نظام الحماية والدعم في كاليفورنيا
هاتف مجاني: ‎(800) 776-5746‏
الإشراف الوقائي ضمن خدمات الدعم المنزلي
ديسمبر 2019، رقم المنشور 5493.14
تعتبر خدمة الإشراف الوقائي إحدى خدمات الدعم المنزلي المقدمة للأشخاص الذين يحتاجون إلى رعاية متواصلة (IHSS, In-Home Supportive Services) على مدار ۲٤ ساعة، بسبب إعاقتهم الذهنية، لحمايتهم من الإصابات والمخاطر والحوادث.  حيث يمكن الدفع لمقدِّم خدمات الدعم المنزلي لمراقبة ورصد الشخص المعاق سواء أكان طفلاً أم بالغًا عند حاجته إلى الإشراف على مدار ۲٤ ساعة واستطاعته البقاء في المنزل بأمان إذا حصل على دليل السياسات والإجراءات.  .MPP 30-757.173(a) 30-757 ؛ و (MPP, Manual of Policy and Procedures).
قد يكون من الصعب الحصول على خدمات إشراف وقائية وسيتطلب ذلك توثيقًا واضحًا للحاجة إلى هذه الخدمة.  ويهدف هذا المنشور إلى مساعدتك في فهم معايير استحقاق الحصول على الإشراف الوقائي، كما يساعدك في الطعن على قرار الرفض إذا تم حرمانك من خدمات الإشراف الواقية.  ويحتوي هذا المنشور على الصيغة المرفقة التي ستحتاج إليها لطلب الإشراف الوقائي والإعداد لجلسة.
1)	Assessment of Need for Protective Supervision for In-Home Supportive Services Program (SOC 821 (3/06)). - يتم ملء هذا النموذج من قبل الطبيب الخاص بالمستفيد من خدمات الدعم المنزلي.
2)	خطاب الطبيب بشأن الإشراف الوقائي. - يجب على الطبيب الخاص بالمستفيد من خدمات الدعم المنزلي تقديم خطاب أكثر تفصيلاً يشرح الحاجة.  وسيحتاج أيضًا إلى الحصول على نسخة من سجل الخطر أو الإصابة التي يعاني منها المستفيد لملء هذا النموذج.
3)	خطة تغطیة الإشراف الوقائي على مدار 24 ساعةProtective Supervision 24-Hours-a-Day Coverage Plan نموذج (SOC 825 (6/06)). ــ تستكمله بمعرفتك.
ما سر أهمية الإشراف الوقائي؟
تتكون الخدمة من أربعة برامج ستتم مناقشتها في وقت لاحق.  دائمًا ما يحصل الأشخاص المؤهلون للإشراف الوقائي على الحد الأقصى لعدد الساعات، إما 195 أو 283.  ومع ذلك، فإن الحد الأقصى لعدد الساعات المطلوبة يعتمد على أي من البرامج الأربعة التي يتم تطبيقها وما إذا كان المتلقي مصابًا "بضعف حاد".  يمكن أيضًا تعديل العدد الإجمالي للساعات المعتمدة (أي الساعات التي يمكن أن يحصل عليها المتلقي) نظرًا لاستلام الموارد البديلة.  يجب على المستفيدين إحضار "بيان العمل" الخاص بهم لمعرفة البرنامج الذي تم وضعهم فيه وعدد الساعات المحددة لهم من قبل المقاطعة.
