申请加州医疗补助及其他保险负担计划

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#5550.04

申请加州医疗补助及其他保险负担计划

Medi-Cal 是一项针对收入有限人士的健康保险计划。平价医疗法案 (ACA) 对 Medi-Cal 进行了一些有益的修改,以使更多的人符合资格。 ACA 还创建了健康福利市场(交易所),以帮助人们获得医疗保险,如果他们还没有的话。

“加州医疗补助”是一项面向有限收入人群的健康保险计划。《平价医疗法案》(ACA)对加州医疗补助计划做出了一些有益变更,以使更多人获得享受该补助资格。ACA还创建了健康福利市场(交易所),以帮助没有医保的人获得医疗保险。加州医保交易市场称为“加州全保”。加州全保提供保险可承受性计划,帮助人们支付医疗费用。对于类似加州医疗补助这类保险负担计划,加州全保目前负责处理部分资格审批,而包括县医疗补助办事处在内的其他机构仍然负责处理其余部分。

根据ACA规定,加州全保和保险负担计划(包括加州医疗补助)采用单一简化的申请表(SSApp)。现在,人们可以通过加州全保或县医疗补助办事处(或SSI接受者社会保障署)申请加州医疗补助。然而,加州全保可能将部分申请提交给县医疗补助办事处进行进一步处理。同样,县医疗补助办事处需要通过加州全保全保的计算机系统处理一些医疗补助申请。

虽然单一简化申请表适用于申请医疗补助,但对于某些医疗补助计划并非完整的申请表。有时建议只使用单一简化申请表;有时建议将单一简化申请表与补充表格相结合;有时建议使用完全不同的申请表格。这一切取决于你申请加州医疗补助的地点以及你申请的医疗补助计划。

加州全保和县医疗补助办事处必须协调处理医疗补助的申请。加州已经建立了一个新的计算机系统,以处理所有申请加州全保提供的保险负担计划(包括部分医疗补助计划)的申请人的资格。这个系统被称为CalHEERS(加州医疗保健资格、登记和保留系统)。CalHEERS与其他州和县计算机系统一起工作,以帮助加州全保和县医疗补助办事处决定你是否有资格获得医疗补助。

本备忘录将介绍各种保险负担计划,包括加州医疗补助、如何申请各种计划、以及加州全保和县医疗补助办事处如何使用各种申请表格和计算机系统处理申请。

平价医疗法案(ACA)保险负担计划的申请资格

ACA保险负担计划

加州全保向收入低于联邦贫困线(FPL)400%的个人提供若干保险负担计划。加州全保提供的保险负担计划包括“提前保费税收抵免”(APTC)和“费用分摊削减”(CSR)。APTC帮助支付每月医疗保险费用。CSR支付自付额、共同保险和其他医疗费用。其他保险负担计划,如加州医疗补助由县医疗补助办事处或加州卫生保健服务部(DHCS)管理。但是,你可以通过加州全保或县医疗补助办事处申请医疗补助。如果你是SSI或CalWORKs接受者,将自动获得医疗补助 ,因而不必另外提交申请。

《平价医疗法案》(ACA)列出了以下保险负担计划:

  1. 医疗补助计划(加州Medi-Cal)
  2. 儿童健康保险计划(CHIP)
  3. 提前保费税收抵免(APTC)
  4. 费用分摊削减(CSR)

MAGI——再修正调整后总收入

许多医疗补助计划和所有其他ACA保险负担计划都使用称为MAGI的简化收入计算法确定你的经济水平是否符合这些计划的要求。MAGI指再修正调整后总收入。MAGI不包括资产测试。MAGI与你纳税申报表调整后的总收入相同,重新加入了某些其他收入项目,其中最重要的是你的社会保障福利中无需缴纳所得税的部分。MAGI 医疗补助申请人的部分收入项目将排除在外,最常见的是奖学金、奖金或用于支付教育费用(而非生活费)的助学补助。在U.C.上可找到对MAGI收入规则的适当和简单描述。伯克莱劳工中心网站链接: http://laborcenter.berkeley.edu/healthcare/MAGI_summary13.pdf

