Kung mayroon kang seguro sa pamamagitan ng Medi-Cal, ay nasasaklawang benepisyo para sa iyo ang mga serbisyong medikal na kinakailangan sa kalusugan hinggil sa pag-iisip. Ang ilang serbisyo sa kalusugan hinggil sa pag-iisip ay available sa pamamagitan ng iyong Managed Care Plan ng Medi-Cal o mga provider ng fee-for-service ng Medi-Cal. Available lamang ang ibang serbisyo sa kalusugan hinggil sa pag-iisip sa pamamagitan ng County Mental Health Plans (MHPs). Ang mga serbisyo sa kalusugan hinggil sa pag-iisip na ibinibigay ng MHPs ay tinatawag na Specialty Mental Health Services ng Medi-Cal. Itinutuon ang publikasyon na ito sa Specialty Mental Health Services (SMHS) ng Medi-Cal para sa mga may sapat na gulang na edad 21 at mas matanda.

Para sa higit na impormasyon sa mga serbisyo sa kalusugan hinggil sa pag-iisip na available sa pamamagitan ng Managed Care Plans ng Medi-Cal tingnan ang Publikasyon 5609.01 – Managed Care Plans ng Medi-Cal at Mga Serbisyo sa Kalusugan Hinggil sa Pag-iisip.

Anu-ano ang Specialty Mental Health Services ng Medi-Cal?

Iba’t ibang serbisyo ng SMHS ang nasasaklawan ng Medi-Cal at ibinibigay ng MHPs at mga ahensya ng county na nakikipagkontrata sa kanila. Sa karaniwan, mas intensibo ang SMHS at nagbibigay nang mas maraming suporta kaysa sa mga serbisyo sa kalusugan hinggil sa pag-iisip na nasasaklawan ng isang Managed Care Plan. Ibinibigay sa ibaba ang kumpletong listahan ng nasasaklawan ng SMHS.

Ibinibigay ang SMHS sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal sa pamamagitan ng MHPs ng county.1 Bahagi ang MHP ng mga departamento ng kalusugan hinggil sa pag-iisip o kalusugan hinggil sa pag-uugali ng county.  Maaaring maibigay ng mga empleyado ng county ang SMHS, o mga empleyado ng mga ahensya na kinokontrata ng county na magbibigay ng mga serbisyo.2

Kapag tinanggap ka na makatatanggap ng SMHS, may karapatan kang na magkaroon ng plano ng kliyente na tumulong kang gawin at sinang-ayunan mo.3 Kasama sa plano ng kliyente ang mga layunin at nilalayon sa paggagamot na kaugnay sa iyong mga panganganilangan sa kalusugan hinggil sa pag-iisip at ang minumungkahing ibibigay na pamamagitan. 

Anu-ano ang nasasaklawan ng Specialty Mental Health Services ng Medi-Cal?

Sa ilalim ng tuntunin ng Medi-Cal, nasasaklawan ang sumusunod na Specialty Mental Health Services kung matutugunan mo ang access at pamantayan ng medikal na kinakailangan na inilalarawan sa ibaba.4 Kung maaprobahan ka para sa Specialty Mental Health Services, hindi ka awtomatikong karapat-dapat na makukuha ang lahat ng serbisyong ito. Depende sa iyong sitwasyon, maaari kang maaprobahan para sa isa o higit pa sa mga serbisyong ito.

