Servicios de Transporte para los Beneficiarios de Medi-Cal

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Dic 1, 2022
#F120.02

Servicios de Transporte para los Beneficiarios de Medi-Cal

Esta hoja informativa explica cómo obtener servicios de transporte para asistir a sus consultas médicas con el plan de atención administrada (MCP) de Medi-Cal. Al final de esta publicación se habla sobre cómo obtener servicios de transporte si tiene un sistema por servicio prestado (FFS) de Medi-Cal.

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Esta hoja informativa explica cómo obtener servicios de transporte para asistir a sus consultas médicas con el plan de atención administrada (MCP) de Medi-Cal. Al final de esta publicación se habla sobre cómo obtener servicios de transporte si tiene un sistema por servicio prestado (FFS) de Medi-Cal.

ANTECEDENTES

Hay dos tipos de transporte financiado por Medi-Cal para las citas. El transporte médico no urgente (NEMT, por sus siglas en inglés) es el transporte en ambulancia, camioneta para silla de ruedas o camioneta con camilla para aquellos que no pueden usar transporte público o privado. A partir del 1 de julio de 2017, todos los Planes de atención administrados por Medi-Cal (MCP, por sus siglas en inglés) también deben proporcionar transporte no médico (NMT) para obtener servicios médicamente necesarios. El transporte no médico (NMT) es el transporte en vehículo privado o público para personas que no tienen otra forma de llegar a sus citas.

Un servicio es “médicamente necesario” cuando es razonable y necesario para proteger la vida, prevenir enfermedades o discapacidades graves o aliviar dolores intensos.1

Ejemplos de servicios de transporte no médico incluyen el transporte desde y hacia la consulta médica, la farmacia o el proveedor médico para recoger recetas, equipos o dispositivos médicos, para atender a un bebé enfermo en la Unidad de cuidados intensivos neonatales (NICU) o para recibir cualquier otro servicio cubierto por Medi-Cal, incluidos los servicios de salud mental y odontológicos.

A partir del 1.º de octubre de 2017, los MCP también deben brindar servicios de transporte no médico para los servicios de Medi-Cal que no están cubiertos en el contrato del plan, incluyendo, pero sin limitarse a servicios especializados de salud mental, servicios para tratar trastornos por abuso de sustancias, servicios odontológicos y cualquier otro servicio prestado mediante el sistema por servicio prestado (FFS) de Medi-Cal.2

I. Transporte Médico No Urgente (NEMT)

El NEMT es un beneficio cubierto por Medi-Cal que se brinda cuando un miembro necesita obtener servicios necesarios desde un punto de vista médico y cuando lo receta por escrito un médico, odontólogo, podólogo, el personal de salud mental o un proveedor que trata trastornos por abuso de sustancia, o un profesional no médico.3

a.¿Cómo sé si cumplo con los requisitos de NEMT?

Los MCP deben proporcionar servicios NEMT si su condición médica o física le impide utilizar métodos ordinarios de transporte público o privado, y requiere transporte para obtener servicios médicamente necesarios.4 Los MCP deben proporcionar NEMT a los miembros que no pueden caminar razonablemente o que no pueden pararse o caminar sin ayuda, como aquellos que usan un andador o muletas, y garantizar asistencia puerta a puerta. Como mínimo, los MCP deben autorizar el tipo de NEMT de menor costo que satisfaga sus necesidades médicas, según lo determine un profesional médico.5Los servicios de NEMT están sujetos a autorización previa, excepto para aquellos transferidos inmediatamente de una estadía en el hospital en el nivel agudo de atención a un hospital de atención aguda, un centro de enfermería especializada (SNF), un centro de atención intermedia autorizado o una unidad psiquiátrica integrada, o cualquier centro psiquiátrico agudo para pacientes internados apropiado6

b. ¿Qué sucede si necesito servicios que NO están cubiertos en mi contrato de MCP?

