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尊敬的[插入学校校长姓名]， 
 
我为我的孩子[儿童姓名]申请口罩调整。我的孩子[解释您的孩子需要口罩调整的残疾原因]。 

我在这封信中附上了解释我的孩子为什么需要口罩调整的文件。[包括任何文件，比如支持您为孩子申请口罩调整的医生证明]。

我请求您为我的孩子提供口罩调整。我申请的具体口罩调整是：

•	不同类型的面罩/护面罩
•	教室改变
o	增加学生之间的空间
o	有机玻璃屏障
o	让我的孩子坐在通风或空气净化设备附近
o	其他 ___________________
•	课堂工作人员使用额外的个人防护装备 (PPE)
•	工作人员变动，比如 ___________________
•	在室外、室内或其他环境中提供的指导和/或服务
•	我孩子的口罩休息时间
•	制定 IEP 目标和计划以增加口罩使用
•	其他 ___________________

各学区必须为患有限制或阻止戴面罩/口罩的医疗状况、精神健康状况或残疾的残疾学生提供合理调整。包括《美国残疾人法》第 II 篇和《康复法案》第 504 节在内的联邦法律要求学校提供合理的调整，以便像我孩子这样的学生能够获得其他人可以获得的服务。如果学校拒绝了我为我的孩子提出的合理调整申请，则就是违反了这些法律。疾病控制和预防中心 (Centers for Disease Control and Prevention) 和加州公共卫生部 (California Department of Public Health) 的指导意见为像我孩子这样的残疾学生提供了面罩/口罩要求豁免。

学校也必须遵守《残障人教育法》。这项联邦法律要求学校为像我孩子这样的残疾儿童提供免费适当的公共教育。如果学校拒绝了我为我的孩子提出的口罩调整以实现现场教学的申请，学校就是在拒绝让我的孩子接受免费适当的公共教育。

请尽快让我知道学校是否会批准上述为我的孩子提供口罩调整的申请。 

此致！

家长/监护人/教育权利持有人姓名：________________________________

地址：______________________________________________________

电话号码：___________________________________________________

电子邮件地址：_______________________________________________