إذا كنت:

1. مسجلاً في برنامج Medi-Cal بنظام الرسوم مقابل الخدمة (FFS)، ويجب أن تسجل في إحدى خطط Medi-Cal للرعاية المدارة، أو
2. مسجلاً في إحدى خطط Medi-Cal للرعاية المدارة، ويجب أن تسجل في خطة Medi-Cal مختلفة للرعاية المدارة،

قد تتمكن من مواصلة زيارة مقدمي الرعاية الصحية الحاليين في Medi-Cal حتى عندما لا يكون مقدمو الرعاية الحاليون مسجلين في خطة الرعاية المدارة الجديدة الخاصة بك. وهذا ما يُسمى بـ "استمرارية الرعاية". لديك الحق في الاستمرار في تلقي نفس الرعاية، وهذا يعني إما نفس مقدم الخدمة أو نفس الخدمات، على الرغم من أن تغطية Medi-Cal الخاصة بك قد تغيرت.

1- ماذا لو كنت مسجلاً في برنامج Medi-Cal بنظام الرسوم مقابل الخدمة، ويجب أن تسجل في إحدى خطط Medi-Cal للرعاية المدارة؟

لديك حقوق استمرارية الرعاية، كما هو موضح في خطابات All Plan Letter 22-032. يمكنك طلب استمرارية الرعاية لمدة تصل إلى 12 شهرًا في حالة ما إذا كانت لديك علاقة سابقة مع مقدم الرعاية الخاص بك. وهذا يعني أنك قد قمت بزيارة مقدم الرعاية مرة واحدة على الأقل في زيارة غير طارئة في السنة قبل التسجيل في خطة الرعاية المدارة.

على سبيل المثال، إذا كنت مسجلاً في خطة الرعاية المدارة الخاصة بك بتاريخ 1 يناير 2024، وتقابلت مع مقدم الرعاية الأولية الخاص بك في زيارة روتينية بتاريخ 2 يناير 2023 (أو في أي وقت لاحق في 2023)، تُعتبر علاقتك مع مقدم الرعاية الأولية الخاص بك "موجودة مسبقًا".

الحمايات الواردة في خطاب All Plan Letter 22-032 بالإضافة إلى حمايات قانون الولاية تندرج تحت قانون نوكس كين (Knox Keene).

2- ماذا لو كنت مسجلاً بالفعل في خطة Medi-Cal للرعاية المدارة ويجب أن أتحول إلى خطة رعاية مدارة جديدة في 1 يناير 2024؟

تكون متمتعًا بحقوق استمرارية رعاية مماثلة، كما هو موضح في Department of Health Care Services’ (سياسة استمرارية الرعاية لخطة الرعاية المُدارة 2024 التابعة لإدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS).

ملحوظة: إذا لم يكن يتعين عليك تغيير خطتك، ولكنك قررت تغييرها من خلال الاختيار بعد 1 يناير 2024، فإن سياسة استمرارية الرعاية الجديدة لا تنطبق عليك.

3- إلى متى تستمر استمرارية الرعاية؟

سيقرر مقدم الرعاية الخاص بك وخطة الرعاية المدارة المدة التي تستطيع فيها التمتع باستمرارية الرعاية، ولكن بشكل عام لا يمكن أن تزيد عن 12 شهرًا.

هناك 3 حالات قد تستمر فيها استمرارية الرعاية لأكثر من 12 شهرًا:

1. إذا كنت تتلقى الرعاية الرحيمة، فيجب أن تغطي استمرارية الرعاية مرضك المستعصي.
2. إذا كنتِ في حالة حَمْل أو أنجبتِ مؤخرًا، فيجب أن تغطي استمرارية الرعاية الخاصة بكِ 12 شهرًا
3. بعد الانتهاء من الحَمْل أو 12 شهرًا بعد تشخيص الصحة النفسية بعد الولادة.
4. إذا كنت تتلقى الرعاية داخل المستشفى، فيجب أن تغطي استمرارية الرعاية فترة الحالة الخطيرة.

