ما هي الرقابة الوقائية؟

الرقابة الوقائية هي خدمة تُقدم ضمن برنامج خدمات الدعم المنزلي (IHSS). وهي توفر الرقابة لمنتفعي خدمات الدعم المنزلي (IHSS) (من مفتقدي التوجيه الذاتي) من ذوي الاختلالات المعرفية، أو الحالات الصحية العقلية، أو غير ذلك من الحالات لضمان ألا يؤذوا أنفسهم عرضيًا.1 يمكن أن يتلقى مقدم خدمات الدعم المنزلي (IHSS) أجرًا لمراقبة المنتفع أو للمساعدة في الوقاية من الإصابات أو الحوادث، كما توفر إعادة توجيه شفهي أو غير ذلك من التدخلات كما تدعو الحاجة.2

يصعب الحصول على خدمات الإشراف الوقائي، كما تستوجب منك توثيق الحاجة إليها بوضوح. سيساعدك هذا المنشور على فهم معيار أهلية التمتع برقابة وقائية، وأقصى عدد من الساعات المتاحة، وكيفية توثيق الحاجة إلى رقابة وقائية.

لماذا يتمتع الإشراف الوقائي بالأهمية؟

يوفر الإشراف الوقائي مراقبة مستمرة لذوي الإعاقات ممن لا يقدرون على العيش بمفردهم بأمان، مساعدًا إياهم على البقاء في منازلهم ومجتمعاتهم عوضًا عن وضعهم في منشأة ما. قد يتأهل المنتفعون المؤهلون لتلقي الرقابة الإشرافية للحصول على ما يصل إلى 283 ساعة شهريًا من خدمات الدعم المنزلي (IHSS) إجمالاً.

ما أقصى عدد من الساعات التي يمكن للفرد المؤهل لتلقي رقابة وقائية الحصول عليها؟

يعتمد عدد ساعات رقابة خدمات الدعم المنزلي (IHSS) الإشرافية التي قد يتلقاها فرد ما على ما يلي:

1. برنامج التمويل الفرعي؛ و
2. سواء أكان المنتفع "معاقًا إعاقة شديدة" أم "معاقًا بإعاقة غير شديدة".

سنناقش لاحقًا كيفية تحديد إن كان منتفع خدمات الدعم المنزلي (IHSS) يُعتبر "معاقًا بإعاقة شديدة".

برامج فرعية لتمويل خدمات الدعم المنزلي (IHSS)

هناك أربعة برامج تمويل فرعية لخدمات الدعم المنزلي (IHSS) وهي:

• برنامج خدمات الرعاية الشخصية (PCSP)
• خيار اختيار المجتمع أولاً (CFCO)
• خيار خدمات دعم منزلي (IHSS) إضافي (IPO)
• خدمات الدعم المنزلي (IHSS) المتبقية (IHSS-R)

يمكنك معرفة البرنامج الفرعي من خلال الاطلاع على إخطار الموافقة على إجراءات خدمات الدعم المنزلي (IHSS) الخاص بك أو من خلال سؤال موظف شؤون خدمات الدعم المنزلي (IHSS) الاجتماعية الخاص بك.

يُدرج المخطط التالي البرامج التمويلية الفرعية الأربعة لخدمات الدعم المنزلي (IHSS) والحد الأقصى الشهري لساعات خدمات الدعم المنزلي (IHSS) المتاحة للأشخاص الذين يتلقون الإشراف الوقائي بموجب كل برنامج:

البرنامج الفرعي	إذا كنت تُعامل كشخص يعاني من قصور حاد - يصل إلى:	إذا كنت تُعامل كشخص يعاني من قصور غير حاد - يصل إلى:	الاقتباس/مصدر المعلومات
PCSP – لا يُسمح بوليّ الأمر/الزوج	283 ساعة شهريًّا	283 ساعة/شهريًّا (195 ساعة من الرقابة الإشرافية، إضافة إلى ساعات أخرى ضرورية)	خطاب المقاطعات الشامل (ACL) رقم 93-21 ACL 99-86
CFCO	283 ساعة شهريًّا	ما يصل إلى 283 ساعة /شهريًّا (195 ساعة من الرقابة الإشرافية، إضافة إلى ساعات أخرى ضرورية)	ACL 14-60
IPO	283 ساعة شهريًّا	195 ساعة شهريًّا	ACL 11-19
IHSS-R	283 ساعة شهريًّا	195 ساعة شهريًّا	الرفاهية والمؤسسات في كاليفورنيا. Code § 12303.4

كيفية التأهل كفرد يعاني من إعاقة شديدة؟

للتأهل كفرد "مُعاق إعاقة شديدة"، يجب أن يحتاج الفرد إلى عشرين ساعة أو أكثر أسبوعيًّا في مجالات الخدمات الشخصية غير الطبية، وتحضير الوجبات، وتنظيف ما بعد الوجبات، وذلك عند الحاجة إلى تحضير الوجبات والتغذية، والخدمات شبه الطبية.3

للتأهل كفرد "مُعاق إعاقة شديدة"، يجب أن يبلغ إجمالي حاجة منتفع خدمات الدعم المنزلي (IHSS) 20 ساعة أو أكثر في الأسبوع في:

• إعداد الوجبات والتنظيف بعدها (إذا كانت التغذية مطلوبة)
• المساعدة في التنفس
• العناية بمشكلات الأمعاء والمثانة
• التغذية
• الاستحمام الروتيني في السرير
• ارتداء الملابس
• الرعاية الحيضية
• المشي
• التنقل
• الاستحمام
• صحة الفم
• الهندمة الشخصية
• فرك البشرة
• إعادة التموضع
• المساعدة بخصوص الأطراف الاصطناعية (الأطراف الاصطناعية، وسيلة السمع البصرية)، إعداد الأدوية
• الخدمات شبه الطبية

كيفية حساب "إجمالي الاحتياجات المقدرة"

لحساب "إجمالي الاحتياجات المقدرة"، أضف الوقت في إخطار الإجراء لخدمات الدعم المنزلي (IHSS) الخاص بك في العمود المسمى "إجمالي مقدار الوقت للخدمة المطلوبة" لكل خدمة من الخدمات المذكورة أعلاه. إذا تم تطبيق التوزيع التناسبي لإعداد الوجبات والتنظيف بعدها، يُرجى تضمين المقدار التناسبي. لا يشمل الوقت التناسبي لإعداد الوجبات والتنظيف بعدها سوى الوقت الذي يحتاجه المنتفع لهذه الخدمات. تمثل نتيجة كل الوقت المُضاف في العمود "إجمالي الحاجة المُقيّمة".

