如果您：

1. 拥有按服务收费 (FFS) Medi-Cal，但必须参保 Medi-Cal 管理式护理计划，或者
2. 已加入 Medi-Cal 管理式护理计划，但需要转入另一个 Medi-Cal 管理式护理计划，

那么，即使您现有的 Medi-Cal 医疗保健提供者未参加您新的管理式护理计划，您也可能继续接受现有提供者的服务。这称为“连续护理”。即使您的 Medi-Cal 承保发生了变化，您也有权继续接受相同的护理，无论是同一提供者还是同一服务。

1. 如果我拥有按服务收费 Medi-Cal，但必须参保 Medi-Cal 管理式护理计划，该怎么办？

您享有连续护理权利，详情请见全计划信函 22-032。如果您已经与提供者建立关系，那么您可以请求最长 12 个月的连续护理。建立关系是指在参保管理式护理计划之前的一年内，您至少曾一次因非紧急情况使用该提供者。

例如，如果您在 2024 年 1 月 1 日参保了管理式护理计划，而在 2023 年 1 月 2 日（或 2023 年之后的任何时间）因常规检查使用您的初级护理提供者，那么您与初级护理提供者的关系将被视为“已建立”。

全计划信函 22-032 中的保护措施是对《诺克斯-基恩法案》赋予的州法律保护措施的补充。

2. 如果我已参保 Medi-Cal 管理式护理计划，但在 2024 年 1 月 1 日必须更换到新的管理式护理计划，该怎么办？

您享有类似的连续护理权利，详情请见医疗保健服务部 (DHCS) 2024 年管理式护理计划连续护理政策。

注：如果您无需更改计划，但在 2024 年 1 月 1 日之后自愿选择更改计划，那么新的连续护理政策将不适用于您。

3. 连续护理的时长有多久？

您的提供者和管理式护理计划将决定您可以享受连续护理的时长，但通常情况下，不得超过 12 个月。

以下 3 种情况，连续护理的时长可能会超过 12 个月：

1. 如果您正在接受临终关怀，那么您的连续护理必须包括对终末期疾病的治疗。
2. 如果您处于怀孕期或刚刚分娩，那么您的连续护理必须延续至怀孕结束后的 12 个月或产后精神健康诊断后的 12 个月。
3. 如果您正在接受医院住院护理，那么连续护理必须持续至急性病情结束。

4. 如何申请连续护理？

您、您的授权代表或您的提供者必须向您的新 Medi-Cal 管理式护理计划请求连续护理。您可以拨打新计划的电话或让您的授权代表或医生代为联系来进行请求。计划的电话号码可以在参保材料包中和健康计划卡上找到。

拨打电话时，请提供您希望继续使用的提供者的联系信息，以便管理式护理计划能够与他们取得联系。请一定要通知您的提供者及其前台，您已根据连续护理保护条款请求继续使用该提供者。

针对特殊人群的增强持续护理

DHCS 要求健康计划为特定特殊人群中的 Medi-Cal 受益人提供更多的连续护理保护。如果您属于特殊人群，那么您的新管理式护理计划应开始连续护理流程，主动联系您 2023 年的提供者，无需您请求即与他们制定连续护理协议，以确保您的护理不受影响。我们仍然建议您按照上述方式联系您的新管理式护理计划，以确保您的请求得到处理。要了解您是否属于特殊人群，请参阅问题 22。

5. 如何确保我的连续护理请求得到批准？

为批准您的连续护理请求，您的管理式护理计划需要确认以下几点：

1. 您与提供者已建立关系，这是指在参保管理式护理计划前的一年内，您至少曾一次因非紧急情况使用该提供者（请参阅问题 1）。您的管理式护理计划可能通过医疗保健服务部 (DHCS) 的数据来确认您与提供者已建立关系，您也可以提供自己之前非紧急就诊的证明文件，
2. 提供者愿意接受您的管理式护理计划的合同费率，
3. 提供者符合您的管理式护理计划的专业标准，且没有任何护理质量问题，
4. 提供者是加利福尼亚州 Medicaid 计划认可的提供者。

我们建议在从提供者接受服务之前提出连续护理请求。

如果您在接受服务后提出请求，那么您必须在服务日期后的 30 个日历日内提出连续护理请求。

6. 我何时能收到请求的回复？

您的管理式护理计划批准或拒绝连续护理请求的时间范围，取决于您的健康面临的潜在风险。根据风险程度，DHCS 会将您的请求视为紧急、即时或非紧急处理。

所有需要转入新管理式护理计划的特殊人群的请求都将被视为紧急处理。

如果您急需看连续护理提供者，或者您已预约近期就诊，请告知您的新计划。

紧急

如果您的健康面临“已识别的伤害风险”，那么管理式护理计划必须尽可能快地处理您的请求，但处理时间不得超过 3 个日历日。“伤害风险”指的是您的健康面临迫在眉睫和严重的威胁。

