California’s Protection & Advocacy System
التحضير لجلسة الاستماع: عمليات الإلغاء والتقليص في عدد ساعات الخدمات المنزلية الداعمة (IHSS)
مايو 2019، رقم المنشور #5482 Arabic 
سيساعدك هذا المنشور في المراجعة، والطعن في تقليص ساعات خدمات الدعم المنزلي (IHSS) أو إلغائها. يتضمن هذا المنشور أربع أدوات لمساعدتك في الحصول على المعلومات التي تحتاجها حتى يتسنى لك التحضير لجلسة استماع عادلة:
(1)	طلب الحصول على معلومات توثيق جوانب القصور الوظيفي للمريض(الصفحات 9-21) - يُرجى ملء هذا النموذج بمساعدة طبيبك.
(2)	مقارنة إرشادات المهام بالساعة (الصفحات 22-24) - توضح الفرق بين شكل إرشادات المهام بالساعة الحالية والشكل القديم.
(3)	ورقة عمل التقييم الذاتي لخدمات الدعم المنزلي (IHSS) (الصفحات 25-32) - املأ هذا النموذج مع مقدم خدمات الدعم المنزلي الخاص بك. يُستخدم هذا النموذج لمساعدتك في معرفة مقدار الوقت اللازم لإنهاء كل مهمة من مهام خدمات الدعم المنزلي (IHSS).
(4)	ورقة عمل معايير التقييم لخدمات الدعم المنزلي (IHSS) (الصفحات 33 حتى نهاية النموذج) – املأ هذا النموذج بعد مقابلة طبيبك والحصول على معلومات من ملف خدمات الدعم المنزلي (IHSS) التابع للمقاطعة الخاص بك. تهدف ورقة العمل هذه إلى مساعدتك في تحديد تصنيفات المؤشر الوظيفي.
(ملاحظة: لا يمكن الوصول إلى أوراق العمل الموجودة في الصفحات 25-32 بشكل كامل. يُرجى الاتصال بنا إذا كنت بحاجة الى شكل مختلف لأوراق العمل تلك على الرقم 1-800-776-5746).
ما هي المعلومات التي تستخدمها المقاطعة لتحديد قدرتي على أداء وظيفة معينة؟
يتحتم على الأخصائي الاجتماعي في خدمات الدعم المنزلي (IHSS) تحديد حجم العون الذي تحتاجه لإتمام كل وظيفة (أو نشاط في الحياة اليومية). يُخصص لكل وظيفة رقم مُسمى بتصنيف المؤشر الوظيفي. يُفترض أن يقيس تصنيف المؤشر الوظيفي حجم المساعدة التي يحتاجها الشخص في أداء وظيفة معينة أو نشاط معين في الحياة اليومية. يُحدد الأخصائي الاجتماعي كل تصنيف بناءً على المعلومات التي تُقدمها أنت والآخرون، مثل طبيبك، وأفراد عائلتك، ومُقدمي خدمات الدعم المنزلي (IHSS)، وملاحظات الأخصائي الاجتماعي الخاص بك حول ما يمكنك وما لا يُمكنك القيام به. يجب أن يكون التصنيف لكل وظيفة حسب ضعف الأداء البدني والمعرفي والعاطفي. لا يعتمد التصنيف على المعوقات البدنية فقط.
ما هي الوظائف التي يجب تصنيفها؟
يتحتم على الأخصائي الاجتماعي التابع للمقاطعة تصنيف أدائك في كل هذه الجوانب:
1.	الخدمات المنزلية (أعمال المنزل)؛
2.	غسيل الملابس؛
3.	التسوق والقيام بمهام أخرى؛
4.	إعداد الطعام/التنظيف بعد الطعام؛
5.	التمشية (التنقل في الداخل سابقًا)؛
6.	الاستحمام ونظافة الفم والعناية الشخصية/ عادات قبل النوم (الاستحمام والعناية الشخصية)؛
7.	ارتداء الملابس/أجهزة الأطراف الصناعية (الارتداء)؛
8.	العناية بمشاكل الأمعاء والمثانة؛
9.	التحول (تغيير الوضع)؛
10.	تناول الطعام؛
11.	التنفس؛
12.	التذكر؛
13.	التوجيه؛
14.	اتخاذ قرار.
تُستخدم وظائف التذكر والتوجيه واتخاذ قرار، لتحديد مدى الحاجة إلى الإشراف الوقائي فقط.
كيف تحدد المقاطعة تصنيف المؤشر الوظيفي؟
فيما يلي قائمة بالمعايير العامة المستخدمة لمعرفة التصنيف لكل وظيفة. كما تسرد ورقة عمل معايير التقييم لخدمات الدعم المنزلي (IHSS) المعايير المحددة لكل وظيفة. تُعد المعايير العامة إلزامية لأنها تندرج ضمن لوائح الولاية. تُعد المعايير المحددة بمثابة إرشادات فقط، لأنها لا تندرج ضمن اللوائح. يشير هذا المنشور إلى أرقام أقسام "MPP". يشير "MPP" إلى "دليل السياسات والإجراءات". تمثل MPPs القواعد التي يجب أن يتبعها برنامج خدمات الدعم المنزلية (IHSS). تمثل قواعد برنامج خدمات الدعم المنزلية الأقسام 30-700 – 30-785، ويمكنك العثور عليها عبر الانترنت. [راجع القواعد] يتبع قسم جلسات الاستماع الحكومية قواعد MPP. إن قواعد قسم جلسات الاستماع الحكومية هي الأقسام 22-000 – 22-085، يمكنك العثور على هذه القواعد عبر الانترنت. [راجع القواعد]
يجب أن يكون التصنيف لكل وظيفة حسب ضعف الأداء البدني والمعرفي والعاطفي. لا يعتمد التصنيف على المعوقات البدنية فقط.
الأداء العقلي. يجب النظر في الأداء العقلي عند تحديد التصنيف لكل وظيفة. تنص لوائح الولاية في خدمات الدعم المنزلي (IHSS)، MPP الأقسام 30-756.37، على تقييم الأداء العقلي:
MPP الأقسام 30-756.371. "يُصنف مدى تأثير الضعف المعرفي والعاطفي للمتلقي 
(إن وجد) على أدائه/أدائها في 11 وظيفة بدنية مدرجة [أعلاه] في كل وظيفة من تلك الوظائف. يجب أن يظهر مستوى ونوع التدخل البشري اللازم في التصنيف لكل وظيفة".
MPP الأقسام 30-756.372. "يجب تقييم الوظيفة العقلية للمتلقي على أساس مقياس مكوّن من ثلاث نقاط (التصنيفات 1 و2 و5) في وظائف التذكر والتوجيه واتخاذ قرار. يُستخدم هذا المقياس لتحديد مدى الحاجة إلى الإشراف الرقابي".
الخدمات شبه الطبية. إذا كنت تتلقى تغذية أنبوبية لجميع العناصر الغذائية، يجب أن تحصل على هذه الخدمة كخدمة شبه طبية بدلاً من خدمة تناول الطعام أو إعداده أو التنظيف بعده. في هذه الحالة، يجب تصنيف كل من إعداد الطعام/التنظيف بعد الطعام على أنه تصنيف 1. راجع أقسام MPP رقم 30-756.4.
إذا كنت بحاجة إلى رعاية القصبة الهوائية والشفط، فيجب أن تحصل على هذه الخدمات كخدمات شبه طبية بدلاً من خدمة التنفس. إذا كانت خدمات التنفس هذه هي الوحيدة التي تحتاجها، فيجب أن يُصنف التنفس على أنه تصنيف 1. راجع أقسام MPP رقم 30-756.4.
الأداء المتغير. إذا كان أداؤك يتغير على مدار الشهر، فيجب أن يُبيّن التصنيف الوظيفي الأداء في الأيام السيئة المتكررة. ولا يعتمد فقط على سيناريو "أسوأ" يوم. (على سبيل المثال، إذا كنت مصابًا بالتهاب المفاصل، فقد تكون هناك أيام يكون فيها الألم شديدًا وأيام يكون فيها الألم خفيفًا. سيحدد الأخصائي الاجتماعي تصنيفات مؤشرك الوظيفي حسب الأيام المتكررة التي لديك فيها ألم كبير). راجع أقسام MPP رقم 30-757.1(a)(1).
توجد المعايير العامة لتصنيف جوانب القصور الوظيفي في أقسام MPP 30-756.1. وهي كالآتي:
"تصنيف 1: مستقل: أي قادر على أداء الوظيفة دون مساعدة بشرية، على الرغم من أن المتلقي قد يواجه صعوبة في أداء الوظيفة، لكن إتمام الوظيفة، باستخدام أو بدون استخدام جهاز أو مساعد للتنقل، لا يُشكل أي خطر كبير على سلامته أو سلامتها. لا يجوز للمتلقي الذي يُصنف "1" في أي وظيفة أن يُسمح له بنشاط الخدمة المترابط.
تصنيف 2: قادر على أداء وظيفة، ولكنه يحتاج إلى مساعدة شفهية، مثل التذكير أو التوجيه أو التشجيع.
تصنيف 3: يستطيع أن يؤدي الوظيفة مع بعض المساعدة البشرية، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، المساعدة البدنية المباشرة من مُقدم الخدمة.
تصنيف 4: يستطيع أن يؤدي وظيفة ولكن فقط بمساعدة بشرية كبيرة.
تصنيف 5: لا يستطيع أداء الوظيفة، سواء أكان بمساعدة إنسانية أم بدونها".
ما الذي أستطيع فعله إذا صنفت المقاطعة أي مهمة بشكل خاطئ؟
يمكنك طلب استئناف الإخطار الذي تلقيته بشأن التغيير الذي سيطرأ على خدماتك، وطلب "تعليق المساعدة المدفوعة" لجلسة الاستماع. يجب أن تُقدم طلب استئناف الإخطار المتعلق بإجراء خدمات الدعم المنزلي (IHSS) الخاص بك قبل التاريخ الذي يُفترض أن يكون التغيير فيه حيز النفاذ للحصول على تعليق المساعدة المدفوعة. راجع أقسام MPP رقم 22-072.5. يُقصد بتعليق المساعدة المدفوعة أنه سيستمر الحصول على الخدمات حتى عقد جلسة الاستماع على الأقل. إذا طلبت تعليق المساعدة المدفوعة في الوقت المناسب، فستستمر خدماتك دون تغيير حتى قرار جلسة الاستماع.
إذا تلقيت إخطارًا متأخرًا أو لم تتلق إخطارًا، قم بتقديم طلب استئناف على الفور وطلب تعليق المساعدة المدفوعة.
إذا تأخرت عن الموعد النهائي لتقديم طلب الاستئناف وطلب تعليق المساعدة المدفوعة، فسيظل أمامك 90 يومًا لطلب عقد جلسة استماع من تاريخ تلقيك الإخطار المتعلق بالإجراء. راجع أقسام MPP رقم 22-009.1.
كيف تحدد المقاطعة عدد الساعات التي أحتاج إليها؟
بمجرد أن تصنفك المقاطعة في كل وظيفة، تحدد المقاطعة مقدار الوقت المستغرق اللازم لإتمام كل خدمة من خدمات الدعم المنزلي (IHSS) التي تحتاجها حسب إرشادات المهام بالساعة (HTG). تساعد الإرشادات الأخصائيين الاجتماعيين لخدمات الدعم المنزلي (IHSS) في تحديد مقدار الوقت اللازم توفيره لكل مهمة من مهام خدمات الدعم المنزلي (IHSS). تساعد الإرشادات أيضًا الأخصائيين الاجتماعيين على تحديد متى يلزم إجراء بعض الاستثناءات حتى يمكنك الحصول على الوقت اللازم لإنجاز كل خدمة.
عند تحديد مقدار الوقت لكل مهمة (الساعات اللازمة لخدمات الدعم المنزلي (IHSS))، تُعتبر قدرتك على تنفيذ المهام، المعتمدة على تصنيفات المؤشر الوظيفي الخاصة بك، عاملاً مساهمًا وليس العامل الوحيد. وتتضمن العوامل الأخرى بيئتك المعيشية والتغيرات في قدرتك الوظيفية. راجع أقسام MPP رقم 30-757.1(a)(1).
يكون لمعظم الوظائف التي يجب تصنيفها نطاق مماثل من الوقت الذي تسمح به المقاطعة لكل مهمة من مهام خدمات الدعم المنزلي (IHSS). يُسمح للأخصائيين الاجتماعيين لخدمات الدعم المنزلي (IHSS) بمنح الوقت اللازم لإتمام مهمة خدمات الدعم المنزلي (IHSS) بناءً على هذه الإرشادات. ومع ذلك، إذا كنت بحاجة إلى وقت أكثر عن الذي تُقدمه إرشادات المهام بالساعة، فقد تُمنح استثناءً إذا كان بإمكان الأخصائي الاجتماعي أن يوثق سبب حاجتك إلى مزيد من الوقت لإتمام المهمة. ورقة عمل رقم 3، ورقة عمل معايير التقييم لخدمات الدعم المنزلي (IHSS)، تتضمن إرشادات المهام بالساعة بحيث لا تحتاج إلى البحث عنها. انظر الملحق (أ) لمزيد من المعلومات حول مقارنات إرشادات المهام بالساعة (HTGs). أيضًا، راجع الأمثلة عن الحالات التي يحتاج الفرد فيها إلى استثناء من الإرشادات لتلقي خدمات أكثر أو أقل من تلك التي تُقدمها الإرشادات.
كيف يُمكنني طلب عقد جلسة استماع (أي طلب استئناف)؟
لطلب عقد جلسة استماع، يمكنك القيام بأحد الإجراءات التالية:
1)	املأ الجزء الخلفي من نموذج الإخطار المتعلق بالإجراء وأرسله إلى العنوان المشار إليه
2)	أرسل خطابًا إلى:

