California’s Protection & Advocacy System
الرعاية المدارة من Medi-Cal: الاستئنافات والتظلمات
تم تحديثه في يوليو 2018، منشور رقم 5606.14 - Arabic
ماذا أفعل إذا لم أحب شيئًا بخصوص بخطة الرعاية التي تديرها Medi-Cal؟
تتبع كاليفورنيا اعتبارًا من 1 يوليو 2017 اللوائح الفيدرالية الجديدة حول كيفية الطعن في قرار أو النزاع حول المزايا، وحول كيفية توجيه اهتمام خطة الرعاية المدارة من خلال التظلم إلى بعض المسائل.  أولاً، من الأفضل دائمًا التحدث مباشرة مع مقدم الخدمة أو الاتصال برقم خدمة العملاء الموجود في خطتك.  إذا لم يؤد ذلك إلى حل المشكلة، فيمكنك اتخاذ أحد الإجراءات التالية.  لمزيد من المعلومات حول اللوائح الفيدرالية الجديدة، يمكنك قراءة منشور برنامج القانون الصحي الوطني (NHeLP) بشأن المشكلة هنا: اضغط هنا للحصول على 'خطاب الإصدار2: صفحة اللوائح النهائية للرعاية المُدارة الخاصة ببرنامج Medicaid بشأن أنظمة الاستئنافات والتظلمات على موقع ويب NHeLP.  أعدت NHeLP أيضًا نشرة مفصلة للغاية حول استئنافات وتظلمات الرعاية المُدارة من Medi-Cal (الإصدار 4: التظلمات الداخلية والمراجعة الخارجية بشأن منع تقديم الخدمة في خطط الرعاية المُدارة من Medi-Cal)، وهي متاحة للتنزيل في انقر للحصول على "الرعاية المدارة في سلاسل كاليفورنيا"، الإصدار 4: التظلمات الداخلية والمراجعة الخارجية بشأن منع تقديم الخدمة في صفحة خطط الرعاية المُدارة من Medi-Cal على موقع ويب NHeLP.
ملاحظة: يحتوي خطاب All Plan Letter 17-006 على معلومات أكثر تفصيلاً حول ما تُجرى مناقشته أدناه، مثل نموذج الإخطار، وهو متاح على اضغط هنا للحصول على نسخة بصيغة PDF لخطاب All Plan Letter 17-006 بخصوص: "متطلبات التظلم والاستئناف ونماذج الإخطار والمراجعة" ومرفقات "حقوقك" من موقع ويب DHCS.

I.	قدّم استئنافًا لخطة الرعاية المُدارة الخاصة بك.
أولاً، من المهم معرفة التحديد السلبي للاستحقاقات (ABD).  يعتبر التحديد السلبي للاستحقاقات (ABD) أحد الإجراءات التي اتخذتها خطة الرعاية المُدارة التي تؤثر في رعايتك، مثل تأخير الخدمات أو تعديلها أو رفضها أو تقليلها أو رفض الدفع الجزئي فقط للخدمة أو تخفيضه أو الإقرار بأن الخدمة المطلوبة لم تكن ميزة مغطاة.  يُستخدم مصطلح التحديد السلبي للاستحقاقات (ABD) بدلاً من "إعلان صحيفة الدعوى" أو "إشعار القبول (NOA)".  لمزيد من المعلومات بشأن ما يشتمل عليه التحديد السلبي للاستحقاقات (ABD)، راجع صفحة 2 من خطاب All Plan Letter 17-006 المذكور أعلاه.
يجب أن يكون لكل خطة رعاية مدارة نظام استئناف نافذ لصالح المستفيدين المعنيين.  يُعد الاستئناف بمثابة مراجعة من قبل خطة الرعاية المدارة الخاصة بك بشأن التحديد السلبي للاستحقاقات (ABD).  يجب عليك تقديم الاستئناف الخاص بك في غضون 60 يومًا بعد تلقي إخطار بالتحديد السلبي للاستحقاقات (ABD).  يمكنك تقديم طلب الاستئناف إما شفهيًا أو كتابيًا، ولكن إذا قمت بتقديمه شفهيًا، فستحتاج إلى إرسال استئناف موقّع ومكتوب إلى خطة الصحة الخاصة بك.   بالإضافة إلى ذلك، تأكد من تقديم الاستئناف لدى خطة الرعاية المدارة الخاصة بك، وليس مجموعتك الطبية أو مجموعة مُقدم الخدمة الآخر.