البرامج الأربعة لخدمات الدعم المنزلي والحد الأقصى من الساعات المعتمدة للمستفيدين هي:  
-	البرنامج التكميلي لخدمات الدعم المنزلي (IHSS-R)
يبلغ الحد الأقصى لعدد ساعات خدمات الدعم المنزلي للشخص المصاب بضعف غير حاد 195 ساعة شهريًا.  يبلغ الحد الأقصى للشخص المصاب بضعفٍ حاد 283 ساعة شهريًا.  (قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 12303.4)
-	برنامج خدمات الرعاية الشخصية (PCSP)
يحق للمستفيدين المسجلين في برنامج خدمات الرعاية الشخصية الحصول على 283 ساعة كحد أقصى شهريًا بغض النظر عما إذا كانوا قد تم تصنيفهم على أنهم مصابون بضعف حاد أو غير حاد.  (كافة خطابات المقاطعة رقم 93-21 انظر (16 مارس، 1993) في) http://www.cdss.ca.gov/lettersnotices/entres/getinfo/acl93/93-21.PDF 
-	خدمات إضافية لخدمات الدعم المنزلي (IPO)
يبلغ الحد الأقصى لعدد ساعات خدمات الدعم المنزلي للشخص المصاب بضعف غير حاد 195 ساعة شهريًا.  يبلغ الحد الأقصى للشخص المصاب بضعفٍ حاد 283 ساعة شهريًا.  (قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14132.952، الخطاب الموجه إلى جميع المقاطعات رقم 11-19 انظر (23 فبراير، 2011) في http://www.cdss.ca.gov/lettersnotices/entres/getinfo/acl/2011/11-19.pdf 
و،
-	 برنامج خيار المجتمع الأول (CFCO)
الأشخاص المصابون بضعف غير حاد ويستحقون الحصول على الإشراف الوقائي سيكونون مؤهلين للحصول على 195 ساعة من خدمات الإشراف الوقائي، بالإضافة إلى الساعات المخصصة للخدمات الأخرى التي تصل إلى حد أقصى قدره 283 ساعة شهريًا.  (كافة خطابات المقاطعة رقم 14-60، انظر (29 أغسطس، 2014) في http://www.cdss.ca.gov/lettersnotices/EntRes/getinfo/acl/2014/14-60.pdf 
متى يُصنًّف الشخص بأنه مصاب بضعفٍ حاد؟
لكي يصنف الشخص على أنه مصاب بضعفٍ حاد لا بد أن يكون بحاجة إلى عشرين ساعة أو أكثر أسبوعيًا وإعداد الوجبات والتنظيف بعدها عندما يلزم إعداد وجبات الطعام والتغذية، والخدمات شبه الطبية (MPP 30-701(s)(1)).
متى يتوفر الحصول على الإشراف الوقائي ضمن خدمات الدعم المنزلي؟
لا بد أن يتحقق في الشخص المؤهل لتلقي الإشراف الوقائي ما يلي:
1)	أ "إعاقة ذهنية" أو "مرض عقلي" يتسبب في إحداث قصور وظيفي في:
-	الذاكرة (مثل نسيان الأشياء والأشخاص والأماكن والشروع في المهام وإتمامها وغير ذلك)
-	الإدراك (مثل عدم القدرة على إدراك والتكيف مع الأوقات والأشخاص والأماكن والبيئة والأشياء المحيطة به وغير ذلك من الأشياء اللازمة للحياة والقيام بالمهام)
-	سوء التقدير (مثل اتخاذ القرارات التي تعرض صحة الشخص و/أو سلامته للخطر)،
و
2)	يجب أن تتسبب الإعاقات في إصابة المستفيد بالاختلاط وعدم القدرة على توجيه سلوكياته توجيهًا ذاتيًا للحفاظ على سلامته وتجنب تعرضه لأي أذى أو ضرر.  MPP 30-757.171.  على سبيل المثال، فإن المستفيد من خدمات الدعم المنزلي الذي لا يفهم ما الذي ينبغي عليه فعله أو عدم فعله دون تلقيه الإشراف الوقائي ، سيكون معرضًا لخطر الإصابة عند محاولته القيام بأشياء تفوق قدراته.  وقد تحدث هذه الإعاقات الحادة نتيجة الإصابة بالتخلف العقلي والتوحد وألزهايمر والخرف والإعاقات النفسية.  ومع ذلك، فإن الإصابة بإحدى هذه الإعاقات لا تؤهل المستفيد من خدمات الدعم المنزلي تلقائيًا للحصول على الإشراف الوقائي. 