即时

如果您的医疗状况需要更即时的关注，如看医生或其他紧急服务，那么您的管理式护理计划必须在 15 个日历日内处理您的请求。

非紧急

如果您的医疗状况不紧急或即时，那么您的管理式护理计划必须在 30 个日历日内处理您的请求。

7. 我如何收到回复？

您的管理式护理计划必须通过您选择的联系方式（电话、短信或电子邮件）告知您他们收到您的请求的日期，并给出他们的决定。您的管理式护理计划也必须在处理请求后的 7 个日历日内通过邮件向您寄送书面决定。对于紧急请求，管理式护理计划必须在适合您状况的最短时间内，但不超过 3 个日历日通知您。

8. 如果请求被批准，情况会怎样？

一旦您的请求获得批准，您的管理式护理计划和您的提供者将签订提供者连续护理协议。您可以继续在决定声明中允许的时间范围内（最长 12 个月）从该提供者接受服务。您的通知中还会包含在时间范围结束时进行护理过渡的流程信息，以及您选择其他网络内服务提供者的权利信息（如果您选择）。

根据连续护理协议，您的管理式护理计划将支付提供者医疗服务的费用。

9. 如果请求被拒绝，情况会怎样？

如果未满足问题 6 中的 4 个要求，那么您的管理式护理计划可能会拒绝您的请求。您收到的通知必须解释拒绝的原因，并介绍如何对决定提出申诉或上诉。请参阅全计划信函 21-011，深入了解申诉和上诉流程。另请参阅 DRC 关于管理式护理申诉和上诉的出版物。

如果您的计划和您的提供者未能就协议或费率达成一致，或者您的计划记录了提供者的护理质量问题，那么您的计划必须向您提供其他网络内提供者的选择。如果您没有选择，您的计划必须为您推荐提供者。

10. 连续护理期（不超过 12 个月）结束后会发生什么？

连续护理期结束后，您必须转到您的管理式护理计划网络内的新提供者。您的管理式护理计划必须在持续护理期结束前 30 个日历日与您和您的提供者联系，告知您过渡到网络内提供者的流程。

11. 如果我在第一次参保后更换管理式护理计划，情况会怎样？

如果您在第一次参保后自行更换计划，或者在 12 个月的连续护理期间失去然后又重新获得计划资格，那么您的 12 个月连续护理期对于已建立关系的提供者可以重新开始一次。例如，如果您在 2023 年 1 月 1 日参保了管理式护理计划，然后在 2023 年 4 月 1 日自行更换到新的管理式护理计划，那么 12 个月的连续护理期可以在 2023 年 4 月 1 日重新开始一次，您可以在 2024 年 4 月 1 日之前在已建立关系的提供者处就诊。

若您再次更换计划，您将不会再获得 12 个月连续护理期。

从 FFS Medi-Cal 过渡到管理式护理计划

12. 我可以继续使用哪些提供者？

如果您从 FFS Medi-Cal 更换到 Medi-Cal 管理式护理计划，那么连续护理保护可能允许您继续使用以下提供者：

• 初级护理提供者
• 专科医生，和
• 特定的辅助提供者，包括言语、物理、职业、呼吸治疗师和行为健康治疗 (BHT) 提供者

连续护理保护不允许您使用其他辅助提供者，比如：

• 放射服务
• 化验服务
• 透析中心
• 非紧急医疗运输 (NEMT)
• 非医疗运输 (NMT)
• 其他辅助服务，和
• 未参加 Medi-Cal 的提供者。

13. 如果我已经通过按服务收费 Medi-Cal 预约了专科医生就诊，我在参保管理式护理计划后还能就诊吗？

如果预约的是您在过去一年因非紧急就诊看过的网络外专科医生，并且此时已确定连续护理适用（遵循问题 5 中的流程和问题 6 中的要求），那么您可以按预约就诊，但就诊必须是在连续护理期内。

如果预约的是您没有在过去一年因非紧急就诊看过的网络外专科医生，并且未确定连续护理适用，那么您的管理式护理计划有 2 个选项：1) 您的管理式护理计划可能允许您保留现有的预约，或 2) 您的管理式护理计划将在现有预约的预定日期或之前，预约同一专科的网络内提供者。如果您的管理式护理计划无法及时安排新的预约，计划必须做出“诚意努力”让您保留原始预约。有关额外信息，请参阅APL 23-022 和 2024 Medi-Cal 管理式护理计划过渡政策指南。

