درخواست برای جلسه IEP و درخواست برای ESY
تاریخ: 
تحویل شده ازطریق: ☐ ایمیل ☐ فکس ☐ پست ایالات متحده 
خطاب به مدیر آموزش استثنایی:
ناحیه مدرسه: 
آدرس ناحیه:
ایمیل: 
پاسخ:
تاریخ تولد: 
نام مدرسه: 
پایه تحصیلی: 
مدیر محترم آموزش استثنائی:
نگران این هستم که فرزندم در طول آموزش از راه دور و/یا ترکیبی، آموزش مناسب را دریافت نکرده است یا دسترسی برابری به آموزش نداشته است. فرزندم پس رفت کرده است و نگران هستم که پس رفت او در طول تابستان بیشتر شود. به موجب این نامه، درخواست می‌کنم که آموزش استثنایی و خدمات مربوطه را در طول «سال تحصیلی تمدید شده» (ESY) برای فرزندم فراهم کنید. همچنین درخواست می‌کنم که یک جلسه IEP ظرف 30 روز آینده برگزار گردد. 
فرزندم در طول آموزش از راه دور با چالش‌هایی مواجه شده و دچار پس رفت شده است. (توضیح دهید) 
درخواست می‌کنم که اگر ناحیه تصمیم گرفت که درخواستم را رد کند، تصمیم ناحیه مدرسه را در قالب اطلاعیه قبلی مکتوب با ذکر دلایل اخذ این تصمیم برایم ارسال کنید. منتظر ملاقات با شما برای گفتگو درخصوص IEP فرزندم هستم.
با احترام، 
امضا:

نام والد/سرپرست/دارنده حقوق آموزشی:
آدرس:
تلفن:
ایمیل: 
* یک نسخه از اسناد خود را نگاه دارید