 و
3)	كما يجب أن تقرر المقاطعة أن المستفيد بحاجة إلى مراقبة على مدار أربع وعشرين ساعة يوميًا لكي يبقى المستفيد بأمان في منزله.  MPP 30-757.173.  ولا يعني ذلك ضرورة تواجد مقدم الخدمة لمراقبة المريض في جميع الأوقات.  فقد يشمل ذلك مراقبة المريض عبر بعض الطرق البديلة عندما يُترك المريض وحيدًا لمدة محددة من الوقت.  MPP 30-172.(b)(3) وكافة خطابات المقاطعة ACL 98-87.
كما يجب على موظفي المقاطعة شرح مدى توافر خدمات الإشراف الوقائي والحاجة إليها وما إذا كانت الرعاية خارج المنزل ستكون بديلاً مناسبًا عن الإشراف الوقائي أم لا.  MPP 30-757.174.
متى يكون الإشراف الوقائي غير متوفر؟
سيتم رفض حصولك على الإشراف الوقائي إذا كانت الحاجة إلى الإشراف الوقائي بغرض:
-	الزيارات الودية أو الأنشطة الاجتماعية
-	إذا كانت الحاجة ناشئة عن حالة طبية ويحتاج المريض معها إلى إشراف طبي (مثل مراقبة المستفيد وتفريغه وتحويله لمنع الاختناق)
-	عند توقع الإصابة بحالة طبية طارئة (مثل تلف وظائف أعضاء الجسم تلفًا بالغًا أو حدوث اختلال وظيفي خطير في أي عضو من أعضاء الجسم.  ومن الأمثلة على ذلك السكتة الدماغية، أو الأزمة القلبية أو نوبة الربو).
-	التحكم في سلوك المستفيد المعادي للمجتمع أو العدواني (مثل الدخول في معارك أو تدمير الممتلكات).
-	 الاحتراز من سلوك التدمير الذاتي المتعمد (بعد الدراسة الكافية للأثر والعواقب) مثل الانتحار أو تعمد المريض إيذاء نفسه عن قصد.  (MPP 30-757.172)
هل يتوفر الإشراف الوقائي للأطفال؟
نعم.  يمكن أن يحصل الطفل على الإشراف الوقائي.  وعلى كل حال، يحتاج الطفل إشرافًا وثيقًا أكثر من غيره من الأطفال الذين في نفس عمره.
وعلى موظفي المقاطعة تقييم كافة الوظائف العقلية للطفل على أساس فردي وتقديم الإشراف الوقائي على أساس الحاجة الفردية.  يجب تقييم جميع الأطفال ذوي الإعاقة العقلية للحصول على الإشراف الوقائي.
لا يُحرم الطفل من الإشراف الوقائي على أساس:
-	العمر فقط،
-	عدم تعرض الطفل لإصابة مؤخرًا،
-	ترك الوالدين للطفل وحيدًا لفترة معينة من الوقت، كأن تكون خمس دقائق.

وعلى المقاطعة أن تأخذ بعين الاعتبار كافة الحقائق في تحديد الحاجة إلى الإشراف الوقائي بما في ذلك بعض الأمور مثل العمر، وقلة الإصابات، وغياب الوالدين.
وعلى المقاطعة أيضًا التحدث إلى والدي الطفل أو ولي أمره بشأن مدى توفر الإشراف الوقائي وأهلية الطفل للحصول عليه وعدم افتراض قدرة الوالدين أو ولي الأمر على تقديم الخدمات مجانًا.  (ACL 98-87)
توثيق السلوكيات الناشئة عن الإعاقة الذهنية أو المرض العقلي لإظهار استحقاق الإشراف الوقائي
لإظهار الأهلية للإشراف الوقائي ستكون بحاجة إلى تقديم توثيق يظهر أنه بسبب الإعاقة الذهنية أو التخلف العقلي فإن المستفيد من خدمات الدعم المنزلي معرض لخطر الإصابة إذا تُرك دون إشراف في أي وقت خلال الأربع والعشرين ساعة.  ويجب أن يقدم التوثيق أمثلة للأمور التي قد يقوم بها المستفيد وتضر به أو تقوده إلى إيذاء نفسه عندما يترك وحيدًا.