IHSS Fair Hearing
State Hearings Division
Department of Social Services
744 P Street, Mail Station 9-17-37
Sacramento, CA 95814
3)	أرسل طلبك بالفاكس 916-651-5210 أو 916-651-2789
4)	يمكنك الاتصال الرقم 800-743-8525 
5)	يمكنك تقديم طلب عقد جلسة استماع عبر الإنترنت. [طلب عقد جلسة استماع]
ما الذي يحدث بعد أن أطلب عقد جلسة استماع؟
ستستلم إخطارين من إدارة الخدمات الاجتماعية، قسم جلسات الاستماع الحكومية. يُعد الإخطار الأول تأكيدًا لطلب عقد جلسة الاستماع الخاص بك. سيحتوي الإخطار الثاني على تاريخ جلسة الاستماع الخاصة بك ووقتها ومكانها. 
بعد وقت قصير من استلام الإخطار الأول، ستُعين المقاطعة موظف استئناف يُمثلها في جلسة الاستماع الخاصة بك. يمكنك الاتصال بموظف الاستئناف بشأن سبب طلبك لعقد جلسة استماع، وقد تتمكن من حل مشكلتك دون اللجوء إلى جلسة استماع. قم بالتحضير لجلسة الاستماع الخاصة بك في أقرب وقت ممكن في حال تعذر حل مشكلتك قبل موعد جلسة الاستماع الخاصة بك.
كيف يمكنني التحضير لجلسة الاستماع؟
خطوة 1 – راجع ملف قضيتك الخاص بخدمات الدعم المنزلي (IHSS) 
يحق لك مراجعة أي معلومات في ملف قضية خدمات الدعم المنزلي (IHSS) المتعلقة بطلبك لعقد جلسة استماع. راجع أقسام MPP رقم 22-051.1. يمكنك الاتصال بالمسؤول عن قضيتك الخاصة بخدمات الدعم المنزلي (IHSS) أو لمراجعة ملفك أو موظف الاستئناف التابع للمقاطعة المُعيّن لقضيتك قبل موعد جلسة الاستماع الخاصة بك لمراجعة ملفك. 
حدد تصنيفات المؤشر الوظيفي الخاصة بك في ملف قضيتك الخاصة بخدمات الدعم المنزلي (IHSS). راجع نموذج SOC 293 للحصول على معلومات بشأن تصنيفات المؤشر الوظيفي الخاصة بك. إذا كان نموذج 
SOC 293 غير موجود في ملف قضيتك، فيمكن للأخصائي الاجتماعي طباعته لك من جهاز الكمبيوتر الخاص بالمقاطعة. ابحث أيضًا عن النماذج التي ملأها الطبيب بشأن جوانب القصور الوظيفي وملاحظات مسؤولي القضية في زيارة المنزل/المقابلات. 
خطوة 2 – جمع المعلومات 
1.	اطلب من طبيبك تقديم معلومات حديثة عن جوانب القصور الوظيفي الخاصة بك ينبغي لك ولطبيبك مراجعة أي معلومات مُقدمة إلى المقاطعة، والتحقق من دقتها وتصحيح الأخطاء. يجب أن يشرح طبيبك أيضًا حدوث أي تغييرات في حالتك. إذا كانت حالتك تختلف يوميًا، فيجب على الطبيب تحديد تصنيفاتك بناءً على أيام حالتك السيئة. يجب أن يستخدم طبيبك ورقة العمل رقم 1 (طلب الحصول على معلومات توثيق جوانب القصور الوظيفي) لتوفير هذه المعلومات.
2.	حدد مقدار الوقت اللازم لك لإتمام كل خدمة من خدمات الدعم المنزلي (IHSS) التي تحتاج إلى مساعدة فيها من خلال استكمال ورقة العمل رقم 2، ورقة عمل التقييم الذاتي لخدمات الدعم المنزلي (IHSS). 
3.	قم بتفصيل احتياجات الرعاية الخاصة بك لتقديمها في جلسة الاستماع الخاصة بك عن طريق إكمال ورقة العمل رقم 3، ورقة عمل معايير التقييم لخدمات الدعم المنزلي (IHSS). 
خطوة 3 - مراجعة بيان الوضع الذي حصلت عليه من المقاطعة. 
كيف يُمكنك استخدام ورقة العمل رقم 2 – ورقة عمل التقييم الذاتي لخدمات الدعم المنزلي (IHSS)
لتوثيق مقدار الوقت الذي تحتاجه لإتمام كل مهمة، يجب أن تكتب وقت البدء ووقت الانتهاء وإجمالي الساعات والدقائق لكل خدمة. تذكر أنك تلاحظ إذا كنت بحاجة إلى وقت أكثر مما هو مسموح به بموجب إرشادات المهام بالساعة، واشرح السبب. من أجل التحضير لجلسة الاستماع الخاصة بك بشكلٍ كافٍ، يجب عليك ملء هذا المخطط. بمجرد الانتهاء، يُعد تقييمك الذاتي دليلك على مقدار الوقت الذي تحتاجه لإتمام كل مهمة من مهام خدمات الدعم المنزلي (IHSS) التي تحتاج إلى مساعدة فيها. 
إذا كنت بحاجة إلى حضور جلسة استماع وكنت أمام قاضي قانون إداري أو كنت تحاول التفاوض مع ممثل المقاطعة، فيجب أن تُقدم أدلة موثوقة (أي ورقة عمل التقييم الذاتي لخدمات الدعم المنزلي (IHSS)) حول مقدار الوقت المستغرق لتزويدك بكل خدمة من خدمات الدعم المنزلي (IHSS) التي تحتاجها. لن يكون التخمين وتقدير مقدار الوقت الذي تحتاجه لتزويدك بكل خدمة مفيدين لك في جلسة الاستماع الخاصة بك. هذا لأنه يحق لك الحصول على الوقت اللازم لإتمام كل خدمة من خدمات الدعم المنزلي (IHSS) التي تحتاج إلى مساعدة فيها. لا يحق لك تقدير الوقت أو اعتقاد أو تخمين الوقت الذي تحتاجه لإتمام كل خدمة من خدمات الدعم المنزلي (IHSS).
كيفية استخدام ورقة العمل رقم 3 – ورقة عمل معايير التقييم لخدمات الدعم المنزلي (IHSS):
خطوة 1 – اختر التصنيف المناسب في ورقة العمل رقم 3، وفقًا لما يحدده الطبيب، لكل وظيفة. للقيام بهذا، انقل المعلومات المتعلقة بجوانب القصور الوظيفي الخاصة بك من ورقة العمل رقم 1 (طلب الحصول على معلومات توثيق جوانب القصور الوظيفي للمريض) إلى ورقة العمل رقم 3 (ورقة عمل معايير التقييم لخدمات الدعم المنزلي (IHSS)).
خطوة 2 – حدد مقدار الوقت اللازم لك لإتمام كل خدمة من خدمات الدعم المنزلي (IHSS) التي تحتاج إلى مساعدة فيها. يجب عليك نقل المعلومات المتعلقة بمقدار الوقت الذي تحتاجه لإتمام كل خدمة من خدمات الدعم المنزلي (IHSS) التي تحتاج إلى مساعدة فيها ورقة العمل رقم 2 (ورقة عمل التقييم الذاتي لخدمات الدعم المنزلي (IHSS)) لورقة العمل رقم 3 (ورقة عمل معايير التقييم لخدمات الدعم المنزلي (IHSS)). إذا كنت بحاجة إلى وقت أكثر مما هو مسموح به بناءً على علامة تصنيفك، فضع علامة "نعم" وقدم تفسيرًا عن سبب حاجتك إلى الوقت الإضافي.

