1. Anu-anong serbisyo ang maaari kong makuha mula sa Medi-Cal1 sa ilalim ng EPSDT?

Ang ibig sabihin ng EPSDT ay Early and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment.  Ang EPSDT ay isang benepisyo ng Medi-Cal.  Kung ikaw ay mababa sa edad 21 at may ganap na nasasaklawan (full-scope) ng Medi-Cal,2 makukuha mo ang benepisyo ng EPSDT.3

Bibigyan ka ng EPSDT ng numero ng mga benepisyo ng pangangalagang pangkalusugan. 

Periodic screens (Mga panapanahong pagsusuri)—Una, sinasabi ng EPSDT na dapat kang pagkalooban ng Medi-Cal ng mga periodic screening para malaman ang iyong mga pangangailangang pangangalagang pangkalusugan.  Kasama nito ang mga pagsusuri sa pandinig, paningin, hinggil sa ngipin at mga pangangailangan sa kalusugan hinggil sa pag-iisip.  Kasama rin nito ang mga pagsusuri para sa pagkalason sa pinturang may sangkap na tingga (lead-based).

Mga serbisyo ng diyagnostiko at paggagamot—Pangalawa, sa sandaling magkaroon ka ng pangangailangan ng pangangalagang pangkalusugan, sinasabi ng EPSDT na dapat kang pagkalooban ka Medi-Cal ng mga serbisyo ng diyagnostiko at paggagamot para “itama o pabutihin” ang iyong kundisyon.

Anumang serbisyong medikal na pangangalaga na maaaring bayaran sa programa ng Medicaid—nagkakaloob ang EPSDT para sa isang malawak na mga serbisyo ng medikal na pangangalaga, kabilang ang mga serbisyo na wala sa listahan ng mga regular na serbisyo ng Medi-Cal na nakalaan sa mga 21 at mas matanda.  Dahil ito’y maaaring piiin ng California na limitahan ang mga serbisyong inaalok sa mga may sapat na gulang, ngunit sa mga batang mababa sa 21, dapat maghandog ang Estado ng anumang serbisyo na maaaring bayaran ng programa ng Medicaid, kahit na pinili ng Estado na hindi ito ibigay sa mga may sapat na gulang.

Kasama sa mga halimbawa ang mga serbisyo hinggil sa ngipin, paningin, pandinig, pribadong duty ng pangangalaga (shift nursing) mula sa isang Registered Nurse (RN) o isang Licensed Vocational Nurse (LVN), Case Management, Pediatric Day Health Care, Nutritional Evaluations and Services, at Mental Health Evaluations and Services.  Kasama sa mental health evaluations and services ang therapeutic behavioral services (TBS), at in-home behavioral services (IHBS), at intensive care coordination (ICC).4

2. Paanong naiiba ang EPSDT sa Medi-Cal?

Hindi naiiba ang EPSDT sa Medi-Cal - isa itong bahagi ng Medi-Cal. Isa lamang itong ekstrang benepisyo na nakukuha mo dahil ikaw ay mababa sa edad 21.  Ang EPSDT ay may makatwiran, praktikal na pamantayan ng pangangailangang medikal para mapahintulutan ang mga serbisyo.  Ang ibig sabihin nito ay maaari kang makakuha ng maraming pagsusuri at mga serbisyo na magagawa mo kung ikaw ay naging 21 o mas matanda kung irerekumenda ito ng iyong doktor o propesyonal na gumagamot. Dapat sumang-ayon ang Estado na ang mga serbisyo ay mga “medikal na kinakailangan.”

3. Ano ang pamantayan ng medikal na kinakailangan ng EPSDT?

Ang mga serbisyo sa ilalim ng EPSDT ay mga medikal na kinalailangan kung ang mga ito ay inaasahang “itatama o pabubutihin ang mga depekto at mga karamdaman at kundisyong pisikal at hinggil sa pag-iisip.5