إذا لم تستطع تحديد أي سلوكيات خطرة من السلوكيات التي يقوم بها المستفيد وتتسبب في إلحاق الأذى به أو تجعله في وضع غير آمن عندما يترك وحيدًا، فإنه من الأرجح أن يتم رفض طلبك للحصول على إشراف وقائي.
وعليك ضمان الاحتفاظ بنسخة من جميع الوثائق التي تجمعها لإظهار الأهلية في الحصول على خدمات الإشراف الوقائي.
1)	أنشئ سجلاً للخطر/للإصابة
أفضل طريقة لإظهار الأهلية (حاجتك إلى إشراف وقائي) هي من خلال إنشاء قائمة أو سجل لتوثيق أي حادثة/إصابة وقعت أو كادت أن تقع للمستفيد في غضون الستة (6) أشهر الأخيرة أو قبل ذلك إذا كان أمرًا ضروريًا.
ويجب أن تصف القائمة أو السجل الذي ستنشئه أي عمل قام به المستفيد مما قد يسبب له ضررًا، أو يعرض المستفيد لخطر الإصابة أو الأذى، وعدد مرات وقوعه.
وتشمل بعض أمثلة هذه السلوكيات: ترك السجائر مشتعلة في أنحاء المنزل، أو استخدام وسادة SOS للاستحمام أو تنظيف جسده بها، أو مغادرة البيت والتغيب عنه، أو السماح للغرباء بدخول البيت أو إشعال الموقد ونسيان إطفائه، أو إشعال حرائق صغيرة حول المنزل، أو ترك المياه مفتوحة، أو تناول منتجات خطرة أو أطعمة غير صحية، أو ضرب رأسه، أو عض نفسه، أو خدش جسده باستخدام سكين أو أي من الأغراض المنزلية الخطرة الأخرى، أو الصعود إلى مكان مرتفع والقفز منھ في محاولة للطيران، أو الاختباء في الثلاجة، أو وضع إصبعه في مقبس الكهرباء لتحسس وجود الكهرباء، أو التجول في الشارع دون اعتبار لما هو مقبل عليه، أو القفز في حمام السباحة دون معرفته بكيفية السباحة، أو محاولته نقل أثاث المنزل مع فقده التوازن والقوة اللازمة لفعل ذلك، أو محاولته النهوض من السرير مع فقده القدرة على استخدام عضلاته أو التحكم فيها للنهوض، أوقيامه بأي مهمة تفوق قدرته العقلية أو البدنية مما قد يسبب إصابات أو ضررًا للمستفيد.
إذا لم یقع للمستفید حادث أو لم یعرض نفسھ لموقف خطر مؤخرًا، فاشرح سبب ذلك.  على سبیل المثال، قد یكون المریض مراقبًا على مدار 24 ساعة من قبل مقدم الرعایة التابع لخدمات الدعم المنزلي وأفراد العائلة لمنع وقوع الحوادث.  شرح الإجراءات التي يتعين على مقدمي الرعاية وأفراد الأسرة اتخاذها لمنع وقوع إصابات أو حوادث.
قد تحتاج أیضًا إلى إنشاء قسم خاص بالملاحظات في سجل الخطر/الإصابة یوضح كیفیة تعسّر تعدیل منزل المستفید أو جعله آمنًا بالكامل و/أو الطریقة البدیلة التي یمكن من خلالھا مراقبة المریض عند الاضطرار إلى تركه وحیدًا لمدة محددة من الوقت (إن وجد).  فعلى سبیل المثال، قد یترك فرد العائلة المستفید وحیدًا مرتین أسبوعیًا للتسوق لمدة لا تزید عن ساعتین وتتم متابعته من خلال مكالمته هاتفيًا في المنزل كل 20 دقیقة.