加州医疗补助 / CHIP

加州医疗补助为低收入人群提供健康保险。CHIP(儿童健康保险计划)为没有资格获得医疗补助的低收入儿童提供医疗保险资金。ACA要求医疗补助计划的某些部分以及所有CHIP计划都使用MAGI确定收入资格。医疗补助计第划的其余部分继续使用在ACA生效之前用于计算医疗补助收入资格的非MAGI规则。

MAGI医疗补助计划

MAGI医疗补助计划是指使用MAGI方法计算收入资格的医疗补助计划。 收入低于联邦贫困线(FPL)138%的新成人扩展群体的医疗补助资格计算采用MAGI。过去根据1931(b)条规定或各种“百分比”计划来计算医疗补助资格的大部分家庭群体也采用MAGI算法。第1931(b)条规定的类别是1998年1月AFDC现金补助废除时设立的“对家庭受抚养子女补助”(AFDC)类别的修订版。百分比计划是根据“联邦贫困线”(FPL)用于确定各群体资格的类别。

以下是MAGI 医疗补助群体:

  1. 新成人扩展群体(高达联邦贫困线的138%):
    1. 年满19岁,65岁以下
    2. 未怀孕
    3. 无权享受或参加医疗保险A部分或B部分
    4. 无资格享受且没有参加医疗补助(加州医疗补助)州计划规定的强制性保险。
  2. 家长或亲属监护人(高达FPL的109%)
  3. 怀孕—— 全部福利(高达FPL的60%)
  4. 怀孕——有限福利(高达FPL的213%)
  5. 婴儿到1岁儿童(高达FPL的208%)
  6. 1-6岁儿童(高达FPL的 142%)
  7. 6-19岁儿童(高达FPL的133%)
  8. OTLIC——可选目标低收入儿童(CHIP计划——高达FPL的266%)

请参阅本备忘录的“附件A”,查看列出各种MAGI 医疗补助和CHIP计划的图表。

CHIP

此外,年龄在1岁以下,收入高达联邦贫困线322%的儿童可以通过AIM相关婴儿和儿童计划(ALICP)获得基于MAGI的福利。这是加州CHIP计划的一部分,但不通过医疗补助计划进行管理。加州CHIP计划的其余部分称为OTLIC计划,通过医疗补助进行管理。这些计划在2013年取代加州健康家庭计划(HFP)。

非MAGI 医疗补助

并非所有医疗补助群体都转换成MAGI 医疗补助。下列群体不使用MAGI计算收入资格。他们使用《平价医疗法案》(ACA)颁布前的收入资格规则。他们称为ACA前 医疗补助群体。

以下列举了大部分ACA前医疗补助群体:

  1. 现金补助金领取人—— SSI / SSP和CalWORKs
  2. SPD——老年人(65岁以上)和残疾人士
  3. MN—— 高医疗需求(费用分摊和非费用分摊)
  4. 医疗储蓄(QMB、SLMB、QI)
  5. 寄养/领养援助
  6. 乳房和宫颈癌计划(BCCP)
  7. 州单设医疗补助群体

此外,还有不以收入确定医疗补助资格的群体。因此,这些群体不使用MAGI。他们包括:

  1. FFCC——未满26岁的前寄养儿童
  2. 各种推定资格(PE)群体
  3. 各种视同合格的群体,如持续享受资格的儿童(CEC)和孕妇。
  4. 享有CalFresh资格的个人的快速批准通道
  5. 过渡性医疗补助(TMC)
  6. 持续4个月的资格

APTC——提前保费税收抵免

APTC适用于没有资格享受MAGI 医疗补助并通过加州全保获得保险的人士。它为MAGI低于联邦贫困线(FPL)400%的人支付部分加州全保健康保险费。这是一项可退还的税收抵免,每个月都由国税局(IRS)“提前返还”,以帮助减少每月保费金额。每个财政年度结束后,人们提交所得税申报表时将最终确定年度税收减免额度。