يجب أن تقدم خطة الرعاية المُدارة إقرارًا كتابيًا بطلب الاستئناف الخاص بك في غضون 5 أيام من تاريخ استلامه.  يجب أن تحل خطتك بشكل عام المشكلة في غضون 30 يومًا، وسوف نرسل إليك إخطارًا بقرار الاستئناف (NAR) عندما يُتخذ قرار بشأن استئنافك.  يُعد الإخطار بقرار الاستئناف (NAR) خطابًا رسميًا يُعلمك فيه أنه قد تم نقض التحديد السلبي للاستحقاقات (ABD) أو تأييده، ويجب أن يتضمن معلومات بشأن كيفية طلب جلسة استماع عادلة بالولاية إذا كنت غير راضٍ عن القرار. 
يمكنك أيضًا تقديم طلب استئناف عاجل إذا كنت تعتقد أنك معرض لخطر وشيك ومهدد لصحتك، مثل الألم الحاد أو احتمال فقدان الحياة أو أحد الأطراف أو الوظائف الجسدية الرئيسية.  وفي هذه الحالات، يجب على الخطة الصحية الرد على استئنافك خلال 72 ساعة.  تذكر مرة أخرى، قد يتم تمديد الفترة 14 يومًا للرد.  يمكنك إجراء استئناف مُعجل إذا كان هناك تهديد خطير لصحتك.
إذا كانت خطتك الصحية لا تقدم قرارًا ضمن الأطر الزمنية المطلوبة التي جرت مناقشتها أعلاه، فإنها تعتبر رفضًا، ومن ثَمَّ يكون التحديد السلبي للاستحقاقات (ABD) في تاريخ انتهاء الإطار الزمني. 
بمجرد استنفاد إجراءات الاستئناف الداخلية لخطتك، يمكنك طلب جلسة استماع عادلة خاصة بـ Medi-Cal لإدارة الخدمات الاجتماعية التابعة لولاية كاليفورنيا (CDSS).  كما يمكنك طلب جلسة استماع عادلة خاصة بـ Medi-Cal إذا لم ترسل خطة الرعاية المُدارة إليك إخطارًا بقرار الاستئناف (NAR) خلال الإطار الزمني المطلوب.  يجب عليك طلب جلسة استماع بالولاية في موعد أقصاه 120 يومًا تقويميًا من تاريخ خطة الرعاية الصحية المُدارة الخاصة بإخطار قرار الاستئناف (NAR).  يمكنك أيضًا طلب مراجعة عاجلة.
A.	استخدم هذه العملية المكونة من خطوتين:
لقد كان من المعتاد أن تتمكن من حضور جلسة استماع عادلة في غضون 90 يومًا من تاريخ إشعار القبول (NOA).  الآن، هي عملية تتكون من خطوتين: أولاً، قم بتقديم استئناف خطة الرعاية المدارة الخاصة بك في غضون 60 يومًا من استلام التحديد السلبي للاستحقاقات (ABD)، وثانيًا، تقديم طلب جلسة استماع عادلة خلال 120 يومًا من تاريخ استلامك إخطار قرار الاستئناف (NAR).  يجب عليك استخدام هذه العملية المكونة من خطوتين حتى إذا لم تكن قد تلقيت التحديد السلبي للاستحقاقات (ABD) مكتوبًا، ولكنك تُنازع حول الإجراء أو التقاعس عن العمل الذي يؤثر في رعايتك.
وهذا هو موقع ويب جلسة استماع دائرة كاليفورنيا للخدمات الاجتماعية (CDSS): انقر للاطلاع على صفحة "جلسة استماع خاصة بـ Medi-Cal" على موقع ويب DHCS.  أما المعلومات الخاصة بطلب جلسة استماع عادلة فهي هنا:  انقر للاطلاع على صفحة "حقوق جلسة الاستماع الخاصة بك" على الموقع الخاص بإدارة الخدمات الاجتماعية (DSS).