4- كيف يمكنني الوصول إلى استمرارية الرعاية؟

يجب أن تطلب أنت أو ممثلك المفوض أو مقدم الرعاية الخاص بك استمرارية الرعاية من خطة الرعاية المدارة الجديدة لبرنامج Medi-Cal. يمكنك القيام بذلك من خلال الاتصال بخطتك الجديدة، أو أن يقوم ممثلك المفوض
أو طبيبك بالاتصال بخطتك. رقم هاتف خطتك موجود في حزمة التسجيل الخاصة بك وعلى بطاقة خطتك الصحية.

أثناء الاتصال، أَبلِغ خطة الرعاية المدارة الخاصة بك بمعلومات الاتصال الخاصة بمقدم الخدمة الذي ترغب في الاستمرار في مقابلته لكي تتمكن الخطة من الاتصال بمقدم الخدمة. من المهم أن تُبلِغ مقدم الرعاية الصحية الخاص بك ومكتب الاستقبال لمقدم الرعاية أنك قد طلبت الاستمرار في زيارة مقدم الرعاية بموجب حمايات "استمرارية الرعاية".

تعزيز استمرارية الرعاية للفئات السكانية الخاصة

تشترط DHCS خططًا صحية من أجل توفير المزيد من الحمايات لاستمرارية الرعاية للمستفيدين من Medi-Cal في فئات سكانية خاصة معينة. إذا كنت جزءًا من إحدى الفئات السكانية الخاصة، فيجب أن تبدأ خطة الرعاية المدارة الجديدة الخاصة بك عملية استمرارية الرعاية لك من خلال التواصل مع مقدمي الرعاية الخاصين بك اعتبارًا من عام 2023 وعَقْد اتفاقيات استمرارية الرعاية مع مقدمي الرعاية الخاصين بك دون تقديم طلب لضمان عدم وجود اضطرابات في رعايتك. ما زلنا نوصي بالاتصال بخطة الرعاية المدارة الجديدة الخاصة بك، كما هو موضح أعلاه؛ وذلك لضمان تلقي طلبك. لتحديد ما إذا كنت تنتمي إلى إحدى الفئات السكانية الخاصة، انظر السؤال 22.

5- ما الذي أحتاجه لكي أحصل على موافقة على طلبي؟

للموافقة على طلب استمرارية الرعاية الخاص بك، ستتطلب خطتك للرعاية المدارة ما يلي:

1. لديك علاقة موجودة مسبقًا مع مقدم الرعاية، وهو ما يعني أنك قد قمت بزيارة مقدم الرعاية مرة واحدة على الأقل في زيارة غير طارئة في السنة قبل التسجيل في خطة الرعاية المدارة (انظر السؤال 1). قد تتمكن خطة الرعاية المدارة الخاصة بك من تحديد علاقتك الموجودة مسبقًا، وذلك عن طريق بيانات إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS)، ولكن يمكنك أيضًا تقديم وثائقك الخاصة السابقة للزيارات غير الطارئة،
2. مقدم الخدمة على استعداد لقبول أسعار عقود خطتك للرعاية المدارة،
3. يستوفي مقدم الخدمة المعايير المهنية لخطتك للرعاية المدارة، وليست لديه أي مشاكل مرتبطة بجودة الرعاية، و
4. مقدم الخدمة هو عبارة عن مقدم رعاية معتمد من خطة Medicaid لولاية كاليفورنيا.

نوصي بتقديمك لطلبات استمرارية الرعاية قبل تلقي الخدمات من مقدم الرعاية الخاص بك.

في حالة تقديمك للطلب بعد تلقي الخدمات من مقدم الخدمة، يجب تقديم طلبك لاستمرارية الرعاية في خلال 30 يومًا تقويميًا بعد تاريخ الخدمة.

6- متى سأتلقى الرد على طلبي؟

يعتمد الجدول الزمني لخطتك للرعاية المدارة من أجل الموافقة على طلب استمرارية الرعاية الخاص بك أو رفضه على المخاطر المحتملة على صحتك. استنادًا إلى المخاطر، ستنظر DHCS في طلبك بصورة عاجلة، أو فورية، أو غير عاجلة.

سيتم اعتبار جميع الطلبات المقدمة من الفئات السكانية الخاصة المطلوبة للتحول إلى خطط الرعاية المدارة الجديدة بمثابة طلبات عاجلة.

