保护性监督是什么？

保护性监督是居家支持服务 (IHSS) 计划提供的一项服务。该服务针对患有认知障碍、心理健康问题或其他状况的“缺乏自我管理能力”IHSS 受助人，提供监护以防止他们意外自伤。1IHSS 服务提供者可通过监督受助人、预防伤害或事故，并在必要时给予口头指导或其他干预，从而获得相应报酬。2

获得保护性监督服务并非易事，您需要明确证明自己对该服务的需求。本文将帮助您了解保护性监督的资格标准、可获得的最长服务时数，以及如何证明自己需要保护性监督。

为什么保护性监督很重要？

保护性监督为无法安全独居的残障人士提供全天候监护，使他们能够继续在家和社区里生活，而不必被安置在护理机构。符合保护性监督资格的受助人，每月可获批的 IHSS 总服务时数最高可达 283 小时。

符合保护性监督资格的人员最多可以获得多少小时的服务？

受助人可获得的保护性监督 IHSS 服务时数取决于以下因素：

1. 资助子计划，以及
2. 受助人是否属于“重度失能”类别。

我们将稍后讨论如何判定 IHSS 受助人是否属于“重度失能”类别。

IHSS 资助子计划

IHSS 共有四个资助子计划：

• 个人护理服务计划 (PCSP)
• 社区首选选择方案 (CFCO)
• IHSS Plus 选项 (IPO)
• IHSS 剩余 (IHSS-R)

您可以通过查看 IHSS 的《批准行动通知》或咨询 IHSS 社工来了解所属的子计划。

下表列出了四个 IHSS 资助子计划，以及各计划下获得保护性监督的人员每月可获得的最高 IHSS 服务时数：

子计划	如果您被视为重度失能 (SI)——最高可获得：	如果您被视为非重度失能 (NSI)——最高可获得：	引文/信息来源
PCSP——不允许父母/配偶提供服务	283 小时/月	283 小时/月 （其中 195 小时用于保护性监督，余下时间用于其他所需服务）	全县信函 (ACL) 第 93-21 ACL 99-86 号
CFCO	283 小时/月	最高 283 小时/月（其中 195 小时用于保护性监督，余下时间用于其他所需服务）	ACL 14-60
IPO	283 小时/月	195 小时/月	ACL 11-19
IHSS-R	283 小时/月	195 小时/月	《福利和机构法典》§ 12303.4

如何判定为“重度失能”？

要被判定为“重度失能”，个人每周在非医疗性个人护理服务、备餐、餐后清理（仅在需要备餐和喂食时）以及辅助医疗服务等方面，需要总计二十小时或以上的服务。3

要被判定为“重度失能”，IHSS 受助人每周在以下方面的“评估需求总时间”必须达到 20 小时或以上：

• 备餐和餐后清理（如果需要喂食
• 呼吸辅助
• 大小便护理
• 喂食
• 常规床浴
• 穿衣
• 经期护理
• 行走活动
• 体位转移
• 洗浴
• 口腔卫生
• 仪容整理
• 皮肤擦揉
• 调整位置
• 协助佩戴义肢（假肢、视觉助听器）、分配药物
• 辅助医疗服务

如何计算“评估需求总时间”

要计算您的“评估需求总时间”，请将 IHSS《行动通知》中上述各项服务在“所需服务总时间”(Total Amount of Service Needed) 一栏内列出的时间相加。如果备餐和餐后清理服务的时间已按比例分配，则应计入分配后的时间。备餐和餐后清理的按比例分配时间，仅包括受助人实际需要这些服务的时间。该栏中所有时间的总和，即为“评估需求总时间”。

• 如果“评估需求总时间”达到或超过每周 20 小时，则该受助人被判定为“重度失能”。
• 如果“评估需求总时间”少于每周 20 小时，则该受助人被判定为“非重度失能”。

谁有资格获得保护性监督？

患有自闭症、阿尔茨海默病及其他类型痴呆症、智力障碍或其他精神障碍的人士，更可能出现需要保护性监督的功能障碍。然而，仅患有上述某种障碍，并不意味着 IHSS 受助人就能自动获得保护性监督的资格。