• إذا بلغ "إجمالي الاحتياجات المقدرة" الخاص بك 20 ساعة أو أكثر في الأسبوع، يتم اعتبارك فردًا يعاني من إعاقة شديدة".
• إذا قلّ "إجمالي الاحتياجات المقدرة" عن 20 ساعة في الأسبوع، فسيُعتبر المنتفع فردًا "لا يعاني من إعاقة شديدة".

من يمكنه الحصول على رقابة وقائية؟

تزداد احتمالية اعتبار الأفراد الذين يعانون من توحد أو زهايمر وغيره من أمراض الخرف، أو إعاقات ذهنية أو غيرها من إعاقات الصحة العقلية من ذوي الإعاقات التي تستلزم إشرافًا وقائيًا. غير أن المعاناة من أي من تلك الإعاقات بمفردها لا يُؤهل منتفع خدمات الدعم المنزلي (IHSS) للحصول على رقابة وقائية تلقائيًا.

للتأهل للتمتع برقابة وقائية، يجب أن يعاني الفرد من:

1. "اختلال معرفي" أو "حالة صحية عقلية" أو "حالة أخرى" مثل الإعاقات أو الأمراض الذهنية التي تتسبب في قيود وظيفية في:
   • لذاكرة (مثل نسيان أشياء، أو أشخاص، أو أماكن، أو الشروع في مهمة ما أو إنهائها،... إلخ)
   • التوجيه (مثل عدم القدرة على الإدراك والتكيف مع الوقت، والأفراد، والأماكن، والبيئة، والمحيط،... إلخ بما يلزم للعيش وإنجاز المهام).
   • ملكة التمييز (مثل اتخاذ قرارات تعرِّض صحة الفرد و/أو أمنه للخطر)،4

• و

2. أن يكون المرء "غير قادر على توجيه ذاته".2. إن عدم القدرة على توجيه الذات تعني أن يكون الفرد: (1) غير قادر على تقييم الأخطار ومخاطر التعرض للإيذاء إدراكيًا و(2) عُرضة لخطر الإصابة أو الحوادث جرّاء الاختلالات المعرفية أو حالات الصحة العقلية أو غيرها من الحالات.5 على سبيل المثل، قد لا يفهم منتفع خدمات الدعم المنزلي (IHSS) السلوكيات الآمنة، وقد يتعرض للإصابة في محاولة الاضطلاع بشيء ينبغي ألا يقوموا به دون مساعدة.
3. الحاجة إلى إشراف على مدار اليوم للتمتع بالأمان في المنزل.6 على سبيل المثل، يحتاج المنتفعون الذين يمارسون سلوكيات غير متوقعة أو خطيرة أو مجازفة في أي وقت في أثناء النهار أو الليل إلى إشراف على مدار اليوم.

معايير إضافية لتأهل الأطفال للإشراف الوقائي

يمكن للأطفال الذين تقل أعمارهم عن 18 عامًا الحصول على رقابة وقائية في حال تلبيتهم معايير الأهلية السابقة الذكر، ولكن هناك مطلب إضافي يجب عليهم تلبيته، ألا وهو وجوب حاجة الطفل إلى مزيد من الإشراف عن غيره من الأطفال المعافين في ذات عمره. لا يمكن أن يحصل الطفل على رقابة وقائية للرعاية الروتينية التي يحتاجها الأطفال من ذات عمره كافة.7

يجب أن يُقيّم موظفو المقاطعة وظيفية الأطفال العقلية كل منهم على حدة، وأن يوفروا إشرافًا وقائيًا قائمًا على الاحتياجات الفردية.

يجب ألا يُرفض منح الطفل إشرافًا وقائيًا بناء على:

العمر بمفرده،

عدم تعرض الطفل إلى إصابة حديثة،

نتيجة مغادرة ولي أمر الطفل بمفرده لفترة قصيرة ثابتة مثل 5 دقائق.

يجب أن توفر المقاطعة معلومات لولي أمر الطفل أو وصيه حول الإتاحة والأهلية لتلقي الإشراف الوقائي كجزء من عملية التقييم.

حين يقيم موظف خدمات الدعم المنزلي (IHSS) طفلاً لتلقيه إشرافًا وقائيًا، يمكن للموظف طلب معلومات مثل السجلات الطبية أو التقارير المدرسية (خطط التعليم المتفرد أو IEPs) أو سجلات المركز الإقليمي (خطط التعليم المتفرد أو IEPs) لمساعدته على تحديد إن كان الطفل في حاجة إلى رقابة وقائية.

متى يمكن طلب الإشراف الوقائي؟

يجب على موظفي خدمات الدعم المنزلي (IHSS) تقييم الأفراد للحصول على خدمات الدعم المنزلي (IHSS) التي يحتاجونها كافة كجزء من طلب عمليات طلب خدمات الدعم المنزلي (IHSS) ومجريات إعادة التقييم السنوي. يشتمل ذلك على تقييم الحاجة إلى رقابة وقائية.

يمكن لمنتفع خدمات الدعم المنزلي (IHSS) أو أي من أفراد أسرته المطالبة بخدمات الإشراف الوقائي بمجرد اكتشاف الحاجة إليها. يتضمن ذلك تقديم طلب في أثناء عملية تقديم طلب أو إعادة التقييم أو بين إجراءات عمليات إعادة التقييم. كما يمكن تقديم طلب للحصول على رقابة وقائية هاتفيًا، أو بريديًا، أو عبر البريد الإلكتروني.

توثيق أهلية الإشراف الوقائي

للتمتع برقابة وقائية، سيلزمك تزويد المقاطعة بمستندات تُظهِر معاناة منتفع خدمات الدعم المنزلي (IHSS) من اختلال معرفي، أو حالة عقلية، أو غير ذلك من الحالات التي تمنع تلقي خدمات الدعم المنزلي (IHSS) من القدرة على تقييم الخطر وفرص التعرض للإيذاء إدراكيًا. كما ستحتاج إلى إظهار أن المنتفع عرضة للإصابة، أو الخطر، أو الحوادث في حال تركه بمفردة في أي وقت على مدار اليوم.

