كيف تجعل برنامج Medi-Cal يغطي تكلفة ذراع روبوتية مساعدة

Publications
مارس 1, 2025
8129.14

كيف تجعل برنامج Medi-Cal يغطي تكلفة ذراع روبوتية مساعدة

في عام 2024، أضاف برنامج Medi-Cal الأذرع الروبوتية المساعدة إلى دليل معدات Medi-Cal الطبية المعمرة. يُعدّ هذا تطورًا بالغ الأهمية للأشخاص ذوي الإعاقات الشديدة الذين يتلقون خدمات Medi-Cal. تُركّب الأذرع الروبوتية المساعدة على الكراسي المتحركة الكهربائية وتعمل كذراع ويد بشرية، مما يُمكّن الأشخاص من أداء العديد من أنشطة الحياة اليومية بمزيد من الاستقلالية.

اطبع هذا المنشور

تنصل: هذا المنشور هو معلومات قانونية فقط وليس نصيحة قانونية حول وضعك الفردي. إنه الحالي اعتبارًا من تاريخ النشر. نحاول تحديث موادنا بانتظام. ومع ذلك ، فإن القوانين تتغير بانتظام. إذا كنت تريد التأكد من عدم تغيير القانون ، فاتصل بـ DRC أو مكتب قانوني آخر.

1. مقدمة

في عام 2024، أضاف برنامج Medi-Cal الأذرع الروبوتية المساعدة إلى دليل Medi-Cal للمعدات الطبية طويلة الأمد (Durable Medical Equipment , DME). يعد هذا تطورًا مهمًا للأشخاص الذين لديهم إعاقات بالغة ويحصلون على تأمين برنامج Medi-Cal. يتم تثبيت الأذرع المساعدة الروبوتية على كرسي متحرك كهربائي وتعمل كذراع ويد بشرية مما يمكن الناس من القيام بأنشطة كثيرة للحياة اليومية بصورة أكثر استقلالية. في الوقت الحالي تعتبر ذراع كينوفا جاكو الروبوتية )Kinova Jaco Robotic Arm1 لمسماة بذراع جاكو )Jaco Arm( هي الذراع الروبوتية المساعدة الوحيدة المسجلة في هيئة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA, 2 وتتوفر في الولايات المتحدة الأمريكية. إن الغرض من هذه المطبوعة هو تعريفك بذارع جاكو ومساعدتك في تحديد ما إذا كان هذا النوع منDME يناسبك، وشرح الكيفية التي يمكن الحصول بها على تغطية من برنامج Medi-Cal لهذه الأجهزة.

2. ما هو برنامج Medi-Cal؟

يعد برنامج Medicaid، المعروف بMedi-Cal في ولاية كاليفورنيا، برنامج ممول فيدراليًا وعلى مستوى الولاية. يدفع البرنامج تكاليف الخدمات والعلاجات الضرورية طبيًا، الأدوية، الأجهزة الطبية للاستخدام طويل المدى، والمستلزمات الطبية. بإمكانك أن تزور الموقع الإلكتروني لإدارة كاليفورنيا لخدمات الرعاية الصحية (California Department of Health Care Services , DHCS) لمزيد من المعلومات وكيفية التقديم على الرابط:
https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/ApplyforMedi-Cal.aspx.

إن أغلب أعضاء برنامج Medi-Cal في خطط الرعاية المدارة (MCP, Managed Care Plan) ولكن لدى بعض الناس برنامج Medi-Cal الدفع مقابل الخدمة عبر إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS).

3. ما هي ذراع جاكو روبوتيك؟

جاكو هي ذراع روبوتية تتصل بكرسي متحرك كهربائي وتعمل مثل ذراع و يد بشرية. صممت لمساعدة الناس على أن يكونوا أكثر استقلالية في حياتهم اليومية.