4. Makakukuha ba ako ng EPSDT kung mayroon akong MAGI Medi-Cal?

Oo, kung ikaw ay mababa sa edad 21.  Pinalawak ng Affordable Care Act ang dami ng mga tao na maaaring maging karapat-dapat para sa Medi-Cal. Ang Modified Adjusted Gross Income (MAGI) ay ang paraan kung saan tinutukoy ang pagkanararapat hinggil sa pananalapi para sa pinalawak na grupo na ito, pati na rin para sa premium na mga tax credit at tulong sa cost-sharing sa pamamagitan ng Covered California.6 Ang mga taong nasa programa ng MAGI Medi-Cal ay makakukuha ng parehong mga benepisyo gaya nang mga may regular na Medi-Cal.7

5. Paano kung mayroon akong California Children’s Services (CCS)?

Ang CCS ay isang programa ng estado para sa mga batang mababa sa edad 21 na may ilang kapansanan.8 Maaari kang magkaroon ng CCS at Medi-Cal.   Mayroon ka pa ring mga karapatan sa EPSDT sa ilalim ng Medi-Cal kahit na mayroon kang CCS. 

6. Ano ang pinapangasiwaang pangangalaga ng Medi-Cal?

Karamihan sa mga taong may mga kapansanan ngayon ay natatangap ang kanilang Medi-Cal sa pamamagitan ng plan ng pinapangasiwaang pangangalaga.  Ang plan ng pinapangasiwaang pangangalaga ng Medi-Cal ay isang network ng mga healthcare provider kabilang ang ospital, mga doktor, therapist atbp… na nagkakaloob ng mga serbisyong pangkalusugan sa mga miyembro nito.   Sa isang plan na pinapangasiwaang pangangalaga ng Medi-Cal, ikaw ay karaniwang nililimitahan sa mga provider na nasa plan.9  Pipili ka ng primary care physician (PCP) na magkokoordina ng iyong pangangalaga at magre-refer sa iyo sa isang espesyalista kung kinakailangan.   Iba ito sa May Bayad na Serbisyo (Fee-For Service) ng Medi-Cal (paminsan-minsang tinatawag na “traditional,”  “straight,” o “regular” Medi-Cal)   kung saan ay maaari kang magpunta sa sinumang provider na tumatanggap ng Medi-Cal. 

7. Makakukuha pa rin ba ako ng EPSDT kung ako ay nasa pinapangsiwaang pangangalaga ng Medi-Cal?

Oo.  Kung tatanggap ka ng Medi-Cal sa pamamagitan ng plan na pinapangasiwaang pangangalaga ng Medi-Cal makatatanggap ka pa rin ng mga benepisyo ng EPSDT.  Mayroon ka ng parehong mga karapatan gaya nang nakukuha mo nang ikaw ay nasa may bayad na serbisyo ng Medi-Cal.

8. Paanong gumagana ang EPSDT kapag ako ay nasa pinapangsiwaang pangangalaga ng Medi-Cal?

Dapat kang pagkalooban ng mga plan na pinapangasiwaang pangangalaga ng Medi-Cal ng mga benepisyo ng EPSDT nang naaayon sa batas ng estado at pederal.  Dapat nilang gamitin ang pamantayan ng medikal na pangangailangan ng EPSDT kapag magpapasya kung magpapahintulot o hindi ng serbisyo.  Dapat magkaloob ang mga plan na pinapangasiwaang pangangalaga ng Medi-Cal ng komprehensibong pangangasiwa ng kaso, koordinadong pangangalaga, at mga pangunahing responsable sa pagkakaloob ng lahat ng kinakailangang serbisyo kahit na ang ibang programa tulad ng sa mga paaralan, sentrong pangrehiyon, o iba pang programang maaaring makapagbigay ng (mga) serbisyo.  Hindi kailangang ubusin ng mga bata ang mga serbisyo sa mga programang ito bago maging responsable ang mga plan na pinapangasiwaang pangangalaga. May mga serbisyo na “carved out” sa pinapangasiwaang pangangalaga at hindi responsibilidad ng mga plan na pinapangasiwaang pangangalaga ng Medi-Cal ang magbigay. Kasama sa mga serbisyong ito ang mga serbisyo hinggil sa ngipin na nasasaklawan ng programa ng Denti-Cal at mga serbisyo ng espesyalidad sa kalusugan hinggil sa pag-iisip.10

9. Hindi ako nasiyahan sa isang desisyon sa aking plan na pinapangsiwaang pangangalaga, ano ang maaari kong gawin?

Basahin ang dahilan kung bakit tinanggihan o binawasan ang serbisyo at ang ginagamit na pamantayan ng medikal na pangangailangan ng iyong plan na pinapangasiwaang pangangalaga ng Medi-Cal.  Kung hindi babanggitin ng iyong plan na pinapangasiwaang pangangalaga ng Medi-Cal ang EPSDT sa dahilan nito sa pagtanggi, kung gayon ay maaaring ginagamit nito ang maling pamantayan ng medikal na pangangailangan. Kung sasabihing “hindi” ng iyong plan na pinapangasiwaang pangangalaga ng Medi-Cal dahil hindi nasasaklawan ang serbisyo, sinasabi sa iyo nito na malamang na hindi nito isinaalang-alang ang mga ekstrang benepisyong nakalaan sa pamamagitan ng EPSDT. 

Kung hindi ka nasisiyahan sa desisyon ng iyong plan na pinapangasiwaang pangangalaga ng Medi-Cal maaari kang maghain ng hinaing at/o apela.   Simula sa Hulyo 1, 2017, ang mga tuntunin para sa mga hinaing at apela ay magbabago. Para sa impormasyon tingnan ang: All Plan Letter 17-006 sa:

http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2017/APL17-006.pdf.  Maaari mo ring basahin ang aming publikasyon sa paksang ito sa https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances.

Tandaan: kung ikaw ay nasa bayad-para sa serbisyong Medi-Cal, maaari kang maghain para sa isang patas na pagdinig ng Medi-Cal.11

• 1. Kilala ang Medicaid bilang Medi-Cal sa California.
• 2. Ang ibig sabihin ng ganap na nasasaklawan ng Medi-Cal ay lahat ng serbisyong nakalaan sa ilalim ng Medi-Cal. Hindi isinasama sa ganap na nasasaklawan ng Medi-Cal iyong mga may emergency lamang na Medi-Cal.
• 3. 22 CCR § 51340; http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/EPSDT.aspx
• 4. 42 USC §1396d(r); 22 CCR §§ 51340, 51340.1, 51184; http://www.dhcs.ca.gov/services/MH/Documents/PPQA%20Pages/Katie%20A/Medi-Cal_Manual_Third_Edition.pdf
• 5. 42 USC § 1396d(r)(5); 22 CCR §§ 51340 and 51340.1
• 6. Para sa impormasyon sa Covered California tingnan: https://www.coveredca.com/ https://www.affordablecarecalifornia.org
• 7. See DRC pub #555101 – “Ano ang Adult Expansion/MAGI Medi-Cal?” sa https://www.disabilityrightsca.org/publications/what-is-adult-expansion-magi-medi-cal
• 8. See http://www.dhcs.ca.gov/services/ccs/Pages/default.aspx
• 9. Para sa higit na impormasyon sa pinapangsiwaang pangangalaga ng Medi-Cal, tingnan ang publikasyon ng DRC # 549501, sa https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-health-plans-what-are-they-what-do-i-need-to-know-about-them at # 554501. Tingnan din ang – Pinapangasiwaang Pangangalaga ng Medi-Cal: "Continuity of Care" sa: https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-continuity-of-care Kung ikaw ay nasa plan na ng pinapangasiwaang pangangalaga at kailangang magpatingin sa isang out-of-network provider tingnan ang publikasyon ng DRC #555901 sa https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-out-of-network-services
• 10. Tingnan ang All Plan Letter 14-017: Mga kinakailangan para sa Nasasaklawan ng Early and Periodic : Screening, Diagnostic, and Treatment Services para sa mga Benepisyaryo ng Medi-Cal na Mababa sa Edad na Dalawamput Isa sa: http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2014/APL14-017.pdf
• 11. Para humiling ng patas na pagdinig ng Medi-Cal na repasuhin ang iyong Notice of Action para sa impormasyon sa kung paanong humiling ng patas na pagdinig at mga deadline sa paghiling ng patas na pagdinig at aid-paid-pending. Pumunta rin sa: http://www.cdss.ca.gov/Hearing-Requests at http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/Medi-CalFairHearing.aspx