要获得保护性监督的资格，个人必须满足以下条件：

1. 存在“认知障碍”、“心理健康问题”或“其他状况”（如精神障碍或疾病），导致以下方面的功能受限：

   • 记忆力（如忘记事物、人物、地点，或忘记开始或完成任务等）

   • 定向力（如无法辨认和适应日常生活及完成任务所需的时间、人物、地点、环境、周围情况等）

   • 判断力（如做出可能危及个人健康和/或安全的决定）4

• 以及

2. “缺乏自我管理能力”。
   “缺乏自我管理能力”是指个人：(1) 无法在认知层面评估危险和伤害风险，且 (2) 因认知障碍、心理健康问题或其他状况而面临受伤、危险或意外的风险。5例如，IHSS 受助人可能无法理解什么是安全行为，并可能在无人协助的情况下尝试做一些不应独自进行的事情而受伤。
3. 需要 24 小时全天候监督才能安全地在家里生活。6例如，如果受助人表现出不可预测、具有危险性或危害性的行为，且这些行为可能在一天中的任何时间（不论白天或夜晚）发生，那么该受助人就需要 24 小时全天候监督。

儿童获得保护性监督的附加资格标准

未满 18 岁的儿童如果符合上述资格标准，可获得保护性监督，但还须满足一项附加要求：该儿童所需的监督程度必须超过同龄非残障儿童。如果儿童仅需要同龄儿童普遍需要的常规照料，则不能获得保护性监督。7

县政府工作人员必须针对每个儿童的心理功能进行个别评估，并根据其个别化需求提供保护性监督。

不应仅因以下原因拒绝为儿童提供保护性监督：

• 仅凭年龄，
• 因为儿童近期没有受伤，
• 因为父母让儿童独处一小段固定时间（如 5 分钟）。

作为评估过程的一部分，县政府必须向儿童的父母或监护人提供关于保护性监督的可用性及资格条件的信息。

在评估儿童是否需要保护性监督时，IHSS 工作人员可能会要求提供医疗记录、学校报告（如个别化教育计划，即 IEP）或地区中心记录（如个别化计划方案，即 IPP）等信息，以协助判断该儿童是否需要保护性监督。

何时可以申请保护性监督？

作为 IHSS 申请和年度重新评估流程的一部分，IHSS 工作人员有责任评估个人可能需要的所有 IHSS 服务。这包括评估其是否需要保护性监督。

一旦发现需要保护性监督，IHSS 受助人或其家庭成员就可以申请这项服务。可以在申请或重新评估过程中，或在两次评估之间提出申请。保护性监督的申请可通过电话、电子邮件或邮寄方式提交。

证明保护性监督资格

要获得保护性监督，您需要向县政府提供文件，证明 IHSS 受助人存在认知障碍、心理问题或其他状况，导致 IHSS 受助人无法在认知层面评估危险和伤害风险。您还需要证明，如果在一天 24 小时中的任何时候无人看管，该受助人将面临受伤、危险或意外的风险。

所提供的文件必须举例说明，受助人在无人看管时可能会做出哪些行为，导致其意外自伤或使自己处于危险境地。

如果您无法证明受助人在无人监督时会有危险行为使其处于风险中，那么保护性监督的申请可能会被拒绝。

请务必保留所有提交给县政府的文件副本，以备存档。

1. 创建一份记录受助人危险行为的“危险/伤害日志”

证明保护性监督资格的最佳方式是创建一份清单或日志，记录受助人在过去六 (6) 个月内发生的每一次事故/伤害或险些发生的事故/伤害。

本文末尾附有“每日危险/伤害日志”范本和表格，您可以用它来记录危险行为。

您制作的日志或清单应详细描述受助人曾采取的每一项可能导致伤害或使其面临受伤或危险风险的行为，以及这些行为发生的频率。

危险行为的一些例子包括：在家中随意放置点燃的香烟；用漂白剂等不安全产品洗澡和清洁身体；离家走失；让陌生人进入家中；开火后忘记关闭炉灶；在家中随意点火；忘记关水龙头；将水温调至烫伤温度；食用危险物品；食用不安全食品或垃圾桶中的食物；用头撞墙；自残性咬伤和抓伤；抠挖皮肤或未愈合伤口；不当使用刀具或其他危险家居用品；玩弄马桶水或粪便；爬高处后跳下；躲进冰箱；用手指探测灯泡插座是否有电；不顾车辆冲入街道；不会游泳却跳入泳池；将物品插入电源插座；将已插电的手机充电器或电线放入口中；在缺乏平衡感和力量时尝试搬动家具；在无法使用或控制肌肉时试图下床；在力量和平衡能力受限时尝试独立行走；以及从事任何超出个人心智或身体能力，可能造成伤害的活动。