إذا كانت حاجتك إلى رؤية مقدم الرعاية الخاص بك عاجلة أو كان لديك موعد معلق، فأَبلِغ خطتك الجديدة بذلك الأمر.

عاجلة

إذا كان هناك "خطر محدد للضرر" بصحتك، فينبغي على خطتك للرعاية المدارة إكمال الطلب بأسرع وقت ممكن، ولكن ليس أكثر من 3 أيام تقويمية. "خطر الضرر" يعني تهديدًا وشيكًا وخطيرًا على صحتك.

فورية

في حالة ما إذا كانت حالتك الطبية تتطلب المزيد من العناية الفورية، مثل موعد مع الطبيب أو خدمة ملحة أخرى، فينبغي على خطتك للرعاية المدارة إكمال طلبك خلال 15 يومًا تقويميًا.

غير عاجلة

في حالة ما إذا كانت حالتك الطبية عاجلة أو فورية، فينبغي على خطتك للرعاية المدارة معالجة طلبك خلال
30 يومًا تقويميًا.

7- كيف سأتلقى الرد؟

يجب أن تُبلغك خطتك للرعاية المدارة بتاريخ استلامها لطلبك وتخبرك بقرارها عبر طريقة الاتصال المفضلة لديك (مكالمة، أو رسالة نصية، أو بريد إلكتروني). يتعين على خطتك للرعاية المدارة أن تُرسل إليك أيضًا قرارًا كتابيًا عبر البريد العادي خلال 7 أيام تقويمية بعد معالجة الطلب. بالنسبة إلى الطلبات العاجلة، يجب على خطتك للرعاية المدارة إخطارك في خلال أقصر إطار زمني مناسب لحالتك، ولكن ليس أكثر من 3 أيام تقويمية.

8- ماذا يحدث إذا تمت الموافقة على طلبي؟

في حالة الموافقة على طلبك، ستدخل خطتك للرعاية المدارة ومقدم الرعاية الخاص بك في اتفاقية استمرارية الرعاية لمقدمي الخدمة. بإمكانك مواصلة تلقي الخدمات من مقدم الخدمة هذا للإطار الزمني المسموح به في بيان القرار (حتى 12 شهرًا). يجب أن يتضمن إخطارك أيضًا معلومات عن العملية التي ستحدث من أجل نقل رعايتك في نهاية الإطار الزمني ومعلومات بخصوص حقك في اختيار مقدم رعاية مختلف داخل الشبكة (في حالة اختيارك ذلك).

بموجب اتفاقية استمرارية الرعاية، ستدفع خطتك للرعاية المدارة إلى مقدم الرعاية الخاص بك مقابل خدماتك الطبية.

9- ماذا يحدث إذا تم رفض طلبي؟

قد ترفض خطتك للرعاية المدارة طلبك إذا لم يتم استيفاء المتطلبات الأربعة الواردة في السؤال 6. يجب أن يوضح إخطارك سبب الرفض وأن يعطيك معلومات بخصوص كيفية تقديم تظلم أو طعن في القرار. انظر خطاب
All Plan Letter 21-011 لمزيد من المعلومات بشأن عملية التظلم والطعن. انظر أيضًا منشور DRC بشأن تظلمات وطعون الرعاية المدارة.

إذا لم تتمكن خطتك ومقدم الرعاية الخاص بك من التوصل إلى اتفاق أو سعر محدد، أو إذا كانت خطتك قد وثقت مشاكل تخص جودة الرعاية مع مقدم الرعاية الخاص بك، فيجب أن تقدم لك خطتك مقدم خدمة بديلاً من داخل الشبكة. إذا لم تختر واحدًا، فيجب أن تحيلك خطتك إلى أحدهم.

10- ماذا يحدث بعد انتهاء فترة استمرارية الرعاية (التي لا تزيد عن 12 شهرًا)؟

بعد انتهاء فترة استمرارية الرعاية الخاصة بك، يجب عليك التبديل إلى مقدم خدمة جديد من داخل الشبكة مع خطتك للرعاية المدارة. يجب على خطتك للرعاية المدارة أن تتواصل معك ومع مقدم الرعاية الخاص بك بخصوص عملية التحول إلى مقدم رعاية من داخل الشبكة قبل 30 يومًا تقويميًا من تاريخ الانتهاء.