1.
طلب الحصول على معلومات توثيق جوانب القصور الوظيفي للمريض 
القصور الوظيفي
تقدم مريضك بطلب الحصول على أو كان يحصل على خدمات الدعم المنزلي (IHSS). يوفر برنامج خدمات الدعم المنزلي (IHSS) خدمات الرعاية للمرافق في المنزل للأشخاص الذين لا يستطيعون القيام بمهام معينة (أي أنشطة الحياة اليومية) لأنفسهم، وبهذا يتمكن الفرد من الاستمرار في العيش في المنزل. ترد الخدمات التي يمكن السماح بها بموجب برنامج خدمات الدعم المنزلي (IHSS) في دليل إدارة الخدمات الاجتماعية للسياسات والإجراءات (MPP) التابعة لولاية كاليفورنيا بدءًا من الفقرة 30-757.
يجب أن يعرف برنامج خدمات الدعم المنزلي (IHSS) القصور الوظيفي لمريضك، وكيف يؤثر في قدرته/قدرتها على أداء أنشطة الحياة اليومية، لتحديد عدد الساعات التي يُمكن السماح بها شهريًا لخدمات الرعاية للمرافق. (على سبيل المثال، لا يستطيع القيام بأعمال المنزل بسبب عدم القدرة على المشي ويستخدم الأذرع والمعاصم).
يُرجى ملء النموذج التالي لتوثيق جوانب القصور الوظيفي لمريضك.
اسم المستفيد: 	
تاريخ الميلاد: 	
التشخيص: 	
توقعات سير المرض: 	
تاريخ آخر فحص لك للمريض: 	
القصور الوظيفي
يُرجى ذكر القصور الوظيفي لمريضك. (على سبيل المثال: التنفس أو الرؤية أو السمع أو المشي أو الوقوف أو الانحناء أو الوصول إلى شيء ما أو الإمساك أو الحمل أو الجلوس أو التحول من جانب إلى جانب أو الضعف في الذراعين أو الساقين أو فقدان أحد الأطراف أو القدرة على الاحتمال أو الإرهاق، وما إلى ذلك):

	
	
تقييم القصور الوظيفي
يُرجى وضع علامة على المربع المناسبة. (لا يوجد سوى مربع واحد لكل مهمة).
(الخدمات المنزلية) أعمال المنزل: أقسام MPP 30-757.11
يتمثل هذا في المسح والكنس وتنظيف الأرضيات؛ غسل طاولات المطبخ والأحواض؛ تنظيف الحمّام؛ تخزين المواد الغذائية والمؤن؛ إخراج القمامة؛ جمع الغبار وإزالته؛ تنظيف الفرن والموقد؛ تنظيف الثلاجة وإزالة الجليد؛ إحضار الوقود لأغراض التدفئة أو الطبخ من حاوية الوقود في الفناء؛ تغيير أغطية السرير. 
☐	مستقل: قادر على أداء الأعمال المنزلية دون وجود خطر يُهدد الصحة أو السلامة.
☐	قادر على أداء المهام ولكنه يحتاج إلى التوجيه أو التشجيع من شخص آخر.
☐	بحاجة إلى مساعدة بدنية من شخص آخر في بعض الأعمال المنزلية؛ على سبيل المثال، لأن لديه قدرة تحمل محدودة أو قصور عند الانحناء أو الوقوف أو الوصول إلى شيء ما، وما إلى ذلك.
☐	على الرغم من أنه قادر على أداء بعض المهام (مثل إزالة غبار الأثاث أو مسح الطاولات) فإن الحصول على مساعدة شخص آخر أمر ضروري في معظم الأعمال المنزلية.
☐	يعتمد كليًا على الآخرين في جميع الأعمال المنزلية.
يُرجى الشرح بإيجاز كيف يحدّ القصور الوظيفي للمريض من قدرته على أداء الأعمال المنزلية:

	
	
غسيل الملابس: أقسام MPP 30-757.134 
يتمثل في الوصول إلى آلة الغسيل وتصنيف الملابس والتعامل مع أوعية الصابون والوصول إلى داخل الآلة والتعامل مع الغسيل المبتل وتشغيل أجهزة التحكم في الآلة وتعليق الغسيل حتى يجف وطيه وتصنيفه. يتم تصنيف القدرة على كي الملابس التي تحتاج إلى غسيل وكي كجزء من هذه الوظيفة فقط إذا كان ذلك أمرًا ضروريًا بسبب حالة الفرد؛ على سبيل المثال، لمنع تقرحات الضغط أو لمتلقي المساعدة العاملين الذين لا يمتلكون خزانة ملابس أو غسيلاً.
☐	مستقل: قادر على أداء كل الأعمال.
☐	بحاجة إلى المساعدة في معظم المهام. قد يكون قادرًا على أداء بعض مهام الغسيل؛ على سبيل المثال، غسل الملابس الداخلية يدويًا أو طي و/أو تخزين الملابس بنفسه أو تحت إشراف.
☐	لا يستطيع القيام بأي مهمة. يعتمد كليًا على مساعدة شخص آخر.
يُرجى الشرح بإيجاز كيف يحدّ القصور الوظيفي للمريض من قدرته على القيام بغسيل الملابس:

	

التسوق والقيام بمهام أخرى: أقسام MPP 30-757.135
تجميع محتوى قائمة المشتريات والانحناء، والوصول إلى الأشياء والرفع وإدارة عربة أو سلة التسوق وتحديد الأشياء اللازمة ونقلها إلى المنزل وترتيبها والاتصال بالهاتف والحصول على الوصفات الطبية وشراء الملابس.
☐	مستقل: يستطيع القيام بكل المهام من دون مساعدة.
☐	بحاجة إلى مساعدة شخص آخر في بعض المهام؛ على سبيل المثال، المساعدة في التسوق الرئيسي الضروري، ولكن يمكن للمستهلك الذهاب إلى متجر قريب لشراء الأشياء الصغيرة أو يحتاج إلى التوجيه أو الإرشاد.
☐	غير قادر على أداء أي مهمة بنفسه.
يرجى الشرح بإيجاز كيف يحدّ القصور الوظيفي للمريض من قدرته على القيام بالتسوق وأداء المهام الأخرى:

	
	
إعداد الطعام/التنظيف بعد الطعام: MPP الأقسام 30-757.131 و30-757.132
يتمثل في تخطيط قوائم الطعام. غسل الخضراوات وتقشيرها وتقطيعها، وفتح العبوات والعلب والحقائب، وخلط المكونات، ورفع القدور والمقالي، وإعادة تسخين الطعام، والطهي، وتشغيل الموقد بأمان، وإعداد المائدة، وتقديم الوجبات، وتقطيع الطعام إلى قطع صغيرة الحجم. غسل الصحون وتجفيفها وترتيبها.
☐	مستقل: يستطيع التخطيط لوجبة الطعام وإعدادها وتقديمها والتنظيف بعدها.
☐	يحتاج فقط إلى تذكير أو توجيه في تخطيط قائمة الطعام، وإعداد وجبة الطعام و/أو التنظيف بعدها.
☐	بحاجة إلى شخص آخر لإعداد وجبة (وجبات) الطعام الرئيسية والتنظيف بعدها على فترات تقل عن اليوم؛ على سبيل المثال، يستطيع إعادة تسخين الطعام الذي أعده شخص آخر، وإعداد وجبات بسيطة و/أو بحاجة إلى المساعدة في التنظيف على فترات تقل عن اليوم.
☐	بحاجة إلى شخص آخر لإعداد وجبة (وجبات) رئيسية والتنظيف بعدها يوميًا.
☐	يعتمد كليًا على شخص آخر لإعداد كل وجبات الطعام والتنظيف بعدها.
☐	يتلقى تغذية أنبوبية. (يُرجى ملء نموذج تقييم الخدمات شبه الطبية) *
يرجى الشرح بإيجاز كيف يحدّ القصور الوظيفي للمريض من قدرته على إعداد وجبة الطعام والتنظيف بعدها:

	

التمشية (المعروفة بالتنقل في الداخل سابقًا): أقسام MPP 30-757.14(k)
المشي أو التحرك داخل المنزل، تغيير المكان في الغرفة، والانتقال من غرفة إلى أخرى. يستجيب بشكل ملائم إذا تعثر/تعثرت أو انزلق/انزلقت. يستطيع التخطي أو المرور حول الحيوانات الأليفة أو العقبات، بما في ذلك الأسطح غير المستوية. صعود الدرج أو نزوله إذا كان داخل المسكن. لا ينوه إلى تحويلات الوضع أو إلى القدرات أو الاحتياجات بمجرد الوصول إلى الوجهة، أو القدرة على الدخول أو الخروج من المنزل أو التحرك في الخارج.
☐	مستقل: ليس بحاجة إلى أي مساعدة بدنية على الرغم من أن المستهلك قد يواجه بعض الصعوبة أو عدم الراحة. لا يُشكل إتمام المهمة أي خطر على سلامته/سلامتها.
☐	يستطيع التحرك بشكل مستقل فقط في حالة التذكير أو التشجيع. على سبيل المثال، يحتاج إلى التذكير لغلق الدعامة، أو فتح قفل كرسي متحرك، أو استخدام عصا أو مشاية.
☐	بحاجة إلى مساعدة بدنية من شخص آخر لتحركات محددة؛ على سبيل المثال، دفع الكرسي المتحرك من جانب الزاوية الحادة، أو صعود أو نزول الدرج، أو التحرك على أسطح معينة.
☐	بحاجة إلى مساعدة شخص آخر في معظم الأوقات. يتعرض للخطر إذا لم تتوفر المساعدة.
☐	يعتمد كليًا على الآخرين في التحرك. يجب حمله أو رفعه أو دفعه في كرسي متحرك أو نقّالة طوال الوقت.
يرجى الشرح بإيجاز كيف يحدّ القصور الوظيفي للمريض من قدرته على التنقل:

	

الاستحمام ونظافة الفم والعناية الشخصية وعادات قبل النوم: 
MPP الأقسام 30-757.14 (d) و30-757.14 (e)
يُقصد بالاستحمام تنظيف الجسم في حوض الاستحمام أو استخدام الدش أو الاستحمام بالإسفنجة، بما في ذلك ملء الحوض بالماء، وإدارة الصنابير، ودخول الحوض والخروج منه، والوصول إلى أجزاء الرأس والجسم للغسل بالصابون والشطف والتجفيف. تتضمن العناية الشخصية تسريح الشعر بالمشط والفرشاة وغسله بالشامبو ونظافة الفم والحلاقة والعناية بأظافر اليدين والقدمين (إلا إذا كان هناك مانع طبي للعناية بأظافر القدمين، ومن ثَمَّ يتم تقييمها على أنها "خدمة شبه طبية"). ملاحظة: يتم تقييم الوصول من الحمام وإليه على أنه "تنقل في الداخل".
☐	مستقل: قادر على الاستحمام والاعتناء بالنظافة الشخصية بنفسه بأمان دون مساعدة من شخص آخر.
☐	قادر على الاستحمام والاعتناء بالنظافة الشخصية مع التوجيه أو المراقبة بين الحين والآخر. قد يحتاج إلى تذكير للحفاظ على النظافة الشخصية.
☐	يستطيع بشكل عام الاستحمام والاعتناء بالنظافة الشخصية بنفسه، ولكنه يحتاج إلى المساعدة في بعض أجزاء العناية بالجسم؛ على سبيل المثال، الدخول والخروج من الدش أو حوض الاستحمام، أو غسل الشعر بالشامبو، أو الاستحمام بالإسفنجة، ولكن يجب على شخص آخر إحضار الماء والصابون والمنشفة وما إلى ذلك. 
☐	بحاجة إلى مساعدة مباشرة في معظم جوانب الاستحمام والعناية الشخصية. يتعرض للخطر إذا تُرِك وحيدًا.
☐	يعتمد كليًا على الآخرين في الاستحمام والعناية الشخصية.
يُرجى الشرح بإيجاز كيف يحدّ القصور الوظيفي للمريض من قدرته على الاستحمام والحفاظ على نظافة الفم والعناية الشخصية:

	

الارتداء: أقسام MPP 30-757.14 (f)
ارتداء الثياب والملابس الداخلية وخلعها وربطها وفكها والأجهزة الخاصة مثل دعامات الظهر أو الساق، والكورسيهات والجوارب/الملابس المطاطية والأطراف الصناعية أو الجبائر.
☐	مستقل: يستطيع ارتداء الملابس والأجهزة كلها وربطها وإزالتها دون مساعدة. الملابس نفسها مناسبة للصحة والسلامة.
☐	يستطيع الارتداء بنفسه، ولكنه بحاجة إلى التذكير أو التوجيه مع اختيار الملابس.
☐	لا يستطيع أن يرتدي بنفسه بشكل كامل دون مساعدة شخص آخر؛ على سبيل المثال، ربط الأحذية أو قفل الأزرار أو فتح السوستة أو وضع خرطوم أو دعامة، وما إلى ذلك.
☐	لا يستطيع ارتداء معظم الملابس بنفسه. قد يرتدي الملابس بشكل غير مناسب أو غير ملائم دون الحصول على مساعدة.
☐	لا يستطيع الارتداء بنفسه على الإطلاق. بحاجة إلى مساعدة كاملة من شخص آخر.
يُرجى الشرح بإيجاز كيف يحدّ القصور الوظيفي للمريض من قدرته على الارتداء:

	

الأمعاء والمثانة والحيض: MPP الأقسام 30-757.14(a) و30-757.14(j)
يتمثل في مساعدة الشخص في الدخول والخروج من دورة المياه أو المرحاض أو تفريغ المرحاض وضبط الملابس ومسح الجسم وتنظيفه بعد استخدام المرحاض، والمساعدة في استخدام وعاء التبول في الفراش وتفريغه وكيس الفغرة، و/أو أوعية القسطرة والمبولات ووضع الحفاضات وغطاء واقٍ للفراش للاستخدام مرة واحدة. تقتصر الرعاية الحيضية على وضع الفوط الصحية والتنظيف. (ملاحظة: يتم تقييم إدخال القسطرة وغسل كيس الفغرة وبرنامج الأمعاء على أنها خدمات شبه طبية.* يتم تقييم الوصول من الحمام وإليه على أنه "تنقل في الداخل")
☐	مستقل: قادر على إدارة مشاكل الأمعاء والمثانة والرعاية الحيضية دون مساعدة من شخص آخر.
☐	بحاجة إلى التذكير أو التوجيه فقط.
☐	بحاجة إلى الحد الأدنى من المساعدة في بعض الأنشطة، ولكن لا يُعد وجود مُقدم خدمة دائم أمرًا ضروريًا.
☐	غير قادر على أداء معظم الأنشطة دون مساعدة.
☐	بحاجة إلى مساعدة بدنية في جميع مجالات الرعاية.
يُرجى الشرح بإيجاز كيف يحدّ القصور الوظيفي للمريض من قدرته على إدارة مشاكل الأمعاء والمثانة والعناية الحيضية:

	

التحول: أقسام MPP 30-757.14(h)
الانتقال من وضعية الجلوس أو الاستلقاء إلى وضعية جلوس أخرى أو الاستلقاء؛ على سبيل المثال، من السرير إلى كرسي متحرك أو أريكة، والتحول إلى وضع الوقوف و/أو تغيير الوضع لمنع تقرح الجلد. (ملاحظة: إذا تطورت تقرحات الضغط، فسيتم تقييم الرعاية على أنها "خدمة شبه طبية").
☐	مستقل: قادر على القيام بكل عمليات التنقل بأمان دون مساعدة من شخص آخر.
☐	يقدر على التنقل، ولكنه يحتاج إلى التشجيع أو التوجيه.
☐	بحاجة إلى بعض المساعدة من شخص آخر، على سبيل المثال، يحتاج بشكل روتيني إلى الدفع أو المساعدة في الوضعية.
☐	غير قادر على إتمام معظم تحويلات الوضع دون مساعدة بدنية. سيتعرض للخطر إذا لم توجد مساعدة.
☐	يعتمد كليًا على شخص آخر في جميع تحويلات الوضع. يجب رفعه أو تحويل وضعه ميكانيكيًّا.
يُرجى الشرح بإيجاز كيف يحدّ القصور الوظيفي للمريض من قدرته على التحول:

	

التغذية أقسام MPP 30-757.14(c)
الوصول إلى أواني الطبخ والكأس والتقاطها والإمساك بها، والحصول على الطعام في الأواني، ورفع الطعام والأواني والكأس إلى الفم، والمضغ، وابتلاع الطعام والسوائل، والتعامل مع الأطعمة في الطبق. غسل الوجه واليدين عند الضرورة بعد تناول وجبة الطعام.
☐	مستقل: قادر على تناول الطعام بنفسه.
☐	قادر على تناول الطعام بنفسه، ولكنه يحتاج إلى مساعدة شفهية مثل التذكير أو التشجيع لتناول الطعام.
☐	يجب تقديم المساعدة أثناء تناول الوجبة، على سبيل المثال، وضع الجهاز المساعد أو إحضار مشروب أو وضع مزيد من الطعام في متناول اليد، وما إلى ذلك، ولكن التواجد المستمر لشخص آخر غير لازم.
☐	قادر على تناول بعض الأطعمة بنفسه، ولكن لا يستطيع حمل الأواني والأكواب والنظارات، وما إلى ذلك، ويلزم تواجد شخص آخر بشكل مستمر.
☐	غير قادر على إطعام نفسه على الإطلاق ويعتمد كليًا على مساعدة من شخص آخر.
☐	يتلقى تغذية أنبوبية. يتم تقييم جميع جوانب التغذية الأنبوبية على أنها خدمة شبه طبية.*
يُرجى الشرح بإيجاز كيف يحدّ القصور الوظيفي للمريض من قدرته على القيام بإطعام نفسه/نفسها:

	

التنفس: أقسام MPP 30-757.14(b)
يقتصر التنفس على الخدمات غير الطبية مثل المساعدة في الإدارة الذاتية للأكسجين، وتنظيف معدات الأكسجين وأجهزة تنفس الضغط الموجب المتقطع (IPPB).
☐	لا يستخدم استخدام جهاز التنفس الصناعي أو أي معدات أكسجين أخرى، أو يستطيع استخدامه وتنظيفه بشكل مستقل.
☐	يحتاج إلى مساعدة في الإدارة الذاتية و/أو التنظيف.
☐	يحتاج إلى خدمة شبه طبية مثل الشفط.*
يُرجى الشرح بإيجاز كيف يحدّ القصور الوظيفي للمريض من قدرته على التنفس:

	

تقييم الأداء العقلي
يُرجى وضع علامة على المربع المناسبة. (لا يوجد أكثر من مربع واحد لكل قصور وظيفي عقلي).
☐	الذاكرة: تذكر السلوكيات والمعلومات المكتسبة من الماضي البعيد والحديث.
☐	لا توجد مشكلة: الذاكرة جيدة؛ حيث يستطيع المستفيد أن يعطيك معلومات دقيقة عن تاريخه الطبي؛ ويقدر على التحدث بشكل مناسب عن التعليقات المُدلى بها من قبل في المحادثة؛ لديه تذكر جيد للأحداث الماضية.
☐	فقدان الذاكرة بشكل متوسط أو متقطع: يُظهر العميل دليلاً على وجود بعض الخلل في الذاكرة، ولكن ليس إلى الحد الذي يجعله معرضًا للخطر؛ يحتاج العميل إلى التذكير من حين إلى آخر للقيام بالمهام الروتينية أو المساعدة في تذكر أحداث الماضي.
☐	قصور حاد في الذاكرة: ينسى العميل بدء أنشطة الحياة اليومية أو إنهاءَها التي تعتبر مهمة من أجل صحته/صحتها و/أو سلامته/سلامتها. لا يستطيع الاستمرار في التفكير كثيرًا أثناء الحديث معك.
يُرجى الشرح بإيجاز كيف يحدّ القصور في ذاكرة المريض من قدرته/قدرتها على إتمام أنشطة الحياة اليومية:

	

التوجيه: الوعي بالزمان والمكان والنفس والأفراد الآخرين في بيئة الفرد.
☐	لا توجد مشكلة: التوجه واضح. يدرك العميل مكان وجوده، ويمكنه أن يعطيك معلومات موثوقًا بها عند سؤاله عن أنشطة الحياة اليومية والأسرة وما إلى ذلك؛ ويدرك مرور الوقت خلال اليوم.
☐	يظهر التوهان والاضطراب من حين إلى آخر، ولكنه لا يُعرض نفسه للخطر: العميل لديه وعي عام بالوقت في اليوم؛ يستطيع تقديم معلومات محدودة عن العائلة والأصدقاء والروتين اليومي وما إلى ذلك.
☐	التوهان الشديد الذي يعرض العميل للخطر: يتوه؛ يفتقر إلى الوعي أو الاهتمام بأمنه أو سلامته؛ غير قادر على تحديد هوية الآخرين بشكل كبير أو التواصل بأمان مع البيئة المحيطة أو الموقف؛ لا يشعر بالوقت في اليوم.
يرجى الشرح بإيجاز كيف يحدّ القصور في توجه المريض من قدرته/قدرتها على إتمام أنشطة الحياة اليومية:

	

اتخاذ قرار: اتخاذ القرارات حتى لا يضع نفسه أو الممتلكات في خطر؛ السلامة حول الموقد. القدرة على الاستجابة للتغيرات في البيئة، على سبيل المثال، بيت حار أو بارد. يتفهم البدائل والمخاطر التي ينطوي عليها اتخاذ القرارات ويقبل نتائجها.
☐	قرار سليم: يستطيع تقييم الإشارات البيئية والاستجابة بشكل مناسب.
☐	قرار ضعيف بشكل طفيف: يُظهر عدم القدرة على التخطيط بنفسه؛ صعوبة الاختيار بين البدائل ولكنه قابل لإسداء المشورة؛ الحكم الاجتماعي ضعيف.
☐	قرار ضعيف بشدة: يفشل في اتخاذ القرارات أو يتخذ قرارات دون النظر إلى الأمان والسلامة.
يرجى الشرح بإيجاز كيف يحدّ القصور في اتخاذ القرار للمريض من قدرته/قدرتها على إتمام أنشطة الحياة اليومية:

	

*إذا احتاج المريض إلى الخدمات شبه الطبية، يُرجى ملء نموذج SOC 321.
أقر بأنني مرخص لي بمزاولة الطب في ولاية كاليفورنيا وأن المعلومات المقدمة أعلاه صحيحة.