2)	احصل على الخطابات لتوثیق احتیاجك إلى إشراف وقائي
احصل على خطاب من المركز الإقلیمي أو من أي مصدر آخر مثل البرنامج الیومي أو البرنامج المدرسي.  ویجب أن یحتوي الخطاب على المعلومات التالیة:
احصل على خطاب من المركز الإقلیمي أو من أي مصدر آخر مثل البرنامج الیومي أو البرنامج المدرسي.  ویجب أن یحتوي الخطاب على المعلومات التالیة:
-	عمر المستفید،
-	معلومات حول الإعاقة (الإعاقات) الذھنیة و/أو المرض العقلي للمستفید،
-	معلومات حول حدة القصور الوظیفي الناجم عن الإعاقات فیما یتعلق بالذاكرة، والإدراك، وسوء التقدیر،
-	وصف یوضح كیفیة تأثیر القصور المتعلق بالذاكرة، والإدراك، وسوء التقدیر في اختلاط المریض وسلوكیاته الموجھة توجیھًا غیر ذاتي (مثل عدم قدرته على تحدید المكان، أو الزمان، أو الأشخاص، أو ما إلى ذلك)،
-	معلومات حول ما إذا كان المریض بحاجة إلى المراقبة والرصد للحفاظ على سلامته وسبب ذلك (فمثلا عندما یقوم المستفید بفعل أشیاء غیر آمنة فإنه یعاد توجیهه شفهيًا ومن ثم یتوقف عن تلك الأشیاء)،
-	قدّم أمثلة على السلوكیات الخطرة التي یقوم بھا المریض وعدد مرات حدوثھا.
الحصول على توثیق طبي للحاجة إلى الإشراف الوقائي
1)	احصل على تقییم الحاجة إلى الإشراف الوقائي للحصول على برنامج خدمات الدعم المنزلي (ولایة كالیفورنیا SOC 821 (3/06) یتم ملء ھذا النموذج من قبل طبیب الشخص المستفید من خدمات الدعم المنزلي
یلزمك الحصول على نموذج SOC 821 حاليّ یتم استكماله من قبل الطبیب الخاص بالمستفید عند التقدم للحصول على خدمات الإشراف الوقائي. احتفظ بنسخة من النموذج في السجلات الخاصة بك.  سوف تستخدم المقاطعة ھذا النموذج لجمع المعلومات واتخاذ القرار بشأن الحاجة إلى الإشراف الوقائي.  ویمكنك الحصول على نموذج SOC 821 من خلال الرابط التالي: http://www.cdss.ca.gov/cdssweb/entres/forms/English/SOC821.PDF 
ویمكن توقیع النموذج فقط من قبل أحد المھنیین الطبیین من ذوي التخصص الطبي أو نطاق الممارسة في مجالات الذاكرة، والإدراك، وسوء التقدیر. MPP 30-757.173(a)(1)(A).
سوف یقوم الطبیب الخاص بالمستفید بالإدلاء من خلال النموذج SOC 821 بمعلومات حول الوظائف العقلیة للمستفید فیما یتعلق بالذاكرة، والإدراك، وسوء التقدیر.  كما تحتوي الوثیقة على طلب معلومات حول الإصابة أو الحادث الذي تعرض له المستفید نتیجة القصور المتعلق بالذاكرة والإدراك، وسوء التقدیر، وما إذا كان بإمكان المریض تعریض نفسه بدنيًا لمواقف خطیرة أم لا.
في كثیر من الأحیان، تمنح المقاطعة الإشراف الوقائي حال تأشیر الطبیب الخاص بالمستفید أمام الخانات التي تحتوي على كلمة "نعم" في السؤالین الأول والثاني من النموذج SOC 821، وتأشیره أمام خانات "حاد" في جمیع مجالات الوظائف العقلیة، وسیتم رفض توفیر الإشراف الوقائي لمن دون ذلك.  لكن یفترض أن تستخدم المقاطعة النموذج SOC 821 إلى جانب معلومات أخرى ذات صلة لتقییم الحاجة إلى الإشراف الوقائي.  لا يُستخدَم النموذج (SOC 821) وحده لإظھار أھلیة الحصول على الإشراف الوقائي.  (قانون الرعایة الاجتماعیة والمؤسسات Code § 12301.21 و MPP 30-757.173(a)(2) و (3)).
