Si usted:

1. Tiene un plan de Servicio Prestado (FFS) de Medi-Cal y debe inscribirse en un plan de atención administrada de Medi-Cal, O
2. Tiene un plan de atención administrada de Medi-Cal y debe inscribirse en un plan de atención administrada de Medi-Cal diferente,

Es posible que pueda continuar consultando a sus proveedores de atención médica actuales de Medi-Cal incluso cuando sus proveedores actuales no estén inscritos en su nuevo plan de atención administrada. Esto se denomina "continuidad de los cuidados". Tiene derecho a seguir recibiendo los misma cuidados, es decir, el mismo proveedor o los mismos servicios, aunque su cobertura de Medi-Cal haya cambiado.

1. ¿Qué sucede si estoy en un plan de Servicio Prestado de Medi-Cal y debo inscribirme en un plan de atención administrada de Medi-Cal?

Tiene derechos de Continuidad de los Cuidados, como se describe en la Carta a Todos los Planes 22-032. Puede solicitar Continuidad de los Cuidados por hasta 12 meses si tiene una relación preexistente con su proveedor. Esto significa que ha visitado al proveedor al menos una vez para una visita que no sea de emergencia durante el año anterior a inscribirse en el plan de atención administrada.

Por ejemplo, si estuvo inscrito en su plan de atención administrada el 1 de enero de 2024 y acudió a su Médico de Cabecera para una visita de rutina el 2 de enero de 2023 (o en cualquier momento posterior de 2023), su relación con su Médico de Cabecera se consideraría “preexistente”.

Las protecciones contenidas en la Carta a Todos los Planes 22-032 se suman a las protecciones de la ley estatal en virtud de la Ley Knox Keene.

2. ¿Qué sucede si ya estoy inscrito en un plan de atención administrada de Medi-Cal y debo cambiarme a un nuevo plan de atención administrada el 1 de enero de 2024?

Usted tiene derechos de Continuidad de los Cuidados similares, como se describe en la Política de Continuidad de los Cuidados del Plan de Atención Administrada 2024 del Departamento de Servicios de Salud (DHCS).

NOTA: Si no tiene que cambiar su plan, pero decide cambiarlo por elección después del 1 de enero de 2024, la nueva política de Continuidad de los Cuidados no se aplica a usted.

3. ¿Cuánto dura la Continuidad de los Cuidados?

Su proveedor y su plan de atención administrada decidirán cuánto tiempo puede obtener la Continuidad de los Cuidados, pero generalmente no puede ser más de 12 meses.

Hay tres situaciones en las que la Continuidad de los Cuidados puede durar más de 12 meses:

1. Si recibe cuidados paliativos, su Continuidad de los Cuidados debe cubrir su enfermedad terminal.
2. Si está embarazada o ha dado a luz recientemente, su Continuidad de los Cuidados debe cubrir 12 meses después de la finalización de su embarazo o 12 meses después de un diagnóstico de salud mental después del parto.
3. Si recibe atención hospitalaria como paciente hospitalizado, la Continuidad de los Cuidados debe cubrir la duración de la condición aguda.

4. ¿Cómo accedo a la Continuidad de los Cuidados?

Usted, su representante autorizado o su proveedor deben solicitar la Continuidad de los Cuidados de su nuevo plan de atención administrada de Medi-Cal. Puede hacerlo llamando a su nuevo plan o pidiendo a su representante autorizado o médico que llame a su plan. El número de teléfono de su plan se encuentra en su paquete de inscripción y en su tarjeta del plan de salud.

Cuando llame, proporcione a su plan de atención administrada la información de contacto del proveedor que desea seguir viendo para que el plan pueda comunicarse con él. Es importante informarle a su proveedor de atención médica y a la oficina principal del proveedor que ha solicitado continuar viendo al proveedor bajo las protecciones de Continuidad de los Cuidados.