إمضاء الأخصائي: 	الاسم مطبوع:
			
التاريخ: 		التخصص الطبي: 	
العنوان: 		رقم الرخصة: 	
المدينة: 	الولاية: 		الهاتف: 	

2.
مقارنة إرشادات المهام بالساعة
ما هي إرشادات المهام بالساعة؟
تعتبر إرشادات المهام بالساعة (HTG) أداة يستخدمها الأخصائيون الاجتماعيون لتحديد مقدار الوقت الذي يجب منحه لإنجاز كل مهمة من مهام خدمات الدعم المنزلي (IHSS). وتختلف إرشادات المهام بالساعة (HTGs) في كل مهمة وكل تصنيف مؤشر وظيفي. في كل مهمة، توفر إرشادات المهام بالساعة (HTG) نطاقًا من الوقت (من الأقل حتى الأعلى) لكل تصنيف من تصنيفات المؤشر الوظيفي. بمجرد معرفة المدة التي تستغرقها لإنجاز كل مهمة في الأسبوع، يمكنك مقارنة إجمالي المدة بإرشادات المهام بالساعة (HTG) للتأكد من أنك ضمن نطاق الوقت المسموح به عادةً لتصنيف المؤشر الوظيفي الخاص بك، على الرغم من وجود استثناءات.
يتبع منشورنا الشكل الجديد (الساعات: الدقائق) ويشبه ما يلي: 1.30 ساعة لـ 1 ½ ساعة أو ساعة و30 دقيقة. إذا استغرق إنجاز شيء ما منك ساعة و 1 دقيقة، فعليك إذن تدوين 1.01. فيما يلي أمثلة لما يبدو عليه هذا الشكل:
01. = دقيقة واحدة
02. = دقيقتان 
03. = 3 دقائق 
04. = 4 دقائق 
10. = 10 دقائق 
20. = 20 دقائق
30. = 30 دقائق 
40. = 40 دقائق 
50. = 50 دقائق 
60. = ساعة (60 دقيقة)
1.05 = ساعة و5 دقائق 
2.25 = ساعتان و25 دقيقة 
هذا هو الشكل الجديد المكتوب به نموذج الإخطار المتعلق بالإجراء. كانت الإصدارات السابقة من هذا المنشور تستخدم الشكل المستخدم في MPP، وهو التنسيق العشري في عشر الساعة. يشبه الشكل الجديد ما يلي: 
1.50 ساعة لـ 1 ½ ساعة أو ساعة و30 دقيقة. إليك كيف يتم احتساب عشر الساعة:
05. = 03 دقائق
08. = 05 دقائق 
10. = 06 دقائق 
15. = 09 دقائق 
17. = 10 دقائق 
20. = 12 دقائق 
25. = 15 دقائق 
30. = 18 دقائق 
33. = 20 دقائق 
35. = 21 دقائق 
40. = 24 دقائق 
42. = 25 دقائق 
45. = 27 دقائق 
50. = 30 دقائق 
55. = 33 دقائق 
58. = 35 دقائق 
60. = 36 دقائق 
65. = 39 دقائق 
70. = 42 دقائق 
75. = 45 دقائق 
80. = 48 دقائق 
83. = 50 دقائق 
90. = 54 دقائق 
92. = 55 دقائق 
95. = 57 دقائق 
1.00 = 60 دقيقة 
2.00 = 120 دقيقة 
3.00 = 180 دقيقة 
4.00 = 240 دقيقة 
5.00 = 300 دقيقة 
يمكنك العثور على هذه المعلومات في All County Information Notice رقم I-82-17 
(5 ديسمبر 2017)، عبر الإنترنت. [موقع إشعارات المقاطعة]

(ملاحظة: القسم التالي لا يمكن الوصول إليها بشكل كامل. يُرجى الاتصال بنا إذا كنت بحاجة الى شكل مختلف لأوراق العمل تلك على الرقم 1-800-776-5746).

3.
ورقة عمل التقييم الذاتي لـخدمات الدعم المنزلي (IHSS)
ورقة عمل التقييم الذاتي لخدمات الدعم المنزلي
الخدمات المنزلية: للبالغين فقط. يُعد الأطفال غير مؤهلين لتلقي ساعات الخدمة المنزلية. 
تقتصر الخدمات المنزلية عادة على 6 ساعات في الشهر لكل أسرة معيشية، وتُقسم حسب عدد الأشخاص في الأسرة المعيشية. إذا كنت بحاجة إلى أكثر من 6 ساعات للخدمات المنزلية كل شهر لأن المتلقي من ذوي الاحتياجات الخاصة (على سبيل المثال، تنظيف الحمام بشكل متكرر بسبب سلس البول، وإزالة الغبار بشكل متكرر بسبب وجود مصابي الربو، وما إلى ذلك)، فقم بتحديد الوقت اللازم في الأعمدة أدناه. 
جدول الخدمات المنزلية لخدمات الدعم المنزلي (IHSS) المراد طباعته وملء الفراغات به
الخدمات المنزلية	الاثنين	الثلاثاء	الأربعاء	الخميس	الجمعة	السبت	الأحد	الإجمالي	
‌أ.	المسح والكنس									
‌ب.	غسل طاولات المطبخ									
‌ج.	تنظيف الفرن والموقد 									
‌د.	تنظيف الثلاجة وإذابة الثلج									
‌ه.	تخزين المواد الغذائية والمؤن									
‌و.	إخراج القمامة									
‌ز.	جمع الغبار وإزالته									
‌ح.	إحضار الوقود لأغراض التدفئة أو الطبخ من حاوية الوقود في الفناء، متنوعة									
‌ط.	تغيير أغطية السرير									
‌ي.	متنوعة									
إجمالي الخدمات المنزلية									

الخدمات ذات الصلة: إعداد الوجبات، وتنظيف ما بعد الوجبات، والغسل الروتيني للملابس، والتسوق، وغيرها من المشاوير. (من الاثنين إلى الأحد).
جدول الخدمات ذات الصلة بخدمات الدعم المنزلي (IHSS) المراد طباعته وملء الفراغات به
الخدمات ذات الصلة	الاثنين	الثلاثاء	الأربعاء	الخميس	الجمعة	السبت	الأحد	الإجمالي	
الإفطار= B، الغداء= L، 
عشاء= D	B	L	D	B	L	D	B	L	D	B	L	D	B	L	D	B	L	D	B	L	D		
‌أ.	إعداد الطعام، تقديم وجبة الطعام، وتقطيع الطعام*									
‌ب.	التنظيف بعد وجبة الطعام وتخطيط قائمة الطعام**									
‌ج.	غسيل الملابس وإصلاحها وكيّها وتصنيفها، وطيّها وترتيبها 
(عادة، يستغرق 60 دقيقة في الأسبوع 
في المنزل، و90 دقيقة في الأسبوع 
خارج المنزل)***									
‌د.	التسوق والقيام بمهام أخرى
عادة، يستغرق 30 دقيقة في الأسبوع 
كحد أقصى)***									
إجمالي الخدمات ذات الصلة									

الخدمات ذات الصلة: التنظيف الشديد، والخدمات الشخصية غير الطبية 
جدول الخدمات الشخصية غير الطبية لخدمات الدعم المنزلي (IHSS) المراد طباعته وملء الفراغات به
الخدمات الشخصية غير الطبية	الاثنين		الثلاثاء		الأربعاء		الخميس		الجمعة		السبت		الأحد	الإجمالي	
3	التنظيف الشديد									
4	الخدمات الشخصية غير الطبية									
‌أ.	التنفس*									
‌ب.	العناية بمشكلات الأمعاء/المثانة 
(بما في ذلك المساعدة في الدخول 
إلى المرحاض والخروج منه)*									
‌ج.	الإطعام والسقاية*									
د.	عادات قبل النوم*									
هـ.	ارتداء الملابس*									
و.	الرعاية الحيضية*									
ز.	السير*									
ح.	الانتقال إلى السرير والنهوض منه*									
‌د.	العناية الشخصية والاستحمام والعناية بالشعر والأسنان وأظافر اليدين*									
ي.	تدليك الجلد للمساعدة على جريان الدورة الدموية، والتحول من جانب إلى آخر في 
السرير، وتغيير الوضع في الكرسي المتحرك، والمساعدة في الدخول 
إلى المركبات والخروج منها*									
ك.	الرعاية والمساعدة في حالة وجود طرف صناعي* 									
إجمالي خدمات العناية الشخصية									

جدول خدمات التنقل الخاصة بخدمات الدعم المنزلي (IHSS) المراد طباعته وملء الفراغات به

خدمات النقل		الاثنين		الثلاثاء		الأربعاء		الخميس		الجمعة		السبت		الأحد	الإجمالي	
وسائل النقل الطبية									
‌أ.	حسب الاستشارات الطبية***									
‌ب.	حسب المصادر البديلة									
الحد من مخاطر الفناء									
الإشراف الوقائي									
9	الخدمات شبه الطبية
(أي، القسطرة والحقن ومجموعة تمارين الحركة، وما إلى ذلك، يُحدد)									
إجمالي الخدمات الأسبوعية
(كل شيء ما عدا الخدمات المنزلية)									
اضرب في الرقم 4.33 لتحصل على الإجمالي الشهري									
وكذلك الخدمات المنزلية
(6 ساعات كل شهر كحد أقصى إذا لم تكن هناك حاجة إلى ساعات إضافية مُبيّنة في الصفحة 1 أعلاه)									
إجمالي الخدمات الشهرية									

* إذا كانت الساعات المسبوقة بنجمة تساوي 20 ساعة أو أكثر في الأسبوع، يُوصف المتلقي بأنه "ضعيف بشدة".
** يتم تضمين ساعات التنظيف بعد الوجبات عند تحديد ما إذا كان هناك ضعف شديد أم لا إذا كانت مساعدة خدمات الدعم المنزلي (IHSS) في إعداد وجبات الطعام وتناولها أمرًا ضروريًا.
*** ستدفع لك خدمات الدعم المنزلي (IHSS) تعويضًا وقت التنقل لتوصيلك إلى المواعيد الطبية وكذلك وقت الانتظار. لكي يتم الدفع مقابل وقت الانتظار أثناء المواعيد الطبيّة، يجب على مقدم الخدمة أن يوضح أنه أثناء وجوده في موعد طبي للمتلقي، لا يمكنه المغادرة لأنه لا يستطيعون التنبؤ بالوقت الذي سيستغرقه موعد المتلقي. لمزيد من المعلومات حول التنقل من وإلى المواعيد الطبية، وأوقات انتظار مقدم الخدمة في تلك المواعيد، راجع المنشور الخاص بأوقات الانتظار والسفر المحددة لمقدم خدمات الدعم المنزلي (IHSS) ومنشور أوقات السفر المتوفر عبر الإنترنت. رقم منشور DRC 5607.01. 

