1. Tengo un plan de cuidados administrados de Medi-Cal. ¿Qué opciones tengo si mi plan de salud se niega a prestar un servicio?

La mayoría de los californianos que tienen Medi-Cal reciben cuidados administrados a través de un plan de salud de Medi-Cal. A los planes de salud también se los llama organizaciones de cuidados administrados u organizaciones para el mantenimiento de la salud.

¡Usted tiene varias opciones en caso de que el plan de salud se niegue a prestar un servicio, así que no se dé por vencido! Estos son algunos de los pasos que puede seguir:

• Presente una queja ante su plan de salud.
• Solicite una Revisión Médica Independiente (IMR). Nota: Esta publicación se centra en las revisiones médicas independientes.
• Solicite una audiencia estatal al Departamento de Servicios Sociales.

Consulte la publicación de Disability Rights California sobre los Planes de salud de los cuidados administrados de Medi-Cal. ¿Qué son? ¿Qué debo saber sobre ellos?, disponible en http://www.disabilityrightsca.org/pubs/549501.pdf, para obtener más información sobre los planes de salud y una descripción general de las opciones en caso de que tenga algún problema.

2. ¿Qué es una queja?

Una queja es un reclamo por escrito que se hace ante su plan de salud. El reclamo explica por qué cree que su plan de salud tomó la decisión equivocada. Cada plan de salud debe tener un proceso de reclamos e informar a los consumidores sobre este proceso.1 La información sobre la política de quejas de su plan de salud debe estar disponible en el sitio web. También puede pedirle una copia de la política de quejas a su médico o a otro proveedor de servicios de salud.2 Su plan de salud tiene 30 días para responder a su reclamo por escrito. Si el asunto es urgente, su plan de salud debe responder a su reclamo dentro de los 3 días.3

3. ¿Qué es una Revisión Médica Independiente (IMR)? ¿Qué agencia estatal es responsable de las IMR?

Una Revisión Médica Independiente (IMR) es un método para que usted obtenga una revisión externa e independiente si, debido a una necesidad médica, su plan de salud se niega a prestar un servicio o lo modifica o demora la prestación.4 El Departamento de Servicios de Atención Médica supervisa el programa de Medi-Cal y los planes de cuidados administrados de Medi-Cal, pero el Departamento de Atención Médica Administrada se encarga de las IMR.

4. ¿Tengo que presentar una queja antes de solicitar una IMR?

Sí. Generalmente, antes de solicitar una IMR, primero tiene que presentar una queja ante su plan de salud. Si su plan de salud rechaza su reclamo o no toma medidas dentro de los 30 días, el paso siguiente es solicitar una IMR.5

5. ¿En qué circunstancias puedo solicitar una IMR?

Puede solicitar una IMR si su plan de salud, médico u otro proveedor de servicios de salud se niega a prestar un servicio o lo modifica o lo demora debido a una necesidad médica.6 Medi-Cal define necesidad médica de manera diferente para adultos y menores. Para los adultos, una necesidad médica son aquellos servicios, medicamentos, suministros y equipos que son necesarios para proteger la vida, prevenir una enfermedad o discapacidad importante o aliviar un dolor intenso. Para los menores, la definición de necesidad médica es más amplia.7 Esta incluye servicios que son necesarios “para corregir o mejorar defectos y enfermedades mentales y físicas que se descubran por medio de pruebas de detección….”8 Consulte la publicación de Disability Rights California sobre Los servicios extra para menores y jóvenes en el programa EPSDT de Medi-Cal para obtener más información sobre los servicios para menores de Medi-Cal. Esta publicación está disponible en http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsHealthBenefits.htm. 

6. ¿Cuáles son las situaciones en las que puedo obtener una IMR?

Estos son algunos ejemplos de situaciones en las que puede obtener una IMR: 

Su proveedor de servicios de salud ha indicado que usted necesita un servicio porque es médicamente necesario, pero su plan de salud lo rechaza, modifica o demora la obtención del servicio; o 

Su plan de salud se niega a pagar los servicios que recibió o a autorizar la continuidad de los servicios que son médicamente necesarios según su médico.9

Consultó a un médico, dentro o fuera del plan, que indica que el servicio que usted solicita es médicamente necesario, pero su plan de salud rechaza la solicitud.10

7. ¿Puedo obtener una IMR en cualquier situación?

