Medi-Cal EPSDT 計畫下 有關兒童與青少年的額外服務

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4 月 18, 2018
#5526.04

Medi-Cal EPSDT 計畫下 有關兒童與青少年的額外服務

这家酒吧向您介绍 EPSDT。 EPSDT 代表早期和定期筛查、诊断和治疗。这是一项 Medi-Cal 福利。 Medi-Cal 为低收入和支付医疗保健能力有限的人提供医疗保健。如果您未满 21 岁并且拥有全面的 Medi-Cal，您将获得 EPSDT。它为您提供许多医疗保健福利。这家酒吧会告诉您这些好处。如果您对 Medi-Cal 决定不满意，它会告诉您该怎么做。

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免责声明： 本出版物仅为法律信息，并非关于您个人情况的法律建议。 它是截至发布日期的最新版本。 我们尝试定期更新我们的材料。 但是，法律经常发生变化。 如果您想确保法律没有改变，请联系 DRC 或其他法律办公室。

1. 我能从EPSDT下的Medi-Cal1获得什么服务？

EPSDT指的是早期和定期筛查、诊断、以及治疗。 EPSDT是Medi-Cal提供的福利。 如果您未满21岁且拥有全范围的Medi-Cal，2 您将获得EPSDT福利。3

EPSDT为您提供大量的医疗保健福利。

定期筛查——首先，EPSDT表示，Medi-Cal必须为您提供定期筛查，以确定您的医疗保健需求。 这些筛查包括听力、视力、牙科和精神健康需求筛查。 同时也包括铅基涂料中毒筛查。

诊断和治疗服务——第二，一旦您出现医疗保健需求，EPSDT表示Medi-Cal必须向您提供诊断和治疗服务来“纠正或改善”您的病情。

Medicaid计划中可支付的所有医疗保健服务——EPSDT提供各种各样的医疗保健服务，包括21岁或以上人群的常规Medi-Cal服务清单上没有的服务。 这是因为加利福尼亚可以选择对提供给成人的服务进行限制，但对于不到21岁的孩子，该州必须提供Medicaid计划可以支付的所有服务，即便该州已经选择不向成人提供该项服务亦不例外。

示例包括由注册护士（RN）或持证执业护士（LVN）提供的额外牙科、视力、听力、私人护理（轮班护理）服务，以及病例管理、小儿日间保健、营养评价和服务、以及精神健康评价和服务。 精神健康评价和服务包括治疗性行为服务（TBS）、以及家庭行为服务（IHBS）、重症监护协调（ICC）。4

2. EPSDT与Medi-Cal的差异是什么？

EPSDT和Medi-Cal无差异——它是Medi-Cal的一个组成部分。它只是由于您未满21岁而获得的一项额外福利。 对于服务获取的授权，EPSDT具有合理的常识医学必需性标准。 这意味着如果您的年龄为21岁或以上，如果您的医生建议，您可以得到更多的测试和服务。 加利福尼亚州对于“医学上必需”的服务必须同意。

3. EPSDT的医学必需性标准是什么？

如果EPSDT下的服务被认为能够“纠正或改善缺陷和生理和精神疾病及病情，那么它们是医学上必需的。5

4. 如果我有MAGI Medi-Cal，我是否能获得EPSDT？

可以，前提是您不到21岁。 《平价医疗法案》（Affordable Care Act）扩大了可以获得Medi-Cal资格的人数。修正后调整总收入（MAGI）是确认Covered California中该扩展人群财务合格性、以及高级税收抵免和费用分摊帮助的方法。6 参加MAGI Medi-Cal计划的人群可以获得和常规Medi-Cal人群同样的福利。7

5. 如果我参与了加州儿童服务（CCS）呢？

如果我参与了加州儿童服务（CCS）呢？

CCS是一项为具有某些残疾的21岁以下人群提供的州计划。 8 您可以同时参加CCS和Medi-Cal。 即便您拥有了CCS服务，您仍然有权利获得Medi-Cal下的EPSDT。

6. 什么是Medi-Cal管理式医疗？

大部分残疾人目前都是通过管理式医疗计划来接受他们的Medi-Cal服务。 Medi-Cal管理式医疗计划是一个医疗保健提供者组成的网络，包括医院、医生、治疗师等……可以为其会员提供健康服务。 在Medi-Cal管理式医疗计划中，您通常被限制于接受计划中各提供者的服务。9 您可以选择一位初级护理医师（PCP）来协调您的护理，并在必要情况下将您转诊至专家。 这和Fee-For Service Medi-Cal（有时也被称为“传统”、“直接”或“常规”Medi-Cal）不同，在后一个计划中，您可以享受任何可接受Medi-Cal的提供者的服务。

7. 如果我参加了Medi-Cal管理式医疗，是否仍能获得EPSDT？

是的。 如果您通过Medi-Cal管理式医疗计划接受了Medi-Cal，您仍能享受EPSDT福利。 您可以享受和参加fee-for-service Medi-Cal时相同的权利。

8. 当我处于Medi-Cal管理式医疗中时，EPSDT如何运作？

Medi-Cal管理式医疗计划必须根据州和联邦法律为您提供EPSDT福利。 当在决定是否授权某项服务时，他们必须采用EPSDT医学必需性标准。 Medi-Cal管理式医疗计划必须提供综合性病例管理、协调护理，并且即便在其他计划（例如学校、地区中心或其他计划）可以提供服务的情况下也为提供所有医学上必要的服务负主要责任。 在Medi-Cal管理式医疗计划负责之前，儿童不需要耗尽在这些计划中的服务。 有些服务是管理式服务的“开拓”服务，Medi-Cal管理式医疗计划没有责任提供这些服务。 这些服务包括Denti-Cal计划承保的牙科服务，以及专业精神健康服务。10

9. 我对我的管理式医疗计划的决定不满意，我该怎么做？

阅读服务被拒绝或减少的原因，以及您的Medi-Cal管理式医疗计划正在使用的医学必需性标准。 如果您的Medi-Cal管理式医疗计划在其拒绝理由中未提及EPSDT，那么可能采用了错误的医学必需性标准。 如果您的Medi-Cal管理式医疗计划是由于这些服务未被涵盖在保险范围内而说“不”，这表示该计划可能未考虑到EPSDT提供的额外福利。

如果您对您的Medi-Cal管理式医疗计划的决定不满意，您可以提出申诉和/或上诉。 申诉和上诉的规定已于2017年7月1日进行变更。 如需信息请参阅： 所有计划书信17-006：

http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2017/APL17-006.pdf. 您还可以在以下地址阅读我们关于此主题的刊物：https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances.

备注：如您参加了fee-for service Medi-Cal，您可以申请Medi-Cal公平听证会。11 我们期待您的意见！ 请填写有关我们刊物的以下调查问卷，让我们知道我们的服务是否完善！