加利福尼亚州医疗援助(Medi-Cal)管理的医疗: “医疗的延续”

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#5545.04

加利福尼亚州医疗援助(Medi-Cal)管理的医疗: “医疗的延续”

本出版物向您介绍 Medi-Cal “持续护理”。如果您必须加入 Medi-Cal 管理式医疗计划,您也许可以去看您的常规 Medi-Cal 医疗保健提供者。这就是“持续护理”的含义。该出版物会告诉您如果无法获得该文件该怎么做。

如果您有常规的加利福尼亚州医疗援助(Medi-Cal)1 并且您现在被告知您必须参加加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划(MCP), 2 您可以继续看到您的常规加利福尼亚州医疗援助医疗保健提供者。 这就是我们所称的“医疗的延续”。

1. 这适用于我目前的任何医疗保健提供者吗?

这要看情况。 根据加利福尼亚州医疗援助的规定,只有当您的医疗保健提供者:

  • 是您在过去12个月内看过的常规加利福尼亚州医疗援助医生或助产士; 而且
  • 同意与加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划合作并接受其付款或接受正常的加利福尼亚州医疗援助费率,以较高者为准; 而且
  • 没有不合格的治疗质量问题。

福利。 和机构。 准则 § 14182(b)(13)。  除了加利福尼亚州医疗援助下的“医疗的延续”保护之外,管理医疗保健部(DHMC)管理的州法律还为其许可的加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划成员(包括加利福尼亚州医疗援助成员)提供“医疗的延续”保护。3  它不许可郡组织的健康系统中的加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划,除了郡组织的健康系统的San Mateo健康计划之外。 4  管理医疗保健部许可所有其他加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划服务的加利福尼亚州医疗援助受益人。  关于管理医疗保健部的“医疗的延续”的州法律使成员可以接触到所有许可的提供者; 5 加利福尼亚州医疗援助的“医疗的延续”的可获得保护适用于医生和助产士,但不适用于相关辅助服务,如实验室和成像服务(如超声、乳房X线照片、CT扫描和PET扫描)。  这意味着郡组织的健康系统(除了San Mateo)可以不允许“医疗的延续”医师将当前化验结果与来自同一医疗提供者的早期化验结果进行比较。6

2. 我需要做什么才能继续看我的医疗保健提供者?

您需要联系您的加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划并且让他们知道这是您的意图。 向您的加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划提供您的医疗保健提供者的联系信息,以便它可以联系提供者。   重要的是让您的医疗提供者和提供者的前台工作人员知道您已要求继续看此医疗提供者,因为这是您在“医疗的延续”保护下的权利。 告知提供者加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划将与提供者联系,支付金额将与常规加利福尼亚州医疗援助一样,如果更高,则与加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划费率相同。  告诉前台办公室人员您将会再联系提供者,以了解他是否已获得加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划的通知,以便如果提供者未得到加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划的通知,您可以直接跟进加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划。  在您换到管理医疗之前,请确保您已经重新填充了处方药。

3. 我需要多久才能得到我的加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划的回复?

您的加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划从收到您的请求后有最长30个日历日来告知您是否可以继续看您的医疗提供者。 您可以通过电话进行要求。7 如果您急需看您的“医疗的延续”提供者,或者您有待处理的预约,请通知您的加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划。 加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划需要负责确保您在等待决定时能获得医疗上必需的服务。  记下与您交谈的每个人的姓名和电话号码。 记下你们交谈的内容。

4. 如果我在“医疗的延续”期结束前更换其他加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划,那该怎么办?

 当您换新的加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划时,12个月的“医疗的延续”期可以再开始一次。  但是,如果您再次换,就没有新的12个月期限了。8

5. 我看的接受常规加利福尼亚州医疗援助的医生是否会因为我被转到加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划后但在我要求加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划继续让我看她之前提供的服务而获得报酬?  如果我在在提出请求后之后看那位医生,但那是在我获得加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划批准前,怎么办?