No. Solo puede obtener una IMR si la cuestión involucra una necesidad médica. Compare esto con una “determinación de cobertura” sobre la posibilidad de cubrir un servicio.11 Sin embargo, si un plan determina que ha tomado una determinación de cobertura, solicite una IMR de todas maneras. Así, el Departamento de Servicios de Atención Médica Administrada podrá decidir si una IMR es posible o no en su situación.

8. ¿Hay situaciones en las que puedo solicitar una IMR sin presentar una queja primero? 

Sí, existen dos situaciones en la que puede omitir el reclamo y solicitar una IMR en forma directa: 

El proveedor o el plan de salud rechaza el servicio porque ha decidido que el servicio es “experimental o investigativo”.12

Su condición es muy grave y necesita una IMR urgente.13 Consulte la pregunta 12 a continuación para obtener más información.

9. ¿Cómo solicito una IMR?

Puede solicitar una IMR completando un formulario de solicitud para IMR. Este formulario se llama “DMHC IMR 11/00”. Se encuentra disponible en línea en: http://www.dmhc.ca.gov/dmhc_consumer/pc/pc_forms.aspx. Para pedir el formulario, llame al Centro de Ayuda del Departamento de Atención Médica Administrada al 1-888-466-2219 o 1-877-688-9891(TDD).

Puede enviar el formulario por correo electrónico, correo o fax al Departamento de Atención Médica Administrada: 980 9th Street, Suite 500 Sacramento, CA 95814-2725; FAX: 916-255-524. Puede obtener más información en http://www.dmhc.ca.gov/dmhc_consumer/pc/pc_default.aspx. También puede visitar http://www.healthconsumer.org/fs046LAeng.pdf para obtener más sugerencias sobre las IMR y qué hacer si necesita una.

10. ¿Cuál es el plazo para solicitar una IMR?

Debe solicitar una IMR dentro de los 6 (seis) meses desde la respuesta del plan a su reclamo.

11. ¿Cuál es el plazo para tomar una decisión sobre una IMR?

El Departamento de Atención Médica Administrada debe enviarle una decisión por escrito sobre su IMR dentro de los 30 días.14

12. ¿Qué sucede si necesito que se tome una decisión sobre mi IMR de inmediato?

Si su situación es muy grave, existe un método para omitir el proceso de queja y solicitar una IMR "urgente". Debe hacer que su proveedor informe por escrito que usted estará en grave peligro si no obtiene el servicio solicitado.15 Incluya esta información en su solicitud de IMR. Puede obtener una decisión dentro de los 3 días.16

13. ¿Qué es una audiencia imparcial de Medi-Cal? ¿Puedo solicitar una audiencia imparcial de Medi-Cal?

Una audiencia imparcial de Medi-Cal es otro método para cuestionar una decisión sobre su plan de Medi-cal que considera equivocada. Puede solicitar una audiencia imparcial de Medi-Cal si debe esclarecerse si el servicio está cubierto por Medi-Cal o si es médicamente necesario. La audiencia se celebra ante un juez de derecho administrativo, quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales. Este es el sitio web de las audiencias del CDSS: http://www.dss.cahwnet.gov/shd/default.htm. Aquí puede encontrar información sobre las solicitudes de audiencia imparcial: http://www.dss.cahwnet.gov/shd/PG1104.htm (o puede llamar al 1-800-952-5253 (Voz); 1-800-952-8349 (TDD)).

14. ¿Puedo tener una audiencia imparcial de Medi-Cal y una IMR?

Existen algunas restricciones para obtener una audiencia imparcial de Medi-Cal si ya se ha solicitado una IMR. Consulte la publicación de Disability Rights California sobre los Planes de salud de los cuidados administrados de Medi-Cal. ¿Qué son? ¿Qué debo saber sobre ellos?, disponible en http://www.disabilityrightsca.org/pubs/549501.pdf.

15. ¿Cómo puedo decidir si debo solicitar una audiencia imparcial de Medi-Cal o una IMR?

Estos son algunos factores que debe considerar:

• ¿Qué hará que se tome una decisión más rápidamente? ¿Una IMR o una audiencia de Medi-Cal?
• Tiene 90 días para solicitar una audiencia imparcial de Medi-Cal, pero tiene 6 meses para solicitar una IMR.
• ¿Un profesional médico sería más apto para tomar una decisión con respecto a su problema que un juez de derecho administrativo? Si es así, debe solicitar una IMR.
• ¿Necesita que los servicios continúen durante el proceso? No puede impedir que se suspendan sus servicios mientras solicita una IMR. Sin embargo, puede evitar que se recorten sus servicios si solicita la audiencia antes de que se recorten. Esto se llama “asistencia pagada pendiente” hasta la celebración de la audiencia, lo cual significa que su servicio no sufrirá modificaciones durante el proceso de apelación. Por lo tanto, si necesita garantizar la continuidad de los servicios, una audiencia de Medi-Cal es su mejor opción.

