Услуги по транспортировке для получателей услуг по программе Medi-Cal

Publications
#F120.07

Услуги по транспортировке для получателей услуг по программе Medi-Cal

Здесь вы узнаете, как получить транспорт для посещения медицинских учреждений в рамках вашего плана управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal. Управляемое медицинское обслуживание — это способ предоставления медицинских услуг и их оплаты. Вы получаете большую часть своего медицинского обслуживания по плану управляемого медицинского обслуживания. План управляемого медицинского обслуживания представляет собой организованную сеть поставщиков медицинских услуг, которая фокусируется на первичной и профилактической помощи. В пабе также рассказывают, как получить транспортные услуги, если у вас есть платная услуга или традиционная программа Medi-Cal.

В настоящем информационном листке объясняется, как получить услуги транспортировки на приём к врачу по страховому плану управляемой медицинской помощи Medi-Cal (Medi-Cal Managed Care Plan, MCP). В конце данной публикации обсуждается, как получить услуги транспортировки, если Вы являетесь участником программы Medi-Cal с оплатой фактически оказанных услуг (Fee-For-Service, FFS Medi-Cal).

ПРЕДЫСТОРИЯ

Услуги неэкстренной медицинской транспортировки (Non-Emergency Medical Transportation, NEMT) в течение долгого времени являются льготой, оплачиваемой в рамках Medi-Cal. Начиная с 1 июля 2017 г. все MCP также должны предоставлять услуги немедицинской транспортировки (Non-Medical Transportation, NMT) для получения необходимых с медицинской точки зрения, оплачиваемых в рамках MCP и включённых в этот план услуг, А ТАКЖЕ исключённых из плана услуг, которые не оплачиваются согласно контракту MCP. (См. Кодекс по охране благополучия и контролю над учреждениями (Welfare and Institutions Code, WIC), раздел 14132(ad). Услуги, которые не предоставляются в рамках плана MCP, называются «исключёнными» из страхового плана управляемой медицинской помощи. Услуга является «необходимой с медицинской точки зрения», когда она является обоснованной и необходимой для защиты жизни, предупреждения серьёзного заболевания или значительной инвалидности, либо для облегчения серьёзных болей. (Кодекс по охране благополучия и контролю над учреждениями, раздел 14059.5.)

Услуги NMT включают в себя транспортировку на приём к врачу и с приёма, в аптеку или к поставщику лекарств для получения выписанных лекарственных средств и обратно, медицинское оборудование или устройства, размещение больного младенца в Отделении реанимации и интенсивной терапии новорождённых (Neonatal Intensive Care Unit, NICU) и получение любых других услуг, оплачиваемых в рамках Medi-Cal, включая услуги психиатрической и стоматологической помощи.  (См. льготу программы Medi-Cal в связи с услугами немедицинской транспортировки.)

По состоянию на 1 октября 2017 г., MCP также должны предоставлять NMT в связи с услугами Medi-Cal, которые не оплачиваются по контракту MCP («исключённые услуги»), включая, но не ограничиваясь этим, специализированные услуги психиатрической помощи, услуги в связи с расстройствами, вызванными употреблением наркотических веществ, стоматологические услуги и любые другие услуги, которые предоставляются посредством системы FFS программы Medi-Cal. (См. Письмо обо всех планах 17-010: услуги неэкстренной медицинской и немедицинской транспортировки.)

I.  Услуги неэкстренной медицинской транспортировки (Non-Emergency Medical Transportation, NEMT)

NEMT представляет собой оплачиваемую в рамках программы Medi-Cal льготу в случае, когда участнику программы нужно получить необходимые с медицинской точки зрения услуги и когда это было предписано в письменной форме врачом, стоматологом, ортопедом, поставщиком услуг в сфере психического здоровья или в связи с расстройствами, вызванными употреблением наркотических веществ.

a.   Как мне узнать, соответствую ли я требованиям для получения NEMT?

