Cómo hacer que Medi-Cal cubra un brazo robótico de asistencia

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Mar 1, 2025
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Cómo hacer que Medi-Cal cubra un brazo robótico de asistencia

En 2024, Medi-Cal incorporó brazos robóticos de asistencia al manual de Equipo Médico Duradero (EMD) de Medi-Cal. Este es un avance sumamente prometedor para las personas con discapacidades significativas que reciben Medi-Cal. Los brazos robóticos de asistencia se acoplan a una silla de ruedas eléctrica y funcionan como un brazo y una mano humanos, lo que permite a las personas realizar muchas actividades de la vida diaria con mayor independencia.

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Descargo de responsabilidad: Esta publicación es solo información legal y no es un consejo legal sobre su situación individual. Está vigente a la fecha de publicación. Tratamos de actualizar nuestros materiales regularmente. Sin embargo, las leyes cambian regularmente. Si desea asegurarse de que la ley no haya cambiado, comuníquese con DRC u otra oficina legal.

I. Introducción

En 2024, Medi-Cal añadió los brazos robóticos de asistencia al manual de equipos médicos duraderos (DME, Durable Medical Equipment). Se trata de una novedad muy interesante para las personas con discapacidades graves que son beneficiarias de Medi-Cal. Los brazos robóticos de asistencia se acoplan a una silla de ruedas eléctrica y funcionan como un brazo y una mano humanos, lo que permite a las personas realizar muchas actividades de la vida diaria con mayor independencia. Actualmente, el brazo robótico Jaco de Kinova1 (brazo Jaco) es el único brazo robótico de asistencia registrado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, Food and Drug Administration)2 y disponible en los Estados Unidos. El objetivo de esta publicación es informarle sobre el brazo Jaco, ayudarle a determinar si este tipo de DME es adecuado para usted y explicarle cómo obtener la cobertura de Medi-Cal para estos dispositivos.

II. ¿Qué es Medi-Cal?

Medicaid, conocido como “Medi-Cal” en California, es un programa con financiamiento estatal y federal. Paga los tratamientos y servicios médicos necesarios, los medicamentos, el equipo médico duradero y los suministros médicos. Puede visitar el sitio web del Departamento de Servicios de Salud (DHCS, Department of Health Care Services) de California para obtener más información sobre Medi-Cal y cómo solicitarlo, en: 
https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/ApplyforMedi-Cal.aspx.

La mayoría de los miembros de Medi-Cal están inscritos en planes de atención médica administrada (MCP, managed care plans), pero algunas personas tienen Medi-Cal de pago por servicio a través del Departamento de Servicios de Salud (DHCS, Department of Health Care Services).

III. ¿Qué es el brazo robótico Jaco?

El Jaco es un brazo robótico que se acopla a una silla de ruedas eléctrica y funciona como un brazo y una mano humanos. Está diseñado para ayudar a las personas a ser más independientes en su vida diaria.

El brazo Jaco lo fabrica una empresa llamada Kinova, Inc.3 y lo distribuye una empresa llamada Partners in Medicine4. El brazo Jaco está fabricado con materiales ligeros de fibra de carbono y se puede controlar con el mismo controlador que se utiliza actualmente para conducir una silla de ruedas (joystick, dispositivo de control con la cabeza, sistema de soplar y aspirar, o cualquier otro controlador compatible). Se puede utilizar para realizar una serie de actividades de la vida diaria, como asearse, comer, beber, abrir puertas, recoger objetos que se han caído, tomar medicamentos, ajustar las extremidades, alcanzar objetos de estantes o armarios, autoaspirarse y mucho más.

El brazo Jaco es apto para personas con limitaciones graves de movilidad en las extremidades superiores, incluyendo, entre otras, personas con distrofia muscular, atrofia muscular espinal, tetraplejia, lesión medular, ELA, parálisis cerebral, amputación de las extremidades superiores, accidentes cerebrovasculares y varias más.