Póngase en contacto con Disability Rights California para obtener más información. Independientemente de la opción que elija, asegúrese de cumplir con los plazos.

16. ¿Qué recursos están disponibles para ayudarme si tengo más preguntas o necesito ayuda?

Disability Rights California, www.disabilityrightsca.org, 1-800-776-5746

Health Consumer Alliance, http://healthconsumer.org/index.php?id=partners, para encontrar el programa de servicios legales más cercano en su localidad.

Departamento de Atención Médica Administrada, www.dmhc.ca.gov, 1-888-466-2219 o (TDD) 1-877-688-9891, para obtener más información sobre los reclamos y las IMR.

División de Audiencias Estatales del Departamento de Servicios Sociales, para obtener información sobre las solicitudes de audiencias estatales de Medi-Cal, http://www.dss.cahwnet.gov/cdssweb/PG27.htm,
1-800-952-5253
1-800-952-8349 (TDD)

Disability Rights California cuenta con el patrocinio de varios recursos. Para ver la lista completa de los patrocinadores, visite http://www.disabilityrightsca.org/ Documents/ListofGrantsAndContracts.html.

• 1. Código de Seguridad e Higiene, § 1368(a)
• 2. Código de Seguridad e Higiene, § 1368.015, 28 C.C.R. § 1300.68 (b)(7)
• 3. Código de Seguridad e Higiene, § 1368.01(b).28 C.C.R. § 1300.68 (a)
• 4. Código de Seguridad e Higiene, § 1374.30-35. Sin embargo, también deben respetarse los reglamentos de Medi-Cal: Consulte www.dmhc.ca.gov, “las revisiones deben realizarse de acuerdo con los estatutos y reglamentos del programa de Medi-Cal." 28 C.C.R. § 1300.74.30(f)(30)
• 5. Código de Seguridad e Higiene, § 1374.30(j). Código de Seguridad e Higiene, §§ 1368.01; 1374.3(j)(3); 28 C.C.R. §1300.68.01
• 6. Código de Seguridad e Higiene, § 1374.30. Las IMR están disponibles para ocuparse de un “servicio de atención médica impugnado", "lo cual se refiere a cualquier servicio de atención médica elegible para cobertura y pago bajo un contrato de plan de servicios de atención médica que ha sido rechazado, modificado o demorado por la decisión de un plan... . . debido a la conclusión de que el servicio no es médicamente necesario”. Código de Seguridad e Higiene, § 1374.30(b).
• 7. Cal. Welf. & Inst. Code §§ 14059, 14059.5, 14133.3; 22 C.C.R. § 51303(a)
• 8. 42 U.S.C. §§ 1396a(a)(43), 1396d(r)(5); 22 C.C.R. §§ 51184(b), 51340(e)(3)
• 9. Esto incluye la denegación de la continuidad de servicios de enfermería, físicos/ocupacionales u otros servicios de conformidad con 22 CCR §§ 51003 (c), 51014.1(f), 51014.2(a) y (d)
• 10. Puede solicitar una IMR por recomendación de un proveedor que no sea parte de su plan de salud. Código de Seguridad e Higiene § 1374.30(j)(C).
• 11. Código de Seguridad e Higiene, § 1374.30(c)
• 12. 28 C.C.R. § 1300.70.4. Si bien Medi-Cal no cubre servicios “experimentales”, sí cubre servicios “investigativos”, siempre que se cumpla con ciertos criterios reglamentarios. 22 C.C.R. §§ 51303(g)-(h), página 19 y notas al pie 137-138 del Capítulo 11 del Manual de Información General del Programa Nacional de Legislación de Salud, http://www.healthconsumer.org/Medi-CalOverview2008Ch11.pdf
• 13. Código de Seguridad e Higiene, §1374.31(a)
• 14. Código de Seguridad e Higiene, §1374.33(c)
• 15. Código de Seguridad e Higiene, §1374.33(a)
• 16. Código de Seguridad e Higiene, §1374.31(a)