Medi-Cal EPSDT 計畫下 有關兒童與青少年的額外服務

Medi-Cal EPSDT 計畫下 有關兒童與青少年的額外服務
这家酒吧向您介绍 EPSDT。 EPSDT 代表早期和定期筛查、诊断和治疗。这是一项 Medi-Cal 福利。 Medi-Cal 为低收入和支付医疗保健能力有限的人提供医疗保健。如果您未满 21 岁并且拥有全面的 Medi-Cal,您将获得 EPSDT。它为您提供许多医疗保健福利。这家酒吧会告诉您这些好处。如果您对 Medi-Cal 决定不满意,它会告诉您该怎么做。
免责声明: 本出版物仅为法律信息,并非关于您个人情况的法律建议。 它是截至发布日期的最新版本。 我们尝试定期更新我们的材料。 但是,法律经常发生变化。 如果您想确保法律没有改变,请联系 DRC 或其他法律办公室。
1. 我能从EPSDT下的Medi-Cal1获得什么服务?
EPSDT指的是早期和定期筛查、诊断、以及治疗。 EPSDT是Medi-Cal提供的福利。 如果您未满21岁且拥有全范围的Medi-Cal,2 您将获得EPSDT福利。3
EPSDT为您提供大量的医疗保健福利。
定期筛查——首先,EPSDT表示,Medi-Cal必须为您提供定期筛查,以确定您的医疗保健需求。 这些筛查包括听力、视力、牙科和精神健康需求筛查。 同时也包括铅基涂料中毒筛查。
诊断和治疗服务——第二,一旦您出现医疗保健需求,EPSDT表示Medi-Cal必须向您提供诊断和治疗服务来“纠正或改善”您的病情。
Medicaid计划中可支付的所有医疗保健服务——EPSDT提供各种各样的医疗保健服务,包括21岁或以上人群的常规Medi-Cal服务清单上没有的服务。 这是因为加利福尼亚可以选择对提供给成人的服务进行限制,但对于不到21岁的孩子,该州必须提供Medicaid计划可以支付的所有服务,即便该州已经选择不向成人提供该项服务亦不例外。
示例包括由注册护士(RN)或持证执业护士(LVN)提供的额外牙科、视力、听力、私人护理(轮班护理)服务,以及病例管理、小儿日间保健、营养评价和服务、以及精神健康评价和服务。 精神健康评价和服务包括治疗性行为服务(TBS)、以及家庭行为服务(IHBS)、重症监护协调(ICC)。4
2. EPSDT与Medi-Cal的差异是什么?
EPSDT和Medi-Cal无差异——它是Medi-Cal的一个组成部分。它只是由于您未满21岁而获得的一项额外福利。 对于服务获取的授权,EPSDT具有合理的常识医学必需性标准。 这意味着如果您的年龄为21岁或以上,如果您的医生建议,您可以得到更多的测试和服务。 加利福尼亚州对于“医学上必需”的服务必须同意。
3. EPSDT的医学必需性标准是什么?
如果EPSDT下的服务被认为能够“纠正或改善缺陷和生理和精神疾病及病情,那么它们是医学上必需的。5
4. 如果我有MAGI Medi-Cal,我是否能获得EPSDT?
可以,前提是您不到21岁。 《平价医疗法案》(Affordable Care Act)扩大了可以获得Medi-Cal资格的人数。修正后调整总收入(MAGI)是确认Covered California中该扩展人群财务合格性、以及高级税收抵免和费用分摊帮助的方法。6 参加MAGI Medi-Cal计划的人群可以获得和常规Medi-Cal人群同样的福利。7
5. 如果我参与了加州儿童服务(CCS)呢?
如果我参与了加州儿童服务(CCS)呢?
CCS是一项为具有某些残疾的21岁以下人群提供的州计划。 8 您可以同时参加CCS和Medi-Cal。 即便您拥有了CCS服务,您仍然有权利获得Medi-Cal下的EPSDT。
6. 什么是Medi-Cal管理式医疗?
大部分残疾人目前都是通过管理式医疗计划来接受他们的Medi-Cal服务。 Medi-Cal管理式医疗计划是一个医疗保健提供者组成的网络,包括医院、医生、治疗师等……可以为其会员提供健康服务。 在Medi-Cal管理式医疗计划中,您通常被限制于接受计划中各提供者的服务。9 您可以选择一位初级护理医师(PCP)来协调您的护理,并在必要情况下将您转诊至专家。 这和Fee-For Service Medi-Cal(有时也被称为“传统”、“直接”或“常规”Medi-Cal)不同,在后一个计划中,您可以享受任何可接受Medi-Cal的提供者的服务。
7. 如果我参加了Medi-Cal管理式医疗,是否仍能获得EPSDT?
