[Pangalan]
[Address]
[Lungsod, CA, Zip Code]
[Numero ng Telepono] 
[Petsa]

[Pangalan ng Direktor]
Direktor ng Espesyal na Edukasyon
[Pangalan ng Distrito ng Paaralan]
[Address]
[Lungsod, CA, Zip Code]

Re: Kahilingan para sa Ulat ng Emerhensya sa Pag-uugali para kay [Pangalan ng Mag-aaral] at Kahilingan para sa isang pagpupulong ng IEP

Minamahal na Direktor [Pangalan]:

Ako ang [magulang/tagapag-alaga] ni [Pangalan ng mag-aaral], na kasalukuyang naka-enrol sa [pangalan ng paaralan] sa [antas ng baitang] sa [pangalan ng distrito ng paaralan] "Distrito." Naiintindihan ko na sa [petsa], [ilarawan ang pangyayari], at ang paaralan ay gumamit ng emerhensya ng interbensyon sa pag-uugali sa aking [anak/mag-aaral]. 
[TANDAAN: Ang mga emerhensya ng interbensyon sa pag-uugali ay maaaring magsama ng kawani ng paaralan na pisikal na dinaklot o pinipigilan ang isang mag-aaral (pagpigil) o paglalagay sa kanila ng magkakahiwalay na silid (pag-iisa). Mag-click dito para sa karagdagang impormasyon tungkol sa kung anong mga interbensyon ang maaaring magamit o hindi magagamit ng isang paaralan.]
Sa ilalim ng Cal. Ed. Code Sec. 56521.1 (e), ang Distrito ay kinakailangan na agad na lumikha ng isang Ulat sa Emerhensya na Pag-uugali at upang abisuhan ako sa loob ng isang araw ng paaralan pagkatapos magamit ang interbensyon sa pag-uugali ng emerhensya kay [Pangalan ng mag-aaral]. Ako ay [nakatanggap/hindi nakatanggap] ng isang abiso sa loob ng panahong iyon. 
Sumusulat ako upang hilingin na padalhan mo ako ng isang kopya ng ulat ng emerhensyang pag-uugali ni [Mag-aaral]. Bilang kahalili, maaari akong pumili ng isang kopya nang direkta mula sa paaralan. Tatawagan kita sa lalong madaling panahon upang gumawa ng mga pagsasaayos upang kunin ang ulat, maliban kung kumpirmahin mong makakatanggap ako ng isa sa pamamagitan ng email sa [email address] o sa pamamagitan ng koreo sa aking address sa bahay, [address]. [OPSYONAL: Hindi ko kayang bayaran ang mga kopya ng talaan ni [Mag-aaral]; ang paggawa nito ay mabisang maiiwasan ang pagtanggap mula sa akin ng mga kopya ng mga talaang ito.]
Bilang karagdagan, humihiling ako ng pagpupulong ng IEP upang talakayin ang insidenteng ito sa koponan ng IEP ng [Mag-aaral]. [OPSYON 1: Ang [Mag-aaral] ay may behavior intervention plan (BIP). Per Cal. Ed. Code Sec. 56521.1 (h), ang Distrito ay dapat magkaroon ng pagpupulong ng IEP upang suriin at repasuhin ang [kanyang/kanilang] BIP sapagkat [hindi tinutugunan ng BIP ang pag-uugali na humahantong sa emerhensya ng interbensyong pag-uugali [at/o] hindi mabisa na matugunan ng BIP ang [Ugali ng mag-aaral]].
[O OPSYON 2: Ang [Mag-aaral] ay wala pang behavior intervention plan (BIP). Per Cal. Ed. Code Sec. 56521.1 (g), Dapat mag-iskedyul ang Distrito ng isang pagpupulong ng IEP sa loob ng dalawang araw mula sa pang-emerhensyang interbensyon upang matukoy kung ang [Mag-aaral] ay nangangailangan ng isang pagganap na pagsusuri sa pag-uugali at kung [kailangan niya] ang isang plano ng emerhensyang pag-uugali habang [siya/sila ] ay tinatasa. Hindi ako [nakatanggap] ng isang abiso ng pagpupulong ng IEP. [Inaasahan ko ang pagpupulong sa [petsa] O handa akong makipagkita sa mga sumusunod na petsa at oras:]

Salamat sa iyong pakikiisa.

Taos-puso,
[Pangalan]