية قد يحتاجون إليها للبقاء في منازلهم. يُرجى الوضع في الحسبان أن هناك عددًا من الطرق الأخرى يمكن للأشخاص من خلالها تلقي خدمات برنامج Medi-Cal بدون حصة من التكاليف.1

كيف أعرف مقدار حصتي من التكلفة؟

الحصة من التكلفة هي مبلغ يجب أن يدفعه الفرد كل شهر قبل أن يقوم برنامج Medi-Cal بتغطية أي خدمات. يمكن للأفراد استيفاء حصتهم من التكلفة من خلال سداد مقابل السلع والخدمات الطبية، أو من خلال تحمل النفقات الطبية حتى لو لم يتم دفع هذه الفواتير، أو من خلال إبراز الفواتير الطبية القديمة للمقاطعة التي يجب على الشخص سداد الأموال إليها.

في حال سداد الفرد لحصته من التكلفة في أي وقت من الشهر، فإنه سيحصل على خدمات برنامج
Medi-Cal في هذا الشهر. في الشهور التي لا يستوفي الشخص فيها حصته من التكاليف، لن تحصل على خدمات Medi-Cal. كما أن برنامج Medi-Cal سوف يدفع قسط الجزء "ب" من برنامج Medicare للشخص، وهو ما يتم خصمه عادة من شيك الضمان الاجتماعي الخاص به، وذلك في أي شهر يستوفي فيه الفرد حصته من التكلفة.

لتحديد الأهلية لبرنامج ABD-MN Medi-Cal، سيقوم مكتب Medi-Cal في المقاطعة باحتساب الدخل المكتسب وغير المكتسب للفرد. تقوم المقاطعة بخصم 20 دولارًا من إجمالي الدخل غير المكتسب. بالنسبة إلى الدخل المكتسب، سوف تخصم المقاطعة 65 دولارًا ثم تقسم المبلغ المتبقي نصفين. ثم تضيف المقاطعة الشهرين معًا.

بعد ذلك، ستقوم المقاطعة بخصم أي أقساط طبية أو تتعلق بالأسنان أو النظر. ينتهي المطاف بالحسابات إلى رقم يطلق عليه صافي الدخل الذي يمكن احتسابه. في حال تجاوز دخل الفرد حدًا معينًا، سيكون للفرد حصة من التكلفة. عندها تخصم المقاطعة مبلغ إعالة من الدخل الصافي القابل للاحتساب لتحديد الحصة من التكلفة. حاليًّا، يصل مبلغ الإعالة إلى 600 دولار كل شهر للفرد، و934 دولارًا كل شهر للزوجين.

مبلغ الإعالة هو المبلغ من المال المسموح للأفراد بالإبقاء عليه وفق قواعد Medi-Cal في برنامج ABD-MN Medi-Cal. كل شيء يزيد على مبلغ الإعالة يخضع للحصة من التكاليف، ويجب أن تدفع هذه الحصة قبل بدء برنامج Medi-Cal في سداد النفقات الطبية لهذا الشهر.

على سبيل المثال، في حال كان إجمالي دخل الفرد 1925 دولارًا دخلاً غير مكتسب، فإن العملية الحسابية ستكون كما يلي:

1925 - 20 دولارًا (خصم من الدخل غير المكتسب) = 1905 دولارات

1905 دولارات - 600 دولار (مبلغ الإعالة لشخص واحد) = 1305 دولارات

تساوي الحصة من التكاليف 1305 دولارات.

كيف سأستخدم حصتي من التكلفة للحصول على مزيد من الخدمات؟2

ويسمح للأفراد باستخدام النفقات المخصصة "للخدمات الطبية والعلاجية الضرورية التي رسخها قانون الولاية لكنها غير مشمولة في خطة [حالة Medi-Cal]" للوفاء بحصتهم من التكلفة.3 أصدرت دائرة خدمات الرعاية الصحية في ولاية كاليفورنيا دليلاً إرشاديًّا عن ذلك وفقًا لخطاب مدير الرعاية لجميع المقاطعات 15-02، المتاح على الموقع الإلكتروني http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/eligibility/Documents/ACWDL2015/ACWDL15-02.pdf.