لقد تم تصنيع ذراع جاكو بواسطة شركة تسمى. Kinova, Inc3 ويتم توزيعها بواسطة شركة تسمى Partners in Medicine4 إن ذراع جاكو مصنعة من مواد ألياف الكربون خفيفة الوزن ويمكن أن يتم التحكم فيها بنفس أداة التحكم التي تستخدم حاليًا لقيادة الكراسي المتحركة (عصا تحكم، جهاز للرأس، أجهزة النفخ بالفم، أو أي جهاز تحكم ملائم أخر). يمكن أن تستخدم الذراع للقيام بالكثير من أنشطة الحياة اليومية مثل العناية الشخصية، تناول الطعام، الشرب، فتح الأبواب، التقاط الأشياء، تناول الدواء، تعديل الأطراف، الحصول على الأشياء من على الرفوف أو الخزانات، الشفط الذاتي، والكثير.

تناسب ذراع جاكو الأشخاص الذين يعانون من قيود شديدة في حركة الأطراف العلوية بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، الأشخاص الذين يعانون من ضمور العضلات، وضمور العضلات الشوكي، والشلل الرباعي، وإصابة الحبل الشوكي، والتصلب الجانبي الضموري، والشلل الدماغي، وبتر الأطراف العلوية، والسكتة الدماغية، والمزيد.

لمعرفة المزيد عن ذراع جاكو، يمكنك زيارة موقع كينوفا هنا: https://assistive.kinovarobotics.com/product/jaco-robotic-arm وموقع شركة Partners in Medicine هنا: https://partnersinmed.com/assistive-devices/jaco-robotic-arm/.

4. معايير التغطية الخاصة بالأذرع الروبوتية المساعدة لبرنامج Medi-Cal

اعتبارًا من 1 سبتمبر، 2024، تم تغطية الأذرع الروبوتية المساعدة بصورة رسمية كمساعدة من برنامج Medi-Cal. ويعني ذلك أنه يلزم على برنامج Medi-Cal وخطط الرعاية المدارة الخاصة ببرنامج Medi-Cal أن تغطي تكلفة ذراع روبوتية مساعدة إذا دعت إليها الضرورة الطبية، وعندما يتم وصفها بواسطة ممارس مرخص ومؤهل للرعاية الطبية. يتطلب أيضًا وجود تقييم وأهداف علاج متخصصة.5

أ. الضرورة الطبية

سوف يدفع برنامج Medi-Cal تكلفة DME فقط إذا كانت "ضرورية طبيًا". يجب أن تكون DME و"الضرورية طبيًا" "معقولة وضرورية للحفاظ على الحياة، والحماية من المرض البالغ أو الإعاقة البالغة، أو لتخفيف الألم الشديد6 يتضمن ذلك تغطية الحالات المرضية التي تسبب الألم، تهدد الحياة، وينتج عنها مرض أو عجز، تتداخل مع القدرة على الأنشطة الطبيعية مثل العمل أو للحالات التي قد تتطور إلى نوع بالغ من الإعاقة."7

يقتصر ترخيص DME على العنصر الأقل تكلفة الذي يلبي احتياجاتك.8

بالإضافة إلى هذا المعيار العام، لدى برنامج Medi-Cal معايير ضرورة طبية خاصة للأشخاص تحت سن 21 سنة. بموجب برنامج الفحص والتشخيص والعلاج المبكر والدوري (EPSDT, Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment)، يحق للأفراد الذين تقل أعمارهم عن 21 عامًا الحصول على الرعاية الصحية اللازمة إذا كانت تصحح أو تخفف من العيوب والأمراض الجسدية والعقلية والحالات التي تم اكتشافها من خلال الفحص9 لمزيد من المعلومات حول EPSDT، قم بزيارة: https://www.medicaid.gov/medicaid/benefits/early-and-periodic-screening-diagnostic-and-treatment/index.html.10

تعتبر الذراع المساعدة ضرورية طبياً عندما يتم استيفاء جميع الشروط التالية:

  • يستوفي الفرد المستفيد معايير الحصول على الكرسي المتحرك الكهربائي،
  • يمكن أن يعمل الكرسي المتحرك الكهربائي الخاص بالفرد مع الذراع المساعدة،
  • يعاني الفرد المستفيد من إعاقة وظيفية في حركة الأطراف العلوية مما يعيق بشكل كبير قدرته على تلبية الاحتياجات الوظيفية اليومية، بما في ذلك أداء أنشطة الحياة اليومية (ADLs, activities of daily living) أو الأنشطة اليومية المساعدة (IADLs, instrumental activities of daily living).
    • تتضمن أنشطة الحياة اليومية (ADLs)ارتداء الملابس، الاستحمام، تناول الطعام، الشرب، الدخول إلى الحمام، النظافة الشخصية، والأنشطة المماثلة.11
    • تتضمن الأنشطة اليومية المساعدة(IADLs) التسوق، ترتيب البيت، الحساب، تجهيز الطعام، تناول الدواء، فتح الأبواب، الوصول إلى النقل العام، والأنشطة الأخرى.12
  • لا يمكن معالجة محدودية الحركة الوظيفية في الطرف العلوي للمستفيد بشكل متساوٍ أو فعال باستخدام دعامة الذراع أو غيرها من المعدات الأقل تكلفة،
  • سيؤدي استخدام الذراع المساعد إلى تحسين قدرة المستفيد على تلبية الاحتياجات الوظيفية اليومية، بما في ذلك أداء الأنشطة اليومية العادية(ADLs) والأنشطة اليومية المساعدة(IADLs) ، وسيستخدمه المستفيد يوميًا،
  • قد فشلت خيارات العلاج الأخرى الأقل تكلفة أو كانت غير مجدية، كما حدد وشرح ممارس رعاية صحية مؤهل،
  • وقد أبدى المستفيد الرغبة في استخدام ذراع مساعدة و،
  • يتمتع المستفيد بقدرة وظيفية كافية وقدرات بدنية وعقلية أخرى لازمة لتشغيل الذراع المساعد خلال يوم عادي.13

ب. التصريح بالحصول على ذراع روبوتية

لتحديد ما إذا كان الذراع المساعد ضروريًا طبيًا، يجب على طبيبك تقديم طلب ترخيص العلاج (TAR, Treatment Authorization Request) أو طلب ترخيص الخدمة (SAR, Service Authorization Request) مع المستندات الداعمة إلى DHCS إذا كان لديك Medi-Cal مقابل الخدمة أو إلى Medi-Cal MCP إذا كان لديك رعاية مُدارة. لابد أن تتضمن طلبات TAR/SAR من طبيبك ما يلي: 1) تقييم تم شخصيا أو عن بعد، 2) توثيق من طبيبك حول تشخيصاتك الطبية وسجل التاريخ الطبي المهم الخاص بك، بما في ذلك جميع المعلومات المدرجة في معايير "الضرورة الطبية" أعلاه، 3) تقييم تخصصي، 4) أي معلومات تؤثر على قدرة الفرد المستفيد على استخدام ذراع مساعد بأمان، و5) شرح لماذا سيكون الذراع المساعد هو الأكثر فعالية والأقل تكلفة من بين DME المتاحة للمستفيد.14

يجب أن يُجري التقييم التخصصي المطلوب طبيبٌ مرخصٌ ومؤهلٌ، مثل أخصائي العلاج الطبيعي أو أخصائي العلاج المهني، بالإضافة إلى أخصائيٍّ مؤهلٍ معتمدٍ من قِبل شركة مُصنِّعة للأذرع المساعدة15 يُمكن لطبيبك إحالتك إلى القسم المُناسب ضمن خطة التأمين الصحي الخاصة بك، كما يُمكنك التواصل مع "Partners in Medicine" على الرابط التالي: https://partnersinmed.com/about-us/assistive-services/.