4.
ورقة معايير التقييم لخدمات الدعم المنزلي
اسم عميل خدمات الدعم المنزلي (IHSS): انقر أو اضغط هنا لإدخال نص.
تقييم خدمات الدعم المنزلي (IHSS)
يعتمد عدد خدمات الدعم المنزلي (IHSS) التي تحصل عليها على عدد الساعات التي تحتاج إليها. يحسب الأخصائي الاجتماعي التابع للمقاطعة عدد الساعات التي تحتاج إليها بعد إجراء "تقييم وظيفي". هذا تقييم لجوانب القصور الخاصة بك في القيام بأنشطة الحياة اليومية.
بعد إجراء الأخصائي الاجتماعي للتقييم الوظيفي وحساب عدد الساعات التي تحتاجها، يُقارن بين تقييمك الوظيفي والساعات التي تحتاجها للتأكد من أنك تحصل على عدد الساعات الصحيحة التي تحتاجها بالفعل.
سيساعدك هذا النموذج في معرفة تصنيفات مؤشرك الوظيفي (FI). يُفترض أن تقيس تصنيفات FI مدى شدة القصور الوظيفي. يستخدم الأخصائيون الاجتماعيون التابعون للمقاطعة هذه التصنيفات FI للمساعدة في معرفة عدد الساعات التي تحتاجها في معظم خدمات الدعم المنزلي (IHSS).
ستساعدك ورقة العمل هذه أيضًا في فهم إرشادات المهام بالساعة (HTGs) لخدمات الدعم المنزلي (IHSS). هذه هي الإرشادات التي يستخدمها الأخصائيون الاجتماعيون عند تحديد عدد الساعات التي تحتاجها في خدمات الدعم المنزلي (IHSS). كما ستُساعدك ورقة العمل هذه في تقسيم الساعات نسبيًا، إذا لزم الأمر.
ملاحظة: قام CDSS بتحديث تنسيق HTGs في ديسمبر 2017 لمطابقة تنسيق نظام CDSS لإدارة الحالات. تم توضيح التحديث في All County Information Notice (ACIN) رقم I-82-17 (5 ديسمبر 2017)، المتاح هنا. هذا يعني أن التنسيق المحدث يختلف قليلاً عن أقسام MPP التي نشير إليها. يُظهر MPP عناصر HTGs بتنسيق عشري في عشر الساعة ويبدو كهذا المثال: 1.50 ساعة لـ 1 ½ ساعة أو ساعة و30 دقيقة. انظر الملحق (أ) للحصول على معلومات حول كيفية تحويل أوقاتك إلى عشر الساعة. 
ومع ذلك، يستخدم إشعار التنفيذ الخاص بك، الشكل الجديد، الذي يُظهر HTGs بالساعات والدقائق. يشبه الشكل الجديد هذا المثال: 1:30 ساعة لـ 1 ½ ساعة أو ساعة و30 دقيقة. هذا مثال آخر: 1:17 لساعة و17 دقيقة.
فيما يلي كيفية استخدام ورقة العمل هذه:
1.	انقل المعلومات من ورقة العمل رقم 1 (طلب للحصول على معلومات توثيق جوانب القصور الوظيفي للمريض) إلى ورقة العمل هذه (ورقة العمل رقم 4، ورقة عمل معايير التقييم لخدمات الدعم المنزلي (IHSS)). أعطاك طبيبك تصنيفًا لكل مهمة، وتحتاج إلى إكمال ورقة العمل هذه لتتطابق مع تلك التصنيفات نفسها. 
2.	انقل المعلومات من ورقة العمل رقم 3 (ورقة عمل التقييم الذاتي لخدمات الدعم المنزلي (IHSS)) إلى ورقة العمل هذه (ورقة العمل رقم 4، ورقة معايير التقييم لخدمات الدعم المنزلي (IHSS)). ساعدتك ورقة العمل رقم 3 (ورقة عمل التقييم الذاتي لـخدمات الدعم المنزلي (IHSS)) في حساب إجمالي ساعات الحاجة لكل مهمة. هذا هو عدد الساعات الفعلية للحاجة. تعتمد الحاجة إلى الخدمات المنزلية (الأعمال المنزلية) على حساب عدد الساعات في الشهر. تعتمد الحاجة إلى الخدمات الأخرى على حساب عدد الساعات في الأسبوع.
3.	قارن بين مجموع ساعات الحاجة مع إرشادات المهام بالساعة (HTG). إذا وقع مجموع ساعات الحاجة خارج نطاق الساعات في الإرشادات، اشرح لماذا تحتاج إلى استثناء.
4.	قسّم الساعات نسبيًا، حيثما يقتضي الأمر، إذا كان هناك أشخاص آخرون يعيشون في منزلك ولا يحصلون على خدمات الدعم المنزلي (IHSS).