11- ماذا لو قمت بتغيير خطط الرعاية المدارة بعد عملية تسجيلي الأولى؟

إذا قمت بتغيير الخطط من خلال الاختيار بعد عملية تسجيلك الأولى، أو إذا خسرت ثم استعدت أهليتك مجددًا لإحدى الخطط خلال فترة استمرارية الرعاية لمدة 12 شهرًا، فيمكن أن تبدأ فترة استمرارية الرعاية لمدة 12 شهرًا لمقدم رعاية موجود مسبقًا مرة واحدة. على سبيل المثال، في حالة قيامك بالتسجيل في خطة الرعاية المدارة بتاريخ 1 يناير 2023. ثم بعد ذلك، يمكنك التغيير إلى خطة رعاية مدارة جديدة، وفقًا للاختيار، في 1 أبريل 2023. يمكن أن تبدأ فترة استمرارية الرعاية لمدة 12 شهرًا مرة واحدة بتاريخ 1 أبريل 2023، وقد تزور مقدم الرعاية الموجود مسبقًا حتى 1 أبريل 2024.

إذا قمت بالتبديل مجددًا، فلن تكون هناك فترة جديدة لاستمرارية الرعاية لمدة 12 شهرًا.

عمليات التحول من FFS Medi-Cal إلى خطة
رعاية مدارة

12- من هم مقدمو الخدمات الذين يمكنني مواصلة زيارتهم؟

إذا كنت تنتقل من برنامج FFS Medi-Cal إلى خطة Medi-Cal للرعاية المدارة، فقد تسمح لك حمايات استمرارية الرعاية برؤية:

• مقدمي الرعاية الصحية الأولية
• المتخصصين، و
• اختيار مقدمي الرعاية الإضافيين، بما في ذلك أخصائيو علاج التخاطب، والعلاج البدني، والمهني، والتنفسي، ومقدمو علاج الصحة السلوكية (BHT).

ليس بإمكانك الحصول على حمايات استمرارية الرعاية من أجل زيارة مقدمي الرعاية الإضافيين الآخرين، مثل:

• مراكز الأشعة
• مَعامل التحاليل
• مراكز غسيل الكلى
• النقل الطبي غير الطارئ (NEMT)
• النقل غير الطبي (NMT)
• الخدمات الإضافية الأخرى، و
• مقدمي الرعاية غير المسجلين في برنامج Medi-Cal.

13- ماذا لو كان لدي بالفعل موعد محدد مع أخصائي من خلال برنامج Medi-Cal بنظام الرسوم مقابل الخدمة؟ ألا يزال بإمكاني حضور الموعد بعد تسجيلي في إحدى خطط الرعاية المدارة؟

إذا كان الموعد مع أخصائي من خارج الشبكة قمت بزيارته في العام الماضي في زيارة غير طارئة وتم تحديد استمرارية الرعاية (باتباع العملية الواردة في السؤال 5 والمتطلبات الواردة في السؤال 6), فبإمكانك الإبقاء على الموعد المقرر، طالما أنه يأتي خلال فترة استمرارية الرعاية الخاصة بك.

إذا كان الموعد مع أخصائي من خارج الشبكة ولم تقم بزيارته خلال العام الماضي في زيارة غير طارئة ولم يتم تحديد استمرارية الرعاية، فإن خطتك للرعاية المدارة تتضمن خيارين: 1) قد تسمح لك خطتك للرعاية المدارة بالإبقاء على موعدك الحالي، أو 2) ستحدد خطتك للرعاية المدارة موعدًا مع مقدم رعاية من داخل الشبكة من نفس التخصص
في أو قبل التاريخ المقرر للموعد الحالي. إذا كانت خطتك للرعاية المدارة غير قادرة على تحديد موعد جديد في الوقت المناسب، فيجب أن تبذل "جهدًا بحُسن نية" للسماح لك بالإبقاء على موعدك الأصلي. لمزيد من المعلومات، انظر APL 23-022 ودليل سياسة التحول إلى خطة الرعاية المدارة لبرنامج Medi-Cal لعام 2024.