Para los servicios de Medi-Cal que están excluidos del contrato de MCP, el plan debe hacer todo lo posible para derivar al miembro y coordinar los servicios NEMT. Los MCP deben brindarle servicios NEMT médicamente apropiados para todas las recetas de farmacia prescritas por su(s) proveedor(es) de Medi-Cal y aquellas autorizadas por Medi-Cal Rx. Los planes de atención administrada de Medi-Cal deben garantizar que no existan limitaciones para recibir servicios de transporte médico que no sea de urgencia, siempre que los servicios sean necesarios desde un punto de vista médico y que usted haya obtenido autorización previa para gozar de este beneficio.

c. ¿Qué sucede si el miembro de MCP es un menor?

Si esto ocurre, los planes de atención administrada de Medi-Cal deben brindar servicios de transporte al padre, a la madre o al tutor. Los planes pueden coordinar servicios de transporte médico que no sea de urgencia para un menor sin acompañamiento con el consentimiento escrito del padre, la madre o el tutor del menor, salvo que el menor busque servicios con Consentimiento del Menor de Medi-Cal, como el servicio de cuidado reproductivo. Antes de coordinar el servicio de transporte para menores sin acompañamiento, el plan debe asegurarse de haber recibido todos los formularios de consentimiento escrito necesarios. El consentimiento de los padres NO es necesario para recibir los servicios con Consentimiento del Menor de Medi-Cal.

d. ¿Qué tipos de servicios NEMT tengo disponibles?

Si su condición médica o física le impide utilizar medios ordinarios de transporte público o privado y el transporte es necesario para que usted obtenga la atención médica necesaria, 7 los MCP deben proporcionar los siguientes cuatro modos de transporte NEMT:8

i. Servicio de ambulancia NEMT para:

  • Traslados entre establecimientos para los miembros que necesitan administración continua de medicamentos por vía intravenosa, seguimiento médico u observación9
  • Traslados desde un establecimiento de cuidados agudos a otro establecimiento similar10
  • Traslados para los miembros que hayan recibido oxígeno recientemente (no se aplica a los miembros que sufren de enfisema crónico que llevan su propio oxígeno para uso permanente).11
  • Transporte para miembros que sufren afecciones crónicas y que necesitan oxígeno si es necesario realizarles un seguimiento.12

ii. Servicio de transporte en camioneta con cama

Este transporte consiste de un vehículo que se utiliza con el objetivo de brindar servicios de transporte médico que no sea de urgencia para pasajeros con afecciones médicas estables que requieren el uso de una cama o camilla. Por lo general, este vehículo no está equipado con equipos médicos ni con el personal necesario para proporcionar la atención especializada que se brinda en una ambulancia. Los planes de atención administrada de Medi-Cal deben brindar este tipo de servicio si su afección médica o física NO cumple con la necesidad de recibir servicios de transporte médico que no sea de urgencia en ambulancia, pero SÍ cumple con estos dos requisitos:

  • El miembro debe ser trasladado en posición boca abajo o boca arriba debido a que no puede estar sentado por el tiempo que dura el traslado; 13 Y
  • El miembro necesita equipos de seguridad especializados además de los que normalmente están disponibles en los automóviles de pasajeros, los taxis o en cualquier otro medio de transporte público14

iii. Servicio de camioneta para silla de ruedas

Los planes de atención administrada de Medi-Cal deben brindar servicios de transporte en camioneta con silla de ruedas si su afección médica o física NO cumple con la necesidad de recibir servicios de transporte en camioneta con cama, pero SÍ cumple con cualquiera de estos requisitos:

  • No puede estar sentado en un vehículo privado, en un taxi o en otro medio de transporte público durante el tiempo de traslado necesario;15 O
  • Debe ser trasladado en una silla de ruedas o recibir ayuda para ingresar y salir de la residencia, del vehículo o del lugar donde se realiza el tratamiento debido a una limitación física o mental discapacitante; 16 O
  • Requiere equipo de seguridad especializado además del que normalmente está disponible en automóviles de pasajeros, taxis u otras formas de transporte17