تصنيف المؤشر الوظيفي: أقسام MPP 30-756.1
يتحتم على الأخصائي الاجتماعي في المقاطعة تصنيف أدائك في كل وظيفة من هذه الوظائف. تُستخدم الوظائف الثلاثة الأخيرة وهي التذكر والتوجيه واتخاذ قرار، لتحديد مدى الحاجة إلى الإشراف الوقائي فقط.
1.	الخدمات المنزلية (أعمال المنزل)؛
2.	غسيل الملابس؛
3.	التسوق والقيام بمهام أخرى؛
4.	إعداد الطعام/التنظيف بعد الطعام؛
5.	التمشية (التنقل في الداخل سابقًا)؛
6.	الاستحمام ونظافة الفم والعناية الشخصية/ عادات قبل النوم (الاستحمام والعناية الشخصية)؛
7.	ارتداء الملابس/أجهزة الأطراف الصناعية (الارتداء)؛
8.	الأمعاء والمثانة والرعاية الحيضية؛
9.	التحول (تغيير الوضع)؛
10.	تناول الطعام؛
11.	التنفس؛
12.	التذكر؛
13.	التوجيه؛
14.	اتخاذ قرار.
فيما يلي قائمة بالمعايير العامة المستخدمة لمعرفة التصنيف لكل وظيفة. كما تسرد ورقة العمل هذه المعايير المحددة لكل وظيفة. تُعد المعايير العامة إلزامية لأنها تندرج ضمن لوائح الولاية. تُعد المعايير المحددة بمثابة إرشادات فقط، لأنها لا تندرج ضمن اللوائح.
يجب أن يكون التصنيف لكل وظيفة حسب ضعف الأداء البدني والمعرفي والعاطفي. لا يعتمد التصنيف على المعوقات البدنية فقط.
وها هي المعايير العامة لتصنيف جوانب القصور الوظيفي، المأخوذة من لوائح ـخدمات الدعم المنزلي (IHSS) للدولة في MPP الأقسام 30-756.1:
تصنيف 1: مستقل: أي قادر على أداء الوظيفة دون مساعدة بشرية، على الرغم من أن المتلقي قد يواجه صعوبة في أداء الوظيفة، لكن إتمام الوظيفة، باستخدام أو بدون استخدام جهاز أو مساعد للتنقل، لا يُشكل أي خطر كبير على سلامته أو سلامتها. لا يجوز للمتلقي الذي يُصنف "1" في أي وظيفة أن يُسمح له بنشاط الخدمة المترابط.
تصنيف 2: قادر على أداء وظيفة، ولكنه يحتاج إلى مساعدة شفهية، مثل التذكير أو التوجيه أو التشجيع.
تصنيف 3: يستطيع أن يؤدي الوظيفة مع بعض المساعدة البشرية، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، المساعدة البدنية المباشرة من مُقدم الخدمة.
تصنيف 4: يستطيع أن يؤدي وظيفة ولكن فقط بمساعدة بشرية كبيرة.
تصنيف 5: لا يستطيع أداء الوظيفة، سواء أكان بمساعدة إنسانية أم بدونها.
ملاحظة: الأداء العقلي. يجب النظر في الأداء العقلي عند تحديد التصنيف لكل وظيفة. أقسام MPP تنص 30-756.37 على تقييم الأداء العقلي كما يلي:
أقسام MPP 30-756.371. "يُصنف مدى تأثير الضعف المعرفي والعاطفي للمتلقي (إن وجد) على أدائه/أدائها في 11 وظيفة بدنية مدرجة [أعلاه] في كل وظيفة من تلك الوظائف. يجب أن يظهر مستوى ونوع التدخل البشري اللازم في التصنيف لكل وظيفة".
أقسام MPP 30-756.372. "يجب تقييم الوظيفة العقلية للمتلقي على أساس مقياس مكوّن من ثلاث نقاط (التصنيفات 1 و2 و5) في وظائف التذكر والتوجيه واتخاذ قرار. يُستخدم هذا المقياس لتحديد مدى الحاجة إلى الإشراف الرقابي".
ملاحظة: الخدمات شبه الطبية. إذا كنت تتلقى تغذية أنبوبية لجميع العناصر الغذائية، يجب أن تحصل على هذه الخدمة كخدمة شبه طبية بدلاً من خدمة تناول الطعام أو إعداده أو التنظيف بعده. في هذه الحالة، يجب تصنيف كل من إعداد الطعام/التنظيف بعد الطعام على أنه تصنيف 1. راجع أقسام MPP رقم 30-756.4.
إذا كنت بحاجة إلى رعاية القصبة الهوائية والشفط، فيجب أن تحصل على هذه الخدمات كخدمات شبه طبية بدلاً من خدمة التنفس. إذا كانت خدمات التنفس هذه هي الوحيدة التي تحتاجها، فيجب أن يُصنف التنفس على أنه تصنيف 1. راجع أقسام MPP رقم 30-756.4.
ملاحظة: الأداء المتغير. إذا كان أداؤك يتغير على مدار الشهر، فيجب أن يُبيّن التصنيف الوظيفي الأداء في الأيام السيئة المتكررة. ولا يعتمد فقط على سيناريو "أسوأ" يوم. (على سبيل المثال، إذا كنت مصابًا بالتهاب المفاصل، فقد تكون هناك أيام يكون فيها الألم شديدًا وأيام يكون فيها الألم خفيفًا. سيحدد الأخصائي الاجتماعي تصنيفات مؤشرك الوظيفي حسب الأيام المتكررة التي لديك فيها ألم كبير). أقسام MPP 30-757.1(a)(1).
ملاحظة: تحديد مقدار الوقت للمهمة. عند تحديد وقت المهمة (الساعات اللازمة لخدمات الدعم المنزلي (IHSS))، تُعتبر قدرتك على تنفيذ المهام، المعتمدة على تصنيفات المؤشر الوظيفي الخاصة بك، عاملًا مساهمًا وليس العامل الوحيد. وتتضمن العوامل الأخرى بيئتك المعيشية والتغيرات في قدرتك الوظيفية. أقسام MPP 30-757.1(a)(1).
ملاحظة: الاستثناءات من إرشادات المهام بالساعة (HTG). يجب إجراء استثناءات من إرشادات المهام بالساعة (HTG) عند الضرورة لتمكينك من إقامة ترتيب معيشي مستقل والحفاظ عليه و/أو البقاء آمنًا في منزلك، ويجب اعتبار ذلك جزءًا طبيعيًا من عملية السماح. أقسام MPP 30-757.1(a)(3).
تقييم الأخصائي الاجتماعي التابع للمقاطعة
فيما يلي معايير التقييم التي يستخدمها الأخصائيون الاجتماعيون التابعون للمقاطعة. معايير تقييم القصور الوظيفي المحددة المأخوذة من معايير التقييم المشروحة، مستند ب، خطاب على مستوى كل المقاطعات (ACL) 06-34E2، 4 مايو 2007. أُخذت إرشادات المهام بالساعة (HTGs) من لوائح خدمات الدعم المنزلي (IHSS) التابعة للولاية. أقسام MPP 30-757.
الخدمات المنزلية (أعمال المنزل): أقسام MPP 30-757.11
يتمثل هذا في المسح والكنس وتنظيف وتلميع الأرضيات؛ غسل طاولات المطبخ والأحواض؛ تنظيف الحمّام؛ تخزين المواد الغذائية والمؤن؛ إخراج القمامة؛ جمع الغبار وإزالته؛ تنظيف الفرن والموقد؛ تنظيف الثلاجة وإذابة الثلج؛ إحضار الوقود لأغراض التدفئة أو الطبخ من حاوية الوقود في الفناء؛ تغيير أغطية السرير، تغيير المصابيح الكهربائية وتنظيف الكرسي المتحرك وشحن/إعادة شحن بطاريات الكراسي المتحركة.
☐	تصنيف 1 - مستقل: قادر على أداء كل الأعمال المنزلية دون وجود خطر يُهدد الصحة أو السلامة. يمكن للمتلقي القيام بكل الأعمال على الرغم من أنه/أنها قد يضطر/تضطر إلى القيام بأشياء قليلة كل يوم حتى لا يُجهد نفسه/تُجهد نفسها.
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كان المنزل نظيفًا ومرتَّبًا. لاحظ ما إذا كانت حركة المتلقي سليمة.
•	على سبيل المثال: يتنقل المتلقي في غرفة نظيفة بسهولة مع عدم وجود علامات على ضعف خطواته، وينحني لالتقاط الأشياء والوصول إليها لأخذها من فوق الرفوف. 
•	السؤال الذي قد يسأله الأخصائي الاجتماعي: هل تستطيع القيام بكل الأعمال المنزلية بنفسك، بما في ذلك إخراج القمامة؟
☐	تصنيف 2 - قادر على أداء المهام، ولكنه يحتاج إلى التوجيه أو التشجيع من شخص آخر. يمكن للمتلقي القيام بالأعمال المنزلية إذا قام شخص ما بإعداد قائمة لها/له أو ذكّرها/ذكّره بها.
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ إذا كان المتلقي يبدو مضطربًا أو كثير النسيان ولا يعاني من أي ضعف بدني ملحوظ بما يكفي لكي يدل على أنه يحد من قدرته/قدرتها على القيام بالأعمال المنزلية؛ إذا كان هناك تناقض فيما تلاحظه، مثل وجود صحون متسخة في الخزانة. 
•	على سبيل المثال: يبدو الشاب بصحة جيدة بدنيًا، ولكن يتضح أنه مضطرب وكثير النسيان، يتم تذكيره بأن الوقت قد حان للمسح والكنس. 
•	السؤال الذي قد يسأله الأخصائي الاجتماعي: كيف تحافظ على شقتك نظيفة؟ هل يقوم أحد بمساعدتك حتى الآن؟
☐	تصنيف 3 - بحاجة إلى مساعدة بدنية من شخص آخر في بعض الأعمال المنزلية؛ على سبيل المثال، لأن لديه قدرة تحمل محدودة أو قصور عند الانحناء أو الوقوف أو الوصول إلى شيء ما، وما إلى ذلك).
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كان المتلقي لديه بعض مشاكل في الحركة كما هو موضح أعلاه؛ لديه قدرة تحمل محدودة؛ يتعب بسهولة؛ أو لديه إبصار محدود للغاية. لاحظ ما إذا كان المنزل مرتبًا بشكل عام، ولكنه يحتاج إلى تنظيف جيد؛ إذا اتضح أن المتلقي قد بذل محاولات لتنظيفه، لكنه لم يتمكن من ذلك. 
•	مثال: امرأة صغيرة وضعيفة ترد على من يطرق باب شقتها. يوجد في الشقة بعض المخلفات المتناثرة على السجاد وسلة المهملات ممتلئة تمامًا في المطبخ. أما باقي الشقة فنظيفة.
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: هل تقوم بأعمال المنزل بنفسك؟ ما الذي كنت تفعله من أجل إنجاز أعمالك المنزلية حتى الآن؟
☐	تصنيف 4 - على الرغم من أنه قادر على أداء بعض المهام (مثل إزالة غبار الأثاث أو مسح الطاولات)، فإن الحصول على مساعدة شخص آخر أمر ضروري في معظم الأعمال المنزلية.
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كان المتلقي لديه قوة محدودة ونطاق حركته ضعيفًا. لاحظ ما إذا كان المنزل بحاجة إلى تنظيف شديد. 
•	مثال: المتلقي الذي يسير باستخدام العصا يتنفس بصعوبة في غرفة المعيشة المزدحمة. يحتاج حوض الاستحمام والمرحاض إلى التطهير. تُعد أنشطة المتلقي محدودة بسبب ضيق التنفس والدوار. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: ما هي المهام المنزلية التي تستطيع القيام بها؟ هل قيّد الطبيب أنشطتك؟
☐	تصنيف 5 - يعتمد كليًا على الآخرين في جميع الأعمال المنزلية.
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: يلاحظ ما إذا كان الغبار/المخلفات واضحة؛ إذا كانت هناك رائحة من صندوق القمامة؛ إذا كان الحمام يحتاج إلى تطهير؛ إذا كان من الواضح أن الأعمال المنزلية مُهملة لفترة من الوقت. لاحظ ما إذا كان لدى المتلقي قصور كبير في الحركة أو القدرة العقلية. 
•	أمثلة: يستطيع المتلقي طريح الفراش الرد على الأسئلة، ولا يستطيع تحريك الذراعين أو الساقين. يتعافى رجل مسن ضعيف من جراحة القلب ويمنعه الطبيب من أداء أي أعمال منزلية. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: هل هناك أي مهام منزلية يمكنك القيام بها؟ ما هي حدود أنشطتك؟ من يقوم بمساعدتك حتى الآن؟

الخدمات المنزلية (أعمال المنزل): أقسام MPP 30-757.11
الحاجة الإجمالية للمهمة
(قبل مقارنة إرشادات المهام بالساعة (HTG))
(الساعات في الشهر)	تصنيف المؤشر الوظيفي
	مقارنة إرشادات المهام بالساعة (HTG) 
(الساعات في الشهر للخدمات المنزلية)	
الساعات في الشهر: ____
	تصنيف 2
تصنيف 3
تصنيف 4
تصنيف 5	06:00 ساعات في الشهر لكل منزل	
هل تحتاج إلى استثناءات من إرشادات المهام بالساعة (HTG)؟ نعم ☐ 	لا ☐
أسباب الحصول على استثناءات: 	

	
غسيل الملابس: أقسام MPP 30-757.134
يتمثل في الوصول إلى آلة الغسيل وتصنيف الغسيل والتعامل مع أوعية الصابون والوصول إلى داخل الآلة والتعامل مع الغسيل المبتل وتشغيل أجهزة التحكم في الآلة وتعليق الغسيل حتى يجف وطيه وتصنيفه وكيّه. (ملاحظة: لا ينطبق التصنيفان 2 و3 على التحديد الوظيفي لهذه المهمة.
☐	تصنيف 1 - مستقل: قادر على أداء كل الأعمال.
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كانت حركة المتلقي تبدو سليمة؛ إذا كان يبدو أنه/أنها قادرة على التنقل والانحناء والرفع والوقوف على نحو ملائم؛ إذا كان/كانت يرتدي/ترتدي ملابس نظيفة. 
•	مثال: يبدو أن المتلقي لائق بدنيًا. تشير تحركات المتلقي خلال المقابلة إلى أنه/أنها لا يجد/تجد صعوبة في الوصول إلى شيء ما أو الانحناء أو الرفع. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: هل تستطيع غسل ملابسك وتجفيفها؟ هل تستطيع طيّها وترتيبها؟ 
☐	تصنيف 4 - بحاجة إلى المساعدة في معظم المهام. قد يكون قادرًا على أداء بعض مهام الغسيل (على سبيل المثال، غسل الملابس الداخلية يدويًا و/أو تخزين الملابس بنفسه أو تحت إشراف).
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كان المتلقي يعاني من بعض الضعف في الحركة أو الإيماء، أو يبدو عليه النسيان الكثير، أو قصور شديد في الإبصار؛ إذا كانت ملابس المتلقي ملطخة أو مبقعة. 
•	مثال: لا تستطيع المرأة الضعيفة نقل الغسيل المبتل إلى المجفف، وخاصةً الملاءات والمناشف. يشجعها رفيقها في المنزل على المساعدة في التصنيف والطي، وما إلى ذلك.
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: هل تستطيع رفع الأغراض المبتلة ونقلها إلى الغسّالة؟ كيف تتعامل مع هذا الغسيل حتى الآن؟ من كان يغسل الملابس لك حتى هذه اللحظة؟ هل اقترح الطبيب أن تقوم ببعض المهام البسيطة باستخدام ذراعيك ويديك؟
☐	تصنيف 5 - لا يستطيع القيام بأي مهمة، ويعتمد كليًا على مساعدة من شخص آخر.
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كانت هناك تقييدات شديدة على الحركة. 
•	مثال: يجلس المتلقي الذي يُعاني من شلل كامل في الكرسي المتحرك، ومن الواضح أنه غير قادر على القيام بأنشطة غسيل الملابس. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: من يغسل ملابسك الآن؟ ما الذي تغير في ظروفك وأدى إلى طلب المساعدة الآن؟
غسيل الملابس: أقسام MPP 30-757.134
الحاجة الإجمالية للمهمة
(قبل مقارنة إرشادات المهام بالساعة (HTG))	تصنيف المؤشر الوظيفي
	مقارنة إرشادات المهام بالساعة (HTG) 
(الساعات في الأسبوع)	
الساعات في الأسبوع: ____	تصنيف 4 أو 
تصنيف 5	ساعة 1:00 في الأسبوع، إذا كانت مرافق غسيل الملابس في المنزل
ساعة ونصف 1:30 في الأسبوع، إذا كانت مرافق غسيل الملابس خارج المنزل.	
هل تحتاج إلى استثناءات من إرشادات المهام بالساعة (HTG)؟ نعم ☐ لا ☐
أسباب الحصول على استثناءات: 	

