메디칼(Medi-Cal)에서 보조 로봇팔을 보장받는 방법

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3월 1, 2025
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메디칼(Medi-Cal)에서 보조 로봇팔을 보장받는 방법

2024년 Medi-Cal은 Medi-Cal 내구성 의료 장비(DME) 매뉴얼에 보조 로봇 팔을 추가했습니다. 이는 Medi-Cal 수급자 중증 장애가 있는 분들에게 매우 흥미로운 발전입니다. 보조 로봇 팔은 전동 휠체어에 부착되어 사람의 팔과 손처럼 작동하여 사람들이 일상생활의 여러 활동을 더욱 독립적으로 수행할 수 있도록 지원합니다.

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I. 서론

2024년 Medi-Cal은 Medi-Cal 내구성 의료 장비(DME, Durable Medical Equipment) 매뉴얼에 보조 로봇팔을 추가했습니다. 이는 Medi-Cal 수급 자격이 있는 중증 장애가 있는 사람들에게 매우 흥미로운 발전입니다. 보조 로봇팔은 전동 휠체어에 부착되어 사람의 팔과 손처럼 작동하여 사람들이 일상생활의 여러 활동을 더욱 독립적으로 수행할 수 있도록 돕습니다. 현재 키노바 제이코 로봇팔(Kinova Jaco Robotic Arm)1(Jaco arm)은 미국 식품의약국(FDA, Food and Drug Administration)2에 등록되어 미국에서 판매되는 유일한 보조 로봇팔입니다. 이 간행물은 제이코 로봇팔에 대한 정보를 제공하고, 이 유형의 내구성 의료 장비(DME, Durable Medical Equipment)가 귀하에게 적합한지 여부를 판단하는 데 도움을 주고, 이러한 장치에 대한 Medi-Cal 혜택을 받는 방법을 설명하는 것을 목적으로 합니다.

II. Medi-Cal이란 무엇인가요?

캘리포니아에서 "Medi-Cal"로 알려진 메디케이드(Medicaid)는 주 및 연방 정부에서 지원하는 프로그램입니다. 이는 의학적으로 필요한 치료 및 서비스, 의약품, 내구성 의료 장비 및 의료 용품 비용을 지원합니다. Medi-Cal에 대한 더 많은 정보와 신청 방법을 알고 싶으시면 캘리포니아 보건 관리 서비스 부서(DHCS, Department of Health Care Services) 웹사이트를 방문하시기 바랍니다:
https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/ApplyforMedi-Cal.aspx.

대부분의 Medi-Cal 가입자는 관리형 의료 플랜(MCPs, managed care plans)에 가입되어 있지만, 일부 가입자는 보건 서비스부(DHCS, Department of Health Care Services)를 통해 의료 행위별 수가제 Medi-Cal을 이용합니다.

III. 제이코 로봇팔이란 무엇인가요?

제이코는 전동 휠체어에 부착되어 사람의 팔과 손처럼 작동하는 로봇팔입니다. 사람들이 일상생활에서 더욱 독립적으로 생활할 수 있도록 설계되었습니다.
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제이코 로봇팔은 키노바(Kinova, Inc.)3라는 회사에서 제조하고 파트너스 인 메디슨(Partners in Medicine).4이라는 회사에서 유통합니다. 제이코 로봇팔은 경량 탄소 섬유 소재로 제작되었으며, 현재 휠체어를 조종하는 데 사용되는 것과 동일한 컨트롤러(조이스틱, 헤드 어레이, 흡입식 컨트롤러 또는 기타 호환 컨트롤러)로 제어할 수 있습니다. 이는 개인 위생, 식사, 음료 섭취, 문 열기, 떨어뜨린 물건 줍기, 약 복용, 팔다리 조정, 선반이나 캐비닛에서 물건 꺼내기, 스스로 흡입하기 등 다양한 일상 활동을 수행하는 데 사용될 수 있습니다.

제이코 로봇팔은 근위축증, 척수성 근위축증, 사지마비, 척수 손상, 근위축성 측색경화증, 뇌성마비, 상지 절단, 뇌졸중 등을 포함하여 심각한 상지 운동 기능 제한을 지닌 사람들에게 적합합니다.

제이코 로봇팔에 대한 자세한 내용을 알고 싶으시다면 키노바 웹사이트
https://assistive.kinovarobotics.com/product/jaco-robotic-arm와 파트너 인 메디슨 웹사이트 https://partnersinmed.com/assistive-devices/jaco-robotic-arm/를 방문하십시오.

