برنامه Medi-Cal فرزندان بزرگسال دچار معلولیت (DAC) چه شرایطی دارد؟ آیا من صلاحیت حضور در برنامه DAC Medi-Cal را دارم؟ پاسخ به سؤالات مربوط به DAC و اطلاعات بسیار دیگری در این نشریه ارائه شده است.

نگاهی کلی به Medi-Cal

برای احراز صلاحیت دریافت مزایای برنامه Medi-Cal، روش‌های متفاوتی وجود دارد. Medi-Cal به دلیل اینکه از برنامه‌های Medi-Cal مختلفی تشکیل شده، پیچیده است. هر برنامه Medi-Cal از نام، معیار احراز صلاحیت و قوانین خاص خود پیرامون نحوه سنجش درآمد و منابع برخوردار است. برخی از برنامه‌های Medi-Cal رایگان هستند. برخی از برنامه‌ها مستلزم پرداخت ماهانه‌حق بیمه یا سهم هزینه‌Medi-Cal  (SOC) هستند. SOC مبلغی است که هر ماه باید پیش از آنکه Medi-Cal هزینه خدمات، لوازم و تجهیزات شما را بپردازد، آن را پرداخت کنید.

برخی از رایج‌ترین برنامه‌های Medi-Cal برای افراد دچار معلولیت به شرح زیر است:

• درآمد تأمینی مکمل (SSI) مرتبط با Medi-Cal رایگان است.
• MAGI Medi-Cal معمولاً رایگان است. برخی از کودکان ممکن است حق‌بیمه ماهیانه‌داشته باشند.
• Medi-Cal بدون MAGI یا Medi-Cal سنتی که شامل برنامه‌های Medi-Cal ذیل است:
  • برنامه Pickle رایگان است؛
  • برنامه فرزند بزرگسال دچار معلولیت (DAC) رایگان است؛
  • برنامه سطح فقر فدرال (FPL) افراد مسن، نابینا و دچار معلولیت (ABD) یا ABD FPL رایگان است.
  • برنامه "250% افراد شاغل دچار معلولیت" رایگان نیست و مستلزم پرداخت حق بیمه‌ماهانه می‌باشد و؛
  • برنامه "افراد مسن، نابینا، دچار معلولیت (ABD) و نیازمند خدمات پزشکی (MN)" رایگان نیست، زیرا باید SOC ماهانه خود را پیش از پرداخت‌های Medi-Cal بپردازید.

مددکار احراز صلاحیت Medi-Cal شهرستانتان مسئول تعیین صلاحیت شما برای مزایای Medi-Cal می‌باشد. هنگامی که دفتر شهرستان صلاحیت شما برای Medi-Cal را تعیین می‌کند، باید تمامی برنامه‌هایی را که ممکن است صلاحیت آن را داشته باشید بررسی کند و شما را در سودمندترین
برنامه Medi-Cal قرار دهد. یعنی اینکه دفتر شهرستان باید پیش از قرار دادن شما در برنامه‌های Medi-Cal دارای سهم هزینه (مانند برنامه ABD MN) یا Medi-Cal دارای حق بیمه (مانند 250% WDP)، شما را در برنامه‌های رایگان یا بدون سهم هزینه قرار دهد.

همینطور، مادامی که صلاحیت حضور در برنامه‌ای را داشته باشید، حق انتخاب این را دارید که در کدام برنامه Medi-Cal باشید. مثلاً اگر واجد شرایط حضور در هر دو برنامه ABD FPL و 250% WDP باشید، می‌توانید به جای برنامه ABD FPL که رایگان است، عضویت در برنامه 250% WDP را انتخاب کنید که مستلزم پرداخت حق بیمه ماهانه می‌باشد. به عبارت دیگر، اگرچه که دارای صلاحیت ثبت‌نام برای برنامه Medi-Cal رایگان هستید، دفتر شهرستان باید به شما اجازه دهد حتی در برنامه 250% WDP که رایگان نیست، ثبت نام کنید.

مزایای تأمین اجتماعی برای فرزند بزرگسال دچار معلولیت (DAC)

سازمان تأمین اجتماعی مزایای تحت عنوان II برای فرزند بزرگسال دچار معلولیت (DAC) را به بزرگسالان واجد شرایط ارائه می‌دهد که اغلب مزایای تأمین اجتماعی فرزند بزرگسال دچار معلولیت (DAC) نامیده می‌شود. مزایا از محل اسناد دستمزد تأمین اجتماعی والدین پرداخت می‌شود. در صورت زنده بودن والد، گیرنده DAC تقریباً 50 درصد مبلغ مزایای والدین را دریافت می‌کند و در صورتی که فوت کرده باشد، 75 درصد مبلغ مزایا را دریافت خواهد کرد. فرد بزرگسال می‌تواند DAC تأمین اجتماعی مربوط به سند کاری والدین خود را دریافت کند، در صورتی که والد:

• مجرد باشد (یا با فردی ازدواج کرده باشد که مزایای بند II تأمین اجتماعی را دریافت می‌کند.1)؛
• دچار معلولیتی است که پیش از 22 سالگی شروع شده، و
• در زمان درخواست، در زمان فوت والدین یا زمانی که والد دچار معلولیت شده به والدین وابسته بوده است.2

یادداشت: اگر مزایای سازمان تأمین اجتماعی تحت عنوان II را دریافت می‌کنید، و با کسی ازدواج کنید که این مزایا را دریافت نمی‌کند، مزایای DAC تأمین اجتماعی خود را از دست خواهید داد.3

در بخش‌های بعدی درباره برنامه Medi-Cal فرزند بزرگسال دچار معلولیت (DAC) صحبت شده است. شایان ذکر است که برای احراز شرایط ثبت‌نام در برنامه DAC Medi-Cal، باید دریافت‌کننده مزایای تأمین اجتماعی DAC باشید.

برنامه Medi-Cal فرزندان بزرگسال دچار معلولیت (DAC)

برنامه DAC Medi-Cal خدمات Medi-Cal را به صورت رایگان و جامع در اختیار بزرگسالان واجد شرایطی که مزایای تأمین اجتماعی DAC دریافت می‌کنند، قرار می‌دهد.4

الزامات برای احراز صلاحیت DAC Medi-Cal

اگر گیرنده مزایای تأمین اجتماعی DAC باشید، می‌توانید DAC Medi-Cal دریافت کنید، و شما:

• پیش از این SSI دریافت کرده باشید و قبل از سن 22 سالگی شروع شده باشد؛
• اکنون 18 سال یا بیشتر سن دارید؛
• DAC تأمین اجتماعی دریافت می‌کنید؛ و
• SSI را پس از تاریخ 1 ژوئیه 1987 به این دلایل از دست داده‌اید:
  1. شروع به دریافت DAC تأمین اجتماعی کرده‌اید5 یا
  2. افزایشی در DAC تأمین اجتماعی شما صورت گرفته است6 یا
  3. برای تعدیل سهم هزینه (COLA) شما، افزایشی در مزایای DAC تأمین اجتماعی‌تان صورت گرفته است.7

محدودیت‌های درآمد و منابع

برنامه DAC Medi-Cal از محدودیت‌های درآمد و منابع درآمد تأمین تکمیلی (SSI) برای احراز شرایط استفاده می‌کند. جهت احراز صلاحیت برای برنامه DAC Medi-Cal درآمد و منابع قابل محاسبه شما باید کمتر از میزان محدوده SSI باشد.8 بدین منظور، برنامه DAC Medi-Cal پرداختی DAC تأمین اجتماعی‌شما را هنگام تعیین صلاحیتتان در نظر نمی‌گیرد. یعنی پرداختی DAC تأمین اجتماعی به شما هنگام تأیین صلاحیتتان برای برنامه DAC Medi-Cal به عنوان درآمد محاسبه نمی‌شود. بنابراین، پس از عدم محاسبه پرداختی DAC تأمین اجتماعی‌تان (یعنی درآمد)، اگر درآمد قابل‌محاسبه باقیمانده‌تان کمتر از نرخ SSI باشد، صلاحیت معیار درآمدی برای برنامه DAC Medi-Cal را احراز می‌کنید. اطلاعات مربوط به نرخ SSI را می‌توانید در نامه "مدیران در سراسر شهرستان" (ACWDL) که امسال منتشر شد، بیابید. نرخ SSI سال 2021 در ACWDL شماره 19-20 در اینجا آمده است: https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/eligibility/letters/Documents/20-19.pdf.

برنامه DAC Medi-Cal نیز دارای محدودیت منابع است. محدودیت منابع برنامه DAC Medical در اینجا آمده است: https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/forms/Forms/MC%20Information%20Notices/MC007ENG(0414).pdf. دریافت‌کننده‌های DAC باید پایین‌تر از محدوده منابع (مثلاً هر فرد 2000 دلار) بمانند. اگر برای حفظ محدوده منابع دچار مشکل هستید، می‌توانید باز کردن حساب CalAble را مدنظر قرار دهید.

تقاضا برای مزایای برنامه DAC Medi-Cal

اگر فکر می‌کنید که دارای صلاحیت ثبت‌نام در برنامه DAC Medi-Cal هستید، می‌توانید برای
بررسی تقاضای برنامه DAC Medi-Cal با مددکار احراز صلاحیت Medi-Cal شهرستان خود تماس بگیرید.

• دفتر شهرستان می‌تواند برای تأیید اطلاعات و تعیین اینکه آیا واجد شرایط ثبت‌نام در برنامه DAC Medi-Cal هستید، با سازمان تأمین اجتماعی تماس بگیرد.
• اگر یک نسخه از نامه بازنشستگی تأمین اجتماعی، پاداش بیمه، Survivors، معلولیت و یک نسخه از اعلامیه پایان SSI خود دارید، باید نسخه این اطلاعیه‌ها را به دفتر شهرستان بدهید. اظلاعیه پایان SSI، اطلاعیه‌ای است که شما دریافت کرده‌اید و تاریخی را که SSI شما به دلیل افزایش درآمدتان قطع شده به شما عنوان می‌کند.
• اگر اطلاعیه‌ای که دریافت مزایای DAC تأمین اجتماعی در آن مستند باشد، و اطلاعیه پایان SSI را نداشته باشید، می‌توانید از نمونه نامه ضمیمه‌شده برای تقاضای اطلاعاتی که از اسناد تأمین اجتماعی خود نیاز دارید، استفاده کنید. می‌توانید اطلاعاتی را که از سازمان تأمین اجتماعی دریافت می‌کنید به دفتر شهرستان بدهید تا صلاحیت شما برای برنامه DAC Medi-Cal را بررسی کند.

اگر مزایای برنامه DAC Medi-Cal را از دست دهم، چکاری می‌توانم بکنم؟

در بسیاری از موارد، پس از فوت والد درآمد تأمین اجتماعی DAC افزایش خواهد یافت. افرادی که به دلیل مبلغ بالای دریافتی مزایای DAC، SSI را از دست می‌دهند، Medi-Cal مرتبط با SSI را نیز از دست خواهند داد. لایحه 87 سنا دفتر شهرستان را ملزم می‌کند در عین حال که صلاحیت فرد را برای برنامه دیگری از Medi-Cal بررسی می‌کند، Medi-Cal رایگان یا غیر SOC را همچنان در اختیار وی قرار دهد. در این صورت، گاهی دفتر شهرستان مزایای DAC Medi-Cal را قطع کرده
و فرد را در برنامه ABD MN با سهم‌هزینه قرار می‌دهد که کاری اشتباه است.

اگر مزایای DAC Medi-Cal دریافت می‌کنید و اعلامیه اقدام Medi-Cal (NOA) مبنی بر خاتمه مزایای Medi-Cal خود را دریافت کردید، باید فوراً درخواست دادرسی و پرداخت هزینه کمکی حین انتظار دهید تا مزایای DAC Medi-Cal شما قطع نشود. برای درخواست دادرسی، تا زمان گرفتن اعلامیه اقدام مبنی بر قرارگیری در برنامه ABD MN با سهم هزینه منتظر نمانید. همچنین می‌توانید برای دریافت کمک با DRC تماس بگیرید.

برای کسب اطلاعات بیشتر درباره سایر برنامه‌های Medi-Cal می‌توانید از صفحات Medi-Cal
و Health Care (مراقبت درمانی) به عنوان منابع مدافعه از خود در وب‌سایتمان دیدن کنید.

اعلامیه اقدام Medi-Cal (NOA) و تقاضاهای دادرسی

دفتر شهرستان باید در صورت انجام تغییری در مزایای Medi-Cal شما، اعلامیه اقدام کتبی را برای شما ارسال کند.9 اعلامیه اقدام Medi-Cal شما باید عنوان کند که در کدام برنامه Medi-Cal قرار گرفته‌اید و هرگونه تغییر دیگری در مزایای Medi-Cal را برای شما توضیح دهد. مثلاً:

• اگر در برنامه DAC Medi-Cal قرار داده شدید، اعلامیه اقدام این موضوع را که در این برنامه قرار گرفته‌اید و این برنامه Medi-Cal بدون SOS است، به شما اطلاع خواهد داد.
• اگر مزایای DAC Medi-Cal شما قطع شده است، اینکه چه زمانی قطع مزایا قطع خواهد شد و دلایل آن از قبیل بالاتر بودن محدوده درآمد در اعلامیه اقدام به شما اطلاع داده خواهد شد.
• اگر در برنامه ABD MN قرار داده شدید، اعلامیه اقدام شما زمان شروع SOC را اطلاع می‌دهد و باید اطلاعاتی درباره نحوه محاسبه درآمدتان برای تعیین SOC ارائه دهد.

در اینجا مثالی از یک قالب رایج اعلامیه اقدام Medi-Cal آمده است. اعلامیه اقدام Medi-Cal
باید همچنین اطلاعاتی درباره نحوه به چالش کشیدن اقدام دفتر شهرستان از طریق درخواست دادرسی ارائه دهد.

تقاضای دادرسی و "پرداخت هزینه کمکی حین انتظار" برای دادرسی شما

می‌توانید نسبت به اعلامیه اقدامی که دریافت می‌کنید فوراً درخواست تجدیدنظر دهید و تقاضای "پرداخت هزینه کمکی حین انتظار" کنید. پرداخت هزینه کمکی حین انتظار یعنی خدمات شما تا زمان تصمیم دادرسی ادامه پیدا کرده و تغییر داده نخواهند شد. اگر پیش از تاریخ اجرای تغییر Medi-Cal که در اعلامیه اقدام شما نوشته شده تقاضای دادرسی دهید، Medi-Cal شما تا زمان نتایج دادرسی بدون تغییر ادامه خواهد یافت.10 مثلاً اگر اعلامیه اقدامی دریافت کنید مبنی بر اینکه Medi-Cal رایگان شما در تاریخ اول ژوئیه به پایان می‌رسد و شما در تاریخ پانزدهم ژوئنتقاضای دادرسی با پرداخت هزینه کمکی حین انتظار کنید، Medi-Cal شما تا زمان انجام دادرسی به صورت رایگان در اختیار شما قرار خواهد گرفت. هرچند، در این مثال اگر پیش از تاریخ یکم ژوئیه درخواست دادرسی ندهید، Medi-Cal رایگان شما یکمژوئیه قطع خواهد شد.

مهلت 90 روزه برای تقاضای دادرسی

اگر مهلت تقاضای دادرسی با پرداخت هزینه حین انتظار را از دست بدهید، همچنان از تاریخ دریافت اعلامیه اقدام تا 90 روز برای تقاضای دادرسی فرصت دارید.11 در اینجا می‌توانید اطلاعات بیشتری درباره تقاضای دادرسی پیدا کنید: https://www.cdss.ca.gov/hearing-requests. اگر معتقد هستید که به "دادرسی خانگی" نیاز دارید، می‌توانید نشریه ما با عنوان حق درخواست دادرسی خانگی را برای کسب اطلاعات بیشتر درباره نحوه انجام "دادرسی خانگی". بررسی کنید.

چگونه اطلاعات بیشتری درباره حقوقتان کسب کنید

اگر سؤالی درباره Medi-Cal و حقوق قانونی خود دارید

• با شماره‌زیر با DRC تماس بگیرید. 1-800-776-5746 (TTY 1-800-719-5798)
• با شماره زیر با دفتر مدافعه حقوق مددجویان DRC (OCRA) تماس بگیرید.
  • کالیفرنیای شمالی 1-800-390-7032 (TTY 877-669-6023)
  • کالیفرنیای جنوبی 1-866-833-6712 (TTY 877-669-6023)

• 1. دفترچه راهنمای سیاست‌های اجرائی (POMS) سازمان تأمین اجتماعی (SSA) RS 00203.035
• 2. دفترچه راهنمای سیاست‌های اجرائی (POMS) سازمان تأمین اجتماعی (SSA) RS 00203.001؛ عنوان 42 قانون ایالات متحده، بخش 402(d)(1)(B)؛ عنوان 42 مقررات آیین‌نامه‌های فدرال، بخش 404.350(a)(4).
• 3. دفترچه راهنمای سیاست‌های اجرائی (POMS) سازمان تأمین اجتماعی (SSA)RS 00203.035
• 4. عنوان 42 قانون ایالات متحده، بخش 402(d)؛ عنوان 20 مقررات آیین‌نامه‌های فدرال، بخش 404.350؛ پرونده Smolen v. Chater، 80 F.3d 1283 (تیراژ نهم. 1996).
• 5. افراد ذی‌نفع DAC تأمین اجتماعی در زمان بازنشستگی، معلولیت یا فوت والدین خود شروع به دریافت پرداختی‌ها می‌کنند. فردی که SSI دریافت می‌کرد، می‌تواند شروع به دریافت DAC تأمین اجتماعی کند. اگر پرداختی DAC تأمین اجتماعی بیشتر از میزان پرداختی SSI باشد، به SSI فرد خاتمه داده خواهد شد. اگر فرد واجد شرایط SSI نباشد، صلاحیت Medi-Cal مرتبط با SSI را ندارد. اگر فرد پرداختی‌های DAC تأمین اجتماعی را دریافت نکرده باشد، مادامی که واجد شرایط SSI باشد، برنامه DAC Medi-Cal با ادامه ارائه بی قید و شرط Medi-Cal همان وضع موجود را حفظ می‌کند.
• 6. ACWDL 91-47 (تاریخ 9 مه 1991) در این آدرس یافت می‌شود https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/eligibility/letters/Documents/c91-47.pdf دفتر تأمین اجتماعی کالیفرنیا ParaRegs 447-14 در این آدرس یافت می‌شود: https://www.cdss.ca.gov/shd/res/pdf/ParaRegs-Medi-Cal-Program-Eligibility.pdf
• 7. عنوان 42 قانون ایالات متحده بخش 1383c(c)؛ ACWDL 91-47 (تاریخ 9 مه 1991) که در اینجا آمده است https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/eligibility/letters/Documents/c91-47.pdf. نامه ACWDL عنوان می‌کند برای احراز صلاحیت ثبت‌نام در برنامه DAC Medi-Cal، باید درآمد SSI/SSP ذی‌نفع DAC تأمین اجتماعی یا به دلیل شروع دریافت مزایای DAC یا افزایش آن قطع شده باشد.
• 8. ACWDL شماره 93-30 (25 مه 1993) در اینجا آمده است https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/eligibility/letters/Documents/c93-30.pdf؛ ACWDL شماره 07-29 (26 نوامبر 2007) در اینجا آمده است https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/eligibility/letters/Documents/c07-29.pdf
• 9. عنوان 42 مقررات آیین‌نامه‌های فدرال، بخش 435.919(a)؛ 22 CCR بخش 50179(a).
• 10. MPP بخش. 22-072.5.
• 11. MPP بخش. 22-009.1.