14- هل يمكنني الاستمرار في تلقي الخدمات التي تم التصريح بها بالفعل عند التحول من FFS Medi-Cal إلى الرعاية المدارة؟

نعم. لديك الحق في مواصلة تلقي نفس الخدمات الخاضعة لتغطية برنامج Medi-Cal بعد التسجيل في خطة الرعاية المدارة من FFS Medi-Cal.

يجب أن تراعي خطتك للرعاية المدارة جميع تصاريح العلاج المسبق النشطة للخدمات لأول 90 يومًا في الخطة. لا ينبغي عليك أن تطلب ذلك لأنه يجب أن يحدث تلقائيًا، ولكننا نوصي بتقديم الطلب. يجب أن تُرتب خطتك للرعاية المدارة لتقديم الخدمات المصرح بها من قِبَل مقدم رعاية من داخل الشبكة. إذا لم يكن هناك مقدم خدمة من داخل الشبكة، فيجب أن تُحضِر خطتك مقدم خدمة من خارج الشبكة من أجل تقديم الخدمة.

بعد 90 يومًا، سيبقى تصريح العلاج النشط ساريًا خلال مدته الأصلية أو حتى تُكمِل خطتك للرعاية المدارة تقييمًا جديدًا، أيهما أقرب. إذا انتهت فترة الـ 90 يومًا ولم تُكمِل خطتك للرعاية المدارة تقييمًا جديدًا، فقد تعيد خطتك تقييم تصريحك العلاجي في أي وقت.

يتم التقييم عند زيارة مقدم رعاية من داخل الشبكة يراجع حالتك ويُكمِل إحدى الخطط العلاجية الجديدة. يجب أن تتضمن خطتك العلاجية الجديدة تقييمًا للخدمات الواردة في تصريحك العلاجي الحالي.

15- هل هناك استمرارية في الرعاية لمعداتي الطبية المعمرة (DME) والمستلزمات الطبية عند تحولي من FFS Medi-Cal إلى الرعاية المدارة؟

نعم. مسموح لك بالاحتفاظ بإيجارات ولوازم المعدات الطبية المعمرة (DME) الحالية من مقدم DME الحالي المعتمد بموجب FFS Medi-Cal لمدة:

1. 90 يومًا بعد تسجيلك في خطة الرعاية المدارة، و
2. حتى تتم إعادة تقييمك بواسطة خطة الرعاية المدارة، و
3. حتى تحصل على DME أو اللوازم الجديدة وتكون جاهزة للاستخدام.

تتم إعادة التقييم عند زيارة مقدم رعاية من داخل الشبكة (بصفة شخصية أو عبر الرعاية الصحية عن بُعد) يراجع حالتك ويُكمِل إحدى الخطط العلاجية الجديدة. يجب أن تتضمن خطتك العلاجية الجديدة تقييمًا للخدمات الواردة في تصريح DME الحالي الخاص بك.

بعد 90 يومًا، يمكن لخطتك للرعاية المدارة إعادة تقييم تصريح DME الخاص بك في أي وقت، وقد تتطلب منك التحول إلى مقدم رعاية من داخل الشبكة. إذا لم تُكمِل خطتك للرعاية المدارة تقييمًا جديدًا، فسيبقى التصريح الحالي ساريًا طوال مدته الأصلية.

16- ماذا لو تم طلب DME الخاص بي في وقت تحولي إلى الرعاية المدارة
من FFS Medi-Cal، ولكن لم يتم تسليمه بعدُ؟

تنطبق نفس السياسة من السؤال 15 إذا تم طلب معدات DME الخاصة بك، ولكن لم يتم تسليمها بعدُ في وقت تحولك. يجب أن تتيح خطتك للرعاية المدارة تسليم معدات DME الخاصة بك وأن تحتفظ بها لمدة 90 يومًا على الأقل وحتى إعادة التقييم.

17- هل ستستمر خدمات النقل التي يغطيها برنامج FFS Medi-Cal
(النقل الطبي غير الطارئ والنقل غير الطبي)؟

يجب أن تتيح لك خطتك للرعاية المدارة الإبقاء على نوع النقل المصرح لك به، ولكن قد تشترط عليك الخطة التحول إلى مقدم رعاية من داخل الشبكة.