    Puede calificar para el transporte en camioneta de silla de ruedas si tiene alguna de las siguientes condiciones Y su médico presenta un formulario de Declaración de Certificación Médica firmado (que se explica más adelante):18
    • Confusión mental grave
    • Paraplejia
    • Beneficiarios de diálisis
    • Tiene una afección crónica que necesita oxígeno, pero no seguimiento.

iv. Servicios de transporte médico que no sea de urgencia por aire

Los MCP deben proporcionar NEMT por aire cuando sea necesario debido a su condición médica o cuando el transporte terrestre no sea práctico.19 Su médico, dentista, podólogo, proveedor de salud mental o de trastornos por uso de sustancias debe presentar una orden escrita que explique por qué es necesario el transporte aéreo Your doctor, dentist, podiatrist, mental health, or substance use disorder provider must submit a written order explaining why air transportation is necessary.20

e. Formularios de Declaración de Certificación Médica (PCS) para NEMT

Debe tener un formulario de Declaración de certificación médica (PCS) aprobado que autorice el NEMT por parte de su proveedor. Cada plan de atención administrada de Medi-Cal tiene su propio formulario de Declaración de Certificación Médica (PCS). Puede solicitar un formulario a su médico por teléfono, de manera electrónica, en persona o a través de otro medio establecido en su plan. Si un MCP realiza algún cambio en el formulario PCS desde la última aprobación recibida del DHCS, el MCP debe volver a enviarlo para aprobación. El formulario PCS se utiliza para determinar el nivel apropiado de servicio para los miembros. Una vez que su médico receta el formulario para recibir los servicios de transporte, el plan no puede modificar la autorización. Como mínimo, su médico debe incluir la siguiente información:

  • • Justificación de las limitaciones funcionales: Su médico debe documentar sus limitaciones y explicar las limitaciones físicas y médicas específicas que le impidan desplazarse razonablemente sin ayuda o usar vehículos de transporte público o privado.
  • Fechas en las que necesita el servicio: Deberá proporcionar la fecha de inicio y de finalización de los servicios de transporte médico que no sea de urgencia, que puede abarcar hasta un máximo de 12 meses.
  • Tipo de transporte que necesita: Enumere el medio de transporte que necesita al recibir servicios: ambulancia, camioneta, camioneta para silla de ruedas o transporte aéreo.
  • Declaración de Certificación: Su médico debe certificar que se determinó el tipo de transporte que usted necesita de acuerdo a su necesidad médica.

Su proveedor debe enviar el formulario PCS al MCP para la aprobación de los servicios NEMT y el MCP debe usar el formulario PCS para proporcionarle el modo de NEMT apropiado.

i. Excepciones del formulario PCS

Los MCP pueden proporcionar autorización telefónica para solicitudes de NEMT cuando usted requiere un servicio médicamente necesario cubierto por un MCP de naturaleza urgente y no se hubiera podido presentar razonablemente un formulario PCS con anticipación.21 Sin embargo, la autorización telefónica sólo es válida si se confirma mediante una solicitud de autorización por escrito. Los formularios PCS tampoco son necesarios para los donantes de trasplantes de órganos principales (MOT) que solicitan servicios de NEMT para garantizar que el donante tenga la capacidad de llegar al hospital para el trasplante de MOT..

II. Transporte No Médico (NMT)

Los planes de atención administrada de Medi-Cal deben brindar servicios de transporte no médico para todos los servicios de Medi-Cal, incluidos aquellos servicios que NO están cubiertos en el contrato del plan. Los servicios no cubiertos por el contrato del MCP incluyen, entre otros, salud mental especializada, trastornos por uso de sustancias, servicios dentales y cualquier otro beneficio brindado a través de FFS, incluidos los servicios de farmacia que se le brindan a través de Medi-Cal Rx.

a. ¿Cómo sé si necesito NMT o NEMT?