CSR——费用分摊削减

费用分摊削减计划也通过加州全保进行管理。它有助于为MAGI低于FPL 300%的人支付全部或部分自付额或共同保险。

单一简化申请表

现在,MAGI 医疗补助、APTC和CSR采用单一简化的申请表。 申请提交方式有多种。

加州全保网站

可以在加州全保网站上提交在线申请: https://www.coveredca.com/. 有时加州全保网站的加载速度可能会很慢,因此你可能需要从加州医疗保险交易所网站访问此网站: http://www.healthexchange.ca.gov/. 加州全保电话。加州全保呼叫中心的电话号码是: 1-800-300-1506. 你也可以访问加州全保网站:http://www.coveredca.com/get-help/contact/.

纸质申请表。纸质版单一简化申请表可在此处下载: http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/eligibility/Pages/SingleStream…. 你可以亲自递交,邮寄或发传真至加州全保或县医疗补助办事处。如果邮寄到县办事处,建议同时致电县呼叫中心并告知你想申请医疗补助。县工作人员随后将填写SAWS 1表格,该表格将在申请处理过程中为你提供保护性申请日期。

保险经纪人/认证注册律师/导航员/其他助理。单一简化申请也可以由保险经纪人或认证注册律师代为提交。你还可以从各个机构的导航员或帮助人员那里获得申请方面的帮助。单一简化申请表旨在提供一种快捷无误的ACA保险负担计划申请方式。

申请非MAGI 医疗补助

县医疗补助办事处继续处理非MAGI 医疗补助的申请(自动获得医疗补助的SSI或CalWORKs领取者除外)。 如果你通过加州全保申请医疗补助,要求转介或不符合MAGI 医疗补助的资格,你的申请将被转交至负责处理非MAGI 医疗补助的县医疗补助办事处。

医疗补助计划的选择。无论县医疗补助办事处的愿望如何,你仍然有权选择最适合自己并有资格享受的医疗补助计划。县办事处仍有义务根据你选择的计划,按特定顺序确定你是否有资格享受该医疗补助计划。MAGI 医疗补助位居名单第一位—— 如下所述,县医疗补助办事处将首先通过CalHEERS 系统确定你是否有资格享受MAGI 医疗补助;然后,县医疗补助办事处将决定你是否有资格获得非MAGI 医疗补助。

以下是该县在确定你符合哪些医疗补助计划时必须遵循的等级结构:

  1. 老年人和残疾人(SPD)计划
    1. MAGI 医疗补助计划
    2. 视同SSI群体(DAC、残疾寡妇(鳏夫)、Pickle)
    3. 收入低于联邦贫困线133%的老年人和残疾人(A&D FPL)和 SPD高医疗需求者(MN)无费用分摊
    4. SPD高医疗需求者(MN)费用分摊
  2. 家庭和孩子
    1. MAGI 医疗补助计划
    2. 过渡性医疗补助(TMC)
    3. 对有受抚养儿童家庭的补助——高医疗需求(AFDC-MN)
  3. 高医疗需求/医疗贫困(MN / MI)计划
    1. 失明
    2. 年龄
    3. 失能
    4. 与AFDC的联系

参议院(SB)87条例新定义

此外,如果你失去某项医疗补助计划的资格(包括因失去SSI或CalWORKs而资格丧失),在终止你的医疗补助资格之前,县医疗补助办事处必须确定你是否有资格获得另一项医疗补助。(SB 87.) 医疗补助计划的资格、包括MAGI 医疗补助和非MAGI 医疗补助资格的判定必须遵循SB 87。

加州全保申请

如果你通过加州全保申请医疗补助,加州全保将首先确定你是否有资格参加MAGI 医疗补助或其他一些保险负担计划。如果不够资格,你将被转介到县医疗补助办事处,以判定是否达到参加非MAGI 医疗补助的资格。有时,即使有资格获得MAGI 医疗补助,你也需要确定自己是否有资格获得非MAGI 医疗补助。你必须从加州全保或县医疗补助办事处咨询相关事宜。