5. الذراع الروبوتية المساعدة إذا كان لديك Medicaid وMedi-Cal

إذا كان لديك كل من Medi-Cal و Medicare، فسيتم اعتبارك عضوًا "مؤهلًا مزدوجًا" أو "Medi-Medi". إذا كنت مؤهلاً مزدوجًا وتحاول الحصول على ذراع روبوتية مساعدة، فمن المهم أن تفهم حقوقك ونوصيك بمراجعة منشورنا : https://www.disabilityrightsca.org/publications/durable-medical-equipment-medi-cal-medicare-and-dual-eligible-individuals. يوفر هذا معلومات تفصيلية حول كيفية عمل Medi-Cal وMedicare معًا، بالإضافة إلى المتطلب الذي ينص على أن Medi-Cal يوفر DME للمؤهلين المزدوجين ثم يرسل فاتورة إلى Medicare، بدلاً من جعل المؤهلين المزدوجين ينتظرون تحديد Medicare قبل تغطية Medi-Cal.

عادةً، يعد برنامج Medicare الجهة الرئيسية المسؤولة عن دفع تكاليف الأفراد المؤهلين المزدوجين، وعادةً ما يدفع قبل Medi-Cal.16 لا يوفر Medicare حاليًا بوليصة تأمين تغطي الأذرع الروبوتية.

6. خدمات الأطفال بكاليفورنيا (CCS, California Children’s Services)

يمكن للأطفال الذين يتلقون خدمات CCS الحصول على المعدات الطبية طويلة المدى لغرض تحسين الحركة وأنشطة الرعاية الذاتية، عندما تكون محدودة بسبب الحالة الطبية المؤهلة لـ CCS للطفل.17 يمكن أن يشمل ذلك تغطية الذراع الروبوتية. يجب أن تكون DME ضروريًا طبيًا لعلاج حالة مؤهلة لـCCS. يتم تعريف الضرورة الطبية بأنها "تقييد في القدرة على الحركة أو مهارة العناية الذاتية مرتبط بحالة طبية مؤهلة لبرنامج CCS، ويتم التحقق منها من خلال الفحوصات الطبية، مما يُبرر الموافقة على DME"18 يُرجى العلم أنه بالنسبة لمستفيدي برنامج CCS المشتركين في برنامج Medi-Cal، يجب تطبيق معيار الضرورة الطبية للفحص والتشخيص والعلاج المبكر والدوري (EPSDT, Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment). بموجب قانون EPSDT، يُشترط تغطية المزايا والخدمات اللازمة "لتصحيح أو تحسين العيوب والأمراض الجسدية والعقلية".19 لمزيد من المعلومات التفصيلية حول CCS والمعدات الطبية طويلة المدى يُرجى زيارة https://healthconsumer.org/wp/wp-content/uploads/2021/08/2021-CCS-DME-Issue-Brief_8.6.2021-updated.pdf.

7. الرفض والاستئناف والتظلم الخاص ببرنامج Medi-Cal

ما هي خياراتي إذا رفض برنامج Medi-Cal تغطية ذراع روبوتية؟

أ. أسباب شائعة لرفض تغطية ذراع جاكو

غالبًا ما قد ترفض خطط الرعاية الصحية تغطية ذراع جاكو لأسباب مختلفة وعديدة. تحتوي القائمة بالأسفل على أسباب شائعة للرفض وكيفية الرد عليها. إذا رفضت خطتك لأي من الأسباب المذكورة أدناه، فإننا نوصي بتقديم نسخة من نشرة مقدمي Medi-Cal، "نشرة المعدات الطبية والإمدادات الطبية طويلة الأمد رقم 587" في رقم 3: نشرة المعدات الطبية والإمدادات الطبية طويلة الأمد.

1. "ليست مساعدة تحت التغطية"

قد تحاول خطط الرعاية الصحية الإدعاء بأن ذراع جاكو ليس أحد مساعدات Medi-Cal المغطاة. هذا ليس صحيحًا: يغطي برنامج Medi-Cal الأذرع الروبوتية عندما تكون هناك ضرورة طبية.

بالإضافة إلى ذلك، ينص الباب التاسع عشر من قانون Medicaid على أن الولايات مثل كاليفورنيا التي تغطي "خدمات الرعاية الصحية المنزلية" يجب أن توفر أيضًا مساعدات "للمعدات الطبية طويلة الأمد".20 كما ينص القانون الفيدرالي أيضًا على أنه "يُحظر على الولايات استثناءات مطلقة للتغطية على المعدات الطبية أو الإمدادات أو الأجهزة" و"يجب استخدام معايير معقولة ومحددة لتقييم العناصر للتغطية".