IV. 보조 로봇팔에 대한 Medi-Cal 혜택 수혜 기준

2024년 9월 1일부터 보조 로봇팔은 공식적으로 Medi-Cal 혜택의 대상이 됩니다. 이는 의학적으로 보조 로봇팔이 필요하고 자격을 갖춘 면허를 소지한 의료인이 처방한 경우, Medi-Cal 및 관리형 의료플랜인 Medi-Cal MCPs이 이를 보장해야 한다는 것을 의미합니다. 전문가의 평가 및 치료 목표도 필요합니다.5

a. 의학적 필요성

Medi-Cal은 "의학적으로 필요한" 경우에만 내구성 의료 장비(DME) 비용을 지급합니다. "의학적으로 필요한" 내구성 의료 장비(DME)는 "생명을 보호하고, 심각한 질병이나 장애를 예방하고, 심한 통증을 완화하기 위해 합리적이고 필요한" 것이어야 합니다.6 여기에는 "고통을 유발하거나, 생명을 위협하거나, 질병이나 허약함을 초래하거나, 고용을 포함한 정상적인 활동 능력을 방해하거나, 심각한 장애로 발전할 수 있는" 상태에 대한 보장이 포함됩니다.7

내구성 의료 장비(DME) 승인은 귀하의 필요에 맞는 가장 저렴한 품목으로 제한됩니다.8

이러한 일반적인 기준 외에도 Medi-Cal은 21세 미만인 사람을 위한 특별 의료 필요 기준을 가지고 있습니다. 조기 및 정기 검진, 진단 및 치료(EPSDT, Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment) 프로그램에 따라 21세 미만인 개인은 검진을 통해 발견된 결함, 신체적 및 정신적 질병 및 상태를 교정하거나 개선하는 경우 필요한 의료 서비스를 받을 자격이 있습니다.9 EPSDT에 대한 자세한 내용은 다음 웹사이트를 방문하십시오.
https://www.medicaid.gov/medicaid/benefits/early-and-periodic-screening-diagnostic-and-treatment/index.html.10

다음 조건을 모두 충족하는 경우 보조 팔이 의학적으로 필요한 것으로 간주됩니다.

  • 수혜자는 전동 휠체어의 기준을 충족해야 합니다.
  • 수혜자의 전동 휠체어는 보조팔을 수용할 수 있어야 합니다.
  • 수혜자는 일상생활동작(ADL, activities of daily living) 또는 보조 일상생활동작(IADL, instrumental activities of daily living) 수행을 포함하여, 일상적인 기능적 요구를 충족하는 능력을 심각하게 저해하는 상지 운동 기능 제한을 갖고 있습니다.
    • 일상생활동작(ADL)에는 옷 입기, 목욕, 식사, 음료 섭취, 화장실 이용, 위생 관리 및 유사한 활동이 포함됩니다.11
    • 보조 일상생활동작(IADL)에는 쇼핑, 집안일, 회계, 음식 준비, 약 복용, 문 열기, 대중교통 이용 및 기타 활동이 포함됩니다.12
  • 수혜자의 상지 운동 기능 제한은 팔 지지대 또는 기타 저렴한 장비로 동등하게 또는 효과적으로 해결될 수 없습니다.
  • 보조 팔을 사용하면 일상생활동작(ADL) 및 보조생활동작(IADL) 수행을 포함하여 수혜자의 일상적인 기능적 요구 충족 능력이 향상되며, 수혜자는 매일 보조 팔을 사용할 것입니다.
  • 다른 저렴한 치료 옵션은 실패했거나 쓸데 없을 거라는 것을 자격을 갖춘 의료인이 판단하고 설명해야 합니다.
  • 수혜자는 보조 팔을 사용할 의사를 표현해야 하며, 또한
  • 수혜자는 일반적인 하루 동안 보조 팔을 조작하는 데 필요한 충분한 기능과 기타 신체적, 정신적 능력을 갖추고 있습니다.13

