¿Cómo puedo utilizar mi costo compartido para obtener más servicios necesarios?

Publications
#5596.02

DESCRIPCIÓN GENERAL

Hay una gran cantidad de maneras en que las personas mayores y las personas con discapacidades pueden ser elegibles para acceder a Medi-Cal. Esta publicación se enfocará en las personas que acceden a Medi-Cal de conformidad con el programa ABD-MN (Ancianos, Ciegos y Personas con Discapacidades con Necesidades Médicas). Según el programa ABD-MN de Medi-Cal, las personas cuyo ingreso es superior a un determinado monto pueden acceder a Medi-Cal con un costo compartido (SOC).

Esta publicación brindará información sobre cómo estas personas pueden utilizar su costo compartido para adquirir servicios adicionales que pueden ser necesarios para permanecer en sus hogares. Tenga en cuenta que hay muchas maneras alternativas a través de las cuales las personas pueden acceder a Medi-Cal sin un costo.1

¿Cómo sé cuál es mi costo compartido?

Un costo compartido es un monto que debe gastar la persona todos los meses antes de que el programa de Medi-Cal cubra los servicios. Las personas pueden alcanzar su costo compartido al pagar bienes y servicios médicos, al incurrir en gastos médicos incluso si las facturas no se han pagado o al presentar facturas médicas viejas al condado que la persona está obligada a pagar.

Cuando una persona alcance su costo compartido de Medi-Cal en cualquier momento del mes, accederá a los servicios de Medi-Cal ese mismo mes. En el caso de los meses en que una persona no alcance su costo compartido, no accederá a los servicios de Medi-Cal. Además, el programa de Medi-Cal pagará las primas de la Parte B de Medicare, las cuales generalmente se descuentan del cheque del Seguro Social, en cualquier mes, siempre y cuando una persona alcance su costo compartido.

A fin de determinar la elegibilidad conforme al Programa ABD-MN de Medi-Cal, la oficina de Medi-Cal del condado sumará el ingreso bruto percibido y el ingreso no percibido de la persona. El condado deduce $20 de todos los ingresos no percibidos. En el caso del ingreso percibido, el condado deduce $65 y divide el resto del monto a la mitad. Luego, el condado suma los dos montos.

A continuación, deduce todas las primas médicas, odontológicas u oftalmológicas. Estos cálculos darán como resultado una cifra denominada “ingreso neto contable”. Si el ingreso de una persona es superior a un determinado límite, esta persona accederá a un costo compartido. El condado entonces deducirá una necesidad de mantenimiento del ingreso neto contable a fin de determinar el costo compartido. Actualmente, la necesidad de mantenimiento es de $600 por mes para una persona y de $934 para una pareja.

La necesidad de mantenimiento es el monto de dinero que las personas pueden conservar de conformidad con las normas del Programa ABD-MN de Medi-Cal. Cualquier monto que exceda la necesidad de mantenimiento corresponde al costo compartido y se debe gastar antes de que Medi-Cal comience a pagar los gastos ese mes.

Por ejemplo, si el ingreso bruto de una persona soltera es de $1925 de ingreso no percibido, el cálculo será el siguiente:

$1925 - $20 (deducción de ingresos no percibidos) = $1905

$1905 - $600 (necesidad de mantenimiento para una persona) = $1305

El costo compartido es $1305.

¿Cómo utilizo mi costo compartido para obtener más servicios?2

Las personas pueden disponer del dinero para pagar “servicios médicos y de recuperación necesarios y reconocidos por la legislación estatal, pero excluidos del plan [estatal de Medi-Cal]” a fin de alcanzar su costo compartido.3 El Departamento de Servicios de Salud de California (DHCS) ha publicado una guía sobre este asunto en la carta a los directores de bienestar de todos los condados N.° 15-02, disponible en http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/eligibility/Documents/ACWDL2015/ACWDL15-02.pdf.

Los servicios de cuidado personal en efectivo corresponden a un gasto que puede utilizarse para alcanzar un costo compartido. Los servicios de cuidado personal deben ser indicados por un médico, enfermera, administrador de casos; se deben evaluar como parte de la evaluación de la necesidad de los Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS) (pero no se incluyen en el programa de IHSS); o bien se deben incluir en el plan de atención del beneficiario, según resulte necesario para evitar que lo transfieran a un centro de enfermería a largo plazo para administrarle un tratamiento esencial. La documentación debe certificar que la persona puede permanecer segura en su hogar con los servicios de cuidado personal o las horas de IHSS ya evaluadas.4

El proveedor puede ser un familiar o también puede ser un proveedor de IHSS que preste cuidado más allá de las horas que paga el programa de IHSS. Los servicios de cuidado personal utilizados para alcanzar el costo compartido de Medi-Cal pueden exceder la cantidad máxima de horas evaluadas para el programa de IHSS, siempre y cuando se documente la necesidad de obtener tales horas. Esto puede corresponder a un aumento temporario que necesite el beneficiario dado de alto de un hospital y que desee evitar permanecer en un centro de enfermería, o bien es posible que las horas extendidas resulten necesarias de manera permanente a fin de evitar estadías en centros de enfermería cuando las necesidades de cuidado de un beneficiario son mayores.