Continuidad Mejorada de los Cuidados para Poblaciones Especiales

El DHCS exige que los planes de salud brinden más protecciones de Continuidad de los Cuidados a los beneficiarios de Medi-Cal en ciertas Poblaciones Especiales. Si usted es parte de una Población Especial, su nuevo plan de atención administrada debe iniciar el proceso de Continuidad de los Cuidados para usted comunicándose con sus proveedores a partir de 2023 y estableciendo acuerdos de Continuidad de los Cuidados con sus proveedores sin que usted haga la solicitud para garantizar que no haya interrupciones en su atención. Aún así recomendamos comunicarse con su nuevo plan de atención administrada, como se describe anteriormente, para asegurarse de que se reciba su solicitud. Para determinar si se encuentra en una Población Especial, consulte la Pregunta 22.

5. ¿Qué necesito para que se apruebe mi solicitud?

Para aprobar su solicitud de Continuidad de los Cuidados, su plan de atención administrada requerirá que:

1. Tenga una relación preexistente con el proveedor, lo que significa que ha visitado al proveedor al menos una vez para una visita que no sea de emergencia durante el año anterior a inscribirse en el plan de atención administrada (consulte la Pregunta 1). Es posible que su plan de atención administrada pueda identificar su relación preexistente a través de los datos del Departamento de Servicios de Salud (DHCS), pero también puede proporcionar su propia documentación de la visita anterior que no sea de emergencia,
2. El proveedor esté dispuesto a aceptar las tarifas del contrato de su plan de atención administrada,
3. El proveedor cumpla con los estándares profesionales de su plan de atención administrada y no tenga ningún problema de calidad de la atención, y
4. El proveedor sea un proveedor aprobado por el Plan Estatal de Medicaid de California.

Recomendamos realizar solicitudes de Continuidad de los Cuidados antes de recibir servicios de su proveedor.

Si realiza la solicitud DESPUÉS de recibir los servicios del proveedor, su solicitud de continuidad de los cuidados debe realizarse dentro de los 30 días calendario posteriores a la fecha del servicio.

6. ¿Cuándo recibiré respuesta sobre mi solicitud?

El plazo para que su plan de atención administrada apruebe o deniegue su solicitud de Continuidad de los Cuidados depende de los riesgos potenciales para su salud. Dependiendo del riesgo, el DHCS considerará su solicitud urgente, inmediata o no urgente.

Todas las solicitudes de Poblaciones Especiales necesarias para la transición a nuevos planes de atención administrada se considerarán urgentes.

Si su necesidad de ver a su proveedor de Continuidad de los Cuidados es urgente o tiene una cita pendiente, infórmeselo a su nuevo plan.

Urgente

Si existe un “riesgo identificado de sufrir daños” a su salud, su plan de atención administrada debe completar la solicitud lo antes posible, pero no más de 3 días calendario. “Riesgo de sufrir daños” significa una amenaza inminente y grave para su salud.

Inmediata

Si su condición médica requiere atención más inmediata, como una cita con el médico u otro servicio urgente, su plan de atención administrada debe completar su solicitud dentro de los 15 días calendario.

No Urgente

Si su condición médica no es urgente o inmediata, su plan de atención administrada debe procesar su solicitud dentro de los 30 días calendario.

7. ¿Cómo recibiré respuesta?

Su plan de atención administrada debe notificarle la fecha en que recibió su solicitud y brindarle su decisión mediante su forma de comunicación preferida (llamada, mensaje de texto o correo electrónico). Su plan de atención administrada también debe enviarle una decisión por escrito por correo dentro de los 7 días calendario posteriores al procesamiento de la solicitud. Para solicitudes urgentes, el plan de atención administrada debe notificarle dentro del plazo más corto que sea apropiado para su condición, pero no más de 3 días calendario.

8. ¿Qué sucede si se aprueba mi solicitud?

Si se aprueba su solicitud, su plan de atención administrada y su proveedor celebrarán un acuerdo de Continuidad de los Cuidados para Proveedores. Puede continuar recibiendo servicios de ese proveedor durante el plazo permitido en su declaración de decisión (hasta 12 meses). Su notificación también debe incluir información sobre el proceso que ocurrirá para la transición de su atención al final del período e información sobre su derecho a elegir un proveedor diferente dentro de la red (si lo desea).

Según el acuerdo de Continuidad de los Cuidados, su plan de atención administrada pagará a su proveedor por sus servicios médicos.

9. ¿Qué sucede si se deniega mi solicitud?