عمليات التحول من إحدى خطط الرعاية المدارة إلى خطة رعاية مدارة مختلفة

18- من هم مقدمو الخدمات الذين يمكنني مواصلة زيارتهم؟

إذا كنت تقوم بالتغيير من إحدى خطط الرعاية المدارة إلى خطة رعاية مدارة جديدة، فقد تتيح لك حمايات استمرارية الرعاية رؤية:

• مقدمي الرعاية الصحية الأولية
• المتخصصين، و
• اختيار مقدمي الرعاية الإضافيين، بما في ذلك أخصائيو علاج التخاطب، والعلاج البدني، والمهني، والتنفسي، ومقدمو علاج الصحة السلوكية (BHT).
• الداية
• مراكز غسيل الكلى
• مقدمو خدمات إدارة الرعاية المحسنة (ECM)
• مقدمو الدعم المجتمعي
• مَرافق التمريض المتخصصة (SNFs)

ليس بإمكانك الحصول على حمايات استمرارية الرعاية من أجل زيارة مقدمي الرعاية الإضافيين الآخرين، مثل:

• مراكز الأشعة
• مَعامل التحاليل
• النقل الطبي غير الطارئ (NEMT)
• النقل غير الطبي (NMT)
• مقدمو الرعاية غير المسجلين في برنامج Medi-Cal.

19- ما هي الخدمات التي بإمكاني الاستمرار في الحصول عليها إذا كان يتعين عليّ التغيير إلى خطة رعاية مدارة جديدة؟

تتيح لك استمرارية الرعاية للخدمات باستمرار تلقي خدمات Medi-Cal المشمولة بالتغطية لمدة 6 أشهر
(من 1 يناير 2024 إلى 1 يوليو 2024) دون الحصول على تصريح جديد من خطة الرعاية المدارة الجديدة إذا كان:

1. لديك تصريح مسبق نشط للخدمة، أو
2. لديك دورة علاج نشطة دون تصريح مسبق. يجب توثيق "دورة العلاج النشطة" في سجلاتك الطبية
3. قبل 1 يناير 2024. وهذا يعني أنك تشارك بنشاط مع مقدم الرعاية وتتبع مسار العلاج الموصوف كما هو موضح من قِبَل مقدم الرعاية الخاص بك لإحدى الحالات الطبية المحددة.

20- ماذا يحدث بعد انتهاء فترة استمرارية الرعاية لمدة 6 أشهر للخدمات المصرح بها بموجب خطتي الرعاية المدارة السابقة الخاصة بي؟

إذا كنت لا تزال بحاجة إلى الخدمة بعد انتهاء فترة استمرارية الرعاية لمدة 6 أشهر، فيتعين على مقدم الرعاية الجديد من داخل الشبكة طلب تصريح من خطتك الجديدة للرعاية المدارة.

21- هل أنا أتمتع بحقوق استمرارية الرعاية الخاصة بـ DME واللوازم الطبية في حالة انتقالي إلى إحدى خطط الرعاية المدارة الجديدة في 1 يناير 2024؟

نعم. في حالة تحولك إلى خطة رعاية مدارة جديدة في 1 يناير 2024، فيمكنك الاحتفاظ بإيجارات معدات DME واللوازم الطبية الحالية لمدة 6 أشهر على الأقل بعد تحولك وحتى إعادة التقييم القادمة. إذا تمت الموافقة مسبقًا على معدات DME أو اللوازم الطبية الخاصة بك ولكن لن يتم توفيرها إلا بعد التحول، فينبغي أن تتيح لك خطتك الإبقاء على إيجار معدات DME أو اللوازم لمدة 6 أشهر على الأقل، حتى يكون لديك تقييم جديد. إذا لم تُكمِل خطتك الجديدة تقييمًا جديدًا، فسيبقى تصريحك الحالي ساريًا طوال مدة تصريح العلاج.