يجب أن توفر المستندات أمثلة عن الأمور التي سيقوم بها المنتفع ويمكنها أن تسبب إيذاء ذاته عرضيًا أو تعريض نفسه إلى الخطر في حال تركه بمفرده.

في حال لم تُظهر أن المنتفع يمارس سلوكيات خطرة تعرِّضه للخطر في حال عدم خضوعهم للإشراف، يمكن رفض الإشراف الوقائي.

الرجاء التأكد من الاحتفاظ بنسخة من كل المستندات التي تقدمها إلى المقاطعة للاحتفاظ بها.

1. إنشاء سجل مخاطر/إصابات يُظهر سلوكيات المنتفع الخطرة

إن أفضل طرق إظهار أهلية التمتع برقابة وقائية هي وضع قائمة أو سجل يوثق كل حادثة/إصابة أو شبه حادثة/إصابة تعرض لها المنتفع خلال آخر ستة (6) أشهر.

في نهاية هذا المنشور، هناك عينة لسجل المخاطر/الإصابات اليومية ونموذج يمكنك استخدامه لتتبع السلوكيات الخطرة.

ينبغي أن يصف السجل أو القائمة التي تضعها كل الأمور التي اضطلع بها المنتفع وقد تُسبب إصابة له أو عرضته لخطر الإصابة أو الإيذاء ومدى تكرار الأمر.

فيما يلي أمثلة عن السلوكيات الخطرة: ترك سجائر مشتعلة في أرجاء المنزل؛ استخدام منتجات غير آمنة مثل المُبيّض في الاستحمام وغسل أنفسهم؛ التجول خارج المنزل والضياع؛ السماح للغرباء بدخول المنزل؛ إشعال الموقد ونسيان إطفائه؛ إخطار حرائق حول المنزل؛ ترك صنبور الماء مفتوحًا؛ فتح ماء ساخن للغاية من الصنوبر؛ تناول منتجات خطرة؛ تناول مأكولات غير آمنة أو مأكولات من القمامة؛ ضرب الرأس؛ عض النفس وخدشها؛ وخز الجلد أو الجروح المفتوحة؛ استخدام السكاكين أو غيرها من أدوات المنزل غير الآمنة؛ اللعب بماء المرحاض أو الفضلات؛ تسلق أماكن مرتفعة أو القفز منها؛ التخفي في الثلاجة؛ وضع الأصابع في فتحات مقبس الكهرباء لرؤية إن كانت الكهرباء سارية؛ التجول في الشارع دون إدراك لمرور السيارات؛ القفز إلى حمام سباحة دون معرفة كيفية السباحة؛ وضع أشياء في مقبس الكهرباء؛ وضع شاحن الهاتف أو سلك متصل بالكهرباء في الفم؛ محاولة إزاحة الأثاث في ظل عدم تمتعه بالتوازن والقوة اللازمين؛ محاولة الخروج من السرير متى لم يحز المرء القدرة على استخدام عضلاته أو السيطرة عليها؛ محاولة المشي دون مساعدة متى عانى المرء من قيود في القوة والاتزان؛ القيام بأي مهمة تتخطى قدرات المرء العقلية أو البدنية مما قد يُصيب المنتفع أو يؤذيه.

في حال لم يتعرض المنتفع إلى حادث أو عرّض نفسه إلى موقف خطير مؤخرًا، الرجاء تفسير الأمر. على سبيل المثل، قد لا يكون هناك أي حادث نظرًا إلى مراقبة المرء طوال الوقت من قبل مقدم رعاية خدمات الدعم المنزلي (IHSS) وأفراد الأسرة للوقاية من الحوادث.

الرجاء شرح الإجراءات مثل إعادة التوجيه الشفهي أو غير ذلك من التدخلات التي اضطر مقدمو الرعاية وأفراد الأسرة إلى اتخاذها للوقاية من الإصابات أو الحوادث.

في سجل المخاطر/الإصابات، ينبغي ذكر أسباب عدم إمكانية تعديل منزل المنتفع أو تأمينه تأمينًا كاملاً و/أو البديل الذي يمكن من خلاله مراقبة الفرد حين يتوجب ترك منتفع خدمات الدعم المنزلي (IHSS) بمفرده لفترة قصيرة ثابتة (إن أمكن). على سبيل المثل، يمكن للمنتفع فتح كبائن على الرغم من استخدام أقفال تأمين الأطفال أو يمكن ترك المنتفع بمفرده مرتين شهريًا حتى يتمكن فرد الأسرة من التسوق لمدة لا تزيد عن ساعة في ظل مراقبة المنتفع عبر تلقيه مكالمة هاتفية في المنزل كل 20 دقيقة.

2. تقديم نموذج "تقييم الحاجة إلى رقابة وقائية لبرنامج خدمات الدعم المنزلي (IHSS)" (SOC 821) إلى المقاطعة

ينبغي على طبيب منتفع خدمات الدعم المنزلي (IHSS)، أو مهني طبي متخصص، أو ممارس في مجالات الذاكرة
أو التوجيه و/أو ملكة التمييز ملء نموذج "تقييم الحاجة إلى رقابة وقائية لبرنامج خدمات الدعم المنزلي"
(SOC 821).8 يُستخدم نموذج SOC 821 لتحديد مدى لزوم الرقابة الإشرافية جنبًا إلى جنب مع معلومات أخرى تجمعها المقاطعة حول الحاجة إلى رقابة وقائية.9 من المفيد تزويد الطبيب أو المهني الطبي الذي ملأ نموذج SOC 821 مع نسخة من سجل مخاطر أو إصابات منتفع IHSS. كما ينبغي عليك مطالبة الطبيب بذكر أمثلة عن سلوكيات منتفع خدمات الدعم المنزلي (IHSS) غير الموجهة ذاتيًا الخطيرة وشرح السبب في رجوع السلوك إلى اختلال معرفي أو حالة عقلية أو حالة أخرى. على سبيل المثل، يمكن للطبيب شرح محاولة المنتفع المشي دون مساعدة والسقوط جراء اختلال معرفي أو حالة عقلية أو حالة أخرى، حيث لا ينوي الفرد إيذاء نفسه؛ وأنه لا يفهم محدوديته البدنية مما يتسبب له في تعريض نفسه إلى خطر الإيذاء أو الإصابة دون قصد.