Если из-за своего медицинского или физического состояния Вы не можете воспользоваться обычными средствами общественного или частного транспорта и Вам нужна транспортировка для получения необходимых с медицинской точки зрения услуг, MCP должны предоставить Вам надлежащие с медицинской точки зрения услуги NEMT. (Свод постановлений штата Калифорния (CCR), раздел 22, пункты 51323(a), (b)(2)(C)). MCP должны предоставлять услуги NEMT участникам плана, которые обоснованно не могут передвигаться или не могут стоять либо ходить без помощи (например, лица, которые используют ходунки или костыли), а также обеспечить помощь «от двери до двери». Как минимум, MCP должны предусмотреть разновидность услуг NEMT с самой низкой стоимостью, которые отвечают Вашим медицинским потребностям. Услуги NEMT предоставляются после предварительного разрешения, за исключением случаев перевода из стационара при экстренном уровне ухода в больницу скорой неотложной помощи, учреждение квалифицированного сестринского ухода (skilled nursing facility, SNF) или лицензированное учреждение промежуточного ухода. (Свод постановлений штата Калифорния, раздел 22, пункт 51323(b)(2)(C).

b.   Что, если мне нужны услуги, которые НЕ оплачиваются согласно моему контракту MCP?

В отношении услуг по программе Medi-Cal, не входящих в перечень услуг согласно контракту MCP, MCP должен предпринимать все усилия для направления и координации услуг NEMT. MCP должны обеспечить отсутствие каких-либо ограничений по получению NEMT, если получаемые Вами услуги являются необходимыми с медицинской точки зрения услуги и Вы получили предварительное разрешение на услуги NEMT.

c.   Что происходит в случае, если участником плана MCP является несовершеннолетний?

Если участник плана несовершеннолетний, то MCP также должен предоставить транспортировку для родителя или опекуна такого лица. MCP могут организовать предоставление услуг NEMT для несопровождаемого несовершеннолетнего с письменного согласия родителя или опекуна такого несовершеннолетнего, кроме случаев обращения несовершеннолетнего за услугами в рамках программы Minor Consent Medi-Cal, такими как охрана репродуктивного здоровья. Перед организацией транспортировки несопровождаемых несовершеннолетних MCP должен убедиться, что план получил все необходимые формы письменного согласия.  Согласие родителя НЕ требуется для получения услуг в рамках программы Minor Consent Medi-Cal.

d.   Какие виды услуг NEMT мне доступны?

Если из-за своего медицинского или физического состояния Вы не можете воспользоваться обычными средствами общественного или частного транспорта и Вам нужна транспортировка для получения необходимого медицинского обслуживания, MCP должны предоставить Вам следующие четыре вида транспортировки NEMT:

i.    Услуги машины скорой медицинской помощи NEMT для:

  • Перемещений между учреждениями для участников плана, которым нужна постоянная внутривенная (IV) терапия, медицинское наблюдение или контроль
  • Перемещений из учреждения скорой неотложной помощи в другое учреждение скорой неотложной помощи
  • Транспортировки участников плана, которых недавно поместили на дыхание с использованием кислородных баллончиков (не применяется к участникам с хронической эмфиземой, которые носят с собой свои кислородные баллончики для постоянного использования)
  • Транспортировки участников плана с хроническими заболеваниями, которым необходим кислород, если при этом требуется наблюдение

ii.    Услуги машины для перевозки лежачих больных

Машина для перевозки лежачих больных — это специальное транспортное средство, которое используется для предоставления услуг NEMT пассажирам в стабильном состоянии, которым необходимы носилки или каталка, и которое обычно не оборудовано медицинским оборудованием и не оснащено сотрудниками, необходимыми для предоставления специализированного ухода, который предоставляется в машине скорой помощи. MCP должны предоставить услуги машины для перевозки лежачих больных, если Ваше медицинское и физическое состояние НЕ соответствует потребности в получении услуг машины скорой медицинской помощи NEMT, но соответствует двум следующим критериям:

  • Участник плана должен быть транспортирован в положении лёжа (на спине или на животе), поскольку он/она не может сидеть в течение транспортировки; и
  • Ему/ей необходимы специализированные средства безопасности помимо тех, которые, как правило, доступны в пассажирских автомобилях, такси или других видах общественного транспорта. (Свод постановлений штата Калифорния, раздел 22, пункты 51323(2)(A)(1), (B).