ملحوظة:  في حال ملء الطبیب الخاص بالمستفید لنموذج SOC 821 (3/06) سابقًا وأشار فیه إلى عدم حاجة المستفید إلى إشراف وقائي ثم أشار إلى حاجته إلى إشراف وقائي في نموذج SOC 821 الذي ملأه مؤخرًا، فعلى الطبیب أن یشرح سبب تغییر موقفه في احتیاج المستفید.  فمن الممكن مثلاً أن تكون القيود الوظيفية للمستلم قد أصبحت أكثر قسوة أو أن یكون الطبیب قد ملأ الخانة بالخطأ أو لا یعرف كیفیة ملء النموذج، ، يجب على الطبيب أن يشرح ذلك في نموذج SOC 821 المكتمل حديثًا.

2)	احصل على خطاب إضافي من الطبیب یوثق الحاجة إلى خدمة الإشراف الوقائي (المرفق 1)
احصل على خطاب الطبیب الذي یوثق إعاقة المستفید (المرض العقلي أو الإعاقة الذھنیة)، ومستوى الوظائف العقلیة، وعمر المستفید، ووصف كیفیة تسبب الإعاقة في سوء التقدیر أو الاختلاط أو ضعف الذاكرة أو التشوش.  یمكنك استخدام النموذج المرفق في آخر ھذا المنشور للحصول على المعلومات الموضحة أعلاه من الطبیب الخاص بالمستفید.
یجب أن یكون الطبیب على درایة بسلوك المریض وقدرته الجسدیة والعقلیة على تعریض نفسه للمواقف الخطیرة حتى یتسنى للطبیب ملء النموذج بالشكل المناسب في ھذه الحزمة أو تقدیم خطاب به معلومات مفیدة حول كيفية تأثیر إعاقات المستفید في عدم تركه وحیدًا.  ویمكنك تزوید طبیب المستفید بنسخة من سجل الخطر/الإصابة الخاص بك لمشاركة المعلومات مع الطبیب حول سلوكیات المستفید الخطرة التي تحول دون تركه وحیدًا في أي وقت على مدار 24 ساعة.
نماذج أخرى لازمة للحصول على الإشراف الوقائي
1)	خطة تغطیة الإشراف الوقائي على مدار 24 ساعة نموذج (SOC 825 (6/06)) تستكمله بمعرفتك
عند تقدمك للحصول على إشراف وقائي على مدار 24 ساعة، فعلیك أیضًا استكمال نموذج SOC 825.  ویتطلب ھذا النموذج تقدیم معلومات حول الكیفیة التي سیتم من خلالھا تقدیم خدمة الإشراف الوقائي على مدار أربع وعشرین ساعة. MPP 30-757.173(a)(1)(A)(5).  على الرغم من أن النموذج ينص على "أنه نموذج للمقاطعة يستخدم اختياريًا"، فننصحك بإكمال هذا النموذج.
یمكنك الحصول على ھذا النموذج من مكتب الصحة الاجتماعیة في مقاطعتك المحلیة.  كما یمكنك الحصول علیھ من خلال الرابط التالي http://www.cdss.ca.gov/cdssweb/entres/forms/English/soc825.pdf  
إذا قررت المقاطعة عدم حاجتي إلى إشراف وقائي.  فماذا عليَّ أن أفعل؟
ھناك عدة أعذار شائعة تتعلل بھا المقاطعات لتخبر شخصًا ما أنه غیر مؤھل للحصول على الإشراف الوقائي.  وھذه قائمة بالأعذار الشائعة التي تتبناھا المقاطعة وبعض الطرق لدحضھا.
ھل ھناك إعاقة ذھنیة حادة؟	
عذر المقاطعة	بعض الردود	
لم نلاحظ إعاقات ذھنیة حادة عند الزیارة المنزلية.	 من واقع سجلك الیومي، وبیان الطبیب، وسجلات المركز الإقليمي؛ وأن الزیارة المنزلیة كانت قصیرة للغایة، والسلوك الملاحظ وعدم الإجابة على الاستفسارات الاسترشادية؛ يظهر مرضى الخرف "أيام جيدة" فقط للزائرين، يوضح النموذج SOC 293 السطر H 5 أمراض للإعاقات الذهنية لشخصٍ ما.	