لا تستلزم قواعد خدمات الدعم المنزلي (IHSS) أن يكمل موظفها نموذج SOC 821 و/أو يقدمه مباشرة إلى الطبيب أو المهني الطبي. يتمتع متلقو خدمات الدعم المنزلي (IHSS) أو أفراد أسرهم بالحق في أن يملأ الطبيب نموذج SOC 821 ويقدمه إلى المقاطعة. في حال عدم إعادة النموذج إلى المقاطعة أو في حال لم يجر ملؤه، ستقرر المقاطعة الحاجة إلى الإشراف الوقائي بناءً على المعلومات المتوفرة لديها.10 يجوز للمقاطعة رفض الإشراف الوقائي في حال لم يتوفر لديها كل المعلومات اللازمة لتحديد الأهلية.

الرجاء تذكر الاحتفاظ بنسخة من المستندات المقدمة إلى المقاطعة للاحتفاظ بها.

3. الحصول على خطاب من طبيب أو مهني طبي يوثق الحاجة إلى رقابة وقائية

إضافةً إلى SOC 821، ينبغي عليك الحصول على خطاب من طبيب المنتفع أو المهني الصحي يوثق اختلال المنتفع الإدراكي أو حالته الصحية العقلية أو غير ذلك من الحالات ومستوى الوظيفية والعمر ووصف لكيفية تسبب الإعاقة أو الحالات في ضعف الذاكرة أو انعدام التوجيه أو ملكة التمييز. ينبغي أن يشرح الخطاب عدم قدرة الفرد على تقييم الخطر والأذى المتوقع إدراكيًا والسبب في أن الفرد عُرضة للضرر والإصابة، أو الأخطار، أو الحوادث في حال تركه وحيدًا.

ينبغي أن يوفر الخطاب أمثلة للسلوكيات الخطرة وشرح كيفية ارتباط السلوك باختلال معرفي أو حالة صحة عقلية أو غير ذلك من الحالات. كما ينبغي أن يشرح الطبيب أو المهني الصحي السبب في وجود مراقبة للفرد طوال اليوم للقاء آمن في المنزل.

ويجب أن يتمتع الطبيب أو المهني الصحي الذي يكتب الخطاب ببعض المعرفة بخصوص سلوكيات الفرد وما إذا كانت لديه القدرتان البدنية والعقلية لتعريض أنفسهم إلى مواقف خطرة. ينبغي عليك تزويد طبيب المنتفع أو مهني الصحة بنسخة من سجل المخاطر/الإصابات لمساعدة الطبيب أو المهني الطبي على فهم نوع السلوكيات الخطرة التي يعانيها المنتفع وتمنع تركه بمفرده في أي وقت على مدار الساعة فهمًا أفضل.

في نهاية هذا المنشور، هناك نموذج خطاب الطبيب بشأن الرقابة الإشرافية الذي يمكن لطبيب المنتفع أو المهني الصحي ملؤه لتزويد خدمات الدعم المنزلي (IHSS) بمزيد من التفاصيل حول الحاجة إلى خدمات الإشراف الوقائي.

4. الحصول على إخطارات أخرى لدعم إثبات الحاجة إلى رقابة وقائية

ينبغي عليك الحصول على خطابات أخرى حول حاجة المنتفع إلى رقابة وقائية من مقدمي الرعاية الذين يعلمون معه بانتظام، مثل برنامج المركز الإقليمي النهاري، أو مقدم خدمات رعاية الطفل، أو مقدم خدمات التحليل السلوكي التطبيقي (ABA) العلاجية، أو مقدم خدمات العلاج البدني. ويجب أن يتضمن الخطاب المعلومات التالية:

• عمر المنتفع وطول فترة معرفة مقدم الخدمة له،
• إعاقات المنتفع وتشخيصاته لإظهار أنها اختلالات معرفية أو صحة عقلية أو غيرها من الحالات،
• معلومات حول قيود الفرد الوظيفية في الذاكرة والتوجيه وملكة التمييز الناتجة عن اختلالات معرفية و/أو حالات صحة عقلية أو غيرها من الحالات وشدتها،
• معلومات حول ما إذا كان الفرد موجهًا ذاتيًا. عدم التوجيه الذاتي يعني (1)عدم قدرة الفرد على تقييم الخطر ومخاطر الأذى إدراكيًا و(2) أنه عرضة لخطر التعرض إلى أضرار، أو مخاطر، أو حوادث بسبب اختلال معرفي و/أو حالة صحة عقلية أو غير ذلك من الحالات،
• معلومات حول ما إذا كان الفرد في حاجة إلى الملاحظة والمراقبة لتأمين نفسه (مثل وجوب مراقبة المنتفع عن كثب نتيجة اضطلاعه بأمور غير آمنة جراء الإعاقة الإدراكية، وقد يؤذي نفسه عرضيًا أو يضع نفسه في مواقف خطرة)،
• توفير أمثلة عن السلوكيات غير الآمنة التي ينخرط فيها الفرد ومدى تكرارها.

5. الحصول على مستندات أخرى تثبت الحاجة إلى رقابة وقائية

يمكنك جمع مستندات أخرى بما فيها تقييمات نفسية حديثة؛ وتقييمات صحة سلوكية؛ وخطط وتقارير علاجية؛ وIEPs وأي تعديلات؛ وIEPsالمركز الإقليمي للأفراد؛ ومستندات أخرى تُظهِر قيود المنتفع الوظيفية والاختلالات المعرفية وحالات الصحة العقلية وسلوكيات التوجيه غير الذاتي (مثل الخطرة). ويمكنك أيضًا جمع تقارير الشرطة الموثقة لحوادث هرب فيها منتفع خدمات الدعم المنزلي (IHSS) من المنزل وضاع أو وُجد متجولاً في الشوارع.

