Medi-Cal 受助人交通服务

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12 月 1, 2022
#F120.04

Medi-Cal 受助人交通服务

本情况说明书阐释如何通过您的 Medi-Cal 管理式护理计划 (MCP) 获得前往医疗预约的交通服务。本出版物末尾讨论了在您拥有按服务收费 (FFS) Medi-Cal 的前提下，如何获得相关交通服务的事宜。

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本情况说明书阐释如何通过您的 Medi-Cal 管理式护理计划 (MCP) 获得前往医疗预约的交通服务。本出版物末尾讨论了在您拥有按服务收费 (FFS) Medi-Cal 的前提下，如何获得相关交通服务的事宜。

背景

有两种类型的 Medi-Cal 资助医疗预约交通服务。非紧急医疗交通 (NEMT) 是指对于无法使用公共或私人交通工具的人提供救护车、轮椅车或担架车交通服务。自 2017 年 7 月 1 日起，所有 MCP 还必须提供非医疗交通 (NMT) 以获取必要的医疗服务。 非医疗交通 (NMT) 是指对于没有其他方式前往预约地点的人，通过私人或公共车辆获得交通服务。

当合理且有必要保护生命，防止重大疾病或重大残疾，或减轻严重痛疼时，视为该服务“在医学上有必要”。1

NMT 服务示例包括医生就诊的往返交通、到药店或医疗提供者处配取处方药、医疗设备的往返交通，在新生儿重症监护病房 (NICU) 照顾生病的婴儿往返交通，或接收任何其他 Medi-Cal 承保服务（包括心理健康和牙医服务）的往返交通。

自 2017 年 10 月 1日 起，MCP 还必须提供适用于管理式护理计划合同项下未涉及 Medi-Cal 服务的非医疗交通，包括但不限于：专业心理健康、物质使用障碍、牙科，以及通过 Medi-Cal FFS 交付系统交付的其他服务。2

I. 非紧急医疗交通 (NEMT) 服务

当会员需要获得医学上必要的服务以及当医生、牙医、足科医师、心理健康或物质使用障碍提供者，或医生助理出具书面处方时，NEMT 是一项承保的 Medi-Cal 福利。3

a. 我如何知道我是否符合 NEMT 资格？

如果您的医疗或身体病症使您无法使用普通的公共或私人交通方式，并且需要交通工具才能获得必要的医疗服务，则 MCP 必须提供 NEMT 服务。4MCP 必须为无法正常走动或无法在没有帮助的情况下站立或行走的会员（例如使用助行器或拐杖的会员）提供 NEMT，并确保上门协助。作为最低要求，MCP 必须授权符合您医疗需求的最低成本 NEMT 类型，由医疗专业人员确定。5NEMT 服务需要事先授权，但从急症护理住院立即转移到急性护理医院、专业护理机构 (SNF)、持照中级护理机构或嵌入式精神病科或任何适当的住院急性精神病机构的服务除外。6

b. 如果我需要 MCP 合同未涵盖的服务，又该如何？

对于 MCP 合同之外的 Medi-Cal 服务，MCP 必须尽力推荐和协调非紧急医疗交通服务。对于您的Medi-Cal 提供者和 Medi-Cal Rx 授权提供者开具的所有药房处方，MCP 必须为您提供医学上适当的NEMT 服务。MCP 必须确保：只要您的服务在医学上必要，而您获得 NEMT 事先授权，则 NEMT 应无任何接收限制。

c. 如果 MCP 会员为未成年人，又该如何？

如果会员为未成年人，则 MCP 亦必须提供父母或监护人的交通服务。经未成年人父母或监护人书面同意，MCP 亦可为无人陪同的未成年人安排 NEMT，除非该未成年人正在寻求未成年人同意 (Minor Consent) Medi-Cal服务（比如：生殖保健）。在为无人陪同的未成年人安排交通服务之前，MCP 必须确保其已收到所有必要的书面同意表。对于未成年人同意 Medi-Cal 服务，无需获得父母同意。

d. 可向我提供哪些 NEMT 服务？

如果您的医疗或身体病症导致您无法使用普通公共交通或私人交通方式，且需要使用交通工具来获得所需的医疗服务，7则 MCP 必须提供下述四种方式的 NEMT 交通服务：8