Para obtener más información sobre el brazo Jaco, puede visitar el sitio web de Kinova, en: https://assistive.kinovarobotics.com/product/jaco-robotic-arm y el sitio web de Partners in Medicine, en: https://partnersinmed.com/assistive-devices/jaco-robotic-arm/.

IV. Criterios de cobertura de Medi-Cal para brazos robóticos de asistencia

Desde el 1 de septiembre de 2024, los brazos robóticos de asistencia son oficialmente un beneficio cubierto por Medi-Cal. Esto significa que Medi-Cal y los MCP de Medi-Cal deben cubrir un brazo robótico de asistencia cuando sea médicamente necesario y cuando lo prescriba un profesional médico cualificado y acreditado. También es necesario realizar una evaluación especializada y establecer objetivos de tratamiento5.

a. Necesidad médica

Medi-Cal pagará el DME solo si es “médicamente necesario”. El DME “médicamente necesario” debe ser “razonable y necesario para proteger la vida, prevenir enfermedades graves o discapacidades significativas, o aliviar el dolor intenso”5. Esto incluye la cobertura de afecciones que “causan sufrimiento, ponen en peligro la vida, provocan enfermedades o dolencias, interfieren en la capacidad para realizar actividades normales, incluido el empleo, o afecciones que pueden llegar a convertirse en una discapacidad significativa”6.

La autorización para el DME se limita al artículo de menor costo que satisfaga sus necesidades7.

Además de esta norma general, Medi-Cal tiene normas especiales de necesidad médica para las personas menores de 21 años. Al amparo del programa de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Oportunos y Periódicos (EPSDT, Early and Periodic Screening Diagnosis and Treatment), las personas menores de 21 años tienen derecho a recibir la atención médica necesaria si esta corrige o alivia defectos y enfermedades y afecciones físicas y mentales descubiertas mediante pruebas de detección8. Para obtener más información sobre EPSDT, visite: https://www.medicaid.gov/medicaid/benefits/early-and-periodic-screening-diagnostic-and-treatment/index.html.9

Un brazo de asistencia se considera médicamente necesario cuando se cumplen todas las condiciones siguientes:

  • El beneficiario también cumple los criterios para recibir una silla de ruedas eléctrica.
  • La silla de ruedas eléctrica del beneficiario es compatible con el brazo de asistencia.
  • El beneficiario tiene una limitación funcional de la movilidad de las extremidades superiores que afecta significativamente su capacidad para satisfacer sus necesidades funcionales diarias, incluyendo la realización de actividades de la vida diaria (ADL, activities of daily living) o actividades instrumentales de la vida diaria (IADL, instrumental activities of daily living).
    • Las ADL incluyen vestirse, bañarse, comer, beber, ir al baño, asearse y actividades similares10.
    • Las IADL incluyen ir de compras, realizar tareas domésticas, llevar las cuentas, preparar la comida, tomar medicamentos, abrir puertas, acceder al transporte público y otras actividades11.
  • La limitación funcional de la movilidad de las extremidades superiores del beneficiario no puede abordarse de manera equivalente o eficaz utilizando un soporte para los brazos u otro equipo menos costoso.
  • El uso de un brazo de asistencia mejorará la capacidad del beneficiario para satisfacer sus necesidades funcionales diarias, incluyendo la realización de ADL e IADL, y el beneficiario lo utilizará a diario.
  • Otras opciones de tratamiento menos costosas han fracasado o serían ineficaces, a criterio y según lo explicado por un profesional médico cualificado.
  • El beneficiario ha expresado su voluntad de utilizar el brazo de asistencia.
  • El beneficiario tiene la función y otras capacidades físicas y mentales suficientes para manejar el brazo de asistencia durante un día típico12.