如果受助人近期没有发生意外或处于危险境地，请说明原因。例如，可能是因为 IHSS 护工和家庭成员为防止意外而进行了 24 小时全天候监护，所以没有发生任何事件。

请说明护工和家庭成员为防止伤害或意外所采取的措施，如口头指导或其他干预方法。

在危险/伤害日志中，您应说明为何无法改造受助人的家或使其完全安全，以及/或者当 IHSS 受助人必须短暂独处一段固定时间时，采取的替代监护方式（如适用）。例如，即使使用了儿童安全锁，受助人仍能打开橱柜；或者，家人每月因购物需要将受助人独自留在家中两次，每次不超过 1 小时，期间每20 分钟会打电话回家确认受助人的情况。

2.向县政府提交“IHSS 计划保护性监督需求评估表”(SOC 821)

《居家支持服务计划保护性监督需求评估表》(SOC 821) 应由 IHSS 受助人的医生或在记忆力、定向力和/或判断力方面有专长或执业经验的医疗专业人士填写。8 SOC 821 表格与县政府收集的其他保护性监督需求相关信息一起，用于判断是否需要提供保护性监督。9向填写 SOC 821 表格的医生或医疗专业人士提供 IHSS 受助人的“危险或伤害日志”副本将会很有帮助。您还应请医生在表格中举例说明 IHSS 受助人的危险且缺乏自我管理能力的表现，并解释这些行为为何是由认知障碍、心理健康问题或其他状况引起的。例如，医生可以解释说，受助人尝试独立行走并摔倒是由于认知障碍、心理健康问题或其他状况造成的，而非故意自伤；他们无法意识到自身的身体局限性，因此在不知不觉中将自己置于伤害或受伤风险中。

IHSS 规则并不要求 IHSS 工作人员必须填写 SOC 821 表格和/或直接将其提供给医生或医疗专业人士。IHSS 受助人或其家庭成员有权请医生填写 SOC 821 表格，并将其提交给县政府。如果该表格未提交给县政府或填写不完整，县政府将根据现有信息来决定是否需要提供保护性监督。10如果县政府无法获得确定资格所需的全部信息，可能会拒绝提供保护性监督。

请务必保留所有提交给县政府的文件副本，以备存档。

3.向医生或医疗专业人士索取证明需要保护性监督的信函

除 SOC 821 表格外，您还应向受助人的医生或医疗专业人士索取一封信函，用以说明受助人的认知障碍、心理健康问题或其他状况、功能水平、年龄，并描述这些障碍或状况如何导致记忆力差、定向障碍或判断力低下。信函应解释该个人无法在认知层面评估危险和伤害风险，以及为何在无人看管时会面临受伤、危险或意外的风险。

信函应举例说明危险行为，并解释这些行为如何与认知障碍、心理健康问题或其他状况相关。医生或医疗专业人士还应解释为何该个人需要 24 小时全天候监护才能在家里安全生活。

撰写信函的医生或医疗专业人士必须了解该个人的行为，并清楚其是否有可能因身体和心智状况而使自己处于危险境地。您应向受助人的医生或医疗专业人士提供一份危险/伤害日志副本，以帮助他们更好地了解受助人的危险行为，解释为何受助人 24 小时都不能无人看管。

本文末尾附有一份“保护性监督医生证明信范本”，可由受助人的医生或医疗专业人士填写，以便向IHSS 提供关于保护性监督服务需求的详细信息。

4.获取其他证明需要保护性监督的支持信函

您还应向经常接触受助人的服务提供者索取其他关于受助人需要保护性监督的信函，如地区中心日间计划、托儿服务提供者、应用行为分析 (ABA) 治疗提供者或物理治疗提供者。信函应包含以下信息：