i. 适用于如下内容的 NEMT 救护车服务：

  • 适用于需要持续静脉输注 (IV) 医疗、医学监督或观察的会员在各设施之间的转移；9
  • 从一个急症护理设施处到另一急症护理设施处的转移；10
  • 为近期接受氧气治疗的会员提供交通服务（不适用于患有慢性肺气肿并自行携带氧气以供持续使用的会员）；11
  • 如果需要监测，为患有慢性疾病需要氧气的会员提供交通服务。12

ii.担架车服务

担架车是一种经改造的交通工具，旨在为那些具有稳定医疗病症并需要使用担架或轮床的乘客提供NEMT 服务。通常，担架车并不配备使用救护车提供专门护理所需的医疗设备或人员。如果您的医疗和身体病症并不满足 NEMT 救护车服务需求，但满足下述两项内容，则 MCP 必须提供担架车服务：

  • 要求以俯卧或仰卧位置运输会员（在运输期间，此人无法坐立）；13以及
  • 要求配备比乘用车、出租车或其他交通工具所配备的更专业安全设备。14

iii.轮椅车服务

  • 当您的医疗和身体病症并不满足担架车服务，但满足下述任何一项时，MCP 必须提供轮椅车服务：
  • 在运输期间，您无法坐在私人车辆、出租车或其他交通工具内；15或
  • 因为身有残疾或精神限制而必须乘坐轮椅，或需要协助往返居住地、交通工具和治疗地点；16或者
  • 需要比乘用车、出租车或其他交通工具通常配备的更专业的安全设备。17
    如果您符合以下任何一种情况，并且您的医生提交了签名的医生认证声明表（下文将进一步讨论），您就有资格获得轮椅车交通服务：18
    • 严重精神错乱
    • 截瘫
    • 肾透析患者
    • 患有慢性病，需要氧气治疗，但是无需监督

iv.非紧急医疗运输（空运）

当由于您的医疗病症或地面交通不方便而需要通过航空提供 NEMT 时，MCP 必须提供此类服务。19您的医生、牙医、足病医生、心理健康或物质使用障碍提供者必须提交书面命令，解释为什么需要航空运输。20

e. NEMT 外科医生认证声明表 (PCS)

您必须持有经您的医疗服务提供者批准的授权 NEMT 的医生认证声明 (PCS) 表格。各 MCP 均拥有自己的 PCS 表。您可以通过电话、以电子方式、亲自或以您的 MCP 确定的其他方式，从您的医生处获取一份表格。如果 MCP 自上次收到 DHCS 批准后对 PCS 表格进行了任何更改，则 MCP 必须重新提交以获得批准。PCS 表格用于确定适合会员的服务级别。在您的医生规定交通方式后，MCP 不得修改授权。作为最低要求，您的医生必须包括下述信息：

  • 行为能力限制理由：您的医生必须记录您的限制情况，并提供阻止您合理使用救护交通（无任何协助）或通过公共或私人交通工具获得服务的具体身体和医疗限制。
  • 所需服务的日期：提供 NEMT 服务起始和结束日期（最高 12 个月）。
  • 所需交通运输方式：列出接受服务时所需的交通方式：救护车、担架车、轮椅车或航空运输。
  • 认证声明：您的医生必须证明是根据医疗需要来确定您所需的交通服务类型。

您的提供者必须向 MCP 提交 PCS 表格以批准 NEMT 服务，并且 MCP 必须使用 PCS 表格为您提供适当的 NEMT 模式。

i. PCS 表格例外情况

当您需要 MCP 承保的紧急医疗必需服务并且无法合理地提前提交 PCS 表格时，MCP 可以为 NEMT 请求提供电话授权。21但是，电话授权仅在通过书面授权请求确认后才有效。请求 NEMT 服务的主要器官移植 (MOT) 捐赠者也不需要填写 PCS 表格，以确保捐赠者有能力到医院进行 MOT 移植。

II.非医疗交通 (NMT) 服务

MCP 必须提供适用于所有 Medi-Cal 服务（包括 MCP 合同未涵盖的服务）的 NMT。MCP 合同未涵盖的服务包括但不限于：专业心理健康、物质使用障碍、牙科和通过 FFS 提供的任何其他福利，包括通过 Medi-Cal Rx 向您提供的药房服务。

a. 我如何知悉我需要 NMT 还是 NEMT？

NMT 并不包括那些必须使用救护车、担架车、轮椅车或空运交通的人员。例如，您的医生规定需要NMT，前提是：您当前使用轮椅，但您可以在无司机协助的前提下自行走动。如同 NEMT，所申请NMT 必须是满足您需求的成本最低的运输方式。