在您要求加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划使您的常规加利福尼亚州医疗援助管理医生成为您的“医疗的延续”医生之前,对于那时提供的服务,答案是肯定的,并且在您获得加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划的批准前,对于那时提供的服务答案是肯定的。9  在那位医生和任何其他提供者成为您的“医疗的延续”医生之前,服务费用不会被支付。  “医疗的延续”是一项权利,只有在存在妨碍医生为其他加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划成员服务的护理质量问题时才能予以拒绝。10  您可以有多个“医疗的延续”的提供者。

6. 如果我被要求从被承保的加州计划过渡到加利福尼亚州医疗援助管理的医疗,那么“医疗的延续”该如何呢?

您获得“医疗的延续”的权利与您从常规加利福尼亚州医疗援助过渡到管理医疗的权利相同。11

7. 如果我想继续看的专家在我的加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划中但不在我的主治医生的医疗小组的网络中,或者他参加了只有一定数量空缺的健康计划而且空缺已经满了怎么办?

您的"医疗的延续"权利适用,因为那位专家不在网络中。  如果想长期看某位特定专家,请确定您是否可以换另一位主治医生,以便那位专家会成为“在网络中”。  如果您在一个有两个计划的郡,除了商业计划之外还有本地计划,12 请询问您是否可以直接从当地计划而不是通过医疗团体获得服务,如果这意味着您将拥有对您的专家的网络获得权。

8. 如果我的年龄使我不能继续参加父母的健康计划,我过渡到加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划,我的“医疗的延续”权利是什么呢?

你没有任何 加利福尼亚州医疗援助 “医疗的延续”权利, 但根据Knox-Keene法案可能拥有一些权利。  此外,根据州法律保护,您可能在超过26岁(或任何成为限制的年龄)后,根据您父母的健康计划,继续有资格获得基于持续残疾的福利。13

9. 如果我从一个加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划
换到另一个加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划并且我想继续去属于第一个加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划的提供者那里看病,我的“医疗的延续”权利是什么?

“医疗的延续”规则适用,以便您可以继续去属于第一个加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划的提供者那里看病。

10. 如果我在换到加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划时正在接受常规加利福尼亚州医疗援助授权的服务,怎么办?

加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划必须许可任何当前已被批准的治疗授权请求,最长可达60天或直至有新的评估。14  此外,加利福尼亚州医疗援助法规规定“医疗的延续”提供者或新的属于加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划的提供者可以通过加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划请求授权,继续提供之前常规加利福尼亚州医疗援助授权的服务。  这被称为重新授权请求。   如果加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划拒绝或减少重新授权请求,及时上诉会使加利福尼亚州医疗援助受益人有资格继续获得服务,作为在公平听证会之前被支付的援助。15

11. 如何在"医疗的延续"下使我目前的药物被保险承保?

州法律帮助您继续获得处方药。  福利。 和机构。 准则第14185条:

  1. 药物的继续授权没有问题或在加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划处方集中的新药方。16
  2. 如果医生开的品牌药物没有仿制药17 并且“这是有效的处方疗法的一部分......在......注册之前”,将继续,直到“医疗的延续”医师或计划医师不再开为止。18
  3. 如果处方涉及有19 不在加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划的处方集上的仿制药的品牌药物,医疗服务部的立场是必须提供具有医学理由的事先授权。20

如果处方需要事先授权,加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划的判定必须在24小时或一个工作日内做出; 当药剂师确定存在紧急需求时,必须向加利福尼亚州医疗援助受益人提供72小时的药物。21

此外,根据上述问答10中引用的加利福尼亚州医疗援助
法规,如果继续加利福尼亚州医疗援助先前授权的药物的再授权申请被拒,则会触发继续获取药物的权利,如果上诉及时,就可以参加公平听证会。

12. 如果我的仍然想继续有常规加利福尼亚州医疗援助的医疗豁免申请被拒绝,现在我处于管理医疗中,该怎么办?  我的“医疗的延续”的权利呢?

医疗服务部的加利福尼亚州医疗援助管理医疗分部在“所有计划信 15-001”(2015年1月13日)中指示加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划将医疗豁免申请视为“医疗的延续”请求并与您联系。  但是,我们建议您不要等待加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划与您联系,而是按照上述说明联系加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划。

13. 如果我的加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划说“是” ,那么我可以继续看我的医疗提供者多长时间?