• 受助人的年龄以及服务提供者认识他们多久了，
• 受助人的残障状况和诊断结果，以证明其存在认知障碍、心理健康问题或其他状况，
• 由认知障碍和/或心理健康问题或其他状况导致的个人在记忆力、定向力和判断力方面的功能限制及其严重程度，
• 该个人是否缺乏自我管理能力。缺乏自我管理能力是指个人 (1) 无法在认知层面评估危险和伤害风险，且 (2) 因认知障碍、心理健康问题或其他状况而面临受伤、危险或意外的风险，
• 该个人是否需要被观察和监护以确保安全，以及原因（例如，受助人必须受到密切监护，因为他/她由于认知障碍可能做出不安全的行为，可能意外自伤或使自己处于危险境地），
• 提供该个人不安全行为的具体例子及其发生频率。

5.获取其他证明需要保护性监督的文件

您还可以收集其他文件，包括近期的心理评估报告、行为健康评估报告、治疗计划和报告、IEP 及其任何修正案、地区中心的个人 IPP；以及其他显示受助人功能限制、认知障碍、心理健康问题和其他健康状况，以及缺乏自我管理能力（即危险）行为的文件。您还可以收集警方报告，记录 IHSS 受助人离家走失或在街头游荡的事件。

6.填写“保护性监督 24 小时全天候覆盖计划表”(SOC 825)

县政府可能会要求填写“保护性监督 24 小时全天候覆盖计划表”(SOC 825)。县政府需要收集关于如何提供 24 小时全天候监护的信息。这是因为，虽然符合保护性监督资格的个人需要 24 小时全天候监护，但由于每月 283 小时的限制，IHSS 无法支付全天 24 小时的服务费用。此表格要求服务提供者说明，在 IHSS 服务时数不足以覆盖 24 小时全天的情况下，如何监护 IHSS 受助人。

哪些情况下不会批准保护性监督？

以下情况不能提供保护性监督：

• 友好探访或社交活动（如监护受助人以便他/她去教堂或参加宾果游戏）。
• 因医疗状况而需要医疗监护（如监护有吞咽障碍的受助人以防噎食，并进行吸痰以防窒息）。
• 预期可能发生医疗紧急情况（如监护受助人以防心脏病、中风、癫痫或哮喘发作，并提供医疗救助）。
• 为预防或控制受助人的反社会或攻击性行为（如监护受助人以防其打人、伤人或破坏财物）。
• 需要防范蓄意（故意）的自我毁灭行为（如自杀），或个人有意识地试图自伤。11

保护性监督可能被拒绝的其他原因

• 该个人没有身体能力伤害自己。
• 该个人没有“认知障碍”、“心理健康问题”或“其他状况”。
• 该个人具有自我管理能力，能够识别危险情况，并能阻止自己做出有害行为。（例如，一位老年人意识到自己有身体限制，无法在没有帮助的情况下安全行走。此人可以选择何时等待他人帮助行走，而在其他时候，在权衡跌倒风险后，可以选择尝试独立行走，如在试图逃离火灾时）。
• 儿童所需的监护程度不超过同龄非残障儿童。监护需求必须与儿童的功能限制（如记忆力、定向力和判断力）有关，而非儿童的年龄。
• 环境改造消除了保护性监督的需求。例如，移除炉灶旋钮或安装安全锁。
• 这些行为是可预测的，且仅在一天中的特定时间需要监护。12

申请听证会以对 IHSS 决定提出异议

如果您不同意县政府关于您的 IHSS 福利的决定，包括终止或拒绝保护性监督的决定，那么您有权要求举行听证会以对该决定提出异议。关于申请听证会，您必须了解两个重要的期限。

1.申请听证会的 90 天期限

从 IHSS《行动通知》(NOA) 发出之日或个人不同意的不采取行动（如口头拒绝保护性监督）之日起，受助人仅有 90 天的时间申请听证会。您可以在以下网址找到更多关于申请听证会的信息：https://www.cdss.ca.gov/hearing-requests。

2.待审期间继续发放援助金

“待审期间继续发放援助金”是一项规定，可防止 IHSS 的 NOA 在听证会待决期间生效。这意味着您的福利将保持在当前水平，直到听证会裁决公布。如果在 IHSS NOA 中的变更生效前申请了听证会，那么 IHSS 服务将保持在相同水平，直到听证会裁决公布。13待审期间继续发放的 IHSS 服务不被视为多付款项，即使受助人在 IHSS 听证会上败诉，也无需偿还这些福利。14

