Правила программы «Ранний старт» по использованию частного страхования

Publications
#7140.07

Правила программы «Ранний старт» по использованию частного страхования

«Ранний старт» — это программа для младенцев и детей ясельного возраста с ограниченными возможностями и их семей. Этот паб объясняет изменение закона об использовании частной страховки для услуг Early Start. Если частная страховка не покрывает услугу, ее может оплатить областной центр. В этом пабе рассказывается, что делать, если региональный центр хочет изменить услуги для вашего ребенка, и где можно получить помощь.

Законодательный орган штата потребовал от Управления социального обеспечения лиц с нарушениями в развитии (Department of Developmental Services, DDS) сократить бюджет за последние годы.  В результате внесены изменения в услуги по программе «Ранний старт» (вмешательству на ранней стадии), которые могут покупать региональные центры, и в положениях о режиме работы региональных центров.

В данной публикации представлено описание изменений в законодательстве в отношении частного страхования услуг по программе «Ранний старт».  К ним относится изменение, согласно которому группа планирования индивидуального планирования семейных услуг на момент разработки, планового пересмотра или изменения индивидуального плана семейных услуг (IFSP) может определить недостаточность медицинских услуг, указанных в IFSP, по плану частного медицинского страхования и необходимость финансирования региональным центром.  Данный закон вступил в силу 27 июня 2017 года.1      

Использование частного страхования

В 2012 году в законодательство были внесены изменения в отношении использования частного страхования медицинских услуг, определенных в IFSP младенца или ребенка, имеющего право на получение услуг, с указанием, что частный страховой медицинский план не должен: 2

  1. Учитывать или приводить к упущенной выгоде для инвалида или любого иного застрахованного члена семьи вследствие годового или пожизненного лимита, или
  2. Отрицательно влиять на доступность или приводить к прекращению частного страхования для инвалида или любого иного застрахованного члена семьи, или
  3. Быть основанием для повышения суммы взносов на частное страхование для инвалида или любого иного застрахованного члена семьи.

Федеральный закон обычно требует согласия от родителя на использование региональным центром частного страхования родителя для оплаты услуг по вмешательству на ранней стадии.3  Однако по федеральному закону согласие родителя не требуется на использование федеральным центром частного страхования родителя, если штатом введен в действие закон штата о страховании, который защищает родителей от отрицательных финансовых последствий, которые в противном случае были бы возможны для них со стороны частной страховой компании вследствие использования региональным центром частных страховых выплат.4  Поскольку в штате Калифорния принят описанный выше закон, защищающий родителей от этих трех потенциальных последствий, согласие родителей больше не требуется.  Региональный центр может осуществлять доступ к частным страховым выплатам родителя для оплаты услуг по вмешательству на ранней стадии для ребенка.5

Определение частного страхового покрытия медицинских услуг для обеспечения своевременного оказания услуг

Когда региональный центр пытается осуществлять доступ к частному медицинскому страхованию для покрытия услуг по вмешательству на ранней стадии, это может привести к задержке получения ребенком необходимых услуг.  Этот новый закон поощряет группы планирования на момент разработки, пересмотра или внесения изменений в IFSP определять доступность медицинских услуг, определенных в IFSP, по семейному частному страховому медицинскому плану.6  Если определено, что семейный частный страховой медицинский план не покрывает медицинские услуги, региональный центр обязан финансировать услуги без задержки в соответствии с требованием немедленного оказания услуг.7

Родители защищены от потенциальных последствий

Если родитель несет любые затраты, связанные с повышением суммы взносов, доплатой или франшизой, эти затраты должны быть включены в систему семейных платежей за услуги по вмешательству на ранней стадии, которые принимает на себя штат.8  Поскольку в штате Калифорния пока не принята система оплаты семьями услуг по вмешательству на ранней стадии, родитель не несет ответственности за оплату любых вычетов или доплат, связанных с соглашением, предоставляющим региональному центру разрешение использовать частное страхование для оплаты услуг по вмешательству на ранней стадии для ребенка.  Родители должны включить в любое соглашение, разрешающее региональному центру использовать частное медицинское страхование родителей для оплаты услуг по вмешательству на ранней стадии для ребенка, а также в IFSP ребенка заверение со стороны регионального центра, что он оплатит за родителей или возместит им любые франшизы или доплаты, начисленные поставщиками медицинских услуг за оказание медицинских услуг по вмешательству на ранней стадии.

Если в штате Калифорния будет принята система платежей, требующая от родителей оплачивать страховые доплаты или франшизы, штат также должен будет включить положение для определения неспособности родителя оплачивать затраты, связанные с услугами по вмешательству на ранней стадии.9  В услугах по вмешательству на ранней стадии для детей родителей, которые соответствуют стандарту штата по неспособности оплачивать затраты, запрещается отказывать или откладывать их оказание в связи с неготовностью родителей дать согласие на использование частного страхования для оплаты услуг по вмешательству на ранней стадии.10

Предоставление медицинских карт региональным центрам

В 2009 году в штате Калифорния были приняты законы, которые требуют от родителей детей, проходящих оценку или получающих услуги по вмешательству на ранней стадии, предоставлять региональному центру копии любых карт медицинского страхования, согласно которым ребенок имеет право на такие услуги, включая частные страховые медицинские планы.11  Это позволяет региональным центрам определить, какие младенцы и дети обладают пособиями, которые можно использовать для оплаты услуг по вмешательству на ранней стадии.  Это означает, что региональные центры могут регулярно запрашивать у родителей согласие на использование их медицинского страхования для оплаты необходимых услуг. 

