California’s Protection & Advocacy System
مراقبت های مدیریت شده Medi-Cal: درخواست های تجدیدنظر و شکایات
به روز رسانی شده در ژوئیه 2018، نشریه شماره 5606.16 – Farsi 
اگر از اقدامات طرح مراقبت مدیریت شده Medi-Cal خود ناراضی باشم، چه کاری می توانم انجام دهم؟
از تاریخ 1 ژوئیه 2017، ایالت کالیفرنیا قوانین فدرال جدیدی را درباره نحوه درخواست تجدیدنظر برای تصمیم ها یا منازعات مربوط به مزایا و نحوه جلب توجه طرح مراقبت مدیریت شده به سایر مسائل از طریق شکایت دنبال می کند.  اول اینکه، همیشه بهترین کار مذاکره مستقیم با ارائه دهنده خدمات خود یا تماس با شماره خدمات مشتریان طرح است.  اگر مسئله با این کار حل نشد، می توانید یکی از اقدامات ذیل را انجام دهید.  برای کسب اطلاعات بیشتر درباره قوانین جدید فدرال، می توانید نشریه برنامه قانون سلامت ملی (NHeLP) را در شماره زیر مطالعه کنید: برای صفحه "خلاصه مشکل 2: قوانین نهایی نظام درخواست تجدیدنظر و شکایت در مراقبت مدیریت شده "Medicaid در وبسایتNHeLP  کلیک کنید. برنامه NHeLP، همچنین نشریه بسیار مفصلی درباره درخواست های تجدیدنظر و شکایات طرح مراقبت مدیریت شده Medi-Cal تهیه کرده است (شماره 4: شکایت داخلی و بازبینی خارجی درباره نفی ارائه خدمات در طرح های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal) این نشریه در آدرس ذیل برای دانلود موجود است برای دریافت مجموعه «مراقبت مدیریت شده در کالیفرنیا، شماره 4: شکایت داخلی و بازبینی خارجی برای نفی ارائه خدمات در طرح های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal» در وبسایت NHeLP کلیک کنید.
توجه: نامه تمامی طرح ها 17‎-006 محتوی اطلاعات مفصل تری درباره موارد بحث شده در ادامه، مانند فرم های اطلاعیه است، این نامه در آدرس زیر موجود است برای دریافت فایل پی دی اف نامه تمامی طرح ها :17‎-006 کلیک کنید:"الزامات شکایت و درخواست تجدیدنظر و قالب های اطلاعیه بازبینی شده و ضمیمه های حقوق شما" از وبسایت DHCS.

I.	درخواست تجدیدنظر به طرح مراقبت مدیریت شده.
ابتدا مهم است درباره تعیین مزایای مغایر بدانید (ABD).  ABD اقدامی است که توسط طرح مراقبت مدیریت شده انجام می گیرد و بر مراقبت شما اثرگذار است، برای مثال تأخیر، اصلاح، رد یا کاهش خدمات، رد هرگونه پرداخت یا انجام جزئی خدمات یا تعیین اینکه خدمات درخواست شده جزء مزایای تحت پوشش نبوده است.  اصطلاح ABD اکنون به جای "اعلامیه اقدام" یا "NOA" به کار می رود.  برای کسب اطلاعات بیشتر درباره اینکه ABD شامل چه مواردی می شود، صفحه 2 نامه تمامی طرح ها شماره 006-17 را مطالعه کنید که در بالا به آن اشاره شد.
هر طرح مراقبت مدیریت شده باید برای ذینفعان خود سیستمی برای درخواست تجدیدنظر داشته باشد.  بازبینی ABD توسط طرح مراقبت مدیریت شده شما درخواست تجدیدنظر نام دارد.  باید طی 60 روز پس از دریافت اعلامیه ABD برای درخواست تجدیدنظر اقدام کنید.  می توانید درخواست تجدیدنظر خود را به صورت شفاهی یا کتبی ارائه دهید، اما اگر شفاهی درخواست تجدیدنظر کنید، باید درخواست کتبی و امضا شده را به دفتر طرح سلامت ارسال کنید.   علاوه براین، اطمینان حاصل کنید که برای طرح مراقبت مدیریت شده خود درخواست تجدیدنظر می دهید، نه برای گروه پزشکی یا گروه ارائه دهنده خدمات.