b. 我可以获得哪些 NMT 服务？

根据合同规定，MCP 有义务向您提供一份会员服务指南，其中包含有关获取 NMT 服务的程序的信息。会员服务指南必须包括 NMT 服务的说明以及 NMT 可用的条件。如果您需要《会员服务指南》，请联系您的管理式护理计划。

c. MCP 至少必须提供以下 NMT 服务：22

通过乘用车、出租车或任何其他形式的公共或私人交通工具（包括渡轮）进行的往返交通运输，23或以医疗为目的里程报销（当交通是由私人车辆安排且由您自己安排，而不是通过交通经纪人、公交卡、出租车券或火车票）。24

往返 NMT 适用于下述情形：

  • 医学上必要的承保服务
  • 拿取无法直接通过邮递向您送达的药物处方
  • 拿取医疗供应品、假肢、矫形器和其他医疗设备

MCP 必须以一种实际和地理上可到达您的方式提供 NMT，并需符合适用的州和联邦残疾权利法。

MCP 必须在预约时间的 15 分钟内到达。如果 NMT 提供者未能在预定的接送时间到达，MCP 必须提供替代 NMT 或允许您安排替代的网络外 NMT 并报销网络外 NEMT 的费用。25

d. 我如何获得 NMT 服务授权？

NMT 不需要事先授权，但是 MCP 可以使用事先授权流程来批准 NMT 服务，并在必要时每 12 个月重新授权一次服务。26“事先授权”由您的健康保险公司或计划决定，即医疗保健服务或治疗计划在医学上是必要的。

如果 MCP 决定对 NMT 进行事先授权流程，则必须使用行动通知 (NOA) 信函将 MCP 的决定和会员的上诉权利告知会员。27MCP 还必须确保及时提供 NMT，以便其会员获得所有医疗必需的 Medi-Cal 服务。28这意味着您等待获得服务的时间是有限制的，并且由于 NEMT 或 NMT 造成的任何延误都不会延长这些限制。关于及时获取护理标准的更多信息，请参阅出版物 #5610.01《Medi-Cal 管理式护理提供者的时间和距离标准》，网址：https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-time-and-distance-standards-for-providers。

e. NMT 不涵盖哪些服务？

NMT 并不涉及非医学上必要的到非医疗地点或预约地点的行程。

f. 授权通过私人交通工具进行 NMT 都有哪些要求？

当没有其他合理可用的交通方式或 MCP 不提供其他交通方式时，您的 MCP 必须授权使用私家车。29私家车可以包括会员的私人车辆，也可以是朋友或家人的车辆。这不包括与企业相关的车辆，例如Uber 或 Lyft。在申请使用私家车之前，您必须用尽所有其他合理的交通选择，并确认没有其他方式可亲自、通过电子方式或通过电话与您的 MCP 联系。30这可能包括核实您没有有效的驾驶执照或可用的车辆；无法独自出行或等待医疗或牙科服务；或者您有身体、认知、精神或发育障碍。31

III.NEMT 和 NMT 的常见问题

a. 我的 MCP 会承担 NEMT 或 NMT 的相关旅程费用吗？

MCP 必须承担被确定为 NEMT 和 NMT 所必需的交通相关旅程费用，包括交通费用以及您及您随行人员的合理必要的餐食和住宿费用。如果您的陪护人员不是家庭成员，他们的工资也属于承保的差旅费用。32MCP 可以利用事先授权和使用管理控制来控制相关差旅费用，包括确定是否需要陪护人员的协议。这并不妨碍 MCP 要求所有 NEMT 授权都需要 PCS 表格。

与交通相关的旅程费用可予以追溯报销。要获得追溯报销资格，必须根据 MCP 的政策和程序适当记录基础 NEMT 或 NMT 服务及相关费用。如果您未能遵守 MCP 的事先授权流程，MCP 则无需承担您的相关行程费用。

i. 付款

MCP 必须制定程序来提供以下相关行程费用的支付方式：

  • 会员报销：MCP 可以为会员报销已批准的行程费用。报销必须涵盖您和您的陪同人员的实际费用，只要这些费用合理且有收据支持。如果您或您的家人预先支付了行程费用，MCP 必须在确认MCP 收到所有所需的收据和文件后不迟于 60 个日历日内批准并向您报销。
  • 预付款给供应商：如果您和您的随行人员无法提前付款，MCP 必须预付给供应商相关的行程费用，包括餐费和住宿费。您必须亲自、以电子方式或通过电话向 MCP 证明您无法提前支付相关行程费用。