Региональный центр должен предоставить письменное уведомление о действии

Если региональный центр желает внести какие-либо изменения в услуги по вмешательству на ранней стадии, он должен предоставить вам письменное уведомление в разумные сроки до реализации таких изменений.  В уведомлении должны быть указаны: 

  • меры, предлагаемые или отклоняемые региональным центром;
  • причины реализации таких мер;
  • порядок подачи жалобы или запроса на привлечение посредника или проведение слушаний

Уведомление должно быть составлено на доступном и понятном родителю языке.  Региональный центр должен перевести его и убедиться в том, что родитель его понимает.

Подача запроса на привлечение посредника и проведение слушаний

Для привлечения посредника и проведения слушаний нужно подать письменный запрос.  Если вы не в состоянии подать запрос самостоятельно, региональный центр должен вам в этом помочь.  После подачи запроса на слушания ваш ребенок продолжит получать услуги по вмешательству на ранней стадии, указанные в IFSP, которые он получает на текущий момент.  Он не будет получать любые новые услуги, являющиеся предметом спора, до получения благоприятного результата посредничества или слушаний.  Подайте заявление о рассмотрении решения или предоставлении посредника:

Office of Administrative Hearings
Attention: Early Start Intervention Section
2349 Gateway Oaks Drive, Suite 200
Sacramento, CA 95833-4231
Для голосовой связи: (800) 515-2229
Факс: (916) 376-6318 или (916) 263-0549

Ваши права во время процедуры слушания

Вы имеете право:

  • Читать записи регионального центра
  • Присутствовать и давать показания в устной или письменной форме
  • Вы имеете право на присутствие членов Вашей семьи, друзей, терапевтов или докторов, которые могут выступать от Вашего имени
  • Вы имеете право на присутствие юриста или адвоката
  • Имеете право на присутствие переводчика, если Ваш основной язык не английский

Подготовка к слушанию

  • Соберите информацию, подтверждающую потребность в услугах, в которые региональный центр хочет внести изменения.  Информация должна быть точной и содержать подробное описание Ваших потребностей.  Также найдите лиц, которые пожелают посетить слушание и рассказать судье о Ваших потребностях в услугах.  Убедитесь в том, что эти лица осведомлены о Ваших потребностях.
  • На слушаниях Вы можете привести аргументы в пользу того, что у Вас есть право на удовлетворение Ваших потребностей для выполнения целей и задач IFSP, или объяснить, почему Вы отвечаете критериям исключения или освобождения от требований закона.

Отказ от ответственности: Эта публикация представляет собой только юридическую информацию и не является юридической консультацией по поводу вашей индивидуальной ситуации. Он актуален на дату публикации. Мы стараемся регулярно обновлять наши материалы. Однако законы регулярно меняются. Если вы хотите убедиться, что закон не изменился, обратитесь в DRC или в другое юридическое бюро.

  • 1. Кодекс по охране благополучия и контролю над учреждениями (Welfare and Institutions Code), §4646.4(a)(2) (ВЕРНУТЬСЯ К ОСНОВНОМУ ДОКУМЕНТУ)
  • 2. Свод правительственных законов, §95004(c) (ВЕРНУТЬСЯ К ОСНОВНОМУ ДОКУМЕНТУ)
  • 3. Свод федеральных правил (CFR), раздел 34, §303.520(b)(1).  (ВЕРНУТЬСЯ К ОСНОВНОМУ ДОКУМЕНТУ)
  • 4. Свод федеральных правил (CFR), раздел 34, §303.520(b)(2).  (ВЕРНУТЬСЯ К ОСНОВНОМУ ДОКУМЕНТУ)
  • 5. Несмотря на то, что DDS еще в 2003 году были приняты правила (раздел 17 Свода законов штата Калифорния, § 52109(c)), в которых указано, что использование частного страхования родителей региональными центрами для услуг по вмешательству на ранней стадии должно быть добровольным, эти правила больше не действуют в той степени, в которой они вступают в противоречие с § 95004(b)(1) Свода правительственных законов, в котором установлено, что частное страхование медицинских услуг в IFSP, помимо экспертизы и оценки, должно использоваться в соответствии с применимыми федеральным законами и нормами и законами и нормами штата.  (ВЕРНУТЬСЯ К ОСНОВНОМУ ДОКУМЕНТУ).
  • 6. Закон по охране благополучия и контролю над учреждениями (Welfare and Institutions Code), §4646.4(a)(2). (ВЕРНУТЬСЯ К ОСНОВНОМУ ДОКУМЕНТУ)
  • 7. Закон по охране благополучия и контролю над учреждениями (Welfare and Institutions Code), §4646.4(a)(2); Свод правительственных законов, § 95004(b)(2); Свод федеральных правил (CFR), раздел 34, §303.511(d)(1).  (ВЕРНУТЬСЯ К ОСНОВНОМУ ДОКУМЕНТУ)
  • 8. Свод федеральных правил (CFR), раздел 34, §303.520(b)(1)(ii).  (ВЕРНУТЬСЯ К ОСНОВНОМУ ДОКУМЕНТУ)
  • 9. Свод федеральных правил (CFR), раздел 34, §303.521(a)(3).  (ВЕРНУТЬСЯ К ОСНОВНОМУ ДОКУМЕНТУ)
  • 10. Свод федеральных правил (CFR), раздел 34, §303.520(c).  (ВЕРНУТЬСЯ К ОСНОВНОМУ ДОКУМЕНТУ)
  • 11. Свод правительственных законов, §95020(b) и (f).  (ВЕРНУТЬСЯ К ОСНОВНОМУ ДОКУМЕНТУ)