1.  Tôi có thể nhận những dịch vụ nào từ Chương Trình Medi-Cal1  EPSDT?

EPSDT là viết tắt cho Early and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment (Các Dịch Vụ Kiểm Tra, Chẩn Đoán, và Điều Trị Sớm và Định Kỳ)  EPSDT là một phúc lợi của Medi-Cal.  Nếu quý vị dưới 21 tuổi và có bảo hiểm Medi-Cal toàn diện,2 quý vị được quyền nhận phúc lợi EPSDT3

EPSDT mang đến cho quý vị nhiều phúc lợi về chăm sóc sức khỏe. 

Khám sàng lọc định—Thứ nhất, EPSDT quy định Medi-Cal phải cung cấp cho quý vị dịch vụ khám sàng lọc định kỳ để xác định những nhu cầu về chăm sóc y tế của quý vị.  Dịch vụ này gồm có khám sàng lọc cho nhu cầu sức khỏe về thính giác, thị lực, nha khoa và thần kinh.  Dịch vụ cũng bao gồm cả khám sàng lọc cho nhiễm độc sơn gốc chì.

Các dịch vụ về chẩn đoán và điều trị—Thứ hai, khi quý vị có nhu cầu về chăm sóc sức khỏe, EPSDT quy định Medi-Cal phải cung cấp cho quý vị các dịch vụ về chẩn đoán và điều trị để "sửa đổi hoặc cải thiện" tình trạng của quý vị.

Chi trả cho bất cứ dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào trong chương trình Medicaid—EPSDT cung cấp hàng loạt các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, gồm có các dịch vụ cho người từ 21 tuổi trở lên mà không có trong danh mục dịch vụ định kỳ của Medi-Cal.  Việc này là bởi vì Tiểu Bang California có thể chọn để giới hạn các dịch vụ cung cấp cho người lớn nhưng đối với trẻ dưới 21 tuổi, Tiểu Bang phải cung cấp bất cứ dịch vụ nào mà chương trình Medicaid có thể thanh toán, thậm chí cả khi Tiểu Bang đã chọn không cung cấp dịch vụ đó cho người lớn.

Ví dụ: gồm có các dịch vụ bổ sung như nha khoa, thị lực, thính giác, dịch vụ y tá phục vụ riêng (dịch vụ y tá theo ca) của Y Tá Có Đăng Ký (RN) hoặc một Y Tá Viên Điều Dưỡng (LVN), Quản Lý Hồ Sơ, Chăm Sóc Sức Khỏe Nhi Khoa Ban Ngày, Đánh Giá và Dịch Vụ Dinh Dưỡng và Đánh Giá và Dịch Vụ Sức Khỏe Tâm Thần.  Đánh giá và dịch vụ sức khỏe tâm thần gồm có dịch vụ trị liệu hành vi (TBS), dịch vụ can thiệp hành vi tại gia (IHBS) và phối hợp chăm sóc chuyên sâu (ICC).4

2.  EPSDT khác Medi-Cal như thế nào?

EPSDT không khác Medi-Cal - EPSDT là một phần của Medi-Cal. Đó chỉ là một phúc lợi bổ sung mà quý vị được hưởng vì quý vị dưới 21 tuổi.  EPSDT có một tiêu chuẩn về mức độ cần thiết về mặt y tế hợp tình, hợp lý để quý vị nhận được các dịch vụ được cấp phép.  Điều này có nghĩa là quý vị có thể được xét nghiệm và được hưởng nhiều dịch vụ hơn trước đây khi quý vị đủ 21 tuổi trở lên nếu bác sĩ hoặc chuyên gia điều trị của quý vị khuyến nghị phải thực hiện. Tiểu Bang phải đồng ý các dịch vụ này là "cần thiết về y tế".

3.  Tiêu chuẩn về mức độ cần thiết về mặt y tế của EPSDT là gì?

Các dịch vụ của EPSDT là cần thiết về y tế nếu được cho là để "sửa đổi hoặc cải thiện các khiếm khuyết và các bệnh hoặc tình trạng bệnh về thể chất và tinh thần”.5

4.  Tôi có được nhận EPSDT nếu tôi có Medi-Cal MAGI không?

Có, nếu quý vị dưới 21 tuổi.  Đạo Luật Chăm Sóc Hợp Túi Tiền mở rộng số người có thể hội đủ điều kiện nhận Medi-Cal. Tổng Thu Nhập Đã Được Điều Chỉnh Sửa Đổi (MAGI) là phương pháp xác định khả năng hội đủ điều kiện tài chính cho nhóm mở rộng này, cũng như các khoản tiền giảm thuế phí bảo hiểm và giúp đồng trả chi phí thông qua chương trình Covered California.6 Những người đang tham gia chương trình Medi-Cal MAGI nhận được các quyền lợi giống với những người tham gia Medi-Cal thông thường.7

5.  Nếu tôi có Các Dịch Vụ Trẻ Em California (CCS) thì sao?

CCS là một chương trình của tiểu bang dành cho trẻ em dưới 21 tuổi mắc các khuyết tật nhất định. 8 Quý vị có thể có đồng thời CCS và Medi-Cal. Quý vị vẫn có thể có quyền nhận EPSDT theo Medi-Cal ngay cả khi quý vị có CCS. 

6.  Chương trình chăm sóc có kiểm soát của Medi-Cal là gì?

Đa số mọi người bị khuyết tật hiện nay nhận bảo hiểm Medi-Cal qua một chương trình chăm sóc sức khỏe có kiểm soát.  Chương trình chăm sóc sức khỏe có kiểm soát của Medi-Cal là một mạng lưới các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe bao gồm bệnh viện, bác sĩ, chuyên gia trị liệu, v.v. cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho các thành viên chương trình.   Trong chương trình chăm sóc sức khỏe có kiểm soát của Medi-Cal, quý vị thường bị giới hạn chỉ được thăm khám các nhà cung cấp trong chương trình.9  Quý vị phải chọn một bác sĩ chăm sóc chính (PCP), người sẽ điều phối dịch vụ chăm sóc của quý vị và giới thiệu quý vị cho một bác sĩ chuyên khoa nếu cần thiết.   Điều này khác với chương trình Medi-Cal Trả Phí Theo Từng Dịch Vụ (đôi khi được gọi là chương trình Medi-Cal “truyền thống,” “trực tiếp,” hoặc “thông thường”) là quý vị có thể đến bất kỳ nhà cung cấp dịch vụ nào chấp nhận Medi-Cal. 

7.  Tôi có vẫn được nhận EPSDT nếu tôi đang tham gia chương trình chăm sóc có kiểm soát của Medi-Cal không?

Có.  Nếu quý vị nhận được bảo hiểm Medi-Cal qua một chương trình chăm sóc có kiểm soát của Medi-Cal, quý vị vẫn được nhận các phúc lợi EPSDT.  Quý vị có các quyền giống như trước đây khi quý vị có bảo hiểm Medi-Cal trả tiền cho dịch vụ.

8.  EPSDT áp dụng như thế nào khi tôi tham gia chương trình chăm sóc có kiểm soát của Medi-Cal?

Các chương trình chăm sóc có kiểm soát của Medi-Cal phải cung cấp cho quý vị các phúc lợi EPSDT theo luật của liên bang và tiểu bang.  Các chương trình này phải sử dụng tiêu chuẩn về mức độ cần thiết về mặt y tế đối với EPSDT khi quyết định cho phép một dịch vụ hay không.  Các chương trình chăm sóc có kiểm soát của Medi-Cal phải cung cấp dịch vụ quản lý trường hợp toàn diện, phối hợp chăm sóc, và chịu trách nhiệm chính về việc cung cấp tất cả các dịch vụ cần thiết về mặt y tế ngay cả khi các chương trình khác như học khu, trung tâm khu vực, hoặc các chương trình khác có thể cung cấp (các) dịch vụ này.  Trẻ em không bắt buộc phải sử dụng hết các dịch vụ trong các chương trình này trước khi chương trình chăm sóc có kiểm soát của Medi-Cal phải chịu trách nhiệm. Có các dịch vụ “không được đài thọ” theo chương trình chăm sóc có kiểm soát và không thuộc trách nhiệm cung cấp của các chương trình chăm sóc có kiểm soát của Medi-Cal. Các dịch vụ này bao gồm dịch vụ nha khoa được đài thọ bởi chương trình Denti-Cal và các dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên khoa. 10

9.  Tôi không hài lòng với quyết định của chương trình chăm sóc có kiểm soát của mình, tôi có thể làm gì?

Hãy đọc lý do tại sao dịch vụ bị từ chối hoặc bị giảm và tiêu chuẩn cần thiết về mặt y tế mà chương trình chăm sóc có kiểm soát của Medi-Cal của quý vị đang sử dụng.  Nếu chương trình chăm sóc có kiểm soát của Medi-Cal của quý vị không đề cập đến EPSDT trong lý do từ chối, thì chương trình đó có thể đang sử dụng sai tiêu chuẩn cần thiết về mặt y tế. Nếu chương trình chăm sóc có kiểm soát của Medi-Cal “từ chối" vì dịch vụ không được đài thọ, điều đó có nghĩa là chương trình này có thể không coi các phúc lợi bổ sung là sẵn có thông qua EPSDT. 

Nếu quý vị không hài lòng với quyết định của chương trình chăm sóc có kiểm soát của Medi-Cal, quý vị có thể nộp đơn khiếu nại và/hoặc kháng cáo.   Các quy tắc về khiếu nại và kháng cáo đã thay đổi kể từ ngày 1 tháng 7 năm 2017. Để biết thêm thông tin, xem: Thư của Tất Cả Chương Trình 17-006 tại:

http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/…; Quý vị cũng có thể đọc ấn phẩm của chúng tôi về chủ đề này tại https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-a….

Lưu ý: nếu quý vị đang tham gia chương trình Medi-Cal trả phí theo từng dịch vụ, quý vị có thể nộp đơn xin một buổi điều trần công bằng của Medi-Cal.11 Chúng tôi muốn nghe ý kiến của quý vị! Vui lòng hoàn thành bản khảo sát dưới đây về các ấn phẩm của chúng tôi và cho biết ý kiến của quý vị về hiệu quả hoạt động của chúng tôi!  [Thực Hiện Khảo Sát]

Để được hỗ trợ pháp lý, hãy gọi 800-776-5746 hoặc hoàn thành biểu mẫu yêu cầu hỗ trợ. Đối với tất cả các mục đích khác, hãy gọi 916-504-5800 (Bắc CA); 213-213-8000 (Nam CA).

Tổ chức Disability Rights California được tài trợ bởi nhiều nguồn khác nhau, để biết danh sách đầy đủ các nhà tài trợ, hãy truy cập  http://www.disabilityrightsca.org/Documents/ListofGrantsAndContracts.ht….

• 1. Medicaid được biết là chương trình Medi-Cal ở California. - (Quay Lại Tài Liệu Chính)
• 2. Bảo hiểm Medi-Cal toàn diện nghĩa là tất cả các dịch vụ có sẵn theo chương trình Medi-Cal. Bảo hiểm Medi-Cal toàn diện không bao gồm những người chỉ có bảo hiểm Medi-Cal cấp cứu. – (Quay Lại Tài Liệu Chính)
• 3. 22 CCR § 51340; http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/EPSDT.aspx (Quay Lại Tài Liệu Chính)
• 4. 42 USC §1396d(r); 22 CCR §§ 51340, 51340.1, 51184; http://www.dhcs.ca.gov/services/MH/Documents/PPQA%20Pages/Katie%20A/Med… (Quay Lại Tài Liệu Chính)
• 5. 42 USC § 1396d(r)(5); 22 CCR §§ 51340 and 51340.1 - (Quay Lại Tài Liệu Chính)
• 6. Để biết thông tin về chương trình Covered California, hãy xem: https://www.coveredca.com/ https://www.affordablecarecalifornia.org (Quay Lại Tài Liệu Chính)
• 7. Hãy xem ấn phẩm DRC số 555101 – “Medi-Cal Mở Rộng Cho Người Lớn/Medi-Cal MAGI là gì?” tại địa chỉ https://www.disabilityrightsca.org/publications/what-is-adult-expansion… (Quay Lại Tài Liệu Chính)
• 8. Hãy xem http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx (Quay Lại Tài Liệu Chính)
• 9. Để biết thêm thông tin về chương trình chăm sóc sức khỏe có kiểm soát Medi-Cal, hãy xem ấn phẩm DRC số 549501, tại địa chỉ https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-h… và số 554501. Xem thêm - Chương Trình Chăm Sóc Có Kiểm Soát của Medi-Cal: “Tính Liên Tục Của Dịch Vụ Chăm Sóc” tại địa chỉ: https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-c… Nếu quý vị đang tham gia một chương trình chăm sóc có kiểm soát và cần xem nhà cung cấp ngoài mạng lưới, hãy xem ấn phẩm DRC số 555901 tại địa chỉ https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-o… (Quay Lại Tài Liệu Chính)
• 10. Hãy xem Thư của Tất Cả Chương Trình 14-017: Yêu cầu đối với chương trình Bảo Hiểm Điều Trị Sớm và Định Kỳ: Các Dịch Vụ Kiểm Tra, Chẩn Đoán, và Điều Trị cho những Người Thụ Hưởng Medi-Cal Dưới Hai Mốt Tuổi tại: http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/… - (Quay Lại Tài Liệu Chính)
• 11. Để yêu cầu một buổi điều trần công bằng của Medi-Cal xem xét Thông Báo Hành Động của quý vị để biết thông tin về cách yêu cầu buổi điều trần công bằng và thời hạn yêu cầu buổi điều trần công bằng và trợ cấp thanh toán trong khi chờ đợi. Quý vị cũng có thể truy cập: http://www.cdss.ca.gov/Hearing-Requests và http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/Medi-CalFairHearing.aspx (Quay Lại Tài Liệu Chính)