6. ينبغي ملء نموذج خطة تغطية رقابة وقائية على مدار اليوم (SOC 825)

قد تطلب المقاطعة ملء نموذج خطة تغطية رقابة وقائية على مدار اليوم (SOC 825). إن المقاطعة ملزمة بجمع معلومات حول كيفية تقديم المراقبة على مدار الساعة. ويرجع ذلك إلى أن خدمات الدعم المنزلي (IHSS) لا تغطي نفقات الخدمات الممتدة طوال اليوم لالتزامها بحد 283 ساعة شهريًا، حتى على الرغم من تأهل الفرد للحصول على رقابة وقائية وحاجته إلى المراقبة طوال اليوم. يطالب هذا النموذج مقدم الخدمات بمشاركة المعلومات حول كيفية مراقبة منتفع خدمات الدعم المنزلي (IHSS) في حين عدم إتاحة ساعات خدمات الدعم المنزلي (IHSS) في أثناء اليوم بأكمله.

متى لا يجري اعتماد الإشراف الوقائي؟

لا يمكن توفير الإشراف الوقائي لـ:

• الزيارات الودية أو الأنشطة الاجتماعية (مثل مراقبة منتفع حتى يتمكن من الذهاب إلى الكنيسة أو الحضور إلى ألعاب Bingo).
• الحالات الناشئة عن حالات طبية واحتاج الفرد إلى مراقبة طبية (مثل مراقبة المنتفعين من ذوي إعاقات البلع للحماية من الاختناق وتوفير الشفط لمنع الاختناق).
• الحالات الناتجة عن توقع طوارئ طبية (مثل مراقبة المنتفعين لاحتمالية تعرضهم إلى أزمة قلبية، أو سكتة، أو نوبة صرع، أو نوبة ربو واحتياجهم إلى مساعدة طبية).
• الحاجة إلى الوقاية من سلوكيات المنتفعين العدائية أو المعادية اجتماعيًا أو السيطرة عليها (مثل مراقبة المنتفعين نظرًا إلى أنهم قد يضربون أو يصيبون شخصًا ما أو يتلفون ملكية ما).
• الحاجة إلى الوقاية من السلوكيات الهدامة ذاتيًا المتعمدة (القصدية) مثل الانتحار أو حين يحاول فرد ما إيذاء نفسه عن قصد.11

أسباب أخرى يمكن رفض الرقابة الوقائية من أجلها

• عدم قدرة الفرد بدنيًا على إيذاء نفسه.
• لا يعاني الفرد (اختلالاً معرفيًّا)، أو "حالة صحة عقلية"، أو "حالة أخرى".
• يكون الفرد موجهًا ذاتيًا حين يعرف متى تكون الأمور خطيرة ويقدر على إيقاف نفسه عن الاضطلاع بأمور ضارة. (مثل شخص طاعن في السن يفهم محدوديته البدنية التي تمنعه من القدرة على المشي بأمان دون مساعدة. يمكن لهذا الفرد اختيار انتظار المساعدة بخصوص المشي، وفي أوقات أخرى يمكنه اختيار تجربة المشي دون مساعدة عقب موازنة خطر السقوط، كما يكون الحال عند محاولة الهروب من الحرائق).
• لو لم يحتج طفل مزيدًا من الرقابة عن طفل من نفس عمره دون إعاقات. يجب ارتباط الحاجة إلى المراقبة بالقيود الوظيفية (مثل الذاكرة، والتوجيه، وملكة التمييز) للطفل، وليس عمره.
• تقضي التعديلات البيئية على الحاجة إلى رقابة وقائية. على سبيل المثل، إزالة مقابض البوتاجاز أو إضافة أقفال أمان.
• السلوكيات متوقعة، ولا تكون الرقابة لازمة إلا في أوقات محددة من اليوم.12

طلب جلسة استماع للطعن في قرارات خدمات الدعم المنزلي (IHSS)

في حال رفضك قرار المقاطعة بخصوص إعانات خدمات الدعم المنزلي (IHSS) بما فيها قرار المقاطعة بإنهاء الرقابة الوقائية أو رفضها، لديك الحق في المطالبة بعقد جلسة استماع لاستئناف القرار. هناك نوعان من المواعيد النهائية المهمة التي يجب أن تعرفها لطلب عقد جلسة استماع.

1. الموعد النهائي لطلب جلسة استماع هو 90 يومًا

يتمتع المنتفع بـ 90 يومًا فقط لطلب جلسة استماع من تاريخ إخطار تنفيذ (NOA) خدمات الدعم المنزلي (IHSS) أو التقاعس الذي لا يوافق عليه الفرد (مثل الرفض الشفهي للإشراف الوقائي). فيما يلي الرابط الذي يمكنك إيجاد المزيد من المعلومات حول طلب جلسة استماع عليه: https://www.cdss.ca.gov/hearing-requests.

2. تعليق الإعانة المصروفة

تعليق الإعانة المصروفة هو قاعدة تحول دون سريان مفعول إخطار تنفيذ خدمات الدعم المنزلي (IHSS) طالما كانت جلسة الاستماع قيد الانتظار. هذا يعني أن إعاناتك ستستمر على المستوى الحالي حتى الإفصاح عن قرار جلسة الاستماع. في حال لزوم عقد جلسة استماع قبل سريان التغيير على إخطار تنفيذ (NOA) خدمات الدعم المنزلي (IHSS)، ستستمر خدمات الدعم المنزلي (IHSS) على نفس المستوى حتى الإفصاح عن قرار جلسة الاستماع.13 لا يعتبر تعليق الإعانة المصروفة ضمن خدمات الدعم المنزلي (IHSS) مدفوعات غير مستحقة، حتى في حال خسارة المتلقي في جلسة خدمات الدعم المنزلي (IHSS)، فلن يلزم رد الإعانات.14

يمكنك زيارة موقع وزارة الخدمات الاجتماعية في كاليفورنيا لطلب عقب جلسة استماع عبر الإنترنت وللحصول على مزيد من المعلومات حول طلبات عقد جلسات استماع الولاية.

لمزيد من المعلومات حول الاستعداد لجلسة استماع، الرجاء الاطلاع على منشور DRC (دائرة حقوق المعاقين في كاليفورنيا) دليل خدمات الدعم المنزلي (IHSS) لجلسات الاستماع العادلة:كيفية الاستعداد لإنهاء أو تخفيضات خدمات الدعم المنزلي (IHSS) بالساعات.