您可以访问加州社会服务部网站在线申请听证会，并获取更多关于州听证会申请的信息。

有关准备听证会的更多信息，请参阅 DRC 的出版物《IHSS 公平听证会指南：如何应对 IHSS 服务终止或时数减少》。

有关如何争取额外 IHSS 服务（如上述所列服务）的信息，请查阅 DRC 的出版物：《IHSS 居家和自我评估指南》

要了解更多关于 IHSS 服务时数计算方法的信息，请参阅 DRC 的出版物：《了解可获得的最长服务时数及其计算方法》

应对县政府拒绝保护性监督常见理由的策略

县政府在告知申请人不符合保护性监督资格时，往往会给出一些常见理由。以下列出了一些常见的县政府理由及相应的可能应对策略。

是否存在严重精神障碍？

县政府拒绝理由：

家访时未观察到严重精神障碍。

应对：​​​​​​​

• 用于判断是否需要保护性监督的标准有误。并不要求必须存在严重障碍。受助人必须因认知障碍、心理健康问题或其他状况（如精神障碍或疾病）而无法评估危险和伤害风险，并且因残障和障碍而面临受伤、危险或意外的风险。
• IHSS 家访时间太短，无法观察到常见的危险行为。
• 反驳县政府评估的证据：如受助人的每日日志，医生证明，记录认知障碍、心理健康问题或其他状况（如精神障碍或疾病）以及因危险行为导致意外伤害风险的心理评估报告。
• 痴呆症患者在访客面前往往只表现出“状态良好”的一面。

县政府拒绝理由：​​​​​​​

需要保护性监督是因为身体障碍，而非精神障碍。

应对：​​​​​​​

• 受助人申请保护性监督并非因为身体障碍引起的医疗或其他紧急情况。例如，他们并非要求在糖尿病发作、哮喘或心脏病发作时注射胰岛素。
• 而是认知障碍、心理健康问题或其他状况（如精神障碍或疾病）导致了受伤风险。监护需求与认知障碍、心理健康问题或其他状况（如精神障碍或疾病）有关。
• 受助人的认知障碍、心理状况或其他状况（如心理健康障碍或疾病）使其无法理解自身的身体障碍或局限性。受助人不理解或不明白行为的后果（如在无法安全独立起身或行走时仍尝试这样做，明知因糖尿病有受伤风险仍食用甜食，因呼吸机导管或支架引起疼痛或皮肤刺激而试图移除等）。

在家中是否存在危险行为？

县政府拒绝理由：​​​​​​​

对认知障碍、心理状况或其他状况（如心理健康障碍或疾病）的正式诊断并不能直接证明需求。

应对：​​​​​​​

• SOC 821 表格以及医生或医疗专业人士的声明表明，受助人因认知障碍、心理健康问题或其他状况（如精神障碍或疾病）而无法评估危险和伤害风险，并且因残障和障碍而面临受伤、危险或意外的风险。

县政府拒绝理由：​​​​​​​

近期未发生伤害事件。

应对：​​​​​​​

• 受助人受到持续监护，服务提供者在必要时进行干预或引导以预防伤害。

县政府拒绝理由：​​​​​​​​​​​​​​

县政府工作人员家访期间未观察到危险行为。

应对：​​​​​​​

• 这些行为不可预测且每天都有所不同。
• 提供危险/伤害日志，以显示 IHSS 工作人员不在场时发生的危险行为。

县政府拒绝理由：​​​​​​​​​​​​​​

受助人没有使自己处于危险境地或自伤的身体能力。

应对：​​​​​​​

• 受助人有能力拔出导尿管、胃管等，但不理解这种行为的危险性。

县政府拒绝理由：​​​​​​​​​​​​​​

受助人的行为是可预测的，且由特定因素触发。

应对：​​​​​​​

• 即使某种危险行为总是由特定因素（如受助人感到沮丧或不安时）触发，有时也很难（甚至不可能）准确预测受助人何时、何地以及如何被触发并伤害自己。
• 如果没有持续的监护和警惕，就无法有效地预防伤害。