2. "ليست ضرورية طبيًا"

لابد أيضا أن توفر خطط برنامج Medi-Cal للمستفيدين التغطية الخاصة بالمعدات الضرورية طبيًا. كما ذكر أعلاه، فإن DME تصبح أمر ضروري طبيًا عندما "يكون من المعقول والضروري لحماية الحياة، أو منع المرض الخطير أو الإعاقة الكبيرة، أو تخفيف الألم الشديد".21

لإثبات أن ذراع جاكو ضروري طبياً بالنسبة لك، يجب عليك التعاون مع طبيبك وفريق الرعاية الصحية لتقديم جميع المستندات المطلوبة والمعلومات التفصيلية المذكورة في القسم الرابع أعلاه. بناءً على خبرتنا، فإن دعم الطبيب المعالج، بما في ذلك الرسائل والمعلومات التفصيلية، يوفر أفضل فرصة لبرنامج Medi-Cal للموافقة على ذراع جاكو.22

3. "تجريبي/قيد البحث".

قد تحاول خطط الرعاية الصحية أيضًا الادعاء بأن ذراع جاكو لا يعد جهازًا مغطى لأنه "تجريبي" أو قيد البحث". ولكن اعتبارًا من 1 سبتمبر 2024، أضافت إدارة خدمات الرعاية الصحية بكاليفورنيا تغطية Medi-Cal للأذرع الروبوتية المساعدة عند الضرورة الطبية، مما يعني أنها ليست جهازًا تجريبيًا أو قيد البحث.

4. "لابد أن يحصل أولا على التغطية عبر برنامج Medicare".

إذا كنت فردًا مؤهلًا مزدوجًا، أو لديك كل من Medi-Cal وMedicare، فقد تدعي خطط Medi-Cal MCP بشكل غير صحيح أنه يجب عليك أولاً البحث عن تغطية لذراع مساعد من خلال Medicare. لمزيد من المعلومات فضلًا اطلع على الجزء رقم 5، أعلاه. إذا كانت خطة التأمين الصحي الخاصة بك تنص على ذلك، فإننا نوصي بإعطائهم نسخة من أقسام دليل Medi-Cal، المعدات الطبية طويلة الأمد(DME, Durable Medical Equipment) : فاتورة DME في الصفحات 23-25 والمعدات الطبية طويلة الأمد: نظرة عامة في الصفحة 11 فيما يتعلق بمتطلبات إصدار الفواتير الخاصة بشاربنتييه.

لمزيد من المعلومات عن استئنافات وتظلمات Medi-Cal، فضلا اطلع على مطبوعة DRC: الرعاية المدارة لبرنامج Medi-Cal: الاستئنافات والتظلمات، على الرابط: https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances.

8. تصليحات واستبدالات جاكو

إذا احتاج ذراع جاكو الخاص بك إلى إصلاح أو صيانة، فإن كينوفا تقدم ضمانًا لمدة عامين من تاريخ التسليم.23 يغطي برنامج Medi-Cal تكلفة شهر واحد فقط من الإيجار أثناء إصلاح الذراع المساعد. بعد انتهاء صلاحية الضمان، سوف يقوم Medi-Cal بدفع تكاليف الإصلاح أو الصيانة فقط إذا كانت أقل تكلفة من استبدال الذراع المساعدة. لمزيد من المعلومات عن تصليحات واستبدالات الأذرع الروبوتية، قم بالإطلاع على المعدات الطبية طويلة الأمد(DME, Durable Medical Equipment) : نظرة عامة في صفحة رقم 1024

إذا كان لديك أسئلة أو مخاوف تتعلق بحقوقك القانونية، فضلًا اتصل على خط تلقى المكالمات الخاص بDRC : 1-800-776-5746على الرقم.