是的。 如果您通过Medi-Cal管理式医疗计划接受了Medi-Cal,您仍能享受EPSDT福利。 您可以享受和参加fee-for-service Medi-Cal时相同的权利。
8. 当我处于Medi-Cal管理式医疗中时,EPSDT如何运作?
Medi-Cal管理式医疗计划必须根据州和联邦法律为您提供EPSDT福利。 当在决定是否授权某项服务时,他们必须采用EPSDT医学必需性标准。 Medi-Cal管理式医疗计划必须提供综合性病例管理、协调护理,并且即便在其他计划(例如学校、地区中心或其他计划)可以提供服务的情况下也为提供所有医学上必要的服务负主要责任。 在Medi-Cal管理式医疗计划负责之前,儿童不需要耗尽在这些计划中的服务。 有些服务是管理式服务的“开拓”服务,Medi-Cal管理式医疗计划没有责任提供这些服务。 这些服务包括Denti-Cal计划承保的牙科服务,以及专业精神健康服务。10
9. 我对我的管理式医疗计划的决定不满意,我该怎么做?
阅读服务被拒绝或减少的原因,以及您的Medi-Cal管理式医疗计划正在使用的医学必需性标准。 如果您的Medi-Cal管理式医疗计划在其拒绝理由中未提及EPSDT,那么可能采用了错误的医学必需性标准。 如果您的Medi-Cal管理式医疗计划是由于这些服务未被涵盖在保险范围内而说“不”,这表示该计划可能未考虑到EPSDT提供的额外福利。
如果您对您的Medi-Cal管理式医疗计划的决定不满意,您可以提出申诉和/或上诉。 申诉和上诉的规定已于2017年7月1日进行变更。 如需信息请参阅: 所有计划书信17-006:
http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2017/APL17-006.pdf. 您还可以在以下地址阅读我们关于此主题的刊物:https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances.
备注:如您参加了fee-for service Medi-Cal,您可以申请Medi-Cal公平听证会。11 我们期待您的意见! 请填写有关我们刊物的以下调查问卷,让我们知道我们的服务是否完善!
- 1. Medicaid在加利福尼亚被称为Medi-Cal。
- 2. 全范围Medi-Cal指的是Medi-Cal下所有可用的服务。 全范围Medi-Cal不包括仅拥有紧急Medi-Cal的人群。
- 3. 22 CCR § 51340;http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/EPSDT.aspx
- 4. 42 USC §1396d(r); 22 CCR §§ 51340, 51340.1, 51184; http://www.dhcs.ca.gov/services/MH/Documents/PPQA%20Pages/Katie%20A/Medi-Cal_Manual_Third_Edition.pdf
- 5. 42 USC § 1396d(r)(5); 22 CCR §§ 51340 和 51340.1
- 6. 关于Covered California的信息详见:https://www.coveredca.com/ https://www.affordablecarecalifornia.org
- 7. 详见DRC刊号#555101——“什么是Adult Expansion/MAGI Medi-Cal?”,https://www.disabilityrightsca.org/publications/what-is-adult-expansion-magi-medi-cal
- 8. 详见http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
- 9. 更多关于Medi-Cal管理式医疗的信息,详见DRC刊号# 549501(https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-health-plans-what-are-they-what-do-i-need-to-know-about-them)以及# 554501。 或者也可以参阅——Medi-Cal管理式医疗:“护理的连续性”:https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-continuity-of-care 如果您已经参加了某项管理式医疗计划并且需要一个位于该网络之外的提供者,请参阅DRC刊号#555901,https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-out-of-network-services
- 10. 查看所有计划书信14-017:早期和定期保险要求:二十一岁以下人群的Medi-Cal Beneficiaries筛查、诊断和治疗服务,http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2014/APL14-017.pdf
- 11. 如需申请Medi-Cal公平听证会,请查看您的受理通知上有关如何申请公平听证会、以及申请公平听证会和暂时补助金的最后期限的信息。 或前往:http://www.cdss.ca.gov/Hearing-Requests和http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/Medi-CalFairHearing.aspx