لمعلومات حول كيفية الدفاع للحصول على مزيد من خدمات الدعم المنزلي (IHSS) كتلك السابقة الذكر، الرجاء استعراض منشور DRC: دليل خدمات الدعم المنزلي (IHSS) والتقييم الذاتي

لمعرفة المزيد حول كيفية احتساب ساعات IHSS، الرجاء الاطلاع على منشور DRC: فهم الحد الأقصى لعدد الساعات المتاحة وحساب الساعات

ردود على الأسباب الشائعة لرفض المقاطعات الرقابة الوقائية

هناك العديد من الأسباب لدى المقاطعات لإخبار شخص ما بعدم أهليته للحصول على رقابة وقائية. فيما يلي قائمة بمبررات المقاطعات الشائعة وبعض الردود المحتملة.

هل هناك إعاقة عقلية حادة؟

مبرر رفض المقاطعة:

إعاقات عقلية حادة غير مُلاحظة في الزيارة المنزلية.

الرد:

• يُستخدم المقياس الخاطئ لتحديد مدى الحاجة إلى الرقابة الوقائية. لا يلزم وجود إعاقة حادة. يجب معاناة المنتفع من عدم القدرة على تقييم الخطر ومخاطر الأذى الناتجة عن اختلال معرفي أو حالة صحية عقلية أو حالة أخرى (مثل إعاقة أو مرض عقلي) وأن يكون عُرضة للضرر أو مخاطر التعرض إلى حادث جراء الإعاقة والعجز.
• كانت زيارة خدمات الدعم المنزلي (IHSS) المنزلية قصيرة للغاية حتى يمكن ملاحظة السلوكيات الخطرة الشائعة.
• إثبات يتعارض مع تقييم المقاطعة مثل سجل المنتفع اليومي، أو بيان الطبيب، أو تقييم نفسي يوثق اختلالاً معرفيًّا، أو حالة عقلية، أو حالة أخرى (مثل الإعاقات العقلية أو الأمراض) وخطر التعرض إلى أذى عرضيّ جراء السلوكيات الخطرة.
• لا يُظهر مرضى الخرف للزوار سوى "الأيام الجيدة".

مبرر رفض المقاطعة:

تأتي الحاجة إلى رقابة وقائية جراء الإعاقة البدنية، وليس العقلية.

الرد:

• لا يطالب المنتفع برقابة وقائية نتيجة طوارئ طبية أو غيرها من الطوارئ الناتجة عن إعاقات جسدية. على سبيل المثل، لا يطلبون إدارة الإنسولين في أثناء نوبات السكري، أو الربو، أو الأزمات القلبية.
• بدلاً من ذلك، يتسبب "الاختلال المعرفي" أو "الحالة الصحية العقلية" أو "حالة أخرى" مثل الإعاقات أو الأمراض الذهنية) في خطر الإصابة. الحاجة إلى المراقبة، مرتبطة باختلال معرفي، أو حالة صحة عقلية أو حالة أخرى (مثل الإعاقات العقلية أو الأمراض).
• يمنع اختلال المنتفع الإدراكي أو حالته الصحية العقلية أو حالاته الأخرى (مثل الإعاقات العقلية أو الأمراض) من فهم الإعاقات أو القيود البدنية. لا يفهم أو يُقَدِّر المنتفع عواقب الأفعال (مثل محاولات النهوض أو المشي دون مساعدة حين لا يكون بإمكانه ذلك دون خطر الإصابة، سيتناول الحلوى على الرغم من خطر الضرر بسبب السكري، سيحاول إزالة أنبوب جهاز التنفس أو الأسورة لأنها تؤلم أو تضايق،... إلخ).

هل هناك سلوكيات خطرة في المنزل؟

مبرر رفض المقاطعة:

لا يُثبت وجود تشخيص رسمي باختلال معرفي، أو حالة عقلية، أو حالة أخرى مثل (الإعاقات أو الأمراض الذهنية) الحاجة.

الرد:

• يُظهر نموذج SOC 821 وبيان صادر عن طبيب أو مهني طبي أن المنتفع لا يعاني عدم القدرة على تقييم الخطر ومخاطر الأذى الناتجة عن اختلال معرفي، أو حالة صحة عقلية، أو حالة أخرى (مثل إعاقة أو مرض عقلي)، وأنه عُرضة للضرر أو مخاطر التعرض إلى حادث جراء الإعاقة والعجز.

مبرر رفض المقاطعة:

لا توجد إصابات خلال الماضي القريب.

الرد:

• تجري مراقبة المنتفع باستمرار، ويتدخل مقدم الخدمات أو يعيد التوجيه كما يستدعي الحال للوقاية من أي أذى.

مبرر رفض المقاطعة:

لا يوجد دليل على ارتكاب سلوكيات خطيرة في أثناء زيارة موظف المقاطعة المنزلية.

الرد:​​​​​​​

• السلوكيات غير متوقعة وتتنوع يومًا بيوم.
• مشاركة سجل المخاطر/الإصابات الذي يسجل سلوكيات خطيرة حين لا يكون موظف خدمات الدعم المنزلي (IHSS) حاضرًا.

مبرر رفض المقاطعة:

لا يتمتع المنتفع بأي قدرة بدنية لوضع نفسه في مواقف خطيرة أو لإيذاء نفسه.

الرد:​​​​​​​

• يتمتع المنتفع بالقدرة على إخراج القسطرة، أو أنبوب G،... إلخ ولا يفهم خطورة السلوك.

مبرر رفض المقاطعة:​​​​​​​

إن سلوكيات المنتفع متوقَّعة وقائمة على مثيرات.

الرد:​​​​​​​

• حتى في حال ظهور سلوك خطير باستمرارية عقب مثير محدد (على سبيل المثال: حين يشعر المنتفع بالإحباط أو الانزعاج)، يصعب -إن لم يكن مستحيلاً في أوقات ما- أن يجري توقع توقيت، ومكان، وكيفية اهتياج المنتفع وإيذائه لنفسه.
• دون رقابة وحذر مستمرَّين، لا يمكن منع الضرر.

مبرر رفض المقاطعة:​​​​​​​

ليست سلوكيات المنتفع المؤذية لذاته حادة بما يكفي لضمان الرقابة الوقائية.

الرد:​​​​​​​

• إن درجة إصابة الذات ليست معيارًا.
• ولا يضطر المنتفع إلى "المعاناة من إصابة فعلية" للتأهل للتمتع برقابة وقائية. بدلاً من ذلك، يجب إظهار "سجل من النزعات إلى وضع نفسه موضع الخطر".