خدمات الرعاية الشخصية ذات النفقات الضرورية هي نفقات يمكن استخدامها لاستيفاء الحصة من التكاليف. يجب وصف خدمات الرعاية الشخصية من قبل طبيب أو ممرضة تدير الحالة، وتكون مقيّمة كجزء من تقييم برنامج خدمات الدعم المنزلي للحاجة (لكن لا تقدم بموجب برنامج IHSS)، أو يجب أن تكون متضمنة في خطة الرعاية للمستفيد بشكل ضروري لتجنب نقله إلى مرفق رعاية طويلة الأجل للحصول على العلاج الأساسي. يجب أن تؤكد الوثائق أن الشخص يمكن أن يظل سالمًا في منزله مع تقييم خدمات الرعاية الشخصية و/أو أي ساعات لخدمات برنامج خدمات الدعم المنزلي بالفعل.4

يمكن أن يكون مزود الخدمة أحد أفراد الأسرة. كما يمكن أن يكون مُقدم الخدمة تابعًا لبرنامج خدمات الدعم المنزلي بحيث يقدم رعاية تتجاوز الساعات المدفوع مقابلها من خلال برنامج خدمات الدعم المنزلي. قد تتجاوز خدمات الرعاية الشخصية المستخدمة لاستيفاء الحصة من التكاليف لبرنامج Medi-Cal الحد الأقصى لعدد الساعات المقيَّمة لبرنامج خدمات الدعم المنزلي، ما دامت الحاجة إلى الساعات موثقة. قد تكون هذه الزيادة مؤقتة يحتاج إليها مستفيد خرج من المستشفى ويرغب في تجنب الإقامة في مستشفى خاص أو قد تكون الساعات الطويلة ضرورية على أساس متواصل لتجنب الإقامات في المستشفى الخاص عندما تتطلب احتياجات رعاية المستفيد الزيادة.

المثال 1 (برنامج خدمات الدعم المنزلي - الحاجة التي لم يتم استيفاؤها):

تم تقييم حالة السيدة "أ" بمعرفة المقاطعة بأنها في حاجة إلى 350 ساعة رعاية شخصية كل شهر. سيدفع برنامج خدمات الدعم المنزلي التابع للمقاطعة مقابل ما حده الأقصى 283 ساعة كل شهر. وهذا يعني أن المقاطعة قد قيمت السيدة "أ" بأنها ذات حاجة لم يتم استيفاؤها تبلغ 67 ساعة. يمكن للسيدة "أ" استخدام حصتها من التكاليف لسداد الساعات الإضافية البالغة 67 ساعة التي تم تحديد احتياج حالتها إليها. إذا استوفت حصتها من التكاليف من خلال دفع مقابل ساعات الرعاية الإضافية، فإنها ستحصل على خدمات برنامج Medi-Cal، وسوف يدفع برنامج Medi-Cal مقابل ساعات برنامج خدمات الدعم المنزلي المعتمدة.

المثال 2 (برنامج خدمات الدعم المنزلي - الرعاية المقدمة من مرافق بالغ):

تم تخصيص 150 ساعة للسيدة "أ" في الشهر بموجب برنامج خدمات الدعم المنزلي. إلا أن السيدة "أ" تحتاج إلى مرافق معها على مدار الساعة5، بما في ذلك الحاجة إلى شخص يقدم رعاية غير طبية وإشرافًا وتواصلاً اجتماعيًّا (رعاية مرافق بالغ). على الرغم من أن برنامج خدمات الدعم المنزلي هو برنامج زمني لكل مهمة، إلا أن السيدة "أ" بإمكانها استخدام حصتها من التكاليف لسداد تكاليف الرعاية من مرافق بالغ.6 سوف تحتاج السيدة "أ" من طبيبها خطابًا يوضح أن رعاية المُرافق البالغ خدمة طبية وعلاجية ضرورية بالنسبة إليها.