El NMT no incluye el transporte para aquellas personas que deben ser trasladadas en ambulancia, camioneta con cama, camioneta con silla de ruedas o por transporte aéreo. Por ejemplo, su médico puede indicarle que utilice NMT si usted actualmente usa una silla de ruedas, pero puede desplazarse sin ayuda del conductor del vehículo. Al igual que para los servicios de NEMT, el NMT que solicite debe ser el medio de transporte menos costoso que satisfaga sus necesidades.

b. ¿Qué clases de servicios de NMT tengo disponibles?

Los MCP están obligados contractualmente a proporcionarle una Guía de servicios para miembros que incluye información sobre los procedimientos para obtener servicios de NMT. La Guía de servicios para miembros debe incluir una descripción de los servicios de NMT y las condiciones bajo las cuales NMT está disponible. Comuníquese con su plan de atención administrada si necesita una copia de su Guía de servicios para miembros.

c. Como mínimo, los MCP deben proporcionar los siguientes servicios de NMT22

Transporte de ida y vuelta en automóvil de pasajeros, taxi o cualquier otro tipo de vehículo público o privado, incluido el ferry23o reembolso de kilometraje para fines médicos cuando el transporte se realiza en un vehículo privado y lo organiza usted y no a través de un agente de transporte, pases de autobús, vouchers de taxi o billetes de tren.24

El transporte no médico de ida y vuelta está disponible en los siguientes casos:

  • Obtener servicios cubiertos necesarios desde un punto de vista médico.
  • Recoger recetas de medicamentos que no se le pueden enviar directamente a su domicilio.
  • Recoger suministros médicos, prótesis, ortopedia y otros equipos médicos.

Los planes MCP deben brindar servicios de NMT de modo tal que sean accesibles física y geográficamente para usted y que respeten las leyes estatales y federales vigentes relacionadas con los derechos de las personas con discapacidades.

Los MCP deben llegar dentro de los 15 minutos posteriores a su cita programada. Si el proveedor de NMT no llega a la hora de recogida programada, el MCP debe proporcionar un NMT alternativo o permitirle programar un NMT alternativo fuera de la red y reembolsar el NEMT fuera de la red25

d. ¿Cómo obtengo autorización para recibir servicios de NMT?

El NMT no requiere autorización previa, sin embargo, los MCP pueden usar el proceso de autorización previa para aprobar los servicios de NMT y reautorizar los servicios cada 12 meses cuando sea necesario.26 La “autorización previa” es una decisión de su aseguradora o plan de salud de que un servicio de atención médica o un plan de tratamiento es médicamente necesario.

Si el MCP decide tener un proceso de autorización previa para NMT, debe utilizar una carta de Notificación de Acción (NOA) para informar a los miembros sobre la decisión del MCP y el derecho del miembro a apelar27El MCP también debe garantizar que el NMT se proporcione de manera oportuna para que sus miembros obtengan todos los servicios de Medi-Cal médicamente necesarios.28 Esto significa que hay límites sobre el tiempo que debe esperar para obtener servicios y cualquier demora debido al NEMT o NMT no hace que esos límites sean más largos. Para obtener más información sobre el cumplimiento de manera oportuna de las normas de acceso a los servicios de salud, consulte la publicación N.º 5610.01, Normas de duración y distancia para los proveedores de atención administrada de Medi-Cal, que está disponible en línea:https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-time-and-distance-standards-for-providers.

e. ¿Qué servicios NO están cubiertos por los servicios de NMT?

Los servicios de transporte no médico NO cubren viajes a lugares que no están relacionados con una consulta médica o a citas que no son necesarias desde un punto de vista médico.

f. ¿Cuáles son los requisitos para autorizar los servicios de NMT con un vehículo privado?

Su MCP debe autorizar el uso de un vehículo privado cuando no haya otro método de transporte razonablemente disponible o proporcionado por el MCP.29 PLos vehículos privados pueden incluir el vehículo personal del miembro o el de un amigo o familiar. Esto no incluye vehículos conectados a empresas, como Uber o Lyft. Antes de solicitar el uso de un vehículo privado, debe agotar todas las demás opciones de transporte razonables y confirmar que no hay otro método disponible, ya sea en persona, electrónicamente o por teléfono a su MCP.30 Esto puede incluir verificar que no tiene una licencia de conducir válida o un vehículo que funcione disponible; no puede viajar o esperar solo servicios médicos o dentales; o tiene una limitación física, cognitiva, mental o del desarrollo.31

III. Preguntas frecuentes sobre NEMT y NMT/h2>

a. ¿Mi MCP cubrirá los gastos de viaje relacionados con NEMT o NMT?

Los MCP deben cubrir los gastos de viaje relacionados con el transporte que se determinen necesarios para NEMT y NMT, incluido el costo del transporte y los gastos razonablemente necesarios para comidas y alojamiento para usted y su asistente acompañante. Si su asistente no es un miembro de la familia, su salario también es un gasto de viaje cubierto.32 Los MCP pueden utilizar controles de gestión de utilización y autorización previa para los gastos de viaje relacionados, incluidos protocolos para determinar si es necesario un asistente. Esto no impide que el MCP requiera un formulario PCS para todas las autorizaciones NEMT.

Los gastos de viaje relacionados con el transporte están sujetos a reembolso retroactivo. Para calificar para un reembolso retroactivo, el servicio NEMT o NMT subyacente y los gastos relacionados deben estar adecuadamente documentados de acuerdo con las políticas y procedimientos del MCP. Si no cumple con el proceso de autorización previa de un MCP, el MCP no está obligado a cubrir sus gastos de viaje relacionados.

i. Pago

Los MCP deben tener procedimientos establecidos para proporcionar los siguientes métodos de pago para los gastos de viaje relacionados:

  • Reembolso a miembros: Los MCP pueden reembolsar a los miembros los gastos de viaje aprobados. El reembolso debe cubrir sus gastos reales y los de su asistente, siempre que dichos gastos sean razonables y estén respaldados por recibos. Si usted o su familia pagaron los gastos de viaje por adelantado, los MCP deben aprobarlos y reembolsarlos a más tardar 60 días calendario después de confirmar que el MCP ha recibido todos los recibos y la documentación necesarios.
  • Prepago al proveedor: Si usted y su acompañante no pueden pagar por adelantado, los MCP deben pagar por adelantado a los proveedores los gastos de viaje relacionados, incluidos los gastos de comidas y alojamiento. Debe certificar ante el MCP en persona, electrónicamente o por teléfono que no puede pagar por adelantado los gastos de viaje relacionados.

ii. Alojamiento y Comidas

Si un MCP no paga por adelantado el alojamiento y/o las comidas para usted y su acompañante, el MCP está obligado a proporcionar un reembolso por los gastos de alojamiento y comidas aprobados. El reembolso debe cubrir los gastos reales, si dichos gastos son razonables y están respaldados por recibos. Los MCP pueden consultar las tarifas diarias del IRS para comidas y alojamiento como guía33 Como parte del proceso de autorización previa, los MCP pueden organizar su alojamiento, si está ubicado a una distancia razonable del lugar donde obtendrá los servicios médicamente necesarios. Los vouchers de comida del hospital se pueden deducir de los gastos de comida presentados por usted y su asistente.

iii. Otros gastos necesarios

Si un MCP no paga por adelantado otros gastos necesarios (por ejemplo, estacionamiento, peajes) incurridos por el miembro y el asistente que lo acompaña, el MCP está obligado a reembolsar esos gastos. Al igual que los gastos de alojamiento y comida, el reembolso debe cubrir los gastos reales, si éstos son razonables y están respaldados por recibos.

b. ¿Qué puedo hacer si mi MCP rechaza mi solicitud de NEMT o NMT?

Si su plan de atención administrada de Medi-Cal rechaza su solicitud para recibir servicios de transporte médico que no sea de urgencia o de transporte no médico con base en una necesidad médica o en el nivel de transporte solicitado, o si se niega a pagar el transporte, usted puede apelar la decisión ante su plan. Una apelación es una revisión por parte de su MCP de la denegación.34 Debe presentar su apelación dentro de los 60 días posteriores a la recepción de la notificación de la denegación. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación ante su MCP, así como sobre derechos de apelación adicionales, incluida una audiencia imparcial estatal y una revisión médica independiente, consulte la publicación n.° 5606.01 Atención médica administrada de Medi-Cal: apelaciones y quejas, disponible en línea. Haga clic aquí para leer más sobre la Atención Administrada de Medi-Cal: Apelaciones y quejas. Además, contamos con respuestas útiles a preguntas frecuentes disponibles en línea sobre los servicios de NEMT y NMT. Haga clic aquí para obtener más información sobre las Preguntas frecuentes (FAQ) del Grupo de trabajo de transporte del DHCS

c. Tengo FFS Medi-Cal. ¿Aun así puedo obtener servicios de transporte?

A partir del 1 de julio de 2018, los beneficiarios del programa FFS completo y las mujeres embarazadas (durante el embarazo y durante los 60 días posteriores al parto) pueden acceder a los servicios NMT hacia y desde servicios médicos, de salud mental, de trastornos por consumo de sustancias o dentales cubiertos por Medi-Cal.35 El transporte también está cubierto para que una persona acompañe al beneficiario de Medi-Cal cuando sea necesario, como por ejemplo un asistente para acompañar a una persona mayor o para que un padre lleve a su hijo al médico.

d. Soy elegible para Medi-Cal y para Medicare. ¿Puedo utilizar los servicios de transporte financiados por Medi-Cal para asistir a mis citas de Medicare?

Puede acceder a los servicios NEMT y NMT a través de su plan de atención administrada de Medi-Cal36 No debería importar si recibe Medicare a través de un plan integrado como Cal MediConnect, un plan Medicare no integrado o Medicare Original.

Para acceder a los servicios de transporte no médico, llame o envíe un correo electrónico al contacto de transporte de su condado. Puede acceder a la lista completa de contactos del condado que se encuentra en línea. Haga clic aquí para ver una lista de Contactos NMT del Condado.37 Si todavía no puede acceder a los servicios de transporte no médico mediante los contactos del condado anteriores, envíe todas sus inquietudes a DHCS-Benefits@dhcs.ca.gov con copia a Raquel.Sanchez@dhcs.ca.gov. También puede llamar a la Oficina de Campo de San Diego al (916) 688-6131 para solicitar información sobre los servicios de transporte médico que no sea de urgencia brindados mediante el sistema por servicio prestado (incluso si no es residente del condado de San Diego).

Finalmente, si todavía no puede acceder a los servicios de transporte no médico mediante los contactos del condado y los contactos del DHCS que le brindamos anteriormente, tiene derecho a solicitar una audiencia estatal. Debe presentar su solicitud de audiencia dentro de los 90 días de recibir la Notificación de resolución (NOA) en la que se indica el rechazo de su solicitud de transporte. Puede solicitar una audiencia si se comunica por teléfono con la División de Audiencias Estatales al (800) 743-8525 o por escrito mediante el formulario de solicitud de audiencia estatal que se encuentra al dorso de su notificación de resolución, o puede escribir su solicitud en una hoja de papel aparte. Debe incluir su nombre completo, dirección, número de teléfono, el nombre del condado en el que le rechazaron su solicitud de transporte y una explicación precisa de por qué está en desacuerdo y solicita una audiencia estatal. Envíe su solicitud escrita de una de las siguientes maneras:

  1. Por correo o en persona al Departamento de Bienestar del condado a la dirección que se indica en su notificación de resolución.
  2. Por correo al Departamento de Servicios Sociales de California, División de Audiencias Estatales, P. O. Box 944243, Mail Station 9-17-37, Sacramento, CA 94244-2430.
  3. Por fax al (833) 281-0905
  4. Puede presentar su solicitud de audiencia en línea [Solicitud aquí]

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