Ejemplo 1 (IHSS: necesidad insatisfecha):

El condado determinó a partir de una evaluación que la señora A necesita 350 horas de cuidado personal por mes. El programa de IHSS del condado pagará 283 horas por mes como máximo. Esto significa que, según la evaluación del condado, la señora A tiene una necesidad insatisfecha de 67 horas. La señora A puede utilizar su costo compartido para pagar las 67 horas adicionales que necesita. Si alcanza su costo compartido al pagar las horas de cuidado adicionales, accederá a los servicios de Medi-Cal y Medi-Cal pagará las horas de IHSS aprobadas.

Ejemplo 2 (IHSS: cuidado de acompañante para personas mayores):

A la señora A se le asignaron 150 horas mensuales de IHSS. Sin embargo, la señora A necesita cuidado5 permanente, lo que incluye una persona que brinde cuidados no médicos, supervisión y socialización (cuidado de acompañante para personas mayores). A pesar de que el programa de IHSS es un programa en el que se le asigna una duración a cada tarea, la señora A puede utilizar su costo compartido para pagar el cuidado de acompañante para personas mayores.6 La señora A deberá pedirle una carta al médico donde se explique que el cuidado de acompañante para personas mayores es un servicio médico y de recuperación necesario para ella.

Ejemplo 3 (medicamentos de venta libre y suministros):

El médico le recetó a la señora A un medicamento de venta libre que está fuera de la cobertura de Medi-Cal. Además, necesita suministros adicionales para la incontinencia no autorizados por Medi-Cal. Puede utilizar su costo compartido para pagar los medicamentos, siempre y cuando hayan sido indicados por su médico como necesarios para tratar su afección médica. También puede utilizar su costo compartido para pagar los suministros adicionales para la incontinencia.

Ejemplo 4 (servicios adicionales de exención de centros de enfermería):

La señora A recibe los servicios de atención a través de la exención de centros de enfermería/hospitales de agudos (NF/AH) en el nivel de atención NF-B, lo que significa que cuenta con un presupuesto de $48.180 por año, el cual utiliza para recibir alrededor de 12 horas de asistencia por día. Sin embargo, necesita más asistencia. La señora A puede utilizar su costo compartido para pagar el cuidado de acompañante para personas mayores. La señora A deberá pedirle una carta al médico donde se explique que el cuidado de acompañante para personas mayores es un servicio médico y de recuperación necesario para ella.

Ejemplo 5 (fisioterapia):

El médico de la señora A determinó que necesita fisioterapia más allá de lo que cubre Medi-Cal o Medicare. La señora A puede utilizar su costo compartido para pagar los servicios de terapia ofrecidos en un hospital o clínica de rehabilitación ambulatoria. La señora A deberá pedirle una carta al médico donde se explique que la fisioterapia es un servicio médico y de recuperación necesario para ella.

Ejemplo 6 (centro de enfermería):

https://www.disabilityrightsca.org/publications/using-your-medi-cal-share-of-cost-if-you-are-a-nursing-facility-resident

 

 

1 Para obtener más información sobre los diferentes programas que puede considerar (como A&D FPL, Programa 250 % para Trabajadores con Discapacidades y los programas de ampliación de MediCal, entre otros), consulte los recursos a continuación:
http://wclp.org/advocate-resources/manuals-2/2016-health-care-guide/
http://www.canhr.org/factsheets/medi-cal_fs/html/fs_ADFPLP.htm
http://www.healthconsumer.org/Medi-CalOverview2008Ch2.pdf
http://www.healthconsumer.org/New_Health_Law_CA_IssueBrief_2_Final.pdf
http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsHealthBenefits.htm
(Volver al Documento Principal)

2 Para obtener más información acerca de cómo utilizar su costo compartido en un centro de enfermería, consulte la próxima publicación: 5597.01– (Volver al Documento Principal)

3 CFR, título 42, sección 435.831(e)(2).– (Volver al Documento Principal)

4 Carta a los directores de bienestar de todo el condado N.º: 15-02, 12 de enero de 2015. http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/eligibility/Documents/ACWDL2015/ACWDL15-02.pdf(Volver al Documento Principal)

5 Carta a los directores de bienestar de todo el condado N.º: 15-02, 12 de enero de 2015. http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/eligibility/Documents/ACWDL2015/ACWDL15-02.pdf Además, consulte la Carta a los directores de bienestar de todo el condado N.º 90-11, que implementa Hunt vs. Kizer;– (Volver al Documento Principal)

6 Esto se debe a que el cuidado de acompañante para personas mayores se incluye como parte de la exención de servicios de cuidado personal (WPCS, por sus siglas en inglés). WPCS es parte del centro de enfermería y la exención de servicios en el hogar y la comunidad (NF/AH) administrada por la sección 14132(t), 14132.97 del Código de Bienestar e Instituciones respecto de los servicios en el hogar del DHCS.– (Volver al Documento Principal)