طرح مراقبت مدیریت شده شما باید اعلام وصول کتبی درخواست تجدیدنظر شما را طی پنج روز پس از دریافت درخواست ارائه دهد. عموماً طرح شما باید مسئله را طی 30 روز حل کند و زمانی که تصمیمی درباره درخواست شما گرفته شود، اعلامیه حل درخواست تجدیدنظر (NAR) را برای شما ارسال خواهد کرد.   NAR نامه ای رسمی است که به شما اطلاع می دهد ABD رد یا تأیید شده است، و باید حاوی اطلاعاتی درباره نحوه درخواست دادرسی عادلانه ایالتی در صورت عدم رضایت شما باشد. 
درصورتی که معتقد هستید خطری قریب الوقوع و جدی سلامت شما را تهدید می کند، مانند درد شدید یا احتمال از دست دادن جان، اعضا یا نقص بدنی جدی، می توانید درخواست تجدیدنظر تسریع شده بدهید.  در چنین مواردی، برنامه سلامت شما باید به درخواست تجدیدنظر شما در عرض 72 ساعت پاسخ دهد.  در اینجا نیز ممکن است مدت زمان پاسخ تا 14 روز تمدید شود.  اگر خطری جدی سلامت شما را تهدید می کند، می توانید درخواست تجدیدنظر تسریع شده بدهید.
اگر طرح سلامت شما طی چهارچوب زمانی مقرر در بالا تصمیمی ارائه نکند، درخواست، رد شده تلقی می شود و بنابراین در تاریخ منقضی شدن چهارچوب زمانی، ABD تلقی می شود. 
هنگامی که روند درخواست تجدیدنظر داخلی طرح خود را به پایان رساندید، می توانید به دپارتمان خدمات اجتماعی کالیفرنیا ("CDSS") درخواست دادرسی عادلانه Medi-Cal بدهید.   در صورتی که طرح مراقبت مدیریت شده شما طی چهارچوب زمانی مقرر NAR شما را ارسال نکند، می توانید درخواست دادرسی عادلانه Medi-Cal بدهید.  باید حداکثر طی 120 روز تقویمی از زمان تاریخ NAR طرح مراقبت مدیریت شده خود، درخواست دادرسی ایالتی بدهید. همچنین می توانید درخواست بازبینی تسریع شده بدهید.
A.	از این فرآیند دو مرحله ای استفاده کنید:
در گذشته می توانستید طی 90 روز از تاریخ NOA درخواست دادرسی عادلانه بدهید.  اکنون، فرآیندی دو مرحله ای وضع شده است: ابتدا طی 60 روز از تاریخ دریافت ABD به طرح مراقبت مدیریت شده خود درخواست تجدیدنظر می دهید؛ دوم، طی 120 روز از تاریخ دریافت NAR درخواست دادرسی عادلانه می دهید.  حتی اگر ABD کتبی دریافت نکرده باشید، اما برای انجام یا عدم انجام کاری در منازعه هستید که بر مراقبت شما اثر گذار است، باید از این فرآیند دو مرحله ای استفاده کنید.
وبسایت دادرسی CDSS در این لینک قابل دسترسی است: برای دسترسی به صفحه "دادرسی عادلانه Medi-Cal" در وبسایت DHCS کلیک کنید.  اطلاعات در خصوص درخواست دادرسی عادلانه در لینک زیر موجود است:  برای دسترسی به صفحه "حقوق شما در دادرسی" در وبسایت DSS کلیک کنید.