ii.住宿和餐饮

如果 MCP 没有预付您和您随行人员的住宿和/或餐费，则 MCP 必须报销已批准的住宿和餐费。如果费用合理且有收据支持，报销必须涵盖实际费用。MCP 可以参考 IRS 的膳食和住宿每日津贴率作为指导。33作为事先授权流程的一部分，如果住宿地点距离您将获得必要医疗服务的地点在合理的距离内，MCP 可以为您安排住宿。医院餐券可以从您和您的陪护人员提交的餐费中扣除。

iii.其他必要费用

如果 MCP 没有预付会员及其随行人员产生的其他必要费用（例如停车费、过路费），则 MCP 必须报销这些费用。与住宿和餐费一样，如果这些费用合理且有收据支持，报销必须涵盖实际费用。

b. 如果我的 MCP 拒绝我的 NEMT 或 NMT 申请，则我将采取哪些措施？

如果您的 MCP 基于医学必要性、所申请运输级别，拒绝您的 NEMT 或 NMT 申请，或拒绝支付交通服务费用，则您可以就该等决定向您的 MCP 提出上诉。上诉是您的 MCP 对拒绝的决定进行的审查。34您必须在收到拒绝通知后 60 天内提出上诉。有关向 MCP 提出上诉的更多信息以及其他上诉权利（包括州公平听证会和独立医疗审查），请参阅出版物 #5606.01《Medi-Cal 管理式护理：上诉和申诉》，可在线查阅。点击此处了解有关《Medi-Cal 管理式护理：上诉和申诉》的详细信息。此外，可在线获取与 NEMT 和 NMT 相关的常见问题的有用答案。单击此处获取有关 DHCS 运输工作组常见问题(FAQ) 的更多信息。

c. 我已拥有 FFS Medi-Cal。我是否依然能获取运输服务？

自 2018 年 7 月 1 日开始，全范围 FFS 受助人和孕妇（怀孕期间和产后 60 天内）可以使用 NMT 服务往返于 Medi-Cal 承保的医疗、精神健康、物质使用障碍或牙科服务。35必要时，还可以为一名与Medi-Cal 受益人一同出行的人员提供交通费用，例如陪护人员陪同老人或父母带孩子去就诊。

d. 我同时符合 Medi-Cal 和 Medicare 的资格。我可以乘坐 Medi-Cal 资助的交通服务前往Medicare 预约地点吗？

您可以通过 Medi-Cal 管理式医疗计划获得 NEMT 和 NMT 服务。36无论您是通过综合计划（例如 Cal MediConnect）、非综合 Medicare 计划还是 Original Medicare 接受 Medicare，都无关紧要。

要获取 NMT 服务，可致电贵县运输联系人，或向其发送电子邮件。可在线获取县联系人的完整名单。点击此处获取 NMT 县联系人列表。37如果您仍然无法通过上述县联系人访问 NMT 服务，请将所有查询发送至 DHCS-Benefits@dhcs.ca.gov，并抄送至 Raquel.Sanchez@dhcs.ca.gov。 关于 FFS NEMT 请求，您也可以致电圣地亚哥办事处联系人（即便您不是圣地亚哥县居民），电话：(916) 688-6131。

最后，如果您仍无法通过您所在县和上述 DHCS 联系人获得 NMT 服务，则您有权要求进行州听证会。您必须在收到行动通知（拒绝您的运输请求）后 90 日内，提出听证会申请。您也可以通过致电州听证部门（电话：(800) 743-8525）或填写 NOA 背面的州听证申请以书面方式，或另附纸张列明您的请求，要求举行听证会。您必须具名您的全名、地址、电话、拒绝您运输请求服务的县的名字，以及您异议的详细原因，并希望进行州听证会。可通过如下一种方式提交您的书面申请：

  1. 通过邮递或亲自送至您 NOA 所示地址处的县福利部门。
  2. 通过邮递方式送至加州社会服务部门 – 州听证部门，信箱：944243，邮政局：9-17-37, Sacramento, CA 94244-2430。
  3. 传真至 (833) 281-0905。
  4. 您也可以在线提交您的听证请求 [在此请求]

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加州残障权利署由各种来源筹资支持。关于集资人的完整名单，请访问：http://www.disabilityrightsca.org/Documents/ListofGrantsAndContracts.html。