县政府拒绝理由：​​​​​​​​​​​​​​

受助人的自伤行为不够严重，不足以获得保护性监督。

应对：​​​​​​​

• 自伤程度并非判断标准。
• 受助人无需“遭受实际伤害”就可以符合保护性监督的资格。但他们必须证明有“将自己置于危险境地的倾向的历史”。

每日危险/伤害日志范本

危险/伤害日志表格范本

这是危险/伤害日志表格范本的 PDF 文件

受益人： _________________________________________________

案件编号： _________________________________________________

如果您选择不采用上述每日记录方式，可以使用此表格来帮助您记录受益人可能使其处于危险或受伤风险中的行为。此表格可能未涵盖受助人所有的危险行为示例。您应根据受助人的具体行为调整此表格。

危险行为

• 离家走失。
  如果受助人未得到 24 小时全天候监护，是否会发生此行为？（是/否）
  每次发生日期：
  描述：
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• 允许陌生人进入家中。
  如果受助人未得到 24 小时全天候监护，是否会发生此行为？（是/否）
  每次发生日期：
  描述：
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• 不了解陌生人可能带来的危险。
  如果受助人未得到 24 小时全天候监护，是否会发生此行为？（是/否）
  每次发生日期：
  描述：
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• 开启炉灶后忘记关闭。
  如果受助人未得到 24 小时全天候监护，是否会发生此行为？（是/否）
  每次发生日期：
  描述：
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• 将手、其他身体部位或不当物品靠近或放在炉灶上。
  如果受助人未得到 24 小时全天候监护，是否会发生此行为？（是/否）
  每次发生日期：
  描述：
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• 在微波炉内或房屋周围引发火灾。
  如果受助人未得到 24 小时全天候监护，是否会发生此行为？（是/否）
  每次发生日期：
  描述：
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• 食用危险物品或不健康食品（如肥皂）。
  如果受助人未得到 24 小时全天候监护，是否会发生此行为？
  （是/否）
  每次发生日期：
  描述：
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• 食用不适合其医疗状况的食物（如糖尿病患者无节制地饮用含糖饮料）。
  如果受助人未得到 24 小时全天候监护，是否会发生此行为？
  （是/否）
  每次发生日期：
  描述：
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• 将危险物品塞入喉咙/耳朵/鼻子。
  如果受助人未得到 24 小时全天候监护，是否会发生此行为？（是/否）
  每次发生日期：
  描述：
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• 进食或饮水时咀嚼不当或容易呛咳。
  如果受助人未得到 24 小时全天候监护，是否会发生此行为？（是/否）
  每次发生日期：
  描述：
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• 撞击头部、嘴部或下巴，或自我咬伤或抓伤。
  如果受助人未得到 24 小时全天候监护，是否会发生此行为？（是/否）
  每次发生日期：
  描述：
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• 不安全地使用刀具或其他家居用品。
  如果受助人未得到 24 小时全天候监护，是否会发生此行为？（是/否）
  每次发生日期：
  描述：
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• 攀爬或从高处跳下，或有跌倒和/或头部撞击的风险。
  如果受助人未得到 24 小时全天候监护，是否会发生此行为？（是/否）
  每次发生日期：
  描述：
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• 躲藏在危险区域（如冰箱、烤箱）。
  如果受助人未得到 24 小时全天候监护，是否会发生此行为？（是/否）
  每次发生日期：
  描述：
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• 将物体插入电源插座或电器设备。
  如果受助人未得到 24 小时全天候监护，是否会发生此行为？（是/否）
  每次发生日期：
  描述：
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• 将手伸入不卫生的区域（如马桶、垃圾桶、脏尿布）。
  如果受助人未得到 24 小时全天候监护，是否会发生此行为？（是/否）
  每次发生日期：
  描述：
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• 在街道或停车场游荡，不顾及交通或车辆。
  如果受助人未得到 24 小时全天候监护，是否会发生此行为？（是/否）
  每次发生日期：
  描述：
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• 不会游泳却跳入游泳池。
  如果受助人未得到 24 小时全天候监护，是否会发生此行为？（是/否）
  每次发生日期：
  描述：
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• 在无人协助且不安全的情况下仍坚持行走。
  如果受助人未得到 24 小时全天候监护，是否会发生此行为？（是/否）
  每次发生日期：
  描述：
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• 在缺乏足够力量或平衡能力的情况下，搬动沉重、危险或易碎的物品。
  如果受助人未得到 24 小时全天候监护，是否会发生此行为？（是/否）
  每次发生日期：
  描述：
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• 需要大小便时躲藏起来。
  如果受助人未得到 24 小时全天候监护，是否会发生此行为？（是/否）
  每次发生日期：
  描述：
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• 玩弄粪便。
  如果受助人未得到 24 小时全天候监护，是否会发生此行为？（是/否）
  每次发生日期：
  描述：
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• 撞击玻璃、镜子、电视等物品。
  如果受助人未得到 24 小时全天候监护，是否会发生此行为？（是/否）
  每次发生日期：
  描述：
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• 站在或坐在玻璃桌上。
  如果受助人未得到 24 小时全天候监护，是否会发生此行为？（是/否）
  每次发生日期：
  描述：
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• 半夜醒来/需要夜间监护以防止离家出走或在家里自伤。
  如果受助人未得到 24 小时全天候监护，是否会发生此行为？（是/否）
  每次发生日期：
  描述：
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________