عينة سجل المخاطر/الإصابات اليومية

عينة نموذج سجل المخاطر/الإصابات

فيما يلي ملف بصيغة PDF لعينة نموذج سجل المخاطر/الإصابات

المستفيد: _________________________________________________

رقم الحالة: _________________________________________________

في حال اختيار عدم الاحتفاظ بسجل يومي كما المذكور أعلاه، يمكنك استخدام هذا النموذج لمساعدتك على توثيق سلوكيات المستفيد التي تضعه في الخطر أو تخلق خطر الإصابة. قد لا يحوي هذا المخطط كل أمثلة سلوكيات المنتفع الخطرة. ينبغي عليك تعديله بحيث يعكس سلوكيات المنتفع.

سلوك خطير

• الخروج من المنزل والضياع.
  هل سيقع السلوك في حال عدم مراقبة المنتفع على مدار الساعة؟ (نعم/لا)
  تاريخ كل واقعة:
  الوصف:
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• السماح للغرباء بالدخول إلى المنزل.
  هل سيقع السلوك في حال عدم مراقبة المنتفع على مدار الساعة؟ (نعم/لا)
  تاريخ كل واقعة:
  الوصف:
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• عدم الوعي بخطر الغرباء.
  هل سيقع السلوك في حال عدم مراقبة المنتفع على مدار الساعة؟ (نعم/لا)
  تاريخ كل واقعة:
  الوصف:
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• إشعال البوتاجاز ونسيان إطفائه.
  هل سيقع السلوك في حال عدم مراقبة المنتفع على مدار الساعة؟ (نعم/لا)
  تاريخ كل واقعة:
  الوصف:
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• وضع اليدين أو أجزاء الجسم الأخرى على أمور غير ملائمة بالقرب من البوتاجاز أو عليه.
  هل سيقع السلوك في حال عدم مراقبة المنتفع على مدار الساعة؟ (نعم/لا)
  تاريخ كل واقعة:
  الوصف:
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• إشعال حريق في الميكروويف أو حول المنزل.
  هل سيقع السلوك في حال عدم مراقبة المنتفع على مدار الساعة؟ (نعم/لا)
  تاريخ كل واقعة:
  الوصف:
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• تناول منتجات خطيرة أو أطعمة غير صحية (مثل الصابون).
  هل سيقع السلوك في حال عدم مراقبة المنتفع على مدار الساعة؟ (نعم/لا)
  تاريخ كل واقعة:
  الوصف:
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• تناول أطعمة غير ملائمة لحالات طبية (مثل الصودا السكرية غير المحدودة في حال المعاناة من السكري).
  هل سيقع السلوك في حال عدم مراقبة المنتفع على مدار الساعة؟ (نعم/لا)
  تاريخ كل واقعة:
  الوصف:
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• إدخال أشياء خطيرة إلى الحلق/الأذنين/الأنف.
  هل سيقع السلوك في حال عدم مراقبة المنتفع على مدار الساعة؟ (نعم/لا)
  تاريخ كل واقعة:
  الوصف:
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• عدم مضغ الطعام أو الشرب أو الاختناق حين تناول الطعام أو الشراب.
  هل سيقع السلوك في حال عدم مراقبة المنتفع على مدار الساعة؟ (نعم/لا)
  تاريخ كل واقعة:
  الوصف:
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• ضرب الرأس، أو الفم، أو الذقن، أو العض، أو خربشة أنفسهم
  هل سيقع السلوك في حال عدم مراقبة المنتفع على مدار الساعة؟ (نعم/لا)
  تاريخ كل واقعة:
  الوصف:
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• استخدام السكاكين أو غيرها من أدوات المنزل بأسلوب غير آمن.
  هل سيقع السلوك في حال عدم مراقبة المنتفع على مدار الساعة؟ (نعم/لا)
  تاريخ كل واقعة:
  الوصف:
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• تسلق الأماكن المرتفعة أو القفز عنها أو التعرض إلى خطر السقوط و/أو ضرب الرأس.
  هل سيقع السلوك في حال عدم مراقبة المنتفع على مدار الساعة؟ (نعم/لا)
  تاريخ كل واقعة:
  الوصف:
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• الاختباء في أماكن خطيرة (مثل الثلاجة أو الفرن).
  هل سيقع السلوك في حال عدم مراقبة المنتفع على مدار الساعة؟ (نعم/لا)
  تاريخ كل واقعة:
  الوصف:
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• وضع أشياء في مقابس الكهرباء أو تركيباتها.
  هل سيقع السلوك في حال عدم مراقبة المنتفع على مدار الساعة؟ (نعم/لا)
  تاريخ كل واقعة:
  الوصف:
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• وضع اليدين في مناطق غير صحيّة (مثل المرحاض، أو القمامة، أو الحفاضات القذرة).
  هل سيقع السلوك في حال عدم مراقبة المنتفع على مدار الساعة؟ (نعم/لا)
  تاريخ كل واقعة:
  الوصف:
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• التجول في الشوارع أو أماكن ركن السيارات دون اكتراث بالمرور/السيارات.
  هل سيقع السلوك في حال عدم مراقبة المنتفع على مدار الساعة؟ (نعم/لا)
  تاريخ كل واقعة:
  الوصف:
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• القفز إلى حمام السباحة دون معرفة كيفية السباحة.
  هل سيقع السلوك في حال عدم مراقبة المنتفع على مدار الساعة؟ (نعم/لا)
  تاريخ كل واقعة:
  الوصف:
  _______________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• المشي حين لا يكون المشي آمنًا دون مساعدة.
  هل سيقع السلوك في حال عدم مراقبة المنتفع على مدار الساعة؟ (نعم/لا)
  تاريخ كل واقعة:
  الوصف:
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• تحريك أشياء ثقيلة، أو خطيرة، أو حساسة دون قوة/اتزان.
  هل سيقع السلوك في حال عدم مراقبة المنتفع على مدار الساعة؟ (نعم/لا)
  تاريخ كل واقعة:
  الوصف:
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• الاختباء في حال الحاجة إلى التبول أو التبرز.
  هل سيقع السلوك في حال عدم مراقبة المنتفع على مدار الساعة؟ (نعم/لا)
  تاريخ كل واقعة:
  الوصف:
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• اللعب بالبراز.
  هل سيقع السلوك في حال عدم مراقبة المنتفع على مدار الساعة؟ (نعم/لا)
  تاريخ كل واقعة:
  الوصف:
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• ضرب الزجاج، والمرايا، والتلفاز،... إلخ.
  هل سيقع السلوك في حال عدم مراقبة المنتفع على مدار الساعة؟ (نعم/لا)
  تاريخ كل واقعة:
  الوصف:
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• الوقوف أو الجلوس على منضدات زجاجية.
  هل سيقع السلوك في حال عدم مراقبة المنتفع على مدار الساعة؟ (نعم/لا)
  تاريخ كل واقعة:
  الوصف:
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
• الاستيقاظ في منتصف الليل/الاحتياج إلى المراقبة في أثناء الليل للوقاية من الهروب أو إيذاء النفس في المنزل.
  هل سيقع السلوك في حال عدم مراقبة المنتفع على مدار الساعة؟ (نعم/لا)
  تاريخ كل واقعة:
  الوصف:
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________
  ___________________________________________________________