Su plan de atención administrada puede denegar su solicitud si no se cumplen los 4 requisitos de la Pregunta 6. Su notificación debe explicar la razón de la denegación y brindar información sobre cómo presentar un reclamo o apelar la decisión. Consulte la Carta a Todos los Planes 21-011 para obtener más información sobre el proceso de reclamos y apelaciones. Consulte también la publicación del DRC sobre Reclamos y Apelaciones de Atención Administrada.

Si su plan y su proveedor no han podido llegar a un acuerdo o una tarifa, o si su plan ha documentado problemas de calidad de la atención con su proveedor, su plan debe ofrecerle un proveedor alternativo dentro de la red. Si no elige uno, su plan debe derivarlo a uno.

10. ¿Qué sucede después de que finaliza mi período de Continuidad de los Cuidados (no más de 12 meses)?

Una vez finalizado su período de Continuidad de los Cuidados, debe cambiar a un nuevo proveedor que esté dentro de la red de su plan de atención administrada. Su plan de atención administrada debe comunicarse con usted y su proveedor sobre el proceso de transición a un proveedor dentro de la red 30 días calendario antes de la fecha de finalización.

11. ¿Qué sucede si cambio de plan de atención administrada después de mi primera inscripción?

Si cambia de plan por elección después de su primera inscripción, o si pierde y luego recupera la elegibilidad para un plan durante el período de Continuidad de los Cuidados de 12 meses, su período de Continuidad de los Cuidados de 12 meses para un proveedor preexistente puede comenzar de nuevo una vez. Por ejemplo, si se inscribe en un plan de atención administrada el 1 de enero de 2023. Luego, cambia a un nuevo plan de atención administrada, por elección propia, el 1 de abril de 2023. El período de Continuidad de los Cuidados de 12 meses puede comenzar una vez más el 1 de abril de 2023 y podrá ver a su proveedor preexistente hasta el 1 de abril de 2024.

Si cambia nuevamente, no habrá un nuevo período de Continuidad de los Cuidados de 12 meses.

Transiciones de FFS Medi-Cal a un Plan de Atención Administrada

12. ¿Qué proveedores puedo seguir viendo?

Si está cambiando de FFS Medi-Cal a un plan de atención administrada de Medi-Cal, las protecciones de Continuidad de los Cuidados pueden permitirle ver:

• Médicos de Cabecera
• Especialistas, y
• Proveedores auxiliares seleccionados, incluidos terapeutas del habla, físicos, ocupacionales, respiratorios y proveedores de tratamiento de salud mental (BHT).

NO PUEDE obtener protecciones de Continuidad de los Cuidados para consultar a otros Proveedores auxiliares, como:

• Radiología
• Laboratorio
• Centros de diálisis
• Transporte Médico que No Sea de Urgencia (NEMT)
• Transporte No Médico (NMT)
• Otros servicios auxiliares, y
• Proveedores no inscritos en Medi-Cal.

13. ¿Qué sucede si ya tengo una cita programada con un especialista a través de Medi-Cal por Servicio Prestado? ¿Puedo seguir asistiendo a la cita después de estar inscrito en un plan de atención administrada?

Si la cita es con un especialista fuera de la red que usted ha visto en el último año para una visita que no sea de emergencia y se establece la Continuidad de los Cuidados (siguiendo el proceso de la Pregunta 5 y los requisitos de la Pregunta 6), puede mantener la cita programada, siempre y cuando ocurra durante su período de Continuidad de los Cuidados.

Si la cita es con un especialista fuera de la red que NO ha visto en el último año para una visita que no sea de emergencia y NO se establece la Continuidad de los Cuidados, su plan de atención administrada tiene 2 opciones: 1) Su plan de atención administrada puede permitirle asistir a su cita actual, o 2) Su plan de atención administrada programará una cita con un proveedor dentro de la red de la misma especialidad en o antes de la fecha programada de la cita existente. Si su plan de atención administrada no puede programar la nueva cita a tiempo, debe hacer un “esfuerzo de buena fe” para permitirle asistir a su cita original. Para obtener información adicional, consulte la Carta a Todos los Planes 23-022 y la Guía de Políticas de Transición del Plan de Atención Administrada de Medi-Cal 2024.