المثال 3 (الأدوية والإمدادات بدون وصفة طبية):

وصفَ الطبيب للسيدة "أ" دواء بدون وصفة طبية، وهو دواء لا يخضع لتغطية برنامج Medi-Cal. كما أنها تحتاج إلى إمدادات إضافية لعلاج سلس البول، بما يتجاوز ما يصرح به برنامج Medi-Cal. يمكنها استخدام حصتها من التكاليف في سداد مقابل الدواء طالما تم وصفه من قبل طبيبها على أنه ضروري في علاج حالتها الطبية. يمكنها استخدام حصتها من التكاليف لسداد مقابل الإمدادات الإضافية لعلاج سلس البول.

المثال 4 (خدمات برنامج Waiver لمرفق الرعاية التمريضية):

تتلقى السيدة "أ" خدمات الرعاية للمرافق من خلال برنامج waiver في المرفق التمريضي/مستشفى الحالات الوجيزة في مستوى الرعاية NF-B، وهو ما يعني أن لها ميزانية تبلغ 48.180 دولارًا كل عام، تستخدمها للحصول على 12 ساعة تقريبًا من اليوم في رعاية المُرافق. إلا أنها رغم ذلك تحتاج إلى مزيد من المساعدة. يمكن للسيدة "أ" استخدام حصتها من التكاليف من أجل سداد مقابل رعاية المرافق البالغ. سوف تحتاج السيدة "أ" من طبيبها خطابًا يوضح أن رعاية المُرافق البالغ خدمة طبية وعلاجية ضرورية بالنسبة إليها.

المثال 5 (العلاج البدني):

قرر طبيب السيدة "أ" أنها تحتاج إلى علاج بدني مستمر يتجاوز ما يغطيه برنامجَي Medi-Cal وMedicare. يمكن للسيدة استخدام حصتها من التكاليف لسداد خدمات العلاج المقدمة في مستشفى أو عيادة خارجية في مستشفى مخصص لإعادة التأهيل. سوف تحتاج السيدة "أ" من طبيبها خطابًا يوضح أن العلاج البدني خدمة طبية وعلاجية ضرورية بالنسبة إليها.

المثال 6 (مرفق الرعاية التمريضية):

راجع منشور DRC حول استخدام SOC الخاص بك إذا كنت مقيمًا في منشأة تمريض: استخدام حصة Medi-Cal من التكلفة إذا كنت مقيمًا في منشأة تمريض.

• 1. لمزيد من المعلومات عن البرامج المختلفة التي يمكنك أخذها في الحسبان (مثل برامج A&D FPL، و250% working disabled، (للمعاقين العاملين)، وExpansion Medi-Cal وغيرها)، راجع المصادر التالية: http://wclp.org/advocate-resources/manuals-2/2016-health-care-guide/ http://www.canhr.org/factsheets/medi-cal_fs/html/fs_ADFPLP.htm http://www.healthconsumer.org/Medi-CalOverview2008Ch2.pdf http://www.healthconsumer.org/New_Health_Law_CA_IssueBrief_2_Final.pdf http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsHealthBenefits.htm
• 2. للتعرف على معلومات عن استخدام حصتك من التكلفة في منشأة تمريض، يُرجى الاطلاع على منشورنا
• 3. 42 CFR § 435.831(e)(2).
• 4. خطاب كل مديري رعاية المقاطعة رقم: 15-02، 12 يناير 2015. http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/eligibility/Documents/ACWDL2015/ACWDL15-02.pdf
• 5. خطاب كل مديري رعاية المقاطعة رقم: 15-02، 12 يناير 2015. http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/eligibility/Documents/ACWDL2015/ACWDL15-02.pdf See also All County Welfare Directors Letter No. 90-11, implementing Hunt v. Kizer;
• 6. وذلك لأن رعاية المُرافق البالغ مدرجة كجزء من تنازل خدمات الرعاية الشخصية Waiver Personal Care Services (WPCS). تُعد WPCS جزءًا من Nursing Facility Home وCommunity-Based Services Waiver (NF/AH) المُدارة بواسطة DHCS’ In-Home Operations Welfare & Institutions مادة القانون 14132(t), 14132.97.