• Mga Serbisyong Mapangrehabilitasyon sa Kalusugan Hinggil sa Pag-iisip ay mga serbisyo na tinutulungan ang mga benepisyaryo ng Medi-Cal na mapabuti, mapanatili, o maipanumbalik ang kanilang mga kakayahan sa mga aktibidad sa pang-araw-araw na pamumuhay, pagganap sa lipunan, at iba pang larangan.5  Kasama sa mga serbisyong ito ang:
  • Ang mga serbisyo sa kalusugan hinggil sa pag-uugali ay indibidwal o mga grupo na therapy na idinisenyo para matulungang mabawasan ang mga sintomas ng mga kapansanan sa kalusugan hinggil sa pag-iisip at mapabuti ang paggana.6
  • Kasama sa suportang gamot ang mga serbisyong nauugnay sa reseta ng mga gamot ng sikayatriko para mabawasan ang mga sintomas ng mga kapansanan sa kalusugan hinggil sa pag-iisip.7
  • Ang rehabilitasyon sa araw at intensibong paggagamot sa araw ay mga programa ng therapy na nakabatay sa komunidad na maaaring maging mga alternatibo sa pagkakaospital o mas maraming mahihigpit na pagpapalagay. Available ang mga programang ito nang hindi bababa sa 24 na oras kada araw.8
  • Ang crisis intervention and crisis stabilization (pamamagitan sa krisis at pagpapanatag sa krisis) ay mga serbisyong ibinibigay para sa mga kundisyon na kinakailangan ng mas mabilis na tugon na maaaring maibigay sa isang regular na iskedyul ng appointment. Maaaring ibigay ang mga serbisyong ito sa komunidad o sa mga pasilidad tulad ng mga ospital o klinika.9
  • Ang mga serbisyo ng residensyal na paggagamot at mga serbisyo sa krisis ng residensyal na paggagamot ay mga serbisyong 24/7 na ibinibigay sa mga kaligirang nakabatay sa komunidad na mayroong 16 na higaan o mas kaunti. Idinisenyo ang mga serbisyong ito para pagsilbihan ang mga benepisyaryo ng Medi-Cal na nasa peligro ng pagpapaospital sa saykayatriko o bilang mga alternatibo sa pagpapaospital sa saykayatriko.10
  • Ang serbisyo ng sikayatrikong pasilidad ng kalusugan ay therapeutic at/o mga serbisyong pangrehabilitasyon na ibinibigay sa isang batayang inpatient sa mga pasilidad na may 16 na higaan o mas kaunti.11
• Ang mga serbisyong sikayatrikong inpatient na pagpapaospital ay mga serbisyong sikayatriko na ibinibigay sa isang batayan na inpatient sa isang ospital.12
• Tinutulungan ng targeted case management (pinupuntiryang pangangasiwa sa kaso) ang mga benepisyaryo ng Medi-Cal sa pamamagitan ng pag-access sa kinakailangang mga serbisyong pangkomunidad.13
• Ang ibig sabihin ng mga serbisyo ng sikayatriko at psychologist ay paggagamot at mga serbisyo ng diyagnosis na ibinibigay ng mga lisensyadong psychiatrist at psychologist.14
• Ibinibigay ang mga serbisyo ng saykayatrikong pasilidad ng nursing sa mga tao sa ilang pasilidad ng skilled nursing.15

Anu-ano ang pamantayan sa pagkuha ng Specialty Mental Health Services?

Karapat-dapat ka sa isang specialty mental health service kung ito ay: (1) medikal na kinakailangan at (2) natutugunan mo ang pamatanayan sa pag-access.16 Ipinapaliwanag ang mga kinakailangan na ito sa ibaba.

Ano ang medikal na kinakailangan?

Para sa mga benipisyaryo ng Medi-Cal edad 21 at mas matanda, “medikal na kinakailangan” ang serbisyo o isang “medical necessity” kapag makatwiran ito at kinakailangang para protektahan ang buhay, para maiwasan ang halatang karamdaman o halatang kapansanan, o para paginhawahin ang matinding sakit.17

Paano ko matutugunan ang pamantayan sa pag-access?

Hindi na kinakailangan ang partikular na diyagnosis sa kalusugan hinggil sa pag-iisip para maging karapat-dapat para sa SMHS. Kung ikaw ay 21 o mas matanda, maaari mong i-access ang SMHS kung matutugunan mo ang mga kinakailangan (1) at (2), sa ibaba:18

1. Dapat mayroon kang isa sa sumusunod:
   1. Halatang kahinaan, kung saan ang kahinaan ay tinukoy bilang nababahala, kapansanan, o abnormal sa paggana sa lipunan, hinggil sa trabaho, o iba pang mahalagang aktibidad.
   2. Isang makatwirang probabilidad ng halatang pagkasira sa isang mahalagang bahagi sa paggana sa buhay.
      
      AT
       
2.  Iyong kundisyon gaya nang inilarawan sa ilalim ng kinakailangan sa (1), itaas, ay sanhi sa sumusunod:
   1. Isang sinuring diperensya sa kalusugan hinggil sa pag-iisip, ayon sa pamantayan ng kasalukuyang mga edisyon ng Diagnostic at Statistical Manual of Mental Disorders at ng International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems.
   2. Isang pinagsusupetsahang diperensya hinggil sa pag-iisip na hindi pa nasuri.