 أنت تحتاج إلى إشراف وقائي بسبب الإعاقة البدنیة لا الإعاقة الذھنیة.	نتیجة الإعاقة الذھنیة لم أتفھم الإعاقة الجسدیة، ولم أتفھم أو أقدّر عواقب أفعالي على الإعاقات البدنیة - على سبیل المثال: محاولات النھوض أو المشي دون مساعدة عندما لا تستطیع أن تفعل ذلك دون خطر الإصابة، أو أنك ستأكل الحلوى رغم وجود أخطار الإصابة لأنك مصاب بالسكري، أو أنك ستحاول إزالة الضمادة أو الجبیرة لأنھا تؤلمك أو تجعلك تشعر بتھیج، وما إلى ذلك.	
الإعاقات البدنیة ھي المسؤولة عن السلوكیات الخطیرة.	الإعاقات الذھنیة أیضًا مسؤولة عن ذلك؛ غیر مطالب بإظھار أن الإعاقة الذھنیة ھي السبب الوحید.	

ھل یمارس المریض سلوكًا خطیرًا في المنزل؟	
عذر المقاطعة	بعض الردود	
التشخیص الرسمي للحالة العقلیة لا یثبت الحاجة إلى ذلك.	بیان الطبیب بشأن نفس السلوك مع مریض بنفس التشخیص.	
لا توجد إصابات مؤخرًا.	كان المریض مُراقَبًا جيدًا.	
لا یوجد دلیل على وجود سلوك خطیر خلال زیارة موظف المقاطعة المنزلیة.	ھذا أمر یحدث على فترات وليس كل ساعة؛ وقع ولم ترونه قبل یوم أو بعد یوم؛ لا یمكن تعمیم سلوكیات ساعة واحدة على سلوكیات 24 ساعة.	
شلل الجسد "التام" یمنع المستفید من القيام بأي شيء.	أي عمل متعمد خطیر، مثل سحب القسطرة، أو أنبوب المعدة، أو ما إلى ذلك.	

المصادر الأخرى للحصول على خدمات الدعم المنزلي والإشراف الوقائي
تتوفر منشورات Disability Rights California ومعلومات أخرى مفیدة على موقعھا بشأن خدمات الدعم المنزلي على الرابط التالي. https://www.disabilityrightsca.org/publications/in-home-supportive-services-ihss 
كما توفر Disability Rights California خدمات مجانیة متعلقة بالمصابین بالإعاقة من ساكني ولایة كالیفورنیا.  للحصول على المساعدة، یمكنك الاتصال بـDisability Rights California على الرقم التالي: 1-800-776-5746 وطلب تحدید موعد.
تنشر إدارة كالیفورنیا للخدمات الاجتماعیة لوائحھا تحت مسمى "دلیل السیاسات والإجراءات" أو "MPP" على موقعها الإلكتروني http://www.cdss.ca.gov/inforesources/Letters-Regulations/Legislation-and-Regulations/Adult-Services-Regulations. 
كما تنشر إدارة كالیفورنیا للخدمات الاجتماعیة كافة خطابات المقاطعة وكافة إشعارات معلومات المقاطعة على موقعها الإلكتروني http://www.cdss.ca.gov/inforesources/Letters-Regulations/Letters-and-Notices/All-County-Letters.  
المرفق ۱
نظرة عامة على الإشراف الوقائي
لكي یكون الشخص مؤھلًا للحصول الإشراف الوقائي، فلا بد أن یكون مصابًا بمرض عقلي أو إعاقة ذھنیة تتسبب في بعض السلوكیات مثل:  سوء التقدیر (اتخاذ قرارات سیئة تخص الصحة أو السلامة)، أو الاختلاط/التشوش (التجول دون ھدف، التغیب عن المنزل، الخلط بین الأشخاص أو الأیام أو الأوقات) أو ضعف الذاكرة (نسیان البدء في شيء ما أو الانتھاء منه).  مثل ھذه الإعاقات قد تحدث نتیجة الإصابة بالتخلف العقلي والتوحد وألزھایمر والخرف والإعاقات النفسیة.  الإشراف الوقائي هو مراقبة شخص ما للحفاظ على سلامته.