II.	قدّم تظلمًا لدى خطة الرعاية المدارة الخاصة بك
يجب أن يكون لكل خطة رعاية مدارة نظام تظلم نافذ.  يمكنك تقديم تظلم، يُعرف أيضًا باسم "الشكوى"، إذا كنت غير راضٍ عن شيء من خطة الرعاية المدارة الخاصة بك أو مقدم خطة الصحة، وليس له علاقة بالتحديد السلبي للاستحقاقات (ABD).  قد يتضمن التظلم جودة الرعاية التي تحصل عليها من الطبيب، أو إذا كان الطبيب أو الموظفون الآخرون وقحين معك.   في بعض الأحيان، قد لا يكون الأمر واضحًا إذا كان عليك تقديم التظلم أم الاستئناف.  في هذه الحالات، إذا قدمت تظلمًا في حين أنه كان عليك تقديم طلب استئناف، فيجب أن تحدد خطة الرعاية المدارة الخاصة بك ما ينبغي أن يتم وأن تعمل وفقًا لذلك.
يجب أن تقدم خطة الرعاية المُدارة إقرارًا كتابيًا بالتظلم الخاص بك في غضون 5 أيام من تاريخ استلامه.  يجب أن تجد خطة الرعاية المُدارة حلاً للتظلم بشكلٍ عام في غضون 30 يومًا.  يمكنك أيضًا تقديم تظلم عاجل إذا كنت تعتقد أنك معرض لخطر وشيك ومهدد لصحتك، مثل الألم الحاد أو احتمال فقدان الحياة أو أحد الأطراف أو الوظائف الجسدية الرئيسية.  وفي هذه الحالات، يجب على الخطة الصحية الرد على تظلمك خلال 72 ساعة.
يمكنك تقديم تظلم إلى خطة الرعاية المُدارة الخاصة بـ Medi-Cal شفهيًا أو كتابيًا.
A.	جلسة الاستماع العادلة الخاصة بـ Medi-Cal
يمكنك أيضًا التقديم لجلسة الاستماع العادلة الخاصة بـ Medi-Cal إذا كان لديك تظلم ضد خطة الرعاية الصحية الخاصة بك أو إذا ﮐﻧت غير راضٍ عن خدمات Medi-Cal اﻟﺧﺎﺻﺔ ﺑك.  ومع ذلك، هذا لا يعني دائما أن قاضي القانون الإداري (ALJ) الذي يقرر قضيتك ستكون لديه القدرة على معالجة المشكلة.  على سبيل المثال، إذا قمت بتقديم تظلم لأن موظفًا تعامل معك بوقاحة، ولم تعجبك كيفية تسوية خطة الرعاية المُدارة لتظلمك، فإنه ﻻ يمكن لقاضي القانون الإداري (ALJ) معالجة هذه المشكلة. ومع ذلك، قد يتمكن قاضي القانون الإداري (ALJ) من مساعدتك إذا كانت خطة الرعاية المدارة الخاصة بك، على سبيل المثال، لا تجيب أبدًا على الهاتف لأن ذلك قد يشمل الوصول إلى مشكلات الرعاية.
يجب عليك التقديم لجلسة الاستماع الخاصة بك خلال 90 يومًا من تاريخ الوضع الذي أدى إلى التظلم.  لست بحاجة إلى استنفاد إجراءات التظلم الداخلي في خطتك قبل الذهاب إلى جلسة استماع لشيء آخر غير التحديد السلبي للاستحقاقات (ABD، كما هو موضح أدناه)، لذلك قد ترغب في تقديم تظلم وعقد جلسة استماع في نفس الوقت.  الوقت الوحيد الذي تحتاج فيه لتقديم استئناف قبل طلب عقد جلسة استماع عادلة هو عندما يتعلق الأمر بالتحديد السلبي للاستحقاقات (ABD).  وهذا هو موقع ويب جلسة استماع دائرة كاليفورنيا للخدمات الاجتماعية (CDSS): انقر للاطلاع على صفحة "جلسة استماع خاصة بـ Medi-Cal" على موقع ويب DHCS.  أما المعلومات الخاصة بطلب جلسة استماع عادلة فهي هنا: انقر للاطلاع على صفحة "حقوق جلسة الاستماع الخاصة بك" على الموقع الخاص بإدارة الخدمات الاجتماعية (DSS).