Paano ko hihilingin ang Specialty Mental Health Services?

Dapat mong hilingin ang ma serbisyo mula sa MHP ng iyong county, kung saan ay madalas na bahagi ng departamento ng kalusugan hinggil sa pag-uugali ng iyong county. Kung hindi ka nakakakuha ng mga serbisyo ngayon, maaari mong tawagan ang line sa pag-access ng MHP at humingi ng pagtatasa. Bisitahin ang website ng California Department of Health Care Services para sa isang listahan ng mga numero ng linya na toll-free na telepono ng iyong county: https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MHPContactList.aspx.

Gaano ako katagal maghihintay para sa isang appointment ng Specialty Mental Health?

Dapat ibigay ng MHPs ang SMHS sa iyo kapag kailangan mo ang mga ito.19 Nangangahulugan ito na hindi ka puwedeng mailagay sa isang waiting list para sa mga serbisyo. Tinatawag itong “Timely Access.” Nangangahulugan din ito na hindi ka maaaring sabihan na tatawagan muli dahil napunan na ang lahat ng puwang sa appointment.  Dapat makakuha ka ng kahit pagtatasa ng iyong pangangailangan para sa mga serbisyo.

Ang mga tuntunin sa Timely Access para sa iba’t ibang uri ng appointment ay nakalista dito:

Madaliang Appointment20	Sa loob nang 48 oras ng kahilingan ng appointment kung hindi kinakailangan ang paunang awtorisasyon. Sa loob nang 96 na oras kung kinakailangan ng paunang awtorisasyon. Madalian ang appointment kung, walang kagyat na tulong, malamang-na-malamang na magreresulta ang iyong kundisyon sa isang saykayatrikong emergency.21
Hindi-madaliang Outpatient na Appointmen sa Kalusugan Hinggil sa Pag-iisip22	Sa loob nang 10 araw na may pasok ng hinihiling na appointment.
Hindi-Madaliang Appointment ng Psychiatrist23	Sa loob nang 15 araw na may pasok ng hinihiling na appointment.

Sa ilang pagkakataon, ang mga oras sa paghihintay sa mga appointment ay maaaring matagal. Bilang halimbawa, maaaring mangyari ito kapag inisip ng iyong doktor o isang provider na nagsasangguni sa iyo para sa isang serbisyo na ang matagal na paghihintay ay hindi negatibong makaaapekto sa iyong kalusugan.24 Maari ring tumagal ang iyong oras ng paghihintay kapag nakakukuha ka ng pangangalagang pangotra o regular na follow-up na pangangalaga.25

Gaano kalayo ako kailangang bumiyahe para makuha ko ang Specialty Mental Health Services?

Kailangang masiguro ng MHPs na makukuha mo ang mga serbisyo na malapit kung saan ka nakatira. Tinatawag itong “Time and Distance Standard.” Nag-iiba-iba ang Time and Distance Standards depende kung saan county ka nakatira. Para sa outpatient na SMHS, kabilang ang Mental Health Services, Targeted Case Management, Crisis Intervention, at Psychiatrist Services,26 ang Time and Distance Standards ay nakalista dito:27 

• Hanggang sa 15 milya o 30 minuto mula sa iyong bahay kung nakatira ka sa isa sa mga county na ito: Alameda, Contra Costa, Los Angeles, Orange, Sacramento, San Diego, San Francisco, San Mateo, at Santa Clara.
• Hanggang sa 30 milya o 60 minuto mula sa iyong bahay kung nakatira ka sa isa sa mga county na ito: Marin, Placer, Riverside, San Joaquin, Santa Cruz, Solano, Sonoma, Stanislaus, at Ventura.
• Hanggang sa 45 milya o 75 minuto mula sa iyong bahay kung nakatira ka sa isa sa mga county na ito: Amador, Butte, El Dorado, Fresno, Kern, Kings, Lake, Madera, Merced, Monterey, Napa, Nevada, San Bernardino, San Luis Obispo, Santa Barbara, Sutter, Tulare, Yolo, at Yuba.
• Hanggang sa 60 milya o 90 minuto mula sa iyong bahay kung nakatira ka sa isa sa mga county na ito: Alpine, Calaveras, Colusa, Del Norte, Glenn, Humboldt, Imperial, Inyo, Lassen, Mariposa, Mendocino, Modoc, Mono, Plumas, San Benito, Shasta, Sierra, Siskiyou, Tehama, Trinity, at Tuolumne.

