Encuesta sobre la vacuna COVID-19 para personas con discapacidades vacunadas y no vacunadas, sus familias y cuidadores

¿De qué se trata la encuesta?

Queremos escuchar a las comunidades de discapacitados sobre su experiencia con la vacuna COVID-19. Queremos escuchar sus inquietudes y preguntas.

¿Quién puede realizar esta encuesta?

Las personas con discapacidades, sus familias y los cuidadores pueden realizar esta encuesta. Puede realizar la encuesta si ha recibido o no la vacuna COVID-19.

¿Qué haremos con sus respuestas?

Mucha gente tiene preguntas sobre la vacuna COVID-19. Esta encuesta nos ayudará a responder mejor a sus preguntas.

¿Ha recibido la vacuna contra la COVID-19?

Sí, ya he recibido la vacunación completa (2 dosis si recibió la de Pfizer o Moderna, 1 dosis si recibió la de Johnson & Johnson)

Tengo la primera dosis, pero me falta la segunda

Aún no, pero tengo planeado vacunarme

Quizás me vacune más adelante

No, y no quiero vacunarme

2. Complete la oración: “Me he vacunado contra la COVID-19 porque...

Si no se ha vacunado, pase a la siguiente pregunta.

3. ¿Cuáles son/eran sus preocupaciones acerca de recibir la vacuna? (Marque todas las que correspondan).

Me preocupa que haya aparecido tan pronto

No sé si la vacuna es segura para mí por mi enfermedad/discapacidad

Me preocupan los efectos secundarios a largo plazo

Me preocupan los efectos secundarios a corto plazo

No me gustan las inyecciones

Por razones religiosas

No confío en las vacunas

No tenía ni tengo ninguna preocupación acerca de la vacuna

Otro (especifique)

4. ¿Qué cosas le hacían/hacen difícil recibir la vacuna contra la COVID-19? (Marque todas las que correspondan).

La información sobre la vacuna es confusa

No puedo encontrar información sobre la vacuna en mi idioma o en un formato alternativo (letra grande, Braille, lenguaje claro)

No tengo transporte hasta el lugar de vacunación

Me resulta difícil salir de mi casa por mi enfermedad/discapacidad

Los lugares de vacunación no cuentan con opciones de accesibilidad física

Hay una sobrecarga de estímulos sensoriales (mucha gente, ruido muy alto, olores, contacto) en el lugar de vacunación

Otro (especifique)

5. ¿Recibirá la vacuna de refuerzo contra la COVID-19?

Sí, ya la recibí

Sí, la recibiré tan pronto como pueda

Quizás

No tengo planeado dármela

No me he vacunado

6. ¿Qué haría que sea más probable o más fácil para usted y otras personas de la comunidad con discapacidades recibir la vacuna contra la COVID-19?

7. ¿Con qué frecuencia se vacuna contra la gripe?

Todos los años

Casi todos los años

No suelo vacunarme contra la gripe

De dónde obtiene información sobre la vacuna contra la COVID-19?

Cuéntenos un poco sobre las fuentes de las que obtiene información sobre la vacuna y a quién recurre para conseguir esa información.

8. ¿Cómo obtiene información sobre la vacuna COVID-19? (Marque todo lo que corresponda.)

Television

Internet

Print media

Talking with others (family, friends, etc.)

Other (please specify)

9. How likely are you to turn to the following people or organizations for information about the COVID-19 vaccine?

Questions	Very likely	Somewhat likely	Not likely at all
My family	Very likely	Somewhat likely	Not likely at all
My friends	Very likely	Somewhat likely	Not likely at all
My doctor	Very likely	Somewhat likely	Not likely at all
Pharmacist	Very likely	Somewhat likely	Not likely at all
Teacher	Very likely	Somewhat likely	Not likely at all
Faith/religious leader	Very likely	Somewhat likely	Not likely at all
Center for Disease Control (CDC)	Very likely	Somewhat likely	Not likely at all
Local or state public health department	Very likely	Somewhat likely	Not likely at all
Disability specific organization	Very likely	Somewhat likely	Not likely at all

Other (Please specify)

10. What additional information about the COVID-19 vaccine or the COVID-19 booster shot would be useful to you?

A Little About You

We are almost done. The next questions are to give us an idea of who is completing the survey.

11. What is your gender identity?

Female

Male

Non-binary

Prefer not to answer

Other (self -describe)

12. Which do you identify with..?

American Indian or Alaskan Native

Asian

Black/African-American

Hispanic/Latino/Latina/Latinx

Native Hawaiian or Other Pacific Islander

White/Caucasian

Two or more races

Prefer not to answer

Other (please specify)

13. What age group are you in?

Under 18

18-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65+

Prefer not to answer

14. What city do you live in?

15. I am...

A person with a disability

A family member of a person with a disability

A professional who works with people with disabilities

Other (please specify)

16. What disability/disabilities do you have? (Check all that apply.)

Hard of Hearing/Deaf

Developmental Disability/Autism spectrum

Learning disability/ADD/ADHD

Mobility/Physical Disability

Psychiatric disability/Mental health condition

Prefer not to answer

I do not have a disability

Other (please specify)

17. Did someone help you complete this survey?

Yes

Information About Your Child(ren)

We are interested in learning about children you have and whether you plan to have them vaccinated or not.

18. Do you have children?

Yes

(If you do not have any children, you can go to the end of the survey and click Done to submit your responses .)

19. How many children do you have?

20. What are the ages of your children?

Child #1 Age

Child #2 Age

Child #3 Age

Child #4 Age

Child #5 Age

22. Once there is a COVID-19 vaccine available for your child’s age group, will you...?

Get them vaccinated right away

Wait and see

Definitely not get them vaccinated

My eligible child(ren) are vaccinated

I do not have children