14. ¿Puedo seguir recibiendo servicios que ya han sido autorizados cuando hago la transición de FFS Medi-Cal a Atención Administrada?

Sí. Tiene derecho a seguir recibiendo los mismos servicios cubiertos por Medi-Cal después de inscribirse en un plan de atención administrada de FFS Medi-Cal.

Su plan de atención administrada debe respetar todas las autorizaciones de tratamiento previo activas para servicios durante los primeros 90 días en el plan. No es necesario que solicite esto porque debería suceder automáticamente, pero le recomendamos realizar la solicitud. Su plan de atención administrada debe hacer los arreglos para que los servicios autorizados sean brindados por un proveedor dentro de la red. Si no hay un proveedor dentro de la red, su plan debe encontrar un proveedor fuera de la red para brindar el servicio.

Después de 90 días, su autorización de tratamiento activo permanecerá vigente durante su duración original o hasta que su plan de atención administrada complete una nueva evaluación, lo que ocurra primero. Si finaliza el período de 90 días y su plan de atención administrada no ha completado una nueva evaluación, su plan puede volver a evaluar su autorización de tratamiento en cualquier momento.

La evaluación se realiza cuando visita a un proveedor de la red que revisa su condición y completa un nuevo plan de tratamiento. El nuevo plan de tratamiento debe incluir una evaluación de los servicios en su autorización de tratamiento existente.

15. ¿Existe Continuidad de los Cuidados para mis Equipos Médicos Duraderos (DME) y suministros médicos cuando cambio de FFS Medi-Cal a Atención Administrada de Medi-Cal?

Sí. Se le permite conservar los suministros y alquileres de DME existentes de su proveedor de DME existentes aprobados bajo FFS Medi-Cal para:

1. 90 días después de su inscripción en el plan de atención administrada, Y
2. Hasta que haya sido reevaluado por el plan de atención administrada, Y
3. Hasta que tenga su nuevo DME o suministros y estén listos para usarse.

La reevaluación se realiza cuando visita a un proveedor de la red (en persona o mediante telesalud) que revisa su condición y completa un nuevo plan de tratamiento. El nuevo plan de tratamiento debe incluir una evaluación de los servicios en su autorización de DME existente.

Después de 90 días, su plan de atención administrada puede reevaluar su autorización para DME en cualquier momento y puede exigirle que cambie a un proveedor dentro de la red. Si su plan de atención administrada no completa una nueva evaluación, la autorización existente permanece activa durante su duración original.

16. ¿Qué sucede si solicité mi DME en el momento de mi transición a la atención administrada de FFS Medi-Cal, pero aún no se entregó?

La misma política de la Pregunta 15 se aplica si se solicitó su DME, pero aún no se entregó en el momento de la transición. Su plan de atención administrada debe permitir que le entreguen su DME y que usted lo conserve durante al menos 90 días y hasta la reevaluación.

17. ¿Continuarán mis servicios de transporte cubiertos por FFS Medi-Cal (Transporte Médico que No Sea de Urgencia y Transporte No Médico)?

Su plan de atención administrada debe permitirle conservar el tipo de transporte que le han autorizado, pero es posible que el plan requiera que cambie a un proveedor dentro de la red.

Transiciones de un Plan de Atención Administrada a un Plan de Atención Administrada Diferente

18. ¿Qué proveedores puedo seguir viendo?

Si está cambiando de un Plan de Atención Administrada a un nuevo plan de atención administrada, las protecciones de Continuidad de los Cuidados pueden permitirle ver:

• Médicos de Cabecera
• Especialistas, y
• Proveedores auxiliares seleccionados, incluidos terapeutas del habla, físicos, ocupacionales, respiratorios y proveedores de tratamiento de salud mental (BHT).
• Doulas
• Centros de Diálisis
• Proveedores de Administración de Atención Mejorada (ECM)
• Proveedores de Apoyo Comunitario
• Centros de Enfermería Especializada (SNF)

NO PUEDE obtener protecciones de Continuidad de los Cuidados para consultar a otros Proveedores auxiliares, como:

• Radiología
• Laboratorio
• Transporte Médico que No Sea de Urgencia (NEMT)
• Transporte No Médico (NMT)
• Proveedores no inscritos en Medi-Cal.

19. ¿Qué servicios puedo seguir recibiendo si debo cambiarme a un nuevo plan de atención administrada?

La Continuidad de los Cuidados de los servicios le permite continuar recibiendo los servicios cubiertos de Medi-Cal durante 6 meses (del 1 de enero de 2024 al 1 de julio de 2024) sin obtener una nueva autorización del nuevo plan de atención administrada si:

1. Tiene una Autorización Previa activa para el servicio, O
2. Tiene un Curso de Tratamiento Activo sin Autorización Previa. El “Curso de Tratamiento Activo” debe estar documentado en sus registros médicos antes del 1 de enero de 2024. Significa que usted participa activamente con un proveedor y sigue el curso de tratamiento prescrito por su proveedor para una condición médica en particular.

20. ¿Qué sucede después de que finalice el período de Continuidad de los Cuidados de 6 meses para los servicios autorizados según mi plan de atención administrada anterior?

Si aún necesita el servicio después de que finalice el período de Continuidad de los Cuidados de 6 meses, su nuevo proveedor dentro de la red debe solicitar una autorización de su nuevo plan de atención administrada.

21. ¿Tengo derechos de Continuidad de los Cuidados para mi DME y suministros médicos si hago la transición a un nuevo plan de atención administrada el 1 de enero de 2024?

Sí. Si está haciendo la transición a un nuevo plan de atención administrada el 1 de enero de 2024, puede conservar sus suministros médicos y DME alquilados existentes durante al menos 6 meses después de su transición y hasta su próxima reevaluación. Si su DME o suministros médicos fueron aprobados previamente pero no se proporcionarán hasta después de la transición, su plan debe permitirle conservar su alquiler de DME o suministros durante al menos 6 meses, hasta que tenga una nueva evaluación. Si su nuevo plan no completa una nueva evaluación, su autorización existente permanecerá vigente mientras dure la autorización del tratamiento.

22. ¿Qué sucede si soy parte de una Población Especial?

Si es parte de una Población Especial, tiene más protecciones para la Continuidad de los Cuidados de los servicios. Usted está en una “Población Especial” si:

• Está autorizado para recibir servicios de Administración de Atención Mejorada (ECM)
• Está autorizado para recibir Apoyos Comunitarios
• Está inscrito en Administración de Atención Compleja
• Está inscrito en programas de exención 1915(c) (incluye la exención de HCBA y la Exención para HCBS-DD)
• Recibe Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS)
• Está inscrito en Servicios para los Niños de California (CCS)/CCS Modelo Whole Child
• Recibe cuidado de acogida y jóvenes en régimen de acogida anteriores hasta los 25 años
• Está en tratamiento activo para las siguientes enfermedades crónicas transmisibles: VIH/SIDA, tuberculosis, hepatitis B y C
• Toma medicamentos inmunosupresores, inmunomoduladores y productos biológicos.
• Recibe tratamiento para la enfermedad renal terminal (ESRD)
• Vive con un diagnóstico de discapacidad intelectual o del desarrollo (I/DD)
• Vive con un diagnóstico de demencia
• Está en el proceso de evaluación de trasplante, en cualquier lista de espera para recibir un trasplante, sometiéndose a un trasplante o haber recibido un trasplante en los 12 meses anteriores
• Está embarazada o en posparto (dentro de los 12 meses posteriores a la finalización del embarazo o al diagnóstico de salud mental materna)
• Recibe servicios especializados de salud mental (adultos, jóvenes y niños)
• Recibe tratamiento con productos farmacéuticos cuya eliminación supone un riesgo de sufrir síntomas graves de abstinencia o mortalidad
• Recibe cuidados paliativos
• Recibe atención médica en el hogar
• Reside en Centros de Enfermería Especializada (SNF)
• Recibe atención hospitalaria como paciente hospitalizado
• Después del alta hospitalaria, SNF, ICF/DD o centro de cuidados subagudos (dentro de los 30 días posteriores a la estadía)
• DME recién prescrito (dentro de los 30 días posteriores al 1 de enero de 2024)
• Miembros que reciben Servicios para Adultos Basados en la Comunidad

Además del período de protección de 6 meses, su nuevo plan de atención administrada debe evaluar si es necesario que usted continúe con estos servicios. La evaluación se realiza cuando visita a un proveedor de la red (en persona o mediante telesalud) que revisa su condición y completa un nuevo plan de tratamiento. El nuevo plan de tratamiento debe incluir una evaluación de los servicios en su autorización de tratamiento existente de su plan de atención administrada anterior.