مثال عن خطاب الطبيب

يملؤه مهني طبي فقط.

يمكن العثور على ملف بصيغة PDF لعينة خطاب الطبيب أدناه:

ينبغي عليك تزويد الطبيب أو مهني الطب الذي يملأ النموذج بنسخة من سجل مخاطر/إصابات منتفع خدمات الدعم المنزلي (IHSS) حتى يفهم سلوكيات المنتفع في المنزل فهمًا أفضل.

لإظهار تأهل منتفع خدمات الدعم المنزلي (IHSS) للرقابة الوقائية، يجب على منتفع خدمات الدعم المنزلي (IHSS) الحصول على إثبات (في هيئة خطاب طبيب أو مهني طبي) حيال احتياجه إلى الخدمة.

ينبغي أن يصف الخطاب إعاقات الفرد (تشخيصاته) واختلالاته الوظيفية (الذاكرة، والإدراك المكاني، وملكة التمييز)، كما ينبغي أن يصف الخطاب كيف تتسبب الاختلالات في ضعف ملكة التمييز، أو التشوش، أو ضعف الذاكرة، أو انعدام الإدراك المكاني، وأن يصف أمثلة عن سلوكيات خطيرة ينخرط الفرد فيها دون وعي باحتمالية الضرر.

وينبغي أيضًا على الخطاب شرح معاناة الفرد من القدرة البدنية على وضع نفسه في طريق الضرر أو في مواقف خطيرة. ينبغي أن يشرح الخطاب حاجة الفرد إلى المراقبة على مدار الساعة ليظل آمنًا في المنزل بسبب السلوكيات الخطيرة الناتجة عن اختلال معرفي، أو حالة صحية عقلية، أو حالة أخرى (إعاقة أو مرض عقلي).

المستفيد: _________________________________________________

رقم الحالة: _________________________________________________

1. هل يعاني الفرد اختلالاً معرفيًا، أو حالة صحة عقلية، أو حالة أخرى؟
   
   الرجاء وضع علامة أمام الإجابة الصحيحة: (نعم/لا)
2. هل يتسبب الاختلال المعرفي، أو حالة الصحة العقلية، أو الحالات الأخرى في قيود وظيفية في الذاكرة، أو التوجيه، أو ملكة التمييز؟
   
   ​​​​​​​الرجاء وضع علامة أمام الإجابة الصحيحة: (نعم/لا)
3. هل الفرد قادر على تقييم الخطر ومخاطر الإيذاء؟
   
   الرجاء وضع علامة أمام الإجابة الصحيحة: (نعم/لا)
4. هل عدم قدرة الفرد على تقييم الخطر ومخاطر الإيذاء مرتبطة باختلال معرفي، أو حالة صحة عقلية، أو حالة أخرى؟
   
   الرجاء وضع علامة أمام الإجابة الصحيحة: (نعم/لا)
5. هل الفرد عرضة لخطر الإصابة أو وقوع حادث جراء اختلال معرفي، أو حالة صحة عقلية، أو حالة أخرى؟
   
   الرجاء وضع علامة أمام الإجابة الصحيحة: (نعم/لا)
6. هل تمنع الاختلالات المعرفية، أو حالات الصحة العقلية، أو غير ذلك من الحالات ترك الفرد بمفرده على مدار الساعة؟
   
   الرجاء وضع علامة أمام الإجابة الصحيحة: (نعم/لا)
7. هل تتوافق السلوكيات الموصوفة في سجل مخاطر وإصابات الفرد مع اختلال الفرد المعرفي، أو حالة صحته العقلية، أو حالاته الأخرى؟
   
   الرجاء وضع علامة أمام الإجابة الصحيحة: (نعم/لا)
8. هل يمكن توقع أن يؤدي اختلال الفرد المعرفي، أو حالته العقلية، أو غير ذلك من الحالات إلى نوع السلوكيات المذكورة في سجل المخاطر والإصابات؟
   
   الرجاء وضع علامة أمام الإجابة الصحيحة: (نعم/لا)
9. الرجاء توفير وصف مقتضب لسلوكيات الفرد الخطيرة وأسبابها، بما في ذلك أي اختلالات معرفية أو حالات صحة عقلية أو غيرها من الحالات، والقيود التي تحد الذاكرة، أو الإدراك المكاني، أو ملكة التمييز. ينبغي شرح تلك السلوكيات لمنع الفرد من إدراك الخطر والبقاء بأمان في المنزل دون مراقبة طوال اليوم:
   ___________________________________________________________
   ___________________________________________________________

لقد قدمت المعلومات أعلاه وفق ما لدي من معلومات.

وقّعه: _________________________________________________

في: _________________________________________________

• 1. دليل السياسات والإجراءات (MPP) 30-701(n)(3) وMPP 30-757.17
• 2. MPP 30-757.17 وMPP 30-757.171
• 3. MPP 30-701(s)(1)
• 4. MPP 30-756.372
• 5. MPP 30-701(n)(3)
• 6. 30-757.17 و30-757.173(a)
• 7. ACL 15-25
• 8. MPP 30-757.173(a)(1) وMPP 30-757.173(a)(1)(A)
• 9. MPP 30-757.173(a)(1)-(3)
• 10. MPP 30-757(a)(4)
• 11. MPP 30-757.172
• 12. ACL 15-25 وإخطار معلومات المقاطعة كافة (ACIN) I-76-21
• 13. MPP 22-072.5.
• 14. MPP 30-768.111.