II.	طرح شکایت به طرح مراقبت مدیریت شده
هر طرح مراقبت مدیریت شده باید برای ذینفعان خود سیستمی داشته باشد.  در صورتی که نسبت به موردی در طرح مراقبت مدیریت شده خود یا اقدامات ارائه دهنده خدمات سلامت ناراضی هستید، می توانید شکایت مطرح کنید، که البته این نارضایتی نمی تواند مربوط به ABD باشد.  شکایت می تواند شامل کیفیت مراقبتی باشد که از پزشک دریافت کرده اید، یا اینکه پزشک یا دیگر کارکنان برخورد گستاخانه ای با شما داشته اند.   گاهی، شاید خیلی مشخص نباشد که آیا شکایت طرح کرده اید یا درخواست تجدیدنظر.  در چنین مواردی، اگر در جایی که باید درخواست تجدیدنظر طرح می کردید شکایت طرح کرده باشید، طرح مراقبت مدیریت شده شما باید مشخص کند که کدام مورد را باید مطرح کنید و بر طبق آن عمل کند.
طرح مراقبت مدیریت شده شما باید اعلام وصول کتبی شکایت شما را طی پنج روز پس از دریافت درخواست ارائه دهد. طرح مراقبت مدیریت شده شما باید عموماً شکایت را طی 30 روز حل و فصل کند.  در صورتی که معتقد هستید خطری قریب الوقوع و جدی سلامت شما را تهدید می کند، مانند درد شدید یا احتمال از دست دادن جان، اعضا یا نقص بدنی جدی، می توانید شکایت تسریع شده طرح کنید.  در چنین مواردی، برنامه سلامت شما باید در عرض 72 ساعت به شکایت شما پاسخ دهد.
همچنین می توانید به صورت کتبی یا شفاهی نسبت به طرح مراقبت مدیریت شده خود شکایت کنید.
A.	دادرسی عادلانه Medi-Cal
اگر شکایتی نسبت به طرح سلامت خود دارید، یا اگر به نحوی از خدمات Medi-Cal خود ناراضی هستید، می توانید برای دادرسی عادلانه Medi-Cal درخواست دهید. با اینحال، همیشه به این معنا نیست که قاضی حقوق اداری (ALJ) که درباره پرونده شما تصمیم می گیرد، قدرت حل مشکل را دارد.  برای مثال، اگر به دلیل رفتار گستاخانه کارکنان شکایتی طرح کردید و از نحوه حل و فصل شکایت خود توسط طرح مراقبت مدیریت شده راضی نبودید، ALJ نمی تواند مشکل را حل کند. بااینحال، اگر مثلاً طرح مراقبت مدیریت شده به این دلیل که درگیر مسائل مراقبتی است اصلاً به تماس شما پاسخ ندهد، شاید ALJ بتواند به شما کمک کند.
باید درخواست دادرسی خود را طی 90 روز از تاریخ شرایطی که باعث شکایت شده است، مطرح کنید.  پیش از رفتن به دادرسی برای موردی غیر از تعیین مغایر مزایا (ABD که در ادامه توضیح داده شده است) نیازی به اتمام روند شکایت داخلی خود ندارید، بنابراین می توانید بطور همزمان درخواست شکایت و دادرسی طرح کنید.  تنها زمانی که پیش از درخواست دادرسی عادلانه باید درخواست تجدیدنظر بدهید، زمانی است که این درخواست مربوط به ABD باشد.  وبسایت دادرسی CDSS در این لینک قابل دسترسی است: برای دسترسی به صفحه "دادرسی عادلانه Medi-Cal" در وبسایت DHCS کلیک کنید.  اطلاعات در خصوص درخواست دادرسی عادلانه در لینک زیر موجود است: برای دسترسی به صفحه "حقوق شما در دادرسی" در وبسایت DSS کلیک کنید.