iii.    Услуги машины с инвалидной коляской

MCP должны предоставить услуги машины с инвалидной коляской, если Ваше медицинское и физическое состояние НЕ соответствует потребности в получении услуг машины для перевозки лежачих больных, но соответствует любым следующим критериям:

  • Вы не можете сидеть в частном автомобиле, такси или другом средстве общественного транспорта в течение времени, необходимого для транспортировки; ИЛИ
  • Вам необходима транспортировка в инвалидной коляске или помощь при выходе и входе в помещение, транспортное средство и место лечения в связи с ограниченными физическими или психическими возможностями; ИЛИ
  • Вам необходимы специализированные средства безопасности помимо тех, которые, как правило, доступны в пассажирских автомобилях, такси или других видах транспорта (Свод постановлений штата Калифорния, раздел 22, пункт 51323(3)(A)-(C))

Вы можете соответствовать требованиям к транспортировке на машине с инвалидной коляской, если у Вас имеется любое из следующих расстройств И Ваш врач предоставил подписанную форму Заявления о подтверждении врачом (как указано далее):

  • Серьёзная спутанность сознания
  • Параплегия
  • Вы проходите процедуры гемодиализа
  • У Вас имеется хроническое заболевание, при котором необходим кислород, но не требуется наблюдение

iv.    Услуги NEMT по воздуху

MCP должны предоставить услуги NEMT по воздуху, если это необходимо в связи с состоянием Вашего здоровья или если транспортировка по земле не является целесообразной. Ваш врач, стоматолог, ортопед, поставщик услуг в сфере психического здоровья или в связи с расстройствами, вызванными употреблением наркотических веществ, должен предоставить письменное распоряжение, объясняющее, почему транспортировка по воздуху необходима.

e.   Формы Заявления о подтверждении врачом (Physician Certification Statement, PCS) в связи с NEMT

Для каждого плана MCP имеется своя собственная форма PCS. Вы можете запросить форму у Вашего врача по телефону, электронной почте, лично или другим способом, указанным в Вашем MCP. После того как Ваш врач укажет способ транспортировки, MCP не сможет изменить это разрешение. Ваш врач должен указать, как минимум, следующую информацию:

  • Обоснование функциональных ограничений: Ваш врач должен документально подтвердить Ваши ограничения и указать конкретные физические и медицинские ограничения, из-за которых Вы обоснованно не можете передвигаться без помощи или перемещаться на общественном и частном транспорте.
  • Даты предоставления необходимых услуг: Необходимо указать начальные и конечные даты предоставления услуг NEMT (максимум до 12 месяцев).
  • Способ необходимой транспортировки: Машина скорой помощи, машина для перевозки лежачих больных, машина с инвалидной коляской или воздушный транспорт.
  • Заявление о подтверждении: Ваш врач должен подтвердить, что в основе определения необходимого Вам вида транспортировки лежала медицинская необходимость.

II.  Услуги немедицинской транспортировки (Non-Medical Transportation, NMT)

MCP должны предоставлять NMT в отношении всех услуг по программе Medi-Cal, включая те, которые НЕ оплачиваются согласно контракту MCP. Услуги, которые не оплачиваются согласно контракту MCP, включают в себя (но не ограничиваясь этим) льготы в связи со специализированными услугами психиатрической помощи, услугами в связи с расстройствами, вызванными употреблением наркотических веществ, стоматологическими услугами и любыми другими услугами, которые предоставляются посредством системы FFS.

a.   Как понять, нужны ли мне услуги NMT или NEMT?

Услуги NMT не включают в себя транспортировку лиц, которых необходимо перевезти на машине скорой помощи, машине для перевозки лежачих больных, машине с инвалидной коляской или воздушным транспортом. Например, Ваш врач может предписать получение услуг NMT, если Вы в настоящее время пользуетесь инвалидной коляской, но можете передвигаться без помощи водителя. Подобно NEMT, запрошенные услуги NMT должны предполагать наименее затратный способ транспортировки, отвечающим Вашим потребностям.

b.   Какие виды услуг NMT мне доступны?