لا تتوفر خدمة الإشراف الوقائي في الحالات التالیة:  
-	الزیارات الودیة أو الأنشطة الاجتماعیة.
-	عندما تنشأ الحاجة إلى وجود حالة طبیة ویحتاج المریض إلى إشراف طبي.
-	عند توقع الحاجة إلى حالة طبیة طارئة.
-	للتحكم في سلوك المستفید المعادي للمجتمع أو العدواني.
نموذج لما یجب أن یشتمل عليه خطاب الطبیب
ولإثبات أن المستفید من خدمات الدعم المنزلي مؤھل للحصول على الإشراف الوقائي، فإنه یجب على المستفید الحصول على دلیل (في صورة خطاب من الطبیب) من طبیبه الخاص یؤكد حاجته لھذه الخدمة.  ویجب أن یصف خطاب الطبیب إعاقة المریض (سواء أكانت مرضًا عقليًا أو إعاقة ذهنية) ومستوى الوظائف العقلیة، وعمر المریض؛ كما یجب أن یصف كیفیة تأثیر إعاقته على إصابته بسوء التقدیر أو الاختلاط أو ضعف الذاكرة أو التشوش وتقديم أمثلة للسلوكيات الخطيرة التي لا يدركها المريض ولا يدرك خطورتها.
كما یتعین أن یجیب الخطاب عن الأسئلة في الصفحة التالية أو إكمال النموذج بالإضافة إلى كتابة خطاب حول حاجة المريض إلى الإشراف الوقائي.

اسم المستفید:  					  تاريخ الميلاد:  			
التشخيص:  											
توقعات سیر المرض:  											
1.	ھل المریض مصاب بإعاقة ذھنیة أو اختلال معرفي ناجم عن إعاقته؟
من فضلك تحقق من الإجابة الصحیحة:  	☐ نعم أو ☐ لا
2.	ھل تحول الإعاقة الذھنیة أو الاختلال المعرفي دون ترك المریض وحیدًا؟
من فضلك تحقق من الإجابة الصحیحة:  	☐ نعم أو ☐ لا
3.	ھل السلوكیات الواردة في سجل الخطر والإصابة الخاص بالمریض متسقة مع تشخیص المریض؟
من فضلك تحقق من الإجابة الصحیحة:  	☐ نعم أو ☐ لا
4.	ھل یتوقع أن تتسبب إعاقة المریض في ذلك السلوك المذكور في سجل الخطر والإصابة؟
من فضلك تحقق من الإجابة الصحیحة:  	☐ نعم أو ☐ لا
5.	ھل یمكن أن تؤثر الإعاقة في تقدیر الشخص فیما یتعلق بسلامته؟
من فضلك تحقق من الإجابة الصحیحة:  	☐ نعم أو ☐ لا
6.	من فضلك قدّم شرحًا موجزًا للإجابات السابقة ووصفًا للقصور الوظیفي الذي یعاني منه المستفید:

قدّمت ھذه المعلومات الواردة أعلاه بحسب علمي.
موقعة من قبل:  							  التاريخ:  			
يسُرنا أن نسمع منك! يُرجى إكمال الاستبيان التالي بشأن منشوراتنا والسماح لنا بمعرفة مستوى أدائنا!  [احصل على الاستبيان]
للحصول على المساعدة القانونية، اتصل على: 800-776-5746 أو قم بإكمال استمارة طلب المساعدة. لجميع الأغراض الأخرى، اتصل على 916-504-5800 (شمال كاليفورنيا)؛ و213-213-8000 (جنوب كاليفورنيا).
 تتلقى Disability Rights California تمویلاً من مصادر متنوعة، للاطلاع على القائمة الكاملة للممولین قم بزيارة http://www.disabilityrightsca.org/
Documents/ListofGrantsAndContracts.html.