22- ماذا لو كنت جزءًا من إحدى الفئات السكانية الخاصة؟

إذا كنت جزءًا من إحدى الفئات السكانية الخاصة، فلديك المزيد من الحمايات لاستمرارية الرعاية للخدمات. يتم اعتبارك في إحدى "الفئات السكانية الخاصة" إذا كنت:

• مصرحًا لك بتلقي خدمات إدارة الرعاية المحسنة (ECM)
• مصرحًا لك بتلقي الدعم المجتمعي
• مسجلاً في إدارة الرعاية المعقدة
• مسجلاً في برامج الإعفاء 1915(c) (بما في ذلك إعفاء HCBA وإعفاء HCBS-DD)
• تتلقى الخدمات الداعمة المنزلية (IHSS)
• مسجلاً في خدمات الأطفال في كاليفورنيا (CCS)/CCS النموذج الشامل لرعاية الطفل
• تتلقى الرعاية البديلة، ومن الشباب السابقين في الرعاية البديلة حتى عمر 25
• في العلاج الفعال للأمراض المعدية المزمنة الآتية: فيروس نقص المناعة البشرية المكتسب (HIV)/الإيدز، والسل، والتهاب الكبد B وC
• تتناول الأدوية المثبطة للمناعة، ومضادات المناعة، والأدوية الحيوية
• تتلقى العلاج لمرض الكلى في المراحل النهائية (ESRD)
• تتعايش مع تشخيص الإعاقة الذهنية أو التنموية (I/DD)
• تتعايش مع التشخيص بالخرف
• في عملية لتقييم الزرع، في أي قائمة انتظار لتلقي عملية زرع، أو تخضع لعملية زرع، أو تلقيت عملية زرع في الأشهر الـ 12 السابقة
• في حالة الحَمْل أو مرحلة بعد الولادة (خلال 12 شهرًا من اكتمال الحَمْل أو تشخيص الصحة
• النفسية للأمهات)
• تتلقى خدمات الصحة النفسية المتخصصة (الكبار، والشباب، والأطفال)
• تتلقى العلاج بالمستحضرات الصيدلانية التي قد يؤدي إيقافها إلى أعراض انسحابية خطيرة أو الوفاة
• تتلقى الرعاية الرحيمة
• تتلقى الرعاية الصحية المنزلية
• المقيمون في مَرافق التمريض المتخصصة (SNF)
• تتلقى الرعاية في أحد المستشفيات ذات الإقامة الداخلية
• بعد مغادرة مستشفى ذي إقامة داخلية، أو مِرفق التمريض المتخصص (SNF)، أو مِرفق الرعاية الوسيطة (ICF)/الإعاقة التنموية (DD)، أو مِرفق الحالات شبه الخطيرة (خلال 30 يومًا من الإقامة)
• معدات DME الموصوفة حديثًا (خلال 30 يومًا من 1 يناير 2024)
• من الأعضاء الذين يتلقون الخدمات المجتمعية للكبار

بالإضافة إلى فترة الحماية لمدة 6 أشهر، يتعين على خطتك الجديدة للرعاية المدارة تقييم ما إذا كان يلزم مواصلة هذه الخدمات بالنسبة إليك أم لا. يتم التقييم عند زيارة مقدم رعاية من داخل الشبكة (بصفة شخصية أو عبر الرعاية الصحية عن بُعد) يراجع حالتك ويُكمِل إحدى الخطط العلاجية الجديدة. يجب أن تتضمن خطتك العلاجية الجديدة تقييمًا للخدمات الواردة في تصريحك العلاجي الحالي من خطتك السابقة للرعاية المدارة.

ينبغي أن تعمل خطتك الجديدة للرعاية المدارة أيضًا بصورة استباقية لتحديد الأعضاء الذين لديهم دورات علاج نشطة والذين سيحتاجون إلى تصريح بعد 6 أشهر. يجب أن تتصل خطتك بمقدمي العلاج من أجل إنشاء أي تصاريح مسبقة ضرورية.

23- ماذا لو كنت جزءًا من إحدى الفئات السكانية الخاصة وأتلقى خدمات إدارة الرعاية؟

إذا كنت جزءًا من إحدى الفئات السكانية الخاصة المدرجة في السؤال 23 وتتلقى خدمات إدارة الرعاية من خطتك الصحية السابقة (على سبيل المثال، من مدير رعاية إدارة الرعاية المعقدة [CCM] أو مدير رعاية إدارة الرعاية المحسنة [ECM])، فبإمكانك الحصول على استمرارية الرعاية لهذه الخدمات أيضًا.

