Cơ quan lập pháp California ủy quyền cho Sở Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe (DHCS) thiết lập chương trình Mô Hình Trẻ Em Toàn Diện.  Chương trình này sẽ kết hợp các dịch vụ được đài thọ của chương trình Dịch Vụ Trẻ Em California (CCS) vào các chương trình chăm sóc có kiểm soát của Medi-Cal. Điều này có nghĩa là tất cả các dịch vụ CCS và không phải CCS sẽ được cho phép hoặc cung cấp bởi chương trình chăm sóc có kiểm soát của Medi-Cal.  Chương trình Mô Hình Trẻ Em Toàn Diện sẽ được triển khai ở 21 quận, sớm nhất từ ngày 1 tháng 7 năm 2018.1

Ấn phẩm này thảo luận về chương trình Mô Hình Trẻ Em Toàn Diện.  Lưu ý: ấn phẩm này dành cho trẻ em hội đủ điều kiện nhận CCS và thanh thiếu niên có Medi-Cal2 toàn diện thông qua một chương trình chăm sóc có kiểm soát của Medi-Cal và quận tham gia vào Mô Hình Trẻ Em Toàn Diện.

1.  CCS là gì?

CCS là một chương trình của tiểu bang dành cho trẻ em và thanh thiếu niên dưới 21 tuổi có một số tình trạng sức khỏe hội đủ điều kiện như bệnh truyền nhiễm, bệnh về hệ thần kinh và mắt.  Thông qua chương trình này, họ có thể nhận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần thiết đối với tình trạng sức khỏe hội đủ điều kiện CCS của họ.3

Có một tỷ lệ lớn trẻ em và thanh thiếu niên đủ điều kiện nhận CCS có Medi-Cal.4 Trong số những người có Medi-Cal, nhiều người đã ghi danh vào chương trình chăm sóc có kiểm soát của Medi-Cal.  Một số trẻ em chỉ có CCS5.

Hiện tại, trẻ em có CCS và đang tham gia chương trình chăm sóc có kiểm soát của Medi-Cal nhận được dịch vụ chăm sóc chuyên khoa cho điều kiện CCS của họ theo hệ thống trả phí theo từng dịch vụ (FFS).6 Họ nhận được dịch vụ chăm sóc chính và một số dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi qua chương trình chăm sóc có kiểm soát của Medi-Cal.  Điều này có nghĩa là trẻ em nhận dịch vụ chăm sóc qua nhiều hệ thống riêng biệt.

Mục tiêu chính của chương trình Mô Hình Trẻ Em Toàn Diện là “[cung cấp] điều trị toàn diện và [tập trung] vào trẻ em một cách toàn diện, bao gồm toàn bộ nhu cầu của trẻ thay vì chỉ tập trung vào điều kiện sức khỏe CCS.”

2.  Những quận nào và chương trình chăm sóc có kiểm soát của Medi-Cal nào đang tham gia vào chương trình Mô Hình Trẻ Em Toàn Diện?7

Bắt đầu từ tháng 1 năm 2018 (3 chương trình và 6 quận):

Chương Trình Sức Khỏe CenCal Health ở các quận San Luis Obispo và Santa Barbara.

Chương Trình Sức Khỏe San Mateo ở Quận San Mateo.

Chương Trình Sức Khỏe Central California Alliance for Health ở các quận Merced, Monterey và Santa Cruz.

Bắt đầu từ ngày 1 tháng 1 năm 2019 (2 chương trình và 15 quận):

Chương Trình Partnership HealthPlan of California ở các quận Del Norte, Humboldt, Lake, Lassen, Marin, Mendocino, Modoc, Napa, Siskiyou, Shasta, Solano, Sonoma, Trinity và Yolo.

Chương Trình Sức Khỏe CalOptima ở Quận Cam.

3.  Làm cách nào để tôi biết liệu con tôi có được chuyển tiếp sang chương trình Mô Hình Trẻ Em Toàn Diện không?

Con quý vị sẽ nhận được thông báo trước ngày thay đổi 90, 60 và 30 ngày.8 Chương trình chăm sóc có kiểm soát của Medi-Cal cũng sẽ liên lạc với quý vị.9

4.  Tôi sống ở Quận Modoc. Con tôi có CCS nhưng không có bảo hiểm Medi-Cal toàn diện. Liệu con tôi có được ghi danh vào chương trình Mô Hình Trẻ Em Toàn Diện không?

Không. Để tham gia vào chương trình Mô Hình Trẻ Em Toàn Diện, con quý vị phải có bảo hiểm Medi-Cal toàn diện.10  Con quý vị sẽ tiếp tục nhận các dịch vụ CCS như đã được nhận trước đây.

5.  Con tôi có CCS nhưng không có bảo hiểm chăm sóc Có Kiểm Soát của Medi-Cal. Liệu CCS của con tôi có bị ảnh hưởng không?

Không. Trẻ em có CCS Chỉ Áp Dụng Cho Tiểu Bang và trẻ em có Medi-Cal và bảo hiểm sức khỏe khác sẽ tiếp tục nhận các dịch vụ theo cách mà họ làm hiện nay.11 Các dịch vụ của CCS dành cho trẻ em không có bảo hiểm Medi-Cal sẽ tiếp tục được thực hiện trên cơ sở FFS.12

6.  Một khi tham gia chương trình Mô Hình Trẻ Em Toàn Diện, các phúc lợi CCS của con tôi có thay đổi không?

Không. Con của quý vị sẽ tiếp tục nhận được các quyền lợi được cung cấp bởi nhà cung cấp được chứng nhận của CCS, trung tâm chăm sóc chuyên khoa, bệnh viện chăm sóc cấp tính nhi khoa, nhà thuốc và các dịch vụ khác, miễn là các dịch vụ đó là cần thiết về mặt y tế.13

7.  Con tôi có thể tiếp tục thăm khám bác sĩ và chuyên gia CCS của mình không?

Con quý vị có thể tiếp tục thăm khám bác sĩ và chuyên gia CCS như trước đây nếu họ ở trong mạng lưới nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc có kiểm soát của Medi-Cal.  Nếu không, con quý vị có thể thăm khám những bác sĩ này thêm tối đa là 12 tháng sau khi chuyển sang chương trình Mô Hình Trẻ Em Toàn Diện.14  Thời hạn 12 tháng có thể được gia hạn trong một số trường hợp nhất định.

Liệu có bất kỳ thay đổi nào đối với chương trình CCS ở các quận và chương trình chăm sóc có kiểm soát của Medi-Cal không tham gia vào chương trình Mô Hình Trẻ Em Toàn Diện không?

Không.

8.  Đối với các dịch vụ CCS của con tôi, trách nhiệm của chương trình chăm sóc có kiểm soát của Medi-Cal là gì?

Chương trình chăm sóc có kiểm soát của Medi-Cal của con quý vị sẽ phê duyệt các dịch vụ, cung cấp dịch vụ quản lý trường hợp và phối hợp các dịch vụ của CCS.15 Một số chức năng hành chính của CCS, hiện đang là trách nhiệm của các chương trình CCS của quận, sẽ được chuyển sang chương trình chăm sóc có kiểm soát của Medi-Cal.  Các chức năng này bao gồm hỗ trợ biên chép và yêu cầu bồi thường cũng như bồi hoàn cho nhà cung cấp đối với các dịch vụ liên quan đến CCS.16

Chương trình CCS của quận sẽ tiếp tục chịu trách nhiệm cho các dịch vụ của Đơn Vị Trị Liệu Y Tế.17

9.  Các văn phòng CCS của quận tại địa phương có chịu bất kỳ trách nhiệm nào theo chương trình Mô Hình Trẻ Em Toàn Diện không?

Có, các quận sẽ tiếp tục thực hiện việc xác định tình trạng hội đủ điều kiện CCS và kháng cáo tình trạng hội đủ điều kiện,18 quản lý chương trình Đơn Vị Trị Liệu Y Tế và các dịch vụ hội nghị trị liệu y tế.19

10.  Điều gì sẽ xảy ra nếu chương trình chăm sóc có kiểm soát của Medi-Cal từ chối cho con tôi nhận dịch vụ CCS?

Quý vị có thể kháng cáo.  Thay vì sử dụng quy trình kháng cáo CCS, quý vị nên tuân thủ các quy trình kháng cáo và khiếu nại hiện đang được áp dụng mà tất cả các chương trình chăm sóc có kiểm soát của Medi-Cal phải tuân theo.  Nói chung, quý vị có thể kháng cáo trong vòng 60 ngày kể từ ngày nhận được Thông Báo về Quyết Định Bất Lợi về Phúc Lợi.  Chương trình chăm sóc có kiểm soát của Medi-Cal có 5 ngày theo lịch sau khi nhận được đơn kháng cáo để cho quý vị biết rằng họ đã nhận được đơn kháng cáo, và có 30 ngày làm việc kể từ ngày nhận được đơn kháng cáo để cho quý vị biết về quyết định của họ.20 Quý vị có 120 ngày kể từ ngày nhận được quyết định để yêu cầu buổi điều trần công bằng của tiểu bang.21

11.  Còn các thư được đánh số của CCS thì sao – chúng vẫn được áp dụng chứ?22

Có nếu chúng là các hướng dẫn.  Các yêu cầu cho phép dịch vụ phù hợp với hướng dẫn của thư được đánh số phải được phê duyệt.  Tuy nhiên, các chương trình chăm sóc có kiểm soát phải tuân theo các phúc lợi có phạm vi rộng hơn và đôi khi là bao quát hơn đối với trẻ em và thanh thiếu niên theo luật liên bang.23

Để được hỗ trợ pháp lý, hãy gọi 800-776-5746 hoặc hoàn thành biểu mẫu yêu cầu hỗ trợ. Đối với tất cả các mục đích khác, hãy gọi 916-504-5800 (Bắc CA); 213-213-8000 (Nam CA).

Tổ chức Disability Rights California được tài trợ bởi nhiều nguồn khác nhau, để biết danh sách đầy đủ các nhà tài trợ, hãy truy cập http://www.disabilityrightsca.org/
Documents/ListofGrantsAndContracts.html

• 1. Thư của Patricia McClelland, Trưởng Hệ Thống của Bộ Phận Chăm Sóc của Ban Chăm Sóc Sức Khỏe, gửi tới chương trình Dịch Vụ Trẻ Em California (CCS) của Quận (tháng 1 năm 2017) được cung cấp tại Hướng Dẫn Thực Hiện Mô Hình Trẻ Em Toàn Diện (WCM) của Chương Trình CCS của Quận; Xem thêm Sở Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe California, Mô Hình Trẻ Em Toàn Diện (WCM) của Chương Trình Dịch Vụ Trẻ Em California (CCS), (Lần truy cập cuối ngày 29 tháng 5 năm 2018) Mô Hình Trẻ Em Toàn Diện (WCM) của Chương Trình Dịch Vụ Trẻ Em California (CCS).
• 2. Bảo hiểm Medi-Cal toàn diện nghĩa là quý vị có quyền nhận được tất cả các phúc lợi có sẵn theo chương trình Medi-Cal. Có hiệu lực từ tháng 5 năm 2016, trẻ em dưới 19 tuổi không thuộc diện di dân hội đủ điều kiện nhận các phúc lợi của bảo hiểm Medi-Cal toàn diện.
• 3. Để biết thêm thông tin về CCS, xem Chương Trình Dịch Vụ Trẻ Em California.
• 4. Để biết thêm thông tin, xem Tổng Quan về Chương Trình.
• 5. Sở Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe California, Nhóm Tư Vấn củaChương Trình Dịch Vụ Trẻ Em California (CCS), (Lần truy cập cuối, ngày 11 tháng 6 năm 2018) Nhóm Tư Vấn của Chương Trình Dịch Vụ Trẻ Em California (CCS).
• 6. FFS nghĩa là quý vị có thể đến bất kỳ người cung cấp nào chấp nhận bảo hiểm sức khỏe cụ thể như CCS hoặc Medi-Cal. Người cung cấp được hoàn trả cho mỗi chuyến thăm hoặc dịch vụ. Theo chương trình chăm sóc có kiểm soát, hợp đồng của tiểu bang với chương trình sức khỏe nhằm cung cấp các dịch vụ cho người thụ hưởng để đổi lấy phí bảo hiểm hàng tháng cho người ghi danh.
• 7. Sở Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe California, Tổng Quan Mô Hình Trẻ Em Toàn Diện của Chương Trình Dịch Vụ Trẻ Em California, trang 16-17, (ngày 18 tháng 5 năm 2018) Tổng Quan Mô Hình Trẻ Em Toàn Diện của Chương Trình Dịch Vụ Trẻ Em California.
• 8. Id. tại trang 27.
• 9. Sở Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe California, Các Câu Hỏi Thường Gặp về Mô Hình Trẻ Em Toàn Diện của Chương Trình Dịch Vụ Trẻ Em California (CCS), trang 3, (lần truy cập cuối tháng 8 năm 2017) Các Câu Hỏi Thường Gặp về Mô Hình Trẻ Em Toàn Diện của Chương Trình Dịch Vụ Trẻ Em California (CCS).
• 10. Id. tại trang 2. Nhóm bị loại trừ bao gồm trẻ em và thanh thiếu niên không hội đủ điều kiện nhận Medi-Cal hoặc những người đủ 19 hoặc 20 tuổi và không còn đủ điều kiện nhận Medi-Cal toàn diện theo Bộ Luật Phúc Lợi và Định Chế § 14007.8 bao gồm trẻ em và thanh thiếu niên đến 18 tuổi không thuộc diện di dân hội đủ điều kiện.
• 11. Trong Hệ thống Sức Khỏe Vận Hành của Quận như chương trìnhCalOptima của Quận Orange, các Quận Đối Tác và Chương Trình Sức Khỏe của San Mateo ghi danh vào chương trình chăm sóc có kiểm soát của Medi-Cal là bắt buộc đối với tất cả những người thụ hưởng Medi-Cal có bảo hiểm chăm sóc sức khỏe khác; việc ghi danh vào chương trình chăm sóc có kiểm soát của Medi-Cal là tự nguyện đối với những người có bảo hiểm trong các quận có Trẻ Em Toàn Diện được liệt kê khác.
• 12. Id. tại trang 4.
• 13. Id. tại trang 3.
• 14. Id.
• 15. Id. tại trang 2-3.
• 16. Thư của Patricia McClelland, Trưởng Hệ Thống của Bộ Phận Chăm Sóc của Ban Chăm Sóc Sức Khỏe, gửi tới chương trình Dịch Vụ Trẻ Em California (CCS) của Quận (tháng 1 năm 2017) được cung cấp tại Hướng Dẫn Thực Hiện Mô Hình Trẻ Em Toàn Diện (WCM) của Chương Trình CCS của Quận.
• 17. Sở Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe California, Các Câu Hỏi Thường Gặp về Mô Hình Trẻ Em Toàn Diện của Chương Trình Dịch Vụ Trẻ Em California (CCS), trang 9, (lần cập nhật cuối tháng 8 năm 2017) Các Câu Hỏi Thường Gặp về Mô Hình Trẻ Em Toàn Diện của Chương Trình Dịch Vụ Trẻ Em California (CCS).
• 18. Thư của Patricia McClelland, Trưởng Hệ Thống của Bộ Phận Chăm Sóc của Ban Chăm Sóc Sức Khỏe, gửi tới chương trình Dịch Vụ Trẻ Em California (CCS) của Quận (tháng 1 năm 2017) được cung cấp tại Hướng Dẫn Thực Hiện Mô Hình Trẻ Em Toàn Diện (WCM) của Chương Trình CCS của Quận; Sở Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe California, Các Câu Hỏi Thường Gặp về Mô Hình Trẻ Em Toàn Diện của Chương Trình Dịch Vụ Trẻ Em California (CCS), trang 3, (lần cập nhật cuối tháng 8 năm 2017) Các Câu Hỏi Thường Gặp về Mô Hình Trẻ Em Toàn Diện của Chương Trình Dịch Vụ Trẻ Em California (CCS).
• 19. Id. tại trang 5-6.
• 20. Quý vị có thể yêu cầu kháng cáo nhanh nếu sức khỏe của con quý vị đang ở tình trạng nguy hiểm. Chương trình chăm sóc có kiểm soát của Medi-Cal có 72 giờ kể từ ngày nhận được đơn kháng cáo để cho quý vị biết quyết định của họ.
• 21. Cơ Quan Dịch Vụ Y Tế và Nhân Sinh California, Sở Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe, Quy trình Khiếu Nại, Kháng Cáo và Yêu Cầu Phiên Điều Trần Công Bằng đối với Mô Hình Trẻ Em Toàn Diện của Chương Trình Dịch Vụ Trẻ Em California, trang 4-5, (tháng 11 năm 2016) Quy trình Khiếu Nại, Kháng Cáo và Yêu Cầu Phiên Điều Trần Công Bằng đối với Mô Hình Trẻ Em Toàn Diện (WCM) của Chương Trình Dịch Vụ Trẻ Em California (CCS); xem thêm ấn phẩm của chúng tôi về quy trình kháng cáo và khiếu nại, tại địa chỉ Chương Trình Chăm Sóc Có Kiểm Soát của Medi-Cal: Kháng Cáo và Khiếu Nại.
• 22. Để biết thêm thông tin, xem Thư Gửi Chương Trình Dịch Vụ Trẻ Em California.
• 23. Giải thích các nghĩa vụ của chương trình Chăm Sóc Có Kiểm Soát theo EPSDT - Các Dịch Vụ Kiểm Tra, Chẩn Đoán, và Điều Trị Sớm và Định Kỳ cho Người Thụ Hưởng Medi-Cal dưới 21 Tuổi. Quy Định về Bảo Hiểm cho Các Dịch Vụ Kiểm Tra, Chẩn Đoán, và Điều Trị Sớm và Định Kỳ cho Người Thụ Hưởng Medi-Cal dưới 21 Tuổi.