一般长达12个月。 这被称为“医疗的延续的延长期”。  您的加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划可能会同意允许您看您的医疗提供者超过12个月。  您需要询问您的加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划。  请您的主治医生支持您的请求。   请看以下的第14个问题和答案。

14. 如果我的加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划对我的“医疗的延续”要求说“不”或忽略我的要求怎么办?

提出投诉

您可以在任何时候提出对加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划的投诉。
 问您的加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划该怎么投诉。
  如果您的问题很紧急(对您的健康构成严重威胁),您的加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划必须在3天内告诉您决定。 如果您的问题不紧急,您的加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划会在30天内告诉您决定。 

寻求管理医疗部的帮助。 

根据大多数加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划,您可以通过(888)466-2219向管理医疗部提出投诉, 或者如果您是聋人,请拨打(877) 688-9891, 如果您对您的加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划的决定不满意,或者您没有在3天内收到关于紧急问题的决定,或没有在15或30天内收到关于非紧急问题的决定。  当您向加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划提出投诉时,请通知管理医疗部,因为在您向管理医疗部提出投诉之前,需要先向加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划提出投诉或抱怨。  如果您对管理医疗保健部给您的权利有任何疑问,请拨打上述电话号码。   也请参看: https://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint.aspx#.WBJ8JY3FA3E

然而,对于在有郡组织的健康系统的郡来说,去管理医疗部是不可以的,除了San Mateo以外,因为郡组织的健康系统加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划没有选择,也没有被要求被管理医疗部许可。

其他的选择

您还有其他选择,例如申请医疗豁免,您可以在注册管理医疗之前或在注册的前90天内申请。  有关医疗豁免申请的更多信息,请参阅我们的出版物:  https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-h…; 或致电 1 800 776-5746 ,我们可以给你寄这个出版物。  在实行郡组织的健康系统的郡里,不能提出医疗豁免申请。 22

对于那些不在有郡组织的健康系统的郡的人来说,另一种选择是退出加利福尼亚州医疗援助管理的医疗,如果您属于经授权的类别,例如双重资格(即符合Medi-Cal也符合Medicare资格)或有其他健康保险或加利福尼亚州医疗援助的成本分摊。   随着IHSS 加利福尼亚州医疗援助个人护理服务的终止,预计将于2017年7月1日起作为CCI计划的一部分,符合双重资格的人将不需要在CCI郡加入管理医疗,作为接受加利福尼亚州医疗援助个人护理服务的条件。 但是,这是在CCI郡,在其他郡不是。 加利福尼亚州医疗援助受益人(包括长期护理的符合双重资格的人)(即在护理机构)将被要求加入加利福尼亚州医疗援助管理的医疗。 在所有郡,为了获得基于社区的成人服务,就需要参加加利福尼亚州医疗援助管理的医疗,那项服务曾被称为成人白天医疗保健。 如果您通过医疗服务部的家内运营管理的家庭和社区豁免接受服务,即使加利福尼亚州医疗援助受益人需要加利福尼亚州医疗援助个人护理,您也可以自愿加入管理医疗。23

如需更多资讯,请看医疗服务部加利福尼亚州医疗援助管理的医疗网站:http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/Medi-CalManagedCare.aspx,然后点击“资源和信息”下的“援助代码表”。如果您符合双重条件,即使在加利福尼亚州医疗援助管理的医疗中,您也可以通过Medicare继续看您的Medicare支付的医生。

15. 如果在“医疗的延续”期结束后,加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划拒绝让我继续看我的“医疗的延续”提供者,我该怎么办?

如果要在“医疗的延续”期之外继续看网络外提供者,您通常需要表明没有网内提供者具有满足您的医疗保健需求的经验和专业知识。

联邦管理医疗规定您有随时合理退出管理医疗的权利。  42 C.F.R. § 438.56。 此退出权适用于所有加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划,包括郡组织的健康系统加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划。 “合理”包括“在处理登记者的护理需求方面缺乏经验的医疗提供者”,这可能适用于患有非常复杂或罕见的疾病的人。 42 C.F.R. § 438.56(c)(2)(v)。24   加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划对医疗必需的网络外医疗的授权是退出的替代。 

或致电1-800-430-4263联系医疗保健选择。 

16. 其他资讯

请看医疗服务部的“所有计划信 15-019 ”,它登在:

http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/…

此处的资讯是:

由加利福尼亚州医疗援助管理的医疗部(MMCD)主办的信息:  http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/Medi-CalManagedCare.aspx

所有计划信、双重计划信和政策信的副本: http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Pages/MMCDPlanPolicyLtrs.aspx

“加利福尼亚州医疗援助管理的医疗中的医疗的延续,国家卫生法计划 https://healthlaw.org/resource/continuity-of-care-in-medi-cal/

关于“医疗的延续”的常见问题(Medi-Cal,2014)http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/ContinuityofCareFAQ.aspx.

如想了解当您的医生、医疗团体或医院离开加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划时,“医疗的延续”会怎样,请看:https://www.dmhc.ca.gov/HealthCareinCalifornia/YourHealthCareRights/Con…

如果想阅读州立法, 请访问:  http://leginfo.legislature.ca.gov/faces/codes.xhtml

要查看州法规,请转到此处,然后单击“加利福尼亚州法规”框:  http://www.oal.ca.gov/

如果您无法通过任何链接找到信息,请拨打1 800 776-5746致电“加州残疾人权利”以获得您所需的信息。

 

免责声明: 本出版物仅为法律信息,并非关于您个人情况的法律建议。 它是截至发布日期的最新版本。 我们尝试定期更新我们的材料。 但是,法律经常发生变化。 如果您想确保法律没有改变,请联系 DRC 或其他法律办公室。

  • 1. 常规加利福尼亚州医疗援助也被称为按服务收费的加利福尼亚州医疗援助。  当您所有的医疗服务都使用常规的加利福尼亚州医疗援助时,您不在加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划中。
  • 2. 加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划是一种健康计划,可直接通过其自己的提供者网络承担护理风险,或作为拥有自己的网络的医疗团体的保护伞或两者都是。 42 CFR § 438.2 成员选择一般必须先去看的主治医生。一个例外:对于生育和相关服务,成员可以去看网络内外的任何加利福尼亚州医疗援助提供者。 42 USC § 1396d(a)(4)(c); APL 16-003 (12-23-2016)。主治医生可以治疗或推荐成员看网络内的专家,有时也可以是网络外的专家。
  • 3. 州法律“医疗的延续”保护被登载于健康与安全准则§ 1373.96,它是Knox-Keene医疗保健服务计划法案的一部分。 Knox-Keene涵盖了大多数商业管理的医疗计划。
  • 4. 不受Knox-Keene“医疗的延续”保护影响的有郡组织的健康系统的郡和计划是:  CalOptima (Orange); 加州中部健康联盟 (Merced, Monterey, Santa Cruz);  CenCal 健康 (San Luis Obispo, Santa Barbara); 伙伴关系健康计划 (Del Norte, Humboldt, Lake, Lassen, Marin, Mendocino, Modoc, Napa, Shasta, Siskiyou, Solano, Sonoma, Trinity, Yolo);  黄金海岸健康计划(Ventura)。
  • 5. “提供者”在健康与安全准则1345(i)中被定义为“州许可的任何提供医疗服务的专业人士、计划、医疗机构或其他人或机构”。   健康和安全准则 § 1373.96(m)(3)。
  • 6. 医疗服务部,2014年12月3日,对利益相关者咨询委员会的回复,跟进2014年9月11日委员会会议提出的问题:   根据双重计划信14-004,辅助服务,包括化验和成像,不符合“医疗的延续”的条件。  http://www.dhcs.ca.gov/Documents/DHCS_SAC_9-11_Followup_Responses.pdf ,在第6页。
  • 7. DHCS APL 15-019,第2页称:“必须通过电话接受关于医疗的延续的请求......不得要求请求者填写并提交纸质或计算机表格......”。
  • 8. APL 15-019, 第2页; DPL 15-003, 第3页; 2014年早些时候的医疗服务部常见问题和问答4仅显示一个12个月的期限。
  • 9. 医疗服务部 所有计划信 No. 15-019, 第2页到第3页,在标题 “加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划过程”下,
  • 10. 医疗服务部 所有计划信 No. 15-019, 第2页,第3页。
  • 11. 医疗服务部 所有计划信 15-019 第5页。
  • 12. 有本地计划的双计划郡是: Alameda, Contra Costa, Fresno, Kern, Kings, Los Angeles, Madera, Riverside, San Bernardino, San Francisco, San Joaquin, Santa Clara, Stanislaus 和 Tulare。
  • 13. 在Knox-Keene 健康和安全准则 § 1373(d)下; 在CalPERS下, https://www.calpers.ca.gov/docs/forms-publications/state-health-guide.p…; 机构 准则 §§ 10277 和 10278。
  • 14. 医疗服务部 所有计划信 15-019 第6页。
  • 15. 医疗服务部法规22CCR §§51003(c)(1) (要求重新授权先前批准的治疗授权请求),51014.1(e)(拒绝或减少重新授权请求,视为终止服务),51014.2(a) (在听证会举行前有权获得持续的医疗援助),51014.2(d)(在听证会举行前继续获得医疗援助的授权)
  • 16. 不在处方集上且需要事先授权的药物包括制造商未同意接受回扣以降低成本的药物,昂贵的药物,需要通过事先授权进行评估的风险药物或作为分步治疗的一部分的授权的药物,人们担心其有效性或安全性的药物。
  • 17. 这是单一来源药物的定义。
  • 18. 福利。 和机构准则§ 14185(b)。  也可参看DHCS 2014 “关于医疗的延续的常见问题” 第15个问题第2条。
  • 19. 这是“多种来源药物”的定义。
  • 20. DHCS 2014 “关于医疗的延续的常见问题” 第3个问题。
  • 21. 福利。 和机构。 准则§ 14185(a); 42 1396r-8(d)(5)。福利。 和机构。 准则§ 14185(a); 42 1396r-8(d)(5)。
  • 22. 通过郡级运营健康系统计划提供的管理式医疗服务的22个郡是: CalOptima(Orange); CenCal 健康 (San Luis Obispo, Santa Barbara); 加州中部健康联盟 (Merced, Monterey, Santa Cruz);  黄金海岸健康计划(Ventura); 伙伴关系健康计划 (Del Norte, Humboldt, Lake, Lassen, Marin, Mendocino, Modoc, Napa, Shasta, Siskiyou, Solano, Sonoma, Trinity, Yolo);  San Mateo健康计划 (San Mateo)。
  • 23. 如果你是 Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego, San Mateo 或 Santa Clara郡的,或参加加州协调医疗计划的郡的有双重资格的人,有一个争论是加入加利福尼亚州医疗援助管理医疗的要求是获得该郡授权的个人护理服务的唯一途径,也意味着加入管理医疗对于接受NF / AH豁免服务的加利福尼亚州医疗援助受益人(他们也需要郡授权的个人护理服务 / 加利福尼亚州医疗援助个人护理服务)而言不再是自愿的,而是强制性的。  但是,加州协调医疗计划的个人护理服务部分将于2017年7月1日终止。  “对于需要个人护理服务的豁免受益人,加利福尼亚州医疗援助管理医疗是强制性的”相反解释是(i)护理设施/急性医院住院和社区服务豁免条款的语言和(ii)州两个计划规定22 CCR § 53887(a)(2)(A).8  免除豁免参与者强制加入。   在待定的HCBS豁免中,请参阅1.G.的申请,在第3页和附录I.3.iii,在第268页; 在目前的延期豁免,在申请1.G.,在第6页,表明没有1115豁免资金计入豁免预算。
  • 24. 要求加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划授权您继续看您的“医疗的延续”提供者的一个原因可能是没有网络内提供者有处理您的治疗需求的临床经验。  如果加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划拒绝您继续使用网络外提供者的请求,您可以提出投诉。  如果您的投诉被拒绝,您可以向加利福尼亚州医疗援助管理的医疗计划和医疗服务部的加利福尼亚州医疗援助管理医疗部提交退出申请。  寻求退出的其他理由包括“护理质量差,无法获得合同所涵盖的服务,其中包括不合理地延迟预约或延迟获得服务。”  42 CFR § 438.56(d)(2)(v)。

 

 

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