县医疗补助办事处申请

如果你向县医疗补助办事处申请医疗补助,县医疗补助办事处将首先确定你是否有资格获得MAGI 医疗补助。同样,即使你有第 资格获得MAGI 医疗补助,你也可能需要确定自己是否有资格获得非MAGI 医疗补助。你必须向县医疗补助办事处咨询相关事宜。县办事处应该进行筛查,了解你想要参加的医疗补助计划,有时候县医疗补助办事处可能不会这样做。因此,你可能需要就你想参加的医疗补助计划咨询县医疗补助办事处。

县在线申请

你也可通过e-Benefits California(加州电子福利)网站在线申请非MAGI 医疗补助。链接: http://www.benefitscal.org/. 申请MAGI 医疗补助的人也可通过本网站的连接访问加州全保。

县办事处电话申请

你也可通过电话申请非MAGI 医疗补助。你可以在加州电子福利网站上找到电话号码: http://www.benefitscal.org/.

县纸质申请表

虽然单一简化申请表是加州全保提供的保险负担计划的完整申请表,但它不是非MAGI 医疗补助的完整申请表。这是因为许多非MAGI 医疗补助计划依然要求进行资产测试,其资格要求也不同于MAGI资格要求。这意味着非MAGI 医疗补助的申请表必须包含单一简化申请表之外的补充表格,或者你必须使用完全不同的申请表。

你可以通过提交SAWS 2 Plus表格或带有补充表格的单一简化申请表申请非MAGI 医疗补助。下面列举了你可以使用的选项:

  1. SAWS 2 Plus表格,或者
  2. 带补充表格的单一简化申请表——-
    1. 提交单一简化申请表,并
    2. 提交以下附加表格:
      1. MC 210 ACA收入和扣除额补充表格(DRAFT)2
      2. 医疗补助邮寄申请表的MC 322不动产和个人财产补充表格。
      3. 县要求的其他表格

各种医疗补助申请表可在保健服务部(DHCS)网站或加州社会服务部网站上找到。SAWS 2 Plus表格可以在这里找到: http://www.cdss.ca.gov/cdssweb/entres/forms/English/SAWS2PLUS.pdf.

单一简化申请表可以在这里找到: http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/eligibility/Pages/SingleStream…. MC 210 ACA补充表格目前无法从网上下载。MC 322表格可以在这里找到:http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/forms/Forms/mc322.pdf. 各种医疗补助申请表可以在这里找到: http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/forms/Pages/MCEDFormsMain.aspx

如果你正在申请非MAGI 医疗补助,建议使用SAWS 2 Plus表格。如果除医疗补助外,你还要申请CalFresh或CalWORKs,则应使用SAWS 2 Plus表格。如果你正在申请CalWORKs,则需要接受县办事处的面对面面试。

计算机系统

CalHEERS

CalHEERS(加州医疗保健资格、登记和保留系统)是用于审查使用MAGI的ACA保险负担计划(包括MAGI 医疗补助)资格的计算机系统。资格审查主要使用CalHEERS系统中称为“CalHEERS商业规则引擎(BRE)”的部分。

CalHEERS BRE(商业规则引擎)

任何医疗补助申请都必须通过CalheERS BRE进行处理,以确定你是否有资格参加MAGI 医疗补助。如果通过加州全保提交申请表,资格信息将直接输入CalheERS。如果通过县办事处提交申请,医疗补助资格信息可以直接输入SAWS并移植到CalHEERS以获得MAGI 医疗补助资格认定。(请参阅下面的SAWS说明。) 县办事处还可以将MAGI 医疗补助资格信息直接输入CalHEERS。

