[نام]
[آدرس]
[شهر، CA، کدپستی]
[شماره تلفن] 
[تاریخ]

[نام مدیر]
رئیس آموزش استثنائی
[نام مدیر مدرسه]
[آدرس]
[شهر، CA، کدپستی]

پاسخ به: تقاضای گزارش اضطراری رفتاری برای [نام دانش‌آموز] و تقاضا برای جلسه IEP

مدیر محترم [نام]:

من [والدین/سرپرست] [نام دانش‌آموز]هستم که در حال حاضر در مدرسه [نام مدرسه] در پایه تحصیلی [پایه تحصیلی] در «ناحیه» [نام ناحیه مدرسه] ثبت‌نام است. متوجه هستم که در [تاریخ]، [رویداد را شرح دهید]،و مدرسه از مداخله رفتاری اضطراری برای کودک من [کودک/دانش آموز] استفاده کرده است. 
[یادداشت: مداخلات رفتاری اضطراری می‌تواند شامل توقیف و گرفتن فیزیکی توسط کارکنان یا زمین انداختن دانش‌آموز (نگهداری) یا قرار دادن آنها در اتاق جداگانه (انزوا) باشد. برای اطلاعات بیشتر کلیک کنید تا بدانید یک مدرسه از چه مداخلاتی می‌تواند یا نمی‌تواند استفاده کند]
تحت قانون آموزش کالیفرنیا بخش 56521.1(e)، «ناحیه» باید سریعاً یک گزارش اضطراری رفتاری تهیه کند و طی یک روز مدرسه پس از استفاده از مداخله رفتاری اضطراری برای [نام دانش‌آموز] به من اطلاع دهد. من طی این مدت زمان اعلامیه‌ای دریافتI [کردم/نکردم]. 
من برای تقاضای اینکه یک نسخه از گزارش اضطراری رفتاری [دانش‌آموز] را برای من بفرستید، این نامه را می‌نویسم. در غیر اینصورت، می‌توانم مستقیماً یک نسخه را از مدرسه بگیرم. برای انجام هماهنگی‌ها جهت گرفتن گزارش با شما تماس خواهم گرفت، در غیر اینصورت تأیید می‌کنید که من از طریق ایمیل [آدرس ایمیل] یا نامه به آدرس منزلم [آدرس] یک نسخه دریافت خواهم کرد. [اختیاری: من استطاعت پرداخت هزینه نسخه رونوشت گزارش [دانش آموز] را ندارم، انجام این کار به طرز مؤثری مانع من در دریافت نسخه گزارش می‌شود].
علاوه بر این، تقاضای یک جلسه IEP برای بحث درباره این رویداد با تیم IEP [دانش‌آموز] دارم. [گزینه 1: [دانش‌آموز] دارای طرح مداخله رفتاری (BIP) است. طبق قانون آموزش کالیفرنیا بخش 56521.1(h)، «ناحیه» باید یک جلسه IEP برای بررسی و بازبینی BIP [او/آنها] برگزار کند زیرا BIP [به رفتارهایی که منجر به مداخله رفتاری اضطراری می‌شوند، نپرداخته [و/یا] به طور مؤثری به رفتار [دانش‌آموز] نمی‌پردازد]].
[یا گزینه 2: [دانش‌آموز] هنوز طرح مداخله رفتاری (BIP) ندارد. طبق قانون آموزش کالیفرنیا بخش 56521.1(g)، ناحیه باید طی دو روز از زمان مداخله اضطراری برای تعیین نیاز [دانش‌آموز] به ارزیابی رفتاری عملکردی و تنیاز به طرح رفتاری اضطراری در عین حال که [وی] ارزیابی می‌شود، زمانی را مشخص کند. من اعلامیه جلسه IEP را دریافت [کرده‌ام/ نکرده‌ام]. [من مشتاقانه منتظر جلسه در [تاریخ] هستم یا برای ملاقات در تاریخ و زمان‌های ذیل در دسترس هستم:]

از شما بابت همکاری‌تان متشکریم.

با احترام،
[نام]