التسوق والقيام بمهام أخرى: أقسام MPP 30-757.135
تجميع محتوى قائمة المشتريات؛ الانحناء، والوصول إلى الأشياء والرفع وإدارة عربة أو سلة التسوق؛ تحديد الأشياء اللازمة ونقلها إلى المنزل وترتيبها؛ الاتصال بالهاتف والحصول على الوصفات الطبية؛ وشراء الملابس. (ملاحظة: لا ينطبق التصنيفان 2 و4 على التحديد الوظيفي لهذه المهمة).
☐	تصنيف 1 - مستقل: يستطيع القيام بكل المهام من دون مساعدة.
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كانت الحركة تبدو سليمة المتلقي موجَّهًا. 
•	مثال: يسأل الأخصائي الاجتماعي الرجل المسن الذي تدل إجاباته على أنه قادر على القيام بالتسوق الخاص به، ويستطيع ترتيب أغراض البقالة والأشياء الأخرى. على الرغم من أن تحركاته بطيئة بعض الشيء، فإن قدرته على أداء هذه المهمة واضحة. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: كيف تقوم بالتسوق وأداء المهمات الأخرى الخاصة بك؟ 
☐	تصنيف 3 – بحاجة إلى مساعدة شخص آخر في بعض المهام (على سبيل المثال، يحصل المتلقي على مساعدة في التسوق الرئيسي الضروري، ولكن يمكن للمتلقي الذهاب إلى متجر قريب لشراء الأشياء الصغيرة أو يحتاج إلى التوجيه أو الإرشاد).
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كانت حركة المتلقي قد ضعفت إلى حد ما؛ إذا كان لدى المتلقي قدرة تحمل ضعيفة أو غير قادر على رفع الأشياء الثقيلة؛ إذا كان يبدو أنه يضطرب بسهولة أو كان لديه قصور شديد في الإبصار؛ إذا كانت هناك أطعمة غذائية محدودة في متناول اليد في الثلاجة والخزانة. 
•	مثال: يذهب المتلقي إلى المتجر عند الزاوية يوميًا للحصول على بعض الأغراض الصغيرة. يقوم شخص آخر بعمل قائمة المشتريات.
•	السؤال الذي قد يسأله الأخصائي الاجتماعي: هل تجد صعوبة في التسوق؟ ما هي أثقل الأغراض التي تستطيع رفعها؟ هل تشتري عادةً الأغراض التي خططت لشرائها؟ هل تواجه صعوبة في تذكر ما تريد شراءه أو اتخاذ قرارات بشأن ما تشتريه؟ (اسأل رفيق المتلقي إذا كان المتلقي يواجه صعوبة في اتخاذ قرار بشأن ما يشتريه أو ما إذا كان الأداء الذهني للمتلقي يبدو ضعيفًا).
☐	تصنيف 5 – غير قادر على أداء أي مهمة بنفسه.
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كانت الحركة أو الأداء العقلي محدودًا للغاية.
•	مثال: يساعده الجيران عندما يمكنهم ذلك. يأتي صبي في سن المراهقة إلى باب الجيران ويأخذ مالاً وقائمة مشتريات من المتلقي لشراء بعض احتياجاته من البقالة.
•	السؤال الذي قد يسأله الأخصائي الاجتماعي: هل قام شخص ما بالتسوق لك؟ كيف تحصل على أدويتك؟
التسوق والقيام بمهام أخرى: أقسام MPP 30-757.135
الحاجة الإجمالية للمهمة
(قبل مقارنة إرشادات المهام بالساعة (HTG))	تصنيف المؤشر الوظيفي
	مقارنة إرشادات المهام بالساعة (HTG) 
(الساعات في الأسبوع)	
الساعات في الأسبوع: ____	تصنيف 3 أو
تصنيف 5	ساعة 1:00 في الأسبوع للتسوق لشراء الأطعمة الغذائية. 
0:30 ساعة في الأسبوع للقيام بالتسوق لشراء أشياء أخرى وإنجاز المهام. 
لا يوجد وقت يُسمح به للمتلقي لمرافقة مُقدم الخدمة.	
هل تحتاج إلى استثناءات من إرشادات المهام بالساعة (HTG)؟ نعم ☐ لا ☐
أسباب الحصول على استثناءات: 	

إعداد الطعام/التنظيف بعد الطعام: MPP الأقسام 30-757.131 و30-757.132
إعداد الطعام يشمل المهام مثل تخطيط قوائم الطعام؛ إزالة الطعام من الثلاجة أو المخزن؛ غسل/تجفيف اليدين قبل إعداد الوجبة وبعدها؛ غسل الخضراوات وتقشيرها وتقطيعها؛ فتح العبوات والعلب والحقائب؛ قياس المكونات وخلطها؛ رفع القدور والمقالي؛ تجهيز اللحم؛ إعادة تسخين الطعام، الطهي وتشغيل الموقد بأمان؛ إعداد الطاولة؛ تقديم الوجبات؛ هرس الطعام؛ وتقطيع الطعام إلى قطع صغيرة الحجم.
التنظيف بعد الطعام يشمل ملء غسّالة الصحون وتفريغها؛ غسل وشطف وتجفيف الصحون والقدور والمقالي والأواني وأدوات المطبخ وترتيبها؛ تخزين/ترتيب الأطعمة والسوائل؛ مسح الموائد والطاولات؛ والموقد/الأفران، والأحواض؛ وغسل/تجفيف اليدين. 
ملاحظة: التنظيف بعد الطعام لا يشمل الثلاجة أو الموقد/الفرن أو الطاولات والأحواض بشكل عام. تُقيّم هذه الخدمات تحت بند الخدمات المنزلية. 
ملاحظة: التغذية الأنبوبية. إذا تناول المتلقي كل العناصر المغذية عن طريق التغذية الأنبوبية، فيجب أن يُصنف المتلقي على أنه تصنيف "1" في كلٍّ من إعداد وجبات الطعام وتناولها؛ لأن التغذية الأنبوبية هي خدمة شبه طبية. (MPP 30-756.41)
☐	تصنيف 1 - مستقل: يستطيع التخطيط لوجبة الطعام وإعدادها وتقديمها والتنظيف بعدها. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كانت حركة المتلقي تبدو سليمة. 
•	على سبيل المثال: يطهي المتلقي ويُجمّد بقايا الطعام من أجل إعادة تسخينها مرة أخرى. 
•	السؤال الذي قد يسأله الأخصائي الاجتماعي: هل أنت قادر على طهي وجبات الطعام الخاصة بك والتنظيف بعدها؟ هل تتبع نظامًا غذائيًا؟ إذا كانت الإجابة نعم، فقم بوصفه.
☐	تصنيف 2 - يحتاج فقط إلى تذكير أو توجيه في تخطيط قائمة الطعام، وإعداد وجبة الطعام و/أو التنظيف بعدها.
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: يبدو أن المتلقي كثير النسيان. هناك طعام فاسد، أو لا يوجد طعام في الثلاجة، أو يوجد مخزون من Twinkies® فقط. ملابس المتلقي كبيرة جدًا، مما يشير إلى أن فقدان الوزن أمر محتمل. لا توجد علامات طهي.
•	على سبيل المثال: لا يستطيع المتلقي المسن تخطيط وجبات متوازنة، ولديه مشكلة في معرفة ما الذي سيأكله، ويأكل الكثير من الحلويات والوجبات الخفيفة، ويرسل حفيده لشراء الوجبات السريعة. يترك الملتقي الصحون بالقرب من الأريكة حيث يأكل/تأكل؛ تُعيد/يُعيد استخدام الصحون المتسخة إذا لم يتم تذكيره بغسلها وتجفيفها. 
•	السؤال الذي قد يسأله الأخصائي الاجتماعي: هل تستطيع إعداد وجبات طعامك والتنظيف بعدها؟
☐	تصنيف 3 - بحاجة إلى شخص آخر لإعداد وجبة (وجبات) الطعام الرئيسية والتنظيف بعدها على فترات تقل عن اليوم (على سبيل المثال، يستطيع المتلقي إعادة تسخين الطعام الذي أعده شخص آخر، وإعداد وجبات بسيطة و/أو بحاجة إلى بعض المساعدة في التنظيف بعد الطعام، ولكنه يحتاج إلى مساعدة شخص آخر في إعداد الطعام والتنظيف بعدها في الوجبات الأكثر تعقيدًا التي تشمل التقشير والتقطيع وما إلى ذلك، على فترات تقل عن اليوم).
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كانت حركة المتلقي ضعيفة؛ إذا كانت قوته/قوتها وقدرة تحمله ضعيفة ولديه قصور شديد في الإبصار؛ إذا ظهر عليها/عليه التغذية وكان رطبًا بشكل كافٍ. 
•	على سبيل المثال: يستطيع المتلقي إعادة تسخين وجبات الطعام، وتحضير شطيرة، والحصول على وجبات خفيفة معلّبة. يُعاني المتلقي من التهاب في المفاصل يُضعف من قدرته على الإمساك؛ حيث لا تقدر/يقدر على غسل الصحون لأنه/لأنها لا يستطيع الإمساك بالصحون. 
•	السؤال الذي قد يسأله الأخصائي الاجتماعي: ما أصناف الوجبات التي تستطيع تحضيرها لنفسك؟ هل تستطيع رفع الصحون الخزفية والمقالي؟ هل تستطيع إعادة تسخين الوجبات التي أُعدت لك في وقت مبكر؟ هل تستطيع غسل الصحون؟ هل تستطيع مسح الطاولة والموقد؟
☐	تصنيف 4 - بحاجة إلى شخص آخر لإعداد وجبة (وجبات) رئيسية والتنظيف بعدها يوميًا. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: يُعاني المتلقي من مشاكل في الحركة والتحمل، وقوة قبضته محدودة جدًا. 
•	على سبيل المثال: لا يستطيع المتلقي الوقوف لفترة طويلة. يستطيع المتلقي الحصول على وجبات خفيفة من الثلاجة مثل الفواكه والمشروبات الباردة، أو الحصول على رقائق الذرة، أو تحضير الخبز المحمص للإفطار، إلخ. 
•	السؤال الذي قد يسأله الأخصائي الاجتماعي: هل يمكنك الوقوف طويلاً بما يكفي لتشغيل موقدك وغسل الصحون وتجفيفها وترتيبها و/أو ملء/تفريغ غسّالة الصحون؟
☐	تصنيف 5 - يعتمد كليًا على شخص آخر لإعداد كل وجبات الطعام والتنظيف بعدها. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كان المتلقي يعاني من مشاكل حركية شديدة أو مضطربًا بشكل كامل ووجوده حول الموقد غير آمن. 
•	على سبيل المثال: المتلقي مصاب بانفصام في الشخصية. يعتقد المتلقي أنه/أنها عندما يبتل، فإن الماء تكون لديه قدرة تُمكن الناس من قراءة أفكاره/أفكارها. يقطع مقدّم الخدمة الطعام إلى أجزاء صغيرة الحجم ويحمل الصينية إلى المتلقي طريح الفراش. 
•	السؤال الذي قد يسأله الأخصائي الاجتماعي: هل تستطيع تحضