Pinahintulutan ng California Legislature ang Department of Health Care Services (DHCS) na itatag ang programang Whole-Child Model.  Pagsasamahin ng programang ito ang nasasaklawang mga serbisyo ng programa ng California Children’s Services (CCS) sa mga plan na pinangasiwaang pangangalaga ng Medi-Cal. Nangangahulugan ito na ang lahat ng serbisyo ng CCS at hindi-CCS ay pahihintulutan o ipagkakaloob ng plan na pinapangasiwaang pangangalaga ng Medi-Cal.  Ang programang Whole-Child Model ay ipatutupad sa 21 county, na hindi magtatagal sa Hulyo 1, 2018.1

Tinatalakay ng publikasyon na ito ang programang Whole-Child Model.  Tandaan: ang publikasyon na ito ay para sa mga karapat-dapat na bata at kabataan ng CCS na mayroong ganap na nasasaklawan ng Medi-Cal2 sa pamamagitan ng plan na pinapangasiwaang pangangalaga ng Medi-Cal at ng county na lumalahok sa Whole-Child Model.

1.   Ano ang CCS?

Ang CCS ay isang programa ng estado para sa mga bata at kabataang may sapat na gulang na mababa sa 21 taong gulang na may ilang karapat-dapat na mga kundisyong pangkalusugan tulad ng mga nakahahawang sakit, mga sakit ng nervous system at mata.  Sa pamamagitan ng programa na ito, nakukuha nila ang pangangalagang pangkalusugan na kailangan nila para sa kanilang karapat-dapat na kundisyon ng CCS.3

Mayroong malaking porsiyento ng mga karapat-dapat na bata at kabataang may sapat na gulang ng CCS na may Medi-Cal.4 Sa mga may Medi-Cal na iyon, marami ang nakatala sa isang plan na pinapangasiwaang pangangalaga ng Medi-Cal.  Ang ilang bata ay mayroon lang CCS.

Sa kasalukuyan, ang mga batang mayroong CCS at nasa isang plan na pinapangasiwaang pangangalaga ng Medi-Cal ang nakakakuha ng espesyalidad na pangangalaga para sa kanilang kundisyon ng CCS sa isang sistema na fee-for-service [may bayad na serbisyo] (FFS).5  Nakakakuha sila ng pangunahin at ilang pangangalagang hinggil sa pag-uugali sa pamamagitan ng kanilang plan na pinapangasiwaang pangangalaga ng Medi-Cal.  Nangangahulugan ito na tumatanggap ang mga bata ng pangangalaga sa pamamagitan ng maramihang magkakahiwalay na sistema.

Ang pangunahing mga layunin ng programang Whole-Child Model ay para “[magkaloob] ng komprehensibong paggagamot at [magtuon] sa whole-child, kabilang ang ganap na nasasaklawang mga pangangailangan ng bata imbes na tanging sa kundisyong pangkalusugan ng CCS.”6

2.   Anu-anong county at mga plan na pinapanagasiwaang pangangalaga ng Medi-Cal ang lumalahok sa programang Whole-Child Model?7

Simula sa Hulyo 1, 2018 (tatlong plan at anim na county):

Mga county ng CenCal Health sa San Luis Obispo at Santa Barbara.

Health Plan ng San Mateo sa San Mateo County.

​Central California Alliance for Health sa Merced, Monterey at Santa Cruz na mga county.

Simula sa Enero 1, 2019 (dalawang plan at labinlimang county):

Partnership HealthPlan ng California sa Del Norte, Humboldt, Lake, Lassen, Marin, Mendocino, Modoc, Napa, Siskiyou, Shasta, Solano, Sonoma, Trinity at Yolo na mga county.

CalOptima sa Orange County.

3.   Paano kong malalaman kung malilipat ang aking anak sa programang Whole-Child Model?

Makatatanggap ang iyong anak ng mga abiso sa 90, 60 at 30 araw bago ang pagbabago.8  Kokotakin ka rin ng plan na pinapangasiwaang pangangalaga ng Medi-Cal.9

4.   Naninirahan ako sa Modoc County. Mayroong CCS ang aking anak ngunit walang ganap na nasasaklawan ng Medi-Cal. Maitatala ba ang aking anak sa programang Whole-Child Model?

Hindi.  Upang makalahok sa programang Whole-Child Model, dapat mayroong ganap na nasasaklawan ng Medi-Cal ang iyong anak.10 Patuloy na makatatanggap ang iyong anak ng mga serbisyo ng CCS gaya nang natatanggap niya sa nakaraan.

5.   Ang aking anak ay may CCS ngunit hindi Pinapangasiwaang pangangalaga ng Medi-Cal. Maaapektuhan ba ang kanyang CCS?

Hindi.  Ang mga batang CCS State-Only at mga batang may Medi-Cal at iba pang nasasaklawang pangkalusugan ay patuloy na makatatanggap ng mga serbisyo sa paraang natatanggap nila ngayon11  ang mga serbisyo ng CCS para sa mga batang walang Medi-Cal ay patuloy na nasa isang batayan ng FFS.12

6.   Sa sandaling nasa programang Whole Child Model, magbabago ba ang mga benepisyo ng CCS ng aking anak?

Hindi.  Patuloy na magkakaroon ang iyong anak nang parehong mga benepisyong ipinagkakaloob ng mga naka-panel na provider ng CCS, mga sentro ng espesyalidad na pangangalaga, mga ospital ng pediatric acute na pangangalaga, parmasya at iba pang serbisyo, hangga't ang mga ito ay medikal na kinakailangan.13

7.   Maaari bang magpatuloy ang aking anak na magpatingin sa kanyang doktro ng CCS at mga espesyalista?

Maaaring panatilihin ng iyong anak ang parehong doktro ng CCS at mga espesyalista kung sila ay nasa network ng mga provider ng pinapangasiwaang pangangalaga ng Medi-Cal.  Kung hindi, samakatwid ay maaaring magpatingin ang iyong anak sa mga doktor na ito nang hanggang sa 12 buwan pagkatapos lumipat sa programang Whole-Child Model.14  Ang 12-buwan na panahon ay maaaring pahabain sa ilalim ng ilang pagkakataon.

Magkakaron ba ng anumang pagbabago sa programa ng CCS sa mga county at mga plan na pinapangasiwaang pangangalaga ng Medi-Cal na hindi lumalahok sa programang Whole-Child Model?

Hindi.

8.   Hinggil sa mga serbisyo ng CCS ng aking anak, ano ang magiging mga responsibilidad ng pinapangasiwaang pangangalaga ng Medi-Cal?

Aaprobahan ng plan na pinapangasiwaang pangangalaga ng Medi-Cal ng iyong anak ang mga serbisyo, magkakaloob ng pangangasiwa ng kaso at ikokoordina ang mga serbisyo ng CCS.15  Ang ilang tungkuling administratibo ng CCS, na mga kasalukuyang responsibilidad ng mga programa ng CCS ng county, ay ililipat sa mga plan na pinapangasiwaang pangangalaga ng Medi-Cal.  Kasama sa mga tungkuling ito ang klerikal at mga suporta ng claim at pag-reimburse sa mga provider para sa mga serbisyong nauugnay sa CCS.16

Patuloy na magiging responsable ang programa ng CCS ng county para sa mga serbisyong Medical Therapy Unit.17

9.   Magiging responsable ba ang lokal na mga tanggapan ng CCS ng county para sa anumang bagay sa ilalim ng programang Whole-Child Model?

Oo, patuloy na gagawin ng mga county ang mga pagpapasya ng pagkanararapat at mga apela ng pagkanararapat ng CCS,18 pangangasiwaan ang programa ng Medical Therapy Unit at mga serbisyo ng kumperensya ng medikal na therapy.19

10.    Ano ang mangyayari kung tatanggihan ng plan na pinapangasiwaang pangangalaga ng Medi-Cal ang mga serbisyo ng CCS ng aking anak?

Maaari kang mag-apela.  Imbes na gamitin ang proseso ng apela ng CCS, susundin mo ang nakatatag na mga proseso ng mga apela at hinaing na dapat sundin ng mga plan ng pinapangasiwaang pangangalaga ng Medi-Cal.  Sa pangkalahatan, maaari kang mag-apela sa loob nang 60 araw mula sa petsa ng Notice of Adverse Benefit Determination.  Ang plan na pinapangasiwaang pangangalaga ng Medi-Cal ay may 5 araw ng kalendaryo pagkatapos nitong makuha ang apelang natanggap nito, at may 30 araw mula sa petsa na nakuha nito ang apela para malaman mo ang desisyon nito.20  Mayroon kang 120 mula sa petsa ng desisyon para humingi ng patas na pagdinig ng estado.21

11.    Ano ang tungkol sa mga de-numerong sulat ng CCS22 – lalapat pa rin ba ang mga ito?

Oo sa paraan na ang mga ito ay mga alituntunin.  Mga kahilingan ng pagpapahintulot ng serbisyo na naaalinsunod sa isang alituntunin ng de-numerong sulat ay dapat maaprobahan.  Gayunman, ang mga plan na pinapangasiwaang pangangalaga ay kailangang sundin ang mas malawak at paminsan-minsan ay mas komprehensibong nasasaklawan ng mga benepisyo para sa mga bata at kabataan sa ilalim ng pederal na batas.23

Para sa legal na tulong tumawag sa 800-776-5746 o kumpletuhin ang form ng kahilingan para sa tulong. Para sa lahat ng ibang layunin tumawag sa 916-504-5800 (Northern CA); 213-213-8000 (Southern CA).

Pinopondohan ang Disability Rights California ng iba't ibang pinagkukunan, para sa isang kumpletong listahan ng mga nagpopondo, pumunta sa http://www.disabilityrightsca.org/ Documents/ListofGrantsAndContracts.html

• 1. Sulat mula kay Patricia McClelland, Chief Systems of Care Department of Health Care Division, sa County California Children’s Services (CCS) (Enero 2017) nakalaan sa County Guidance for CCS Whole-Child Model (WCM) Implementation; Tingnan din ang California Department of Health Care Services, California Children’s Services (CCS) Whole-Child Model (WCM), (Huling binisita Mayo 29, 2018) California Children's Services (CCS) Whole-Child Model (WCM).
• 2. Ang ibig sabihin ng ganap na nasasaklawan ng Medi-Cal ay karapat-dapat kang tumanggap ng lahat ng benepisyong nakalaan sa ilalim ng programa ng Medi-Cal. May bisa sa Mayo 2016, ang mga batang mababa sa 19 na taong gulang nang walang kasiya-siyang katayuan na naging karapat-dapat sa ganap na nasasaklawang mga benepisyo ng Medi-Cal.
• 3. Para sa higit na impormasyon sa CCS tingnan ang California Children's Services.
• 4. Para sa higit na impormasyon tingnan ang Panlahatang Pananaw ng Programa.
• 5. Ang ibig sabihin ng FFS ay maaari kang pumunta sa sinumang provider na tumatanggap ng partikular na health insurance tulad ng CCS o Medi-Cal. Ang mga provider ay inire- reimburse sa bawat pagbisita o serbisyo. Sa ilalim ng pinapangasiwaang pangangalaga, nakikipagkontrata ang estado sa mga health plan para magkaloob ng mga serbisyo sa mga benepisyaryo bilang kapalit para sa isang buwanang premium kada taong nakatala.
• 6. California Department of Health Care Services, California Children’s Services Program (CCS) Advisory Group, (Huling binisita Hunyo 11, 2018) California Children's Services (CCS) Advisory Group.
• 7. California Department of Health Care Services, California Children’s Services Whole-Child Model Overview, pp. 16-17, (Mayo 18, 2018) California Children's Services Whole Child Model Overview.
• 8. Id. at 27.
• 9. California Department of Health Care Services, California Children’s Services Program (CCS) Whole-Child Model Frequently Asked Questions, p. 3, (huling na-update Agosto 2017) California Children's Services Program (CCS) Whole-Child Model FAQs.
• 10. Id. at 2. Kasama sa hindi kasaling grupo ang mga bata at kabataang hindi talaga nagiging karapat-dapat para sa Medi-Cal o mga 19 o 20 taong gulang at hindi nararapat para sa ganap na nasasaklawan ng Medi-Cal sa ilalim ng Welf. & Inst. Code § 14007.8 na sinasaklawan ang mga bata at kabataan hanggang sa edad 18 na hindi nakapagtatag ng kasiya-siyang kalagayan sa imigrasyon.
• 11. Sa mga Health System na Pinapatakbo ng County tulad ng Orange County’s CalOptima, ang Kasosyong mga County at pagpapatala ng Health Plan ng San Mateo sa pinapangasiwaang pangangalaga ng Medi-Cal ay ipinag-uutos sa lahat ng benepisyaryo ng Medi-Cal kasama ng iba pang nasasaklawang pangangalagang pangkalusugan; ang pagtatala sa pinapangasiwaang pangangalaga ng Medi-Cal ay boluntaryo para sa mga taong may ibang nasasaklawang pangangalang pangkalusugan sa ibang nakalistang mga county ng programang Whole-Child.
• 12. Id. at 4.
• 13. Id. at 3.
• 14. Id.
• 15. Id. at 2-3.
• 16. Sulat mula kay Patricia McClelland, Chief Systems of Care Department of Health Care Division, sa County California Children’s Services (CCS) (Enero 2017) nakalaan sa County Guidance for CCS Whole-Child Model (WCM) Implementation.
• 17. California Department of Health Care Services, California Children’s Services Program (CCS) Whole-Child Model Frequently Asked Questions, p. 9, (huling na-update Agosto 2017) California Children's Services Program (CCS) Whole-Child Model FAQs.
• 18. Sula mula kay Patricia McClelland, Chief Systems of Care Department of Health Care Division, sa County California Children’s Services (CCS) (Enero 2017) nakalaan sa County Guidance for CCS Whole-Child Model (WCM) Implementation; California Department of Health Care Services, California Children’s Services Program (CCS) Whole-Child Model Frequently Asked Questions, p. 3, (huling na-update Agoto 2017) California Children's Services Program (CCS) Whole-Child Model FAQs.
• 19. Sulat mula kay Patricia McClelland, Chief Systems of Care Department of Health Care Division, sa County California Children’s Services (CCS) (Enero 2017) nakalaan sa County Guidance for CCS Whole-Child Model (WCM) Implementation; California Department of Health Care Services, California Children’s Services Program (CCS) Whole-Child Model Frequently Asked Questions, p. 3, (huling na-update Agosto 2017) California Children's Services Program (CCS) Whole-Child Model FAQs.
• 20. Maaari kang humiling para sa isang pinabilis na apela kung nasa paganib ang kalusugan ng iyong anak. Ang plan na pinapangasiwaang pangangalaga ng Medi-Cal ay may 72 oras mula sa petsa nang matanggap ang apela para ipaalam sa iyo ang desisyon nito.
• 21. California Health and Human Services Agency, Department of Health Care Services, California Children’s Services Whole-child Model Grievance, Appeal and Fair Hearing Process, p. 4-5, (Nobyembre 2016) California Children's Services (CCS) Whole-Child Model (WCM) Grievance, Appeal, and Fair Hearing Processes; tingnan din an gaming publikasyon sa mga apela at hinaing, nakalaan sa Medi-Cal Managed Care: Appeals and Grievances.
• 22. Para sa higit na impormasyon tingnan ang California Children's Services - Letters.
• 23. Paliwanag ng mga obligasyon ng Pinapangasiwaang Pangangalaga sa ilalim ng EPSDT – Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment Services para sa mga Benepisyaryo ng Medi-Cal na mababa sa edad 21. Mga kinakailangan para sa Nasasaklawan ng Early and Periodic Screening, Diagnostic, and Treatment Services para sa mga Benepisyaryo ng Medi-Cal na mababa sa edad Dalawampu’t Isa.