[姓名]
[地址]
[城市、州、邮区编号]
[电话号码] 
[日期]

[主管姓名]
特殊教育主管
[学区名称]
[地址]
[城市, CA, 邮区编号]

事由：为 [学生姓名] 创建行为紧急情况报告的请求和举行 IEP 会议的请求

尊敬的 [姓名] 主管：

我是 [学生] 的[家长／监护人]，她／他目前就读于 [学区名称]“学区” [学校名称] 的 [年级数] 年级。我了解到，在 [日期]，[描述事件]，学校对我的 [孩子／学生] 采取了紧急行为干预措施。 
[注：紧急行为干预措施可以包括学校工作人员抓住或按住学生（约束），或把他们置于单独的房间（隔离）。点击这里了解更多关于学校可以或不可以采取的干预措施的信息]。
根据 Cal. Ed. Code Sec. 56521.1(e) 的规定，学区需要在对 [学生姓名] 采取紧急行为干预后，立即创建一份行为紧急情况报告，并在一个教学日内通知我。我[有／没有]在该时间段内收到通知。 
我写信是要求您们给我寄送一份 [学生] 的行为紧急情况报告的副本。或者，我也可以直接到学校领取一份副本。我会很快向您致电，以安排领取领取报告的事宜，除非您确认我将会通过电子邮件 [电子邮件地址] 或通过邮递方式于我的家庭地址 [地址] 收到一份报告。[选择性内容：我没有承担支付 [学生] 的报告副本费用的能力；收取费用将会导致我无法收到该报告的副本。]
此外，我请求举行 IEP 会议，以便与 [学生] 的 IEP 团队讨论此次事件。[方案 1：[学生] 有行为干预计划（BIP）。根据 Cal. Ed. Code Sec. 56521.1(h) 的规定，学区必须召开 IEP 会议来审查和修改 [他的/她的/他们的] BIP，因为该项 BIP [没有解决导致此次紧急行为干预的行为[和／或]该项 BIP 没有有效解决 [学生] 的行为]]。
[或者方案 2：[学生] 没有行为干预计划（BIP）。根据 Cal. Ed. Code Sec. 56521.1(g) 的规定，学区必须在紧急干预后的两天内安排 IEP 会议，以确定 [学生] 是否需要进行功能性行为评估，以及在 [他/她/他们]接受评估时是否需要紧急行为计划。我[已经/尚未]收到 IEP 会议的通知。[我期待在 [日期] 举行会议，或者我在以下日期和时间有时间出席会议：]

感谢您的配合。

您诚挚的，
[姓名]