III.	اطلب من إدارة الرعاية الصحية المُدارة المساعدة
يمكن أن تساعدك إدارة الرعاية الصحية المدارة (DMHC) إذا كان لديك نزاع مع خطة صحتك، بما في ذلك طلب الفحص الطبي المستقل ومراجعة التظلمات وتقديم الشكاوى.  تنظم إدارة الرعاية الصحية المدارة (DMHC) خططًا صحية بموجب قانون Knox-Keene.  قانون Knox-Keene هو عبارة عن مجموعة القوانين التي تنظم خطط الرعاية الصحية المدارة.  لمزيد من المعلومات حول قانون Knox-Keene، يمكنك زيارة انقر هنا للاطلاع على صفحة "القوانين المتعلقة بخطط خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا" على موقع ويب إدارة الرعاية الصحية المُدارة (DMHC).  لا ينطبق قانون Knox-Keene على الأنظمة الصحية التي تُديرها المقاطعة (COHS)، باستثناء خطة COHS - الخطة الصحية الخاصة بسان ماتيو.  أخضعت هذه الخطة الصحية نفسها طوعًا لمتطلبات قانون Knox-Keene، ولكن لم تخضع لـ COHS الأخرى وهي:
-	CalOptima – أورانج؛
-	CenCal Health سانتا باربرا وسان لويس أوبيسبو؛
-	Central California Alliance for Health سانتا كروز، مونتيري، ميرسيد؛
-	Gold Coast Health Plan – فينتورا؛
-	Partnership HealthPlan of California سولانو، نابا، يولو، سونوما، مندوسينو، مارين، ديل نورتي، همبولدت، ليك، لاسن، مودوك، شاستا، سيسكيو، ترينيتي.
A.	تقديم شكوى إلى إدارة الرعاية الصحية المدارة (DMHC)
يمكنك تقديم شكوى إلى إدارة الرعاية الصحية المدارة (DMHC) إذا لم تعجبك الطريقة التي سوت بها خطة الرعاية المدارة تظلماتك أو انقضى الوقت اللازم لاستجابتها.  يمكنك القيام بذلك عن طريق تقديم "شكوى" إلى إدارة الرعاية الصحية المدارة (DMHC) خلال 180 يومًا من الحادث الذي نجم عنه الظلم.  يمكنك الاتصال بإدارة الرعاية الصحية المدارة (DMHC) على ‎(888) 466-2219 أو خدمة الاتصال لفاقدي السمع: ‎(877) 688-989.  انظر أيضًا انقر هنا للاطلاع على صفحة "تقديم شكوى" على موقع ويب إدارة الرعاية الصحية المُدارة (DMHC).  يُمكنك الاتصال أيضًا بمركز مساعدة إدارة الرعاية الصحية المدارة (DMHC) على ‎1(888) 466-2219.  يمكن العثور على معلومات حول إدارة الرعاية الصحية المُدارة (DMHC) هنا: انقر فوق هذا الرابط لصفحة "حول إدارة الرعاية الصحية المدارة DMHC" على موقع الويب الخاص بهم.
B.	تقديم شكوى بخصوص خطط غير Knox-Keene
إذا كان لديك واحدة من الخطط الخمسة بدون قانون Knox-Keene المذكورة أعلاه، فلا يمكنك الحصول على المساعدة في تسوية نزاعك من إدارة الرعاية الصحية المُدارة (DMHC).  على الرغم من أن إدارة الرعاية الصحية المدارة (DMHC) لا تقوم بمراجعة الشكاوى المقدمة لأعضاء ليسوا في خطط Knox Keene، يمكنك الاتصال بقسم خدمات الرعاية الصحية (DHCS)، مكتب الرعاية المُدارة الخاصة بـ Medi-Cal لمحقق الشكاوي.  يمكنك الاتصال بهم على الرقم ‎1-888-452-8609 أو عبر البريد الإلكتروني على MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov.  لمزيد من المعلومات، يُرجى زيارة اضغط هنا للاطلاع على صفحة "الرعاية المدارة الخاصة بـ Medi-Cal ومكتب الصحة النفسية لمحقق الشكاوي" على موقع ويب إدارة الرعاية الصحية المدارة (DMHC).
يمكنك أيضًا تسوية النزاع داخليًا من خلال خطتك الصحية.