III.	درخواست کمک از دپارتمان مراقبت سلامت مدیریت شده
اگر با طرح سلامت خود اختلاف دارید، مانند تقاضای معاینه پزشکی مستقل، بازبینی شکایت و طرح شکایت، دپارتمان مراقبت سلامت مدیریت شده (DMHC) می تواند به شما کمک کند.  دپارتمان DMHC تحت مصوبه Knox-Keene طرح های سلامت را سازماندهی می کند.  مصوبه Konx-Keene مجموعه ای از قوانین است که طرح های مراقبت سلامت را کنترل می کند.  برای کسب اطلاعات بیشتر درباره مصوبه Knox-Keene Act، می توانید از وبسایت زیر دیدن کنید برای رفتن به صفحه "قوانین مربوط به طرح های خدمات مراقبت سلامت در کالیفرنیا" در وبسایت DMHC کلیک کنید.  غیر از طرح COHS - طرح سلامت سن ماتئو، مصوبه Konx-Keene برای استان های دارای سیستم پزشکی سازمان یافته (COHS) اعمال نمی شود.  این طرح سلامت به طور داوطلبانه مشروط به الزامات Knox-Keene شده است، اما سایر نظام های COHS به شرح زیر مشروط به این طرح نیستند:
-	CalOptima – اورنج؛
-	CenCal Health - سانتا باربارا و سن لویی ابیسپو؛
-	Central California Alliance for Health - سانتا کروز، مونتری، مرسد؛
-	Gold Coast Health Plan – ونتورا؛
-	Partnership HealthPlan of California - سولانو، ناپا، یولو سونوما، مندوسینو، مارین، دل نورته، هامبولت، لیک، لاسن، مودوک، شاستا، سیسکیو، ترینیتی.
A.	طرح شکایت برای DMHC
اگر از نحوه حل و فصل شکایت خود توسط طرح مراقبت مدیریت شده راضی نیستید، یا زمان پاسخ به آن گذشته است، می توانید شکایت خود را به DMHC عرضه کنید.  با طرح شکایتی برای DMHC طی 180 روز از واقعه ای که منجر به شکایت شده است، می توانید این کار را انجام دهید. همچنین می توانید با شماره ‎(888) 466-2219 یا TDD به شماره: ‎(877) 688-989 با DMHC تماس بگیرید.  همچنین از آدرس ذیل دیدن کنید برای دیدن صفحه "طرح شکایت" در وبسایت DMHC کلیک کنید.  همچنین می توانید از طریق شماره 1 (888) 466‎-2219 با مرکز یاری DMHC تماس بگیرید.  در آدرس زیر می توانید اطلاعاتی درباره DMHC بیابید: برای دیدن صفحه "درباره DMHC" در وبسایت آن روی این پیوند کلیک کنید.
B.	طرح شکایت برای طرح های غیر از Knox-Keene
اگر دارای یکی از پنج طرح Knox-Keene عنوان شده در بالا هستید، نمی توانید برای حل و فصل منازعه خود از DMHC کمک بگیرید.  اگرچه DMHC شکایات اعضایی را که درطرح های Konx-Keene نیستند بررسی نمی کند، می توانید با دپارتمان خدمات مراقبت سلامت (DHCS) دفتر بازرس مراقبت مدیریت شده Medi-Cal تماس بگیرید.  می توانید از طریق شماره ‎1-888-452-8609 یا ایمیل MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.govبا آنها تماس بگیرید.  برای کسب اطلاعات بیشتر کلیک کنید برای رفتن به صفحه دفتر بازرسی سلامت روانی و مراقبت مدیریت شده Medi-Cal وبسایت DHCS کلیک کنید.
همچنین می توانید از طریق طرح سلامت خود، منازعه را به صورت داخلی حل و فصل کنید.