b. Autorización de un brazo robótico

Para determinar si un brazo de asistencia es médicamente necesario, su médico debe enviar al DHCS una Solicitud de autorización de tratamiento (TAR, Treatment Authorization Request) o una Solicitud de autorización de servicio (SAR, Service Authorization Request), con la documentación de respaldo correspondiente, si usted tiene Medi-Cal de pago por servicio o a su MCP de Medi-Cal si tiene atención médica administrada. La TAR/SAR de su médico debe incluir: 1) una evaluación y valoración en persona o a través de telesalud; 2) documentación de su médico sobre sus diagnósticos médicos y sus antecedentes médicos significativos, incluida toda la información enumerada en los criterios de “necesidad médica” indicados anteriormente; 3) una evaluación especializada; 4) cualquier información que afecte a la capacidad del beneficiario para utilizar con seguridad un brazo de asistencia, y 13) una explicación de por qué el brazo de asistencia es el DME más eficaz y menos costoso disponible para el beneficiario14.

La evaluación especializada necesaria debe realizarla un profesional médico cualificado y con licencia, como un fisioterapeuta o un terapeuta ocupacional, así como un profesional cualificado certificado por un fabricante de brazos de asistencia15. Su médico puede derivarlo al departamento correspondiente de su plan de salud y también puede ponerse en contacto con Partners in Medicine en: https://partnersinmed.com/about-us/assistive-services/.

V. Brazo robótico de asistencia si tiene Medicare y Medi-Cal

Si tiene tanto Medi-Cal como Medicare, se le considera un miembro con “doble elegibilidad” o “Medi-Medi”. Si tiene doble elegibilidad y está tratando de obtener un brazo robótico de asistencia, es importante que conozca sus derechos, por lo que le recomendamos que consulte nuestra publicación: 
https://www.disabilityrightsca.org/publications/durable-medical-equipment-medi-cal-medicare-and-dual-eligible-individuals. Esto proporciona información detallada sobre el funcionamiento conjunto de Medi-Cal y Medicare, así como el requisito de que Medi-Cal proporcione DME a las personas con doble elegibilidad y luego facture a Medicare, en lugar de hacer que las personas con doble elegibilidad esperen una determinación de Medicare antes de la cobertura de Medi-Cal.

Normalmente, Medicare es el principal pagador para las personas con doble elegibilidad y, como norma general, siempre paga antes que Medi-Cal16. Actualmente, Medicare no cuenta con una póliza que cubra los brazos robóticos.

VI. Servicios para los Niños de California (CCS, California Children’s Services)

Los niños que reciben servicios de CCS pueden obtener DME con el fin de mejorar la movilidad y las actividades de cuidado personal cuando estas se vean limitadas por la afección médica que cumple los requisitos de CCS17. Esto puede incluir la cobertura de un brazo robótico. El DME debe ser médicamente necesario para tratar una afección que cumpla los requisitos de CCS. La necesidad médica se define como “una limitación de la movilidad o de la capacidad para cuidar de sí mismo relacionada con una afección médica que cumple los requisitos del CCS, verificada mediante pruebas físicas y que justifica la autorización de DME”18. Hay que tener en cuenta que, en el caso de los beneficiarios de CCS que tienen Medi-Cal, se debe aplicar la norma de necesidad médica del programa de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT, Early and Periodic Screening Diagnosis and Treatment). Al amparo del EPSDT, deben cubrirse los beneficios y servicios necesarios para “corregir o aliviar defectos y enfermedades y afecciones físicas y mentales”19. Para obtener información más detallada sobre CCS y DME, consulte https://healthconsumer.org/wp/wp-content/uploads/2021/08/2021-CCS-DME-Issue-Brief_8.6.2021-updated.pdf.

VII. Denegaciones, apelaciones y quejas de Medi-Cal

¿Qué opciones tengo si Medi-Cal rechaza un brazo robótico?

a. Razones comunes para denegar el brazo Jaco

Los planes de salud suelen denegar el brazo Jaco por varias razones diferentes. A continuación, se incluye una lista de las denegaciones más habituales y cómo rebatirlas. Si su plan rechaza su solicitud por cualquiera de las razones que se enumeran a continuación, le recomendamos que proporcione una copia del punto n.º 3, "Durable Medical Equipment and Medical Supplies Bulletin" (Boletín sobre equipos médicos duraderos y suministros médicos) del Boletín para proveedores de Medi-Cal “Durable Medical Equipment and Medical Supplies Bulletin 587” (Boletín 587 sobre equipos médicos duraderos y suministros médicos).

i. “No es un beneficio cubierto”.

Los planes de salud pueden intentar alegar que el brazo de Jaco no es un beneficio cubierto por Medi-Cal. Esto es incorrecto: Medi-Cal cubre los brazos robóticos de asistencia cuando son médicamente necesarios.

Además, el Título XIX de la Ley Medicaid establece que los estados como California que cubren los “servicios de atención médica en el hogar” también deben ofrecer beneficios de “equipo médico duradero”20. La legislación federal también establece que “los estados tienen prohibido excluir de forma absoluta la cobertura de equipos, suministros o aparatos médicos” y “deben utilizar criterios razonables y específicos para evaluar los artículos que se cubrirán”21.

ii. “No es médicamente necesario”.

Los planes Medi-Cal también deben ofrecer cobertura para el equipo médicamente necesario a sus beneficiarios. Como se ha indicado anteriormente, el DME es médicamente necesario cuando “es razonable y necesario para proteger la vida, prevenir enfermedades graves o discapacidades significativas, o aliviar el dolor intenso”22.

Para demostrar que el brazo Jaco es médicamente necesario para usted, debe trabajar con su médico y su equipo de atención médica para presentar toda la documentación requerida y la información detallada que se indica en la Sección IV anterior. Según nuestra experiencia, contar con la ayuda del médico tratante, incluidas cartas detalladas e información, ofrece las mejores posibilidades de que Medi-Cal apruebe el brazo Jaco.

iii. “Experimental/en fase de investigación”.

Los planes de salud también pueden intentar alegar que el brazo Jaco no es un dispositivo cubierto porque es “experimental” o se encuentra “en fase de investigación”. Sin embargo, a partir del 1 de septiembre de 2024, el DHCS incluyó en la cobertura de Medi-Cal los brazos robóticos de asistencia cuando sean médicamente necesarios, lo que significa que no se trata de un dispositivo experimental o en fase de investigación.

iv. “Debe solicitar primero la cobertura a través de Medicare”.

Si usted es una persona con doble elegibilidad, o tiene tanto Medi-Cal como Medicare, los MCP de Medi-Cal pueden afirmar erróneamente que primero debe solicitar la cobertura de un brazo de asistencia a través de Medicare. Para obtener más información, consulte la Sección V anterior. Si su plan de salud alega esto, le recomendamos que les facilite una copia de las siguientes secciones del Manual de Medi-Cal: 1) Durable Medical Equipment (DME): Bill for DME (Equipo médico duradero [DME]: facturación de DME), en las páginas 23-25; y 2) Durable Medical Equipment (DME): An Overview (Equipo médico duradero [DME]: un resumen), en la página 11, sobre los requisitos de facturación en virtud de la orden judicial Charpentier.

Para obtener más información sobre el proceso de apelación y presentación de quejas de Medi-Cal, consulte la publicación de DRC “Atención administrada de Medi-Cal: apelaciones y quejas” en: 
https://www.disabilityrightsca.org/es/publications/atencion-administrada-de-medi-cal-apelaciones-y-quejas.

VIII. Reparaciones y reemplazos del Jaco

Si su brazo Jaco necesita ser reparado o recibir mantenimiento, Kinova ofrece una garantía de dos años a partir de la fecha de entrega23. Medi-Cal solo reembolsará un mes de alquiler mientras el brazo de asistencia esté siendo reparado. Una vez que haya vencido la garantía, Medi-Cal solo pagará la reparación o el mantenimiento si es menos costoso que reemplazar el brazo de asistencia. Para obtener más información sobre reparaciones o reemplazos del brazo de asistencia, consulte: Equipos médicos duraderos (DME, Durable Medical Equipment): un resumen, en la página 1024.

Si tiene alguna pregunta o duda sobre sus derechos legales, llame a la línea de atención al cliente de DRC al: 1-800-776-5746.