  • Поездка туда и обратно на пассажирском автомобиле, такси или любом другом средстве общественного или частного транспорта, включая возмещение милей для медицинских целей, если транспорт является частным автомобилем и перевозка на нём организуется участником плана, а не транспортным посредником, посредством проездных на автобус, купонов на такси или билетов на поезд
  • Поездка туда и обратно в рамках услуг NMT доступна для следующих целей:
    • Оплачиваемых и необходимых с медицинской точки зрения услуг
    • Получения выписанных лекарств, которые не могут быть напрямую отправлены Вам по почте
    • Получения медицинских средств, протезов, ортопедических изделий и прочего медицинского оборудования
  • MCP должны предоставлять NMT физически и географически доступным для Вас способом, с соблюдением применимых федеральных законов и законов на уровне штата о защите инвалидов

c.   Как я могу получить разрешение на предоставление мне услуг NMT?

Для одобрения услуг NMT MCP должны использовать процесс предварительного разрешения и при необходимости повторно предоставлять разрешение на использование этих услуг каждые 12 месяцев. Покрытие NMT включает в себя расходы на транспортировку для Вас и одного сопровождающего лица, при условии предоставления предварительного разрешения на момент первоначального запроса услуг NMT. Как и в случае с услугами NEMT, MCP могут организовать предоставление услуг NMT для несопровождаемого несовершеннолетнего с письменного согласия родителя или опекуна.

MCP обязаны соблюдать стандарты своевременной доступности услуг в сфере здравоохранения. (Свод постановлений штата Калифорния, раздел 22, пункт 1300.51(d)(H). Это означает, что существуют пределы срокам Вашего ожидания получения услуг, и любые задержки, связанные с NEMT или NMT, не могут продлить эти сроки. MCP, которые были лицензированы согласно Акту Нокс-Нин, также должны соблюдать стандарты своевременной доступности услуг, предусмотренные Сводом постановлений штата Калифорния, раздел 28, пункт 1300.67.2.2. Для получения более подробной информации о стандартах своевременной доступности услуг, см. публикацию № 5610.01 «Стандарты сроков и длительности предоставления услуг по программе управляемой медицинской помощи Medi-Cal для поставщиков услуг» в Интернете: Стандарты сроков и длительности предоставления услуг по программе управляемой медицинской помощи Medi-Cal для поставщиков услуг  

d.   Какие услуги НЕ входят в состав NMT?

NMT НЕ включает в себя поездки в немедицинские учреждения или приём у врача, который не является необходимым с медицинской точки зрения.

e.   Каковы требования к тому, чтобы разрешить предоставление услуг NMT на частном автомобиле?

Ваш план MCP должен разрешить использование частного автомобиля, если никакой другой способ транспортировки не является обоснованно доступным или не предоставляется в рамках MCP. Перед тем как подать заявление на использование частного автомобиля, Вы должны исчерпать все остальные обоснованные варианты транспортировки и подтвердить сотрудникам Вашего MCP, лично, по электронной почте или телефону, что нет никакого другого доступного способа транспортировки. Такое подтверждение может включать в себя проверку того, что у Вас нет действующих водительских прав или автомобиля в рабочем состоянии; что Вы не можете ехать или ожидать предоставления медицинских (в том числе стоматологических) услуг один/одна; или что у Вас имеются определённые физические, когнитивные, психические ограничения или ограничения в развитии.

Что я могу сделать, если MCP отклонит мой запрос на получение услуг NEMT или NMT?

Если MCP отклонит Ваш запрос на получение услуг NEMT или NMT на основании медицинской необходимости, уровня запрошенной транспортировки или откажется оплатить транспортировку, Вы можете обжаловать это решение в рамках своего плана MCP. Обжалование (апелляция) — это процесс рассмотрения отказа Вашим планом MCP. (Свод федеральных правил США (CFR), раздел 42, пункт 438.400(b). Вам необходимо подать апелляцию в течение 60 дней с момента получения вами уведомления об отказе. Для получения более подробной информации о том, как подать апелляцию в связи с Вашим планом MCP, см. публикацию № 5606.01 «Страховой план управляемой медицинской помощи Medi-Cal: апелляции и жалобы» в Интернете. Нажмите на эту ссылку, чтобы узнать больше о страховом плане управляемой медицинской помощи Medi-Cal: апелляции и жалобы  Также в Интернете можно найти полезные ответы на часто задаваемые вопросы в связи с услугами NEMT и NMT. Для получения более подробной информации о ЧаВо рабочей группы по транспортировке Департамента здравоохранения штата Калифорния (DHCS) нажмите на эту ссылку

Я являюсь участником программы Medi-Cal с системой FFS.  Могу ли я при этом получить услуги по транспортировке?