医生证明信范本

仅限医疗专业人员填写。

医生证明信范本的 PDF 文件可在下方获取

您应向填写表格的医生或医疗专业人员提供一份 IHSS 受助人的“危险/伤害日志”副本，以便其更好地了解受助人在家里的行为。

为证明 IHSS 受助人符合保护性监督的资格，IHSS 受助人必须获取其服务需求的证明（以医生或医疗专业人员出具的信函形式）。

信函应描述该个人的残障状况（诊断）和功能障碍（包括记忆力、定向力和判断力方面）。信函还应说明这些残障如何导致判断力差、意识混乱、记忆力差或定向障碍，并举例说明该个人在不意识到潜在危害的情况下所做的危险行为。

信函还应解释该个人有身体能力将自己置于危险或有害的境地。信函应说明，由于认知障碍、心理健康问题或其他状况（如精神障碍或疾病）导致的危险行为，该个人需要 24 小时全天候监护才能安全地在家里生活。

受益人： _________________________________________________

案件编号： _________________________________________________

1. 该个人是否存在认知障碍、心理健康问题或其他状况？
   
   请勾选相应的答案：（是/否）
2. 认知障碍、心理健康问题或其他状况是否导致记忆力、定向力或判断力方面的功能限制？
   
   请勾选相应的答案：（是/否）
3. 该个人是否能够评估危险和伤害风险？
   
   请勾选相应的答案：（是/否）
4. 该个人无法评估危险和伤害风险是否与认知障碍、心理健康问题或其他状况有关？
   
   请勾选相应的答案：（是/否）
5. 该个人是否因认知障碍、心理健康问题或其他状况而面临受伤、危险或意外的风险？
   
   请勾选相应的答案：（是/否）
6. 认知障碍、心理健康问题或其他状况是否导致该个人无法在一天 24 小时中的任何时候独处？
   
   请勾选相应的答案：（是/否）
7. 个人危险和伤害日志中描述的行为是否与该个人的认知障碍、心理健康问题或其他状况相符？
   
   请勾选相应的答案：（是/否）
8. 该个人的认知障碍、心理状况或其他状况是否可能导致危险和伤害日志中记录的行为？
   
   请勾选相应的答案：（是/否）
9. 请简要描述该个人的危险行为及其原因，包括任何认知障碍、心理健康问题或其他状况，以及在记忆力、定向力或判断力方面的限制。请解释这些行为如何导致该个人无法识别危险，以及为什么在没有24 小时全天候监护的情况下无法安全地在家里生活：
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本人据所知提供上述信息。

签名人： _________________________________________________

日期： _________________________________________________

• 1. 《政策和程序手册》(MPP) 30-701(n)(3) 和 MPP 30-757.17
• 2. MPP 30-757.17 和 MPP 30-757.171
• 3. MPP 30-701(s)(1)
• 4. MPP 30-756.372
• 5. MPP 30-701(n)(3)
• 6. 30-757.17 和 30-757.173(a)
• 7. ACL 15-25
• 8. MPP 30-757.173(a)(1) 和 MPP 30-757.173(a)(1)(A)
• 9. MPP 30-757.173(a)(1)-(3)
• 10. MPP 30-757(a)(4)
• 11. MPP 30-757.172
• 12. ACL 15-25 和全县信息通知 (ACIN) I-76-21
• 13. MPP 22-072.5
• 14. MPP 30-768.111