14. 从 FFS Medi-Cal 过渡到管理式护理后，我可以继续接受已经授权的服务吗？

是的。从 FFS Medi-Cal 过渡到管理式护理计划后，您有权继续接受相同的 Medi-Cal 承保服务。

在您加入该计划的头 90 天内，管理式护理计划必须承保所有之前授权的有效服务。这一过程应自动发生，但我们建议您主动提出请求。您的管理式护理计划必须安排由网络内提供者提供授权服务。若没有网络内提供者，您的计划必须找到网络外提供者来提供服务。

在 90 天之后，您的当前治疗授权将继续有效，直到其原定的期限结束或您的管理式护理计划完成新的评估，视先到者为准。如果 90 天已过而您的管理式护理计划未能完成新的评估，那么您的计划可以在任何时候重新评估您的治疗授权。

评估通常在您使用网络内提供者时进行，该提供者将检查您的病情并制定新的治疗计划。新的治疗计划必须包括对您现有治疗授权中服务的评估。

15. 从 FFS Medi-Cal 转到 Medi-Cal 管理式护理后，我的耐用医疗设备(DME) 和医疗用品是否可以享受连续护理？

是的。您可以继续使用在 FFS Medi-Cal 下批准的现有 DME 提供者提供的设备租赁和供应，直到：

1. 您参保管理式护理计划后的 90 天，以及
2. 您接受管理式护理计划的重新评估，以及
3. 您获得新的 DME 或用品，并且这些设备/用品已可以使用。

重新评估通常在您使用网络内提供者时进行（面对面或远程保健），该提供者将检查您的病情并制定新的治疗计划。新的治疗计划必须包括对您现有 DME 授权中服务的评估。

过了 90 天后，您的管理式护理计划可以在任何时候重新评估您的 DME 授权，并可能要求您转到网络内提供者。如果您的管理式护理计划没有完成新的评估，那么现有的授权将继续保持其原始的有效期。

16. 如果我在从 FFS Medi-Cal 过渡到管理式护理时已订购 DME 但尚未收货，该怎么办？

如果您的 DME 已订购但在过渡时尚未交付，那么适用问题 15 的政策。您的管理式护理计划必须允许您收到 DME，并至少可以保留 90 天直至重新评估。

17. 我能否继续接受 FFS Medi-Cal 承保的交通服务（非紧急医疗运输和非医疗运输）？

您的管理式护理计划必须允许您继续使用已授权的交通服务类型，但可能要求您转用网络内提供者。

从一个管理式护理计划过渡到不同的管理式护理计划

18. 我可以继续使用哪些提供者？

如果您从一个管理式护理计划更换到新的管理式护理计划，那么连续护理保护可能允许您继续使用以下提供者：

• 初级护理提供者
• 专科医生，和
• 特定的辅助提供者，包括言语、物理、职业、呼吸治疗师和行为健康治疗 (BHT) 提供者
• 陪产员
• 透析中心
• 增强护理管理 (ECM) 提供者
• 社区支持提供者
• 专业护理设施 (SNF)

连续护理保护不允许您使用其他辅助提供者，比如：

• 放射服务
• 化验服务
• 非紧急医疗运输 (NEMT)
• 非医疗运输 (NMT)
• 未参加 Medi-Cal 的提供者。

19. 如果我必须更换到新的管理式护理计划，我可以继续获得哪些服务？

如果您具有以下条件，服务的连续护理保护允许您继续接受承保的 Medi-Cal 服务，为期 6 个月（从2024 年 1 月 1 日至 2024 年 7 月 1 日），无需从新的管理式护理计划获取新授权：

1. 您有该服务的当前事先授权；或
2. 您正在接受当前疗程，没有事先授权。“当前疗程”必须在 2024 年 1 月 1 日之前记录在您的医疗记录中。这表示您正在接受提供者的服务，并正在遵循提供者就特定医疗状况处方的疗程。

20. 在连续护理期满 6 个月后，根据我之前的管理式护理计划授权的服务会怎样？

如果在连续护理期满 6 个月后您仍需该服务，那么您的新的网络内提供者应向您的新管理式护理计划请求授权。

21. 如果我在 2024 年 1 月 1 日转入新的管理式护理计划，那么我的 DME 和医疗用品是否享有连续护理保护？

是的。如果您在 2024 年 1 月 1 日转入新的管理式护理计划，那么您可以在过渡后至少保留现有 DME 租赁和医疗用品 6 个月，直至下一次重新评估。如果您的 DME 或医疗用品之前已获批准，但直到过渡后才收货，那么您的计划必须允许您至少保留这些设备或用品 6 个月，直到您进行新的评估。如果您的新计划没有完成新的评估，那么现有授权将继续有效直到治疗授权期满。