Начиная с 1 июля 2018 г., получатели полномасштабных услуг по системе FFS и беременные женщины (в течение беременности и в течение 60 дней после родов) могут получать NMT в связи с оплачиваемыми по программе Medi-Cal услугами медицинской, психиатрической помощи, услугами в связи с расстройствами, вызванными употреблением наркотических веществ, или стоматологическими услугами.  (Кодекс по охране благополучия и контролю над учреждениями, раздел 14132(ad)(1). Также при необходимости оплачивается транспортировка одного лица, которое должно поехать вместе с получателем услуг Medi-Cal, например, сопровождающего пожилого человека или родителя, который отвозит своего ребёнка к врачу.

Для получения доступа к услугам NMT позвоните или напишите по электронной почте контактному лицу в Вашем округе. Полный список контактных лиц округов приведён в Интернете. Для того чтобы получить список контактных лиц округов в связи с получением услуг NMT, нажмите на эту ссылку 1

Если Вы по-прежнему не можете получить доступ к услугам NMT через вышеуказанных контактных лиц Вашего округа, отправьте свой вопрос на адрес DHCS-Benefits@dhcs.ca.gov с копией сообщения Raquel.Sanchez@dhcs.ca.gov.  Вы также можете обратиться в справочную местного отделения в Сан-Диего по номеру ((916) 688-6131) в связи с запросами по поводу услуг NEMT через систему FFS (даже если Вы не проживаете в округе Сан-Диего).

Наконец, если Вы по-прежнему не можете добиться получения услуг NMT через Ваш округ и с помощью контактных данных DHCS, указанных выше, Вы имеете право запросить проведение слушания на уровне штата. Вы должны подать запрос на проведение слушания в течение 90 дней с момента получения Вами соответствующего Уведомления о действии (Notice of Action, NOA), которое содержит отказ от предоставления Вам услуг по транспортировке. Вы можете подать по телефону запрос на проведение слушания, позвонив в Отделение слушаний на уровне штата (State Hearings Division) по номеру (800) 743-8525, или в письменном виде, заполнив «Запрос на проведение слушания на уровне штата» («Request for State Hearing»), форма которого приведена на обратной стороне Вашего Уведомления о действии, или составив свой запрос на отдельном листе бумаги. Вы должны указать своё полное имя, адрес, номер телефона, название округа, который отклонил Ваш запрос на транспортировку, и подробную причину Вашего несогласия с принятым решением, а также почему Вы хотите запросить слушание на уровне штата. Вам необходимо подать свой письменный запрос одним из следующих способов:

  1. Отправив запрос по почте или предъявив его лично в окружной департамент по охране благополучия на адрес, указанный в Вашем Уведомлении о действии.
  2. Отправив запрос по почте в Департамент социальных служб Калифорнии (California Department of Social Services) — Отделение слушаний на уровне штата (State Hearings Division), P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37, Sacramento, CA 94244-2430.
  3. Отправив запрос по факсу на номер (916) 651-2789 или (916) 651-5210.
 

Отказ от ответственности: Эта публикация представляет собой только юридическую информацию и не является юридической консультацией по поводу вашей индивидуальной ситуации. Он актуален на дату публикации. Мы стараемся регулярно обновлять наши материалы. Однако законы регулярно меняются. Если вы хотите убедиться, что закон не изменился, обратитесь в DRC или в другое юридическое бюро.

  • 1. Обращаем Ваше внимание на то, что данный документ должен идти под заголовком «NMT», а не «NEMT», поскольку в нём указана информация в связи с услугами NMT.

 

 

Click links below for a downloadable version.