Su nuevo plan de atención administrada también debe trabajar de manera proactiva para identificar miembros con Cursos de Tratamiento Activo que deberán autorizarse después de 6 meses. Su plan debe comunicarse con los proveedores del tratamiento para establecer las Autorizaciones Previas necesarias.

23. ¿Qué sucede si soy parte de una Población Especial y estoy recibiendo servicios de administración de atención?

Si forma parte de una Población Especial que figura en la Pregunta 23 y recibe servicios de administración de atención de su plan de salud anterior (por ejemplo, de su Administrador de Atención de Administración de Atención Compleja [CCM] o su Administrador de Atención de Administración de Atención Mejorada [ECM]), usted también puede obtener Continuidad de los Cuidados para estos servicios.

Su plan de atención administrada anterior debe compartir información de su Administrador de Atención con su nuevo plan de atención administrada para facilitar esta transición. Esto incluye su información de contacto, forma de comunicación preferida, resultados de sus exámenes y evaluaciones disponibles y su Plan de Administración de Atención. Su plan de atención administrada anterior debe terminar de transferir esta información a su nuevo plan de atención administrada dentro de los 15 días calendario posteriores a su transición a un nuevo Administrador de Atención.

Si recibe servicios de CCM, debe continuar recibiéndolos de su nuevo plan de atención administrada.

Si recibe servicios de ECM, también debe continuar recibiéndolos de su nuevo plan de atención administrada, porque se espera que todos los planes de atención administrada tengan contrato con todos los proveedores de ECM para 2024. Pero, si su proveedor de ECM no está dentro de la red de su nuevo plan de atención administrada, debe seguir el proceso de las Preguntas 5 a 11.

24. ¿Qué sucede si recibo atención hospitalaria el 1 de enero de 2024?

Su plan de atención administrada anterior debe informar a su nuevo plan de atención administrada que usted recibirá atención hospitalaria antes del 22 de diciembre de 2023. Debe continuar actualizando su nuevo plan de atención administrada todos los días hasta el 9 de enero de 2024, incluidos días festivos y fines de semana. Su nuevo plan de atención administrada debe comunicarse con el hospital para coordinar su atención.

25. ¿Continuarán mis servicios de transporte (Transporte Médico que No Sea de Urgencia y Transporte No Nédico)?

Si tiene autorización previa para servicios de transporte, su nuevo plan debe tomar medidas para garantizar que pueda conservar su tipo de transporte actual durante al menos 6 meses después de la transición. Es posible que el plan requiera que usted cambie a un proveedor dentro de la red. Después de 6 meses, el plan puede reevaluar su necesidad de transporte.

26. ¿Qué sucede si actualmente estoy en una lista de espera para ver a un especialista en mi plan de atención administrada? ¿Tendré que comenzar al final de la fila en una nueva lista de espera después del 1 de enero de 2024?

Si actualmente se encuentra en una lista de espera para una cita con un especialista, debe comunicarse con su nuevo plan de atención administrada y solicitar una cita con un especialista dentro de la red dentro del mismo plazo que su cita actual. Su nuevo plan de atención administrada debe 1) permitirle asistir a su cita actual O 2) programar una cita con un proveedor de la red de la misma especialidad. La cita con el proveedor dentro de la red debe realizarse en o antes de la fecha programada de la cita existente.

27. ¿Dónde puedo encontrar información adicional sobre la Continuidad de los Cuidados?

Información adicional del DHCS está disponible en https://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/ContinuityOfCare.aspx y la información del Programa Nacional de Derecho Médico está disponible en https://healthlaw.org/resource/continuity-of -cuidado-en-medi-cal-atención-administrada-actualizado-2023/