C.	تقاضای معاینه پزشکی مستقل
اگر مشکل شما رد، کاهش یا تأخیر خدمات/ ابزار/ و امکانات است، به این دلیل که طرح مراقبتی شما معتقد است این موارد از نظر پزشکی ضروری نیست، یا طرح عنوان می کند که آزمایشی یا تحقیقاتی است، و شما روند درخواست تجدیدنظر خود را به اتمام رسانده اید، تحت طرح های دارای مجوز Konx Keene می توانید تقاضایی برای معاینه پزشکی مستقل (IMR) به DMHC بدهید.  از زمان دریافت NAR تا تقاضای IMR شش ماه فرصت دارید.
مهم: اگر ابتدا قصد درخواست IMR را دارید، فرصت 120 روز برای تقاضای دادرسی عادلانه ایالتی جاری می شود.  همچنین، اگر پیش از این در دادرسی عادلانه ایالتی شرکت کرده باشید نمی توانید تقاضای IMR بدهید.  به یاد نگه داشتن این نکته بسیار حائز اهمیت است.
می توانیددر آدرس زیر تقاضای IMR بدهید: برای رفتن به صفحه "تحویل فرم شکایت/بمعاینه پزشکی مستقل" در وبسایت DMHC کلیک کنید.
نشریه ما درباره معاینات پزشکی مستقل را در آدرس زیر ببینیدبرای دیدن نشریات DRC با عنوان مراقبت مدیریت شده Medi-Cal:پی دی اف "معاینه پزشکی مستقل (IMR) می تواند وضعیت برنامه را از نه به بله تغییر دهد" کلیک کنید.
توجه: شما فقط زمانی می توانید درخواست IMR کنید که عضو برنامه سلامتی باشید که تحت نظارت قانون Knox-Keene است.  برای اطلاع از طرح های دارای مجوز غیر از Knox-Keene بالا را ببینید.
آیا پس از اینکه درخواست تجدیدنظر بدهم، مزایای من ادامه پیدا خواهد کرد؟
بله، اما تنها اگر پیش از کاهش، تعلیق یا خاتمه خدمات خود به طرح مراقبت مدیریت شده درخواست تجدیدنظر بدهید و تقاضای پرداخت کمک درحال انتظار یا درخواست دادرسی عادلانه Medi-Cal داشته باشید.  (توجه:  همچنین اگر اطلاعیه کتبی کاهش، تعلیق یا اتمام خدمات نگرفته باشید، می توانید خدمات خود را با تعلیق دادرسی از سر بگیرید.)
اگر تقاضای IMR و دادرسی عادلانه Medi-Cal با پرداخت کمک درحال انتظار دارید، باید تقاضای دادرسی عادلانه را پیش از کاهش، تعلیق یا خاتمه خدمات خود ارائه دهید.  برای اطمینان از ادامه دریافت خدمات، می توانید درخواست IMR بدهید و همزمان تقاضای دادرسی عادلانه با پرداخت کمک در حال انتظار کنید.  سپس می توانید برای به تأخیر انداختن دادرسی عادلانه ای که حل IMR را به تعلیق می اندازد درخواست دهید.  بدین صورت، می توانید طی دادرسی و حین اینکه منتظر حل و فصل IMR هستید، پرداخت کمک در حال انتظار دریافت کنید.
می خواهیم از شما بشنویم! لطفاً نظرسنجی زیر را درباره نشریه ​های ما پر کنید و ما را از کیفیت کارمان مطلع کنید!  [در نظرسنجی شرکت کنید]
جهت معاونت حقوقی با شماره ‎ 800-776-5746تماس بگیرید یا فرم درخواست کمک را تکمیل کنید. جهت تمام امور دیگر با شماره های‎ 916-504-5800 (کالیفرنیای شمالی)؛‎213-213-8000 (کالیفرنیای جنوبی) تماس بگیرید.
 بودجه سازمان حقوق معلولین کالیفرنیا از منابع مختلفی تأمین می شود، برای دریافت فهرست کاملی از تأمین کنندگان، به آدرس ذیل رجوع کنید: صفحه "فهرست وام ها و قراردادها" در بخش اسناد در وبسایت حقوق معلولین کالیفرنیا کلیک کنید .