22. 如果我属于特殊人群，情况会怎样？

如果您属于特殊人群，那么您将享受更多关于服务连续护理的保护措施。以下情况您将被视为“特殊人群”并享有相应保护：

• 经授权可以接受增强护理管理 (ECM) 服务
• 经授权可接受社区支持
• 加入了复杂护理管理
• 加入了 1915(c) 豁免计划（包括 HCBA 豁免和 HCBS-DD 豁免）
• 正在接受居家支持服务 (IHSS)
• 加入了加利福尼亚儿童服务 (CCS)/CCS 整体儿童模式
• 正在接受寄养或 25 岁前一直接受寄养
• 正在积极治疗以下慢性传染病：HIV/艾滋病、肺结核、乙型和丙型肝炎
• 使用免疫抑制药物、免疫调节剂和生物制剂
• 正在接受末期肾病 (ESRD) 治疗
• 被诊断患有智力或发展障碍 (I/DD)
• 被诊断患有痴呆症
• 处于移植评估过程中；等待移植；正在进行移植；或在过去 12 个月内完成过移植
• 怀孕或产后（在怀孕后或被诊断产后精神健康疾病后 12 个月内）
• 正在接受专科精神健康服务（成人、青少年和儿童）
• 正在接受药物治疗，停止可能导致严重的戒断症状或死亡
• 正在接受临终关怀
• 正在接受家庭保健
• 住在专业护理设施 (SNF)
• 正在接受医院住院护理
• 出院后（住院、SNF、ICF/DD 或亚急性设施出院后 30 天内）
• 获得新开具的 DME（在 2024 年 1 月 1 日后 30 天内）
• 正在接受基于社区的成年人服务

除了 6 个月的保护期之外，您的新管理式护理计划还必须评估是否有必要继续这些服务。评估通常在您使用网络内提供者时进行（面对面或远程保健），该提供者将检查您的病情并制定新的治疗计划。新的治疗计划必须包括对您前一个管理式护理计划中现有治疗授权的服务评估。

您的新管理式护理计划还必须主动识别那些当前疗程需要超过 6 个月授权的会员，并必须与治疗提供者联系，以确立任何必要的事先授权。

23. 如果我属于特殊人群并正在接受护理管理服务，情况会怎样？

如果您被归类为问题 23 所述的特殊人群，并从您之前的健康计划中接受如复杂护理管理 (CCM) 护理经理或增强护理管理 (ECM) 护理经理等护理管理服务，那么您也有权获得这些服务的连续护理保护。

您之前的管理式护理计划必须与新的管理式护理计划共享您护理经理提供的信息，以便简化这一过渡。这包括您的联系信息、首选的沟通方式、已有的筛查和评估结果以及您的护理管理计划。您之前的管理式护理计划必须在您转换到新的护理经理后 15 个日历日内完成这些信息的传递。

如果您接受 CCM 服务，那么您应继续从新的管理式护理计划接受这些服务。

如果您接受 ECM 服务，那么您也应从新的管理式护理计划继续接受这些服务，因为预计到 2024 年，所有管理式护理计划都将与所有 ECM 提供者签约。但是，如果您的 ECM 提供者不在新管理式护理计划的网络内，那么您需要遵循问题 5-11 中的流程。

24. 如果我在 2024 年 1 月 1 日正在接受住院治疗，情况会怎样？

您之前的管理式护理计划必须在 2023 年 12 月 22 日之前通知您的新管理式护理计划您正在接受住院治疗。原计划还必须持续每天向您的新管理式护理计划提供更新信息，直到 2024 年 1 月 9 日，包括节假日和周末。您的新管理式护理计划必须联系医院协调您的治疗。

25. 我能否继续接受交通服务（非紧急医疗运输和非医疗运输）？

如果您已获得交通服务的预授权，那么您的新计划必须采取措施，确保您至少能在过渡后 6 个月内继续使用当前的交通方式。该计划可能会要求您更换为网络内提供者。6 个月后，该计划可能会重新评估您的交通需求。

26. 如果我目前正在等待名单上等待看管理式护理计划中的专科医生，我是否需要在 2024 年 1 月 1 日之后重新排队？

如果您当前在专科医生就诊的等待名单上，那么您应该联系新管理式护理计划，请求在现有预约相同的时间范围内安排网络内的专科医生。您的新管理式护理计划应该 1) 保留您的现有预约，或者 2) 为您预约同一专科的网络内提供者。该预约日期应是或早于现有预约的预定日期。

27. 我在哪里可以找到有关连续护理的更多信息？

DHCS 提供的更多信息请见：https://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/ContinuityOfCare.aspx；国家健康法律计划提供的信息请见：https://healthlaw.org/resource/continuity-of-care-in-medi-cal-managed-care-updated-2023/