C.	طلب فحص طبي مستقل
إذا كانت مشكلتك تتمثل في رفض الخدمة/الجهاز/المستلزمات أو تقليلها أو تأخيرها نظرًا لأن خطة الرعاية المُدارة الخاصة بك لا تعتقد أنها ضرورية من الناحية الطبية، أو تقول إنها علاج تجريبي أو استقصائي، وقد استنفدت عملية الاستئناف الخاصة بك، بموجب قانون Knox Keene الخاص بخطط الرعاية المُدارة المرخصة، فيمكنك تقديم طلب للفحص الطبي المستقل (IMR) إلى إدارة الرعاية الصحية المُدارة (DMHC).  لديك 6 أشهر من تاريخ استلام إخطار قرار الاستئناف (NAR) لطلب فحص طبي مستقل (IMR).
مهم: إذا اخترت أن تطلب إجراء فحص طبي مستقل (IMR) أولاً، فلا يزال لديك 120 يومًا لطلب عقد جلسة استماع عادلة بالولاية.  كما لا يمكنك أن تطلب إجراء فحص طبي مستقل (IMR) إذا كنت قد حضرت بالفعل جلسة استماع عادلة بالولاية.  من المهم للغاية أن تضع ذلك في اعتبارك.
يُمكنك أيضًا طلب إجراء فحص طبي مستقل (IMR) على اضغط على هذا الرابط للاطلاع على صفحة "تقديم فحص طبي مستقل/نموذج شكوى" على موقع ويب إدارة الرعاية الصحية المُدارة (DMHC).
راجع منشوراتنا بشأن الفحوصات الطبية المستقلة على اضغط هنا للحصول على منشور مركز موارد الإعاقة (DRC) بعنوان "الرعاية المدارة من Medi-Cal: فحص طبي مستقل (IMR) من شأنه أن يحول رفض أي خطة صحية إلى موافقة" PDF.
ملاحظة: لا يمكنك المطالبة بفحص طبي مستقل إلا إذا كنت تتبع خطة صحية مرخصة بموجب قانون Knox-Keene.  انظر أعلاه بشأن الخطط الصحية غير المرخص لها بموجب قانون Knox-Keene.
هل ستستمر المزايا الخاصة بي بعد تقديم الاستئناف؟
نعم، ولكن فقط إذا طلبت تقديم استئناف وتعليق مدفوع المساعدات لجلسة الاستماع مع خطة الرعاية المُدارة أو جلسة الاستماع العادلة الخاصة بـ Medi-Cal ﻗﺑل تقليل خدماتك أو تعليقها أو إنهائها.  (ملاحظة:  يمكنك أيضًا الحصول على خدماتك في انتظار جلسة الاستماع إذا لم يتم إرسال إخطار كتابي مناسب إليك بشأن التقليل أو التعليق أو الإنهاء).
إذا كنت ترغب في مراجعة الفحص الطبي (IMR) وطلب جلسة استماع عادلة خاصة بـ Medi-Cal مع تعليق مدفوع المساعدات لجلسة الاستماع، فيجب عليك طلب جلسة استماع عادلة قبل تقليل خدماتك أو تعليقها أو إنهائها.  لضمان الاستمرار في تلقي الخدمات، قد ترغب في طلب مراجعة الفحص الطبي (IMR) وطلب عقد جلسة استماع عادلة مع تعليق المساعدة المدفوعة في نفس الوقت.  يمكنك بعد ذلك طلب تأجيل جلسة المحاكمة العادلة في انتظار قرار مراجعة الفحص الطبي (IMR).  بهذه الطريقة، يمكنك الحصول على تعليق المساعدة المدفوعة لجلسة الاستماع أثناء انتظار قرار مراجعة الفحص الطبي (IMR).
نريد أن نسمع منك! يُرجى إكمال الاستبيان التالي بشأن منشوراتنا والسماح لنا بمعرفة مستوى أدائنا!  [إجراء الاستبيان]
للمساعدة القانونية، اتصل على الرقم ‎800-776-5746 أو استكمل طلب نموذج المساعدة. لجميع الأغراض الأخرى، اتصل على ‎916-504-5800 (شمال كاليفورنيا)؛ و‎213-213-8000 (جنوب كاليفورنيا).
 تتلقى Disability Rights California تمويلاً من مصادر مختلفة، للاطلاع على القائمة الكاملة للممولين، انتقل إلى انقر هنا للاطلاع على صفحة "قائمة تمويل المنح والعقود" بموجب وثائق موقع حقوق الإعاقة في ولاية كاليفورنيا.