يُطلب من خطتك السابقة للرعاية المدارة مشاركة المعلومات من مدير الرعاية الخاص بك مع خطتك الجديدة للرعاية المدارة من أجل تسهيل هذا التحول. ويشمل ذلك معلومات الاتصال الخاصة بك، ووسيلة الاتصال المفضلة، ونتائج الفحص والتقييم المتاحة، وخطة إدارة الرعاية الخاصة بك. يجب أن تنتهي خطتك السابقة للرعاية المدارة من نقل هذه المعلومات إلى خطتك الجديدة للرعاية المدارة خلال 15 يومًا تقويميًا من تحولك إلى مدير رعاية جديد.

إذا كنت تتلقى خدمات إدارة الرعاية المعقدة (CCM)، فينبغي أن تستمر في تلقيها من خطتك الجديدة للرعاية المدارة.

إذا كنت تتلقى خدمات إدارة الرعاية المحسنة (ECM)، فينبغي عليك أيضًا الاستمرار في تلقيها من خطتك الجديدة للرعاية المدارة؛ لأنه من المتوقع أن يتم التعاقد على جميع خطط الرعاية المدارة مع جميع مقدمي خدمة ECM بحلول عام 2024. ولكن، إذا لم يكن مقدم خدمة ECMمن داخل الشبكة مع خطتك الجديدة للرعاية المدارة، فينبغي عليك اتباع العملية الواردة في الأسئلة 5-11.

24- ماذا لو كنت أتلقى رعاية في أحد المستشفيات ذات الإقامة في 1 يناير 2024؟

يجب أن تقوم خطتك السابقة للرعاية المدارة بإبلاغ خطتك الجديدة للرعاية المدارة بأنك تتلقى الرعاية مع الإقامة داخل المستشفى قبل 22 ديسمبر 2023. يجب أن تواصل تحديث خطتك الجديدة للرعاية المدارة كل يوم حتى 9 يناير 2024، بما في ذلك الإجازات وعطلات نهاية الأسبوع. يجب على خطتك الجديدة للرعاية المدارة أن تتصل بالمستشفى من أجل تنسيق رعايتك.

25- هل ستستمر خدمات النقل الخاصة بي (النقل الطبي غير الطارئ والنقل
غير الطبي)؟

إذا كان لديك تصريح مسبق لخدمات النقل، فينبغي أن تتخذ خطتك الجديدة خطوات لكي تضمن قدرتك على الاحتفاظ بنوع النقل الحالي لمدة 6 أشهر على الأقل بعد التحول. قد تشترط عليك الخطة التغيير إلى مقدم رعاية من داخل الشبكة. بعد 6 أشهر، قد تعيد الخطة تقييم حاجتك إلى خدمات النقل.

26- ماذا لو كنت مدرجًا حاليًا في قائمة انتظار لزيارة أخصائي في خطة الرعاية المدارة الخاصة بي؟ هل سأضطر إلى البدء من نهاية قائمة انتظار جديدة
بعد 1 يناير 2024؟

إذا كنت مدرجًا حاليًا في قائمة انتظار من أجل موعد مع أخصائي، فينبغي عليك الاتصال بخطتك الجديدة للرعاية المدارة وطلب موعد مع أخصائي من داخل الشبكة ضمن نفس الإطار الزمني لموعدك الحالي. ينبغي أن تسمح لك خطتك الجديدة للرعاية المدارة إما 1) بالإبقاء على موعدك الحالي، أو 2) تحديد موعد مع مقدم رعاية من داخل الشبكة ومن نفس التخصص. يجب أن يكون الموعد مع مقدم الرعاية من داخل الشبكة في أو قبل التاريخ المقرر للموعد الحالي.

27- أين يمكنني العثور على معلومات إضافية بشأن استمرارية الرعاية؟

هناك معلومات إضافية من DHCS متاحة على https://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/ContinuityOfCare.aspx وهناك أيضًا معلومات من برنامج قانون الصحة الوطني متاحة على https://healthlaw.org/resource/continuity-of-care-in-medi-cal-managed-care-updated-2023/