CalHEERS-SAWS / MEDS界面

一旦CalHEERS BRE判定MAGI 医疗补助资格,资格判决将从CalHEERS移转到SAWS和MEDS。(请参阅下面的MEDS说明。) 如果你有资格获得MAGI 医疗补助,但希望参加非MAGI 医疗补助计划,则你的医疗补助申请必须由县办事处通过SAWS进行处理,并且必须取消CalHEERS资格认定。非MAGI 医疗补助申请无法通过CalHEERS进行处理。为了处理你的申请并输入适当的辅助代码,县医疗补助办事处可能需要在SAWS系统中进行覆盖处理。然后,县办事处可能必须访问MEDS以确保已将适当的辅助代码输入MEDS。县办事处可能还需要访问MEDS,以完成紧急医疗补助申请处理。

SAWS 

SAWS的全称是“全州自动福利系统”,但“全州”一词实属误导。SAWS系统是用于确定非MAGI 医疗补助、CalWORKs、CalFresh和其他福利计划资格的系统。这些系统是县级的并由县当局开发的。多年来,这些系统已经缩减为由三个独立县联盟开发的以下三个系统:

  • Alameda、Contra Costa、Fresno、Orange、Placer、Sacramento、San Diego、San Francisco、San Luis Obispo、San Mateo、Santa Barbara、Santa Clara、Santa Cruz、Solano、Sonoma、Tulare、Ventura和Yolo县的CalWIN(加州工作机会和儿童责任信息网络)系统
  • Alpine、Amador、Butte、Calaveras、Colusa、Del Norte、El Dorado、Glenn、Humboldt、Imperial、Inyo、Kern、Kings、Lake、Lassen、Madera、Marin、Mariposa、Mendocino、Merced、Modoc、Mono、Monterey、Napa、Nevada、Plumas、Riverside、San Benito、San Bernardino、San Joaquin、Shasta、Sierra、Siskiyou、Stanislaus、Sutter、Tehama、Trinity、Tuolumne 和Yuba 县的C-IV(IV联盟)系统

洛杉矶县的LEADER(洛杉矶资格、自动确定、评估和报告)系统

eHIT(电子健康信息传输)

MAGI 医疗补助判定必须从CalHEERS转移到当地SAWS,因为在确定资格后,医疗补助的发放必须由县办事处办理。转移通过eHIT界面完成。医疗补助资格信息也可通过eHIT从SAWS传输到CalHEERS,以便CalHEERS进行MAGI计算。

SAWS在线和电话申请系统

三个SAWS联盟均设有在线申请网站。每个网站都可以通过以下链接访问: http://www.benefitscal.org/. 三个SAWS联盟均设有电话客户服务中心。电话号码如下: http://www.benefitscal.org/.

MEDS

MEDS是医疗补助资格数据系统。这是一个全州性系统。非MAGI 医疗补助资格数据必须从各种SAWS系统移植到MEDS中。MAGI 医疗补助资格数据也必须从CalHEERS系统移植到MEDS。 

MEDS对以下医疗补助信息尤其重要:

  1. 医疗补助辅助代码
  2. 医疗补助费用分摊(SOC)
  3. 医疗补助管理的护理计划和初级护理机构,使用COHS(县级组织健康系统)的县除外
  4. 其他健康保险(OHC)

MEDS和医疗补助费用分摊

MEDS用于调整医疗补助整月的费用分摊。 IHSS也使用MEDS来确定IHSS的费用分摊。

MEDS和医疗补助管理的护理服务

MEDS用于将医疗补助受益人纳入医疗补助管理的护理计划(COHS县除外)以及初级护理机构的选择。它用于传输从医疗补助管理的护理注册经纪人、医疗保健方案(MAXIMUS)处获得的关于受益人选择、默认医疗补助护理计划和初级护理机构的信息。

MEDS和各种州级功能

此外,由于MEDS是州级系统,因此具备某些州级功能,例如为所有公共福利和加州全保计划生成位移全州客户标识号(CIN)、存储CalWORKs和CalFresh(以及医疗补助)的部分资格信息,以及在个人从一个县迁移到另一个县时辅助某些信息的县际转移。

 

 

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