b. 로봇팔 승인

보조팔이 의학적으로 필요한지 판단하려면, 치료 승인 요청(TAR, Treatment Authorization Request) 또는 서비스 승인 요청(SAR, Service Authorization Request)을 증빙 서류와 함께 제출해야 하는데, 의료수가제 Medi-Cal 가입자는 DHCS에 제출하고, 관리형 의료 서비스 가입자는 Medi-Cal MCP에 제출해야 합니다. 의사가 제출하는 TAR/SAR에는 다음이 포함되어야 합니다. 1) 대면 또는 원격 진료 평가 및 평가, 2) 위의 "의학적 필요성" 기준에 나열된 모든 정보를 포함하여 의료 진단 및 주요 병력 기록에 대한 의사의 문서, 3) 전문 분야 평가, 4) 수혜자가 보조 팔을 안전하게 사용할 수 있는 능력에 영향을 미치는 모든 정보, 5) 보조 팔이 수혜자에게 사용 가능한 가장 효과적이고 가장 저렴한 내구성 의료 장비(DME)인 이유에 대한 설명.14

필요한 전문가 평가는 물리 치료사 또는 작업 치료사와 같은 면허 및 자격을 갖춘 의료인과 보조팔 제조업체의 인증을 받은 자격을 갖춘 전문가가 수행해야 합니다.15 의사는 건강 보험 내 해당 부서에 귀하를 소개할 수 있으며 다음에 있는 파트너스 인 메디슨 웹사이트에 문의하실 수도 있습니다. https://partnersinmed.com/about-us/assistive-services/.

V. Medicare와 Medi-Cal에 모두 가입되어 있는 경우 보조 로봇팔

Medicare와 Medi-Cal 모두에 가입되어 있는 경우, "이중 자격" 멤버 또는 "메디-메디(Medi-Medi)"로 간주됩니다. 이중 자격 요건을 충족하고 보조 로봇팔을 신청하려는 경우, 귀하의 권리를 이해하는 것이 중요하며, 다음 웹사이트의 간행물을 검토하는 것이 좋습니다.
https://www.disabilityrightsca.org/publications/durable-medical-equipment-medi-cal-medicare-and-dual-eligible-individuals. 이 간행물에는 Medi-Cal과 Medicare가 함께 작동하는 방식 및 이중 자격자에게'Medi-Cal이 내구성 의료 장비(DME)를 제공하고 Medicare에 청구해야 한다'는 요구 사항에 대한 상세한 정보가 있습니다. 이는 이중 자격자가 Medi-Cal 보장을 받기 전에 Medicare의 결정을 기다리지 않도록 하기 위한 것입니다.

일반적으로 Medicare는 이중 자격 요건을 충족하는 환자의 1차 지불 기관이며, 일반적으로 항상 Medi-Cal보다 먼저 비용을 지불합니다.16 현재 Medicare는 로봇팔을 보장하는 정책이 없습니다.

VI. 캘리포니아 아동 서비스(CCS, California Children’s Services)

CCS를 받는 아동은 아동의 CCS 적격 의학적 상태에 의해 제한될 때 이동성 및 자기 관리 활동을 개선하기 위한DME를 받을 수 있습니다.17 여기에는 로봇팔 지원이 포함될 수 있습니다. DME는 CCS 적용 대상 질환을 치료하는 데 의학적으로 필요해야 합니다. 의학적 필요성은 "신체 검사 소견으로 확인되고 내구성 의료 장비(DME) 승인을 정당화하는 CCS 적용 대상 질환과 관련된 이동 또는 자가 관리 기술의 제한"으로 정의됩니다18 Medi-Cal을 소지한 CCS 수혜자의 경우, 조기 및 정기 검진, 진단 및 치료(EPSDT, Early and Periodic Screening, Diagnostic, and Treatment)의 의학적 필요성 기준이 적용되어야 합니다. EPSDT에 따라 “결함 및 신체적, 정신적 질병 및 상태를 교정하거나 개선하는 데 필요한” 혜택 및 서비스가 보장되어야 합니다.19 CCS 및 DME에 대한 자세한 내용은 다음 웹사이트를 참조하십시오.
https://healthconsumer.org/wp/wp-content/uploads/2021/08/2021-CCS-DME-Issue-Brief_8.6.2021-updated.pdf.

VII. Medi-Cal 거부, 이의 제기 및 민원

Medi-Cal에서 로봇팔 보조를 거부하는 경우 어떤 선택지가 있습니까?

a. 제이코 로봇팔 거부의 일반적인 이유

건강 보험에서는 종종 여러 이유로 제이코 로봇팔을 거부합니다. 아래는 일반적인 거부 사유와 그에 대한 반박 방법의 목록입니다. 귀하의 보험에서 아래의 어떤 이유를 들어 거부하는 경우, “내구성 의료 장비 및 의료 용품 공고587”의 3번: 내구성 의료 장비 및 의료 용품 공고가 적혀 있는 Medi-Cal 공급자 공고 사본을 제공할 것을 권장합니다.

i. "보장 대상 혜택 아님"

건강 보험은 제이코 로봇팔이 Medi-Cal 보장 혜택이 아니라고 주장할 수 있습니다. 이는 잘못된 정보입니다. Medi-Cal은 의학적으로 필요한 경우 보조 로봇팔을 보장합니다.

또한, Medicaid 법 제19편은 캘리포니아처럼 "재가 간호 관리 서비스"를 보장하는 주에서는 "내구성 의료 장비"에 대한 혜택도 제공해야 한다고 규정하고 있습니다.20 또한 연방법은 "주에서는 의료 장비, 용품 또는 기기에 대한 보장을 절대적으로 제외하는 것이 금지"되어 있으며 "보장 대상 항목을 평가하기 위해 합리적이고 구체적인 기준을 사용해야 한다"고 명시하고 있습니다.21

ii. "의학적으로 필요하지 않음"

Medi-Cal 보험은 수혜자에게 의학적으로 필요한 장비에 대한 보장도 제공해야 합니다. 앞서 언급했듯이, DME는"생명을 보호하고, 심각한 질병이나 장애를 예방하고, 심한 통증을 완화하기 위해 합리적이고 필요한" 경우 의학적으로 필요합니다.22

제이코 로봇팔이 귀하에게 의학적으로 필요하다는 것을 입증하려면 담당 의사 및 의료팀과 협력하여 위 IV항에 나열된 모든 필수 서류와 상세 정보를 제출해야 합니다. 저희 경험상, 자세한 서신과 정보를 포함한 치료 의사의 지원을 받으면 Medi-Cal이 제이코 로봇팔 혜택을 승인할 가능성이 가장 높아집니다.

iii. "실험용/연구용"

건강 보험은 제이코 로봇팔이 “실험용”이거나 “연구용”이라는 이유로 보장되지 않는 장비라고 주장할 수 있습니다. 그러나 2024년 9월 1일부터 DHCS는 의료적으로 필요할 경우 보조 로봇팔에 대한 Medi-Cal 보장을 추가했으므로, 이는 실험용이나 연구용 장비가 아닙니다.

iv. "먼저 Medicare를 통해 혜택을 요청해야 함"

이중 자격자이거나 Medi-Cal과 Medicare에 모두 가입되어 있는 경우, Medi-Cal MCP는 귀하가 Medicare를 통해 보조팔에 대한 보험을 먼저 신청해야 한다고 부당하게 주장할 수 있습니다. 이에 대한 자세한 내용은 위의 V항을 참조하십시오. 귀하의 건강 보험에서 이러한 내용을 명시하는 경우, Medi-Cal 매뉴얼에서 23-25 페이지에 있는 내구성 의료 장비(DME): DME 청구와 11 페이지에 있는 “내구성 의료 장비(DME): 개요”의 샤르팡티에 청구 요건 관련 사본을 제공하는 것이 좋습니다.

Medi-Cal 이의 제기 및 민원에 대한 자세한 내용은 DRC 간행물 "Medi-Cal 관리 의료: 이의 제기 및 민원"을 다음 웹사이트에서 참조하십시오. https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances.

VIII. 제이코 수리 및 교체

제이코 로봇팔에 수리 또는 유지 보수가 필요한 경우, Kinova는 배송일로부터 2년의 품질보증을 제공합니다.23Medi-Cal은 보조 로봇팔 수리 기간 동안 1개월 임대료에 대해서만 환급합니다. 품질보증이 만료된 후에는, 보조 팔을 교체하는 것보다 수리 또는 유지 보수가 비용이 더 저렴한 경우에만 Medi-Cal이 비용을 지불합니다. 보조 로봇팔의 수리 또는 교체에 대한 더 많은 정보는 “내구성 의료 장비(DME, Durable Medical Equipment): 개요”의 10페이지를 참조하십시오.24

법적 권리에 대한 질문이나 우려 사항이 있는 경우, DRC의 상담 전화 1-800-776-5746로 연락해 주십시오.