Maaari ring piliin ng MHPs na magbigay ng ilang serbisyo sa pamamagitan ng telehealth. Gayunman, mayroon kang karapatan na magkaroon ng personal na appointment kung gusto mo, at maaari lamang magamit ang telehealth kung ito ay medikal na naaangkop.28

Paano kung hindi ako masaya sa aking Specialty Mental Health Services o tinanggihan, binawasan, o itinigil ang aking mga serbisyo ng MHP?

Kung hindi mo gusto ang iyoing mga serbisyo o ang iyong provider, maaari kang maghain ng hinaing. Kung mabago ang iyong mga serbisyo o tanggihan ng mga serbisyo na naniniwala kang dapat mong makuha, maaari kang maghain ng apela.

Para sa higit na impormasyon tungkol sa Mga Hinaing at Apela ng MHP, tingnan ang publikasyon ng DRC, County Mental Health Plan (MHP) Grievances, and Fair Hearings: (https://www.disabilityrightsca.org/publications/county-mental-health-plan-mhp-grievances-appeals-and-fair-hearings). Maaari mo ring hilingan ang iyong provider, ang klinika ng iyong kalusugan hinggil sa pag-iisip, o ang MHP para sa impormasyon tungkol sa kung paanong maghain ng karaingan o ng apela at dapat ka nilang bigyan ng impormasyon na kailangan mo. 

• 1. Cal. Welf. & Inst. Code §§ 14680(b), 14684(a)(6)-(7); 9 Cal. Code Regs. § 1810.345(a).
• 2. Tingnan ang 9 Cal. Code Regs. §§ 1810.435, 1810.436(a).
• 3. 9 Cal. Code Regs. §§ 1810.205.2, 1810.440(c).
• 4. 9 Cal. Code Regs. § 1810.247(a).
• 5. 9 Cal. Code Regs. § 1810.243.1.
• 6. 9 Cal. Code Regs. § 1810.227.
• 7. 9 Cal. Code Regs. § 1810.225.
• 8. 9 Cal. Code Regs. §§ 1810.212, 1810.213.
• 9. 9 Cal. Code Regs. §§ 1810.209, 1810.210.
• 10. 9 Cal. Code Regs. §§ 1810.203, 1810.208.
• 11. 9 Cal. Code Regs. § 1810.237.
• 12. 9 Cal. Code Regs. § 1810.238.
• 13. 9 Cal. Code Regs. § 1810.249.
• 14. 9 Cal. Code Regs. §§ 1810.240, 1810.241.
• 15. 9 Cal. Code Regs. § 1810.239.
• 16. Tingnan ang Dept. of Health Care Services, Behavioral Health Information Notice Number 21-073 (Disyembre 10, 2021) (“BHIN 21-073”). Nagkabisa ang bagong gabay na ito na inilabas noong Disyembre 2021 noong Enero 1, 2022. Hindi ito lumalapat sa dalawang uri ng Specialty Mental Health Services: sikayatriko na inpatient na mga pananatili sa ospital at sikayatrikong mga serbisyo sa pasilidad ng kalusugan. Kung may mga katanungan ka tungkol sa nasasaklawan ng Medi-Cal para sa alin man sa mga uri na ito ng mga serbisyo, kontakin ang DRC.
• 17. BHIN 21-073 sa 2.
• 18. BHIN 21-073 sa 3-4.
• 19. 9 Cal. Code Regs. § 1810.405.
• 20. 28 Cal. Code Regs. §§ 1300.67.2.2(c)(5)(A), (B).
• 21. 9 Cal. Code Regs. § 1810.253.
• 22. 28 Cal. Code Regs. § 1300.67.2.2(c)(5)(C).
• 23. 28 Cal. Code Regs. § 1300.67.2.2(c)(5)(D).
• 24. 28 Cal. Code Regs. § 1300.67.2.2(c)(5)(G).
• 25. 28 Cal. Code Regs. § 1300.67.2.2(c)(5)(H).
• 26. Tingna ang Dept. of Health Care Services, Behavioral Health Information Notice Number 22-033 (June 24, 2022) sa 25 (“BHIN 22-033”).
• 27. Tingna ang BHIN 22-033, Attachment B, Time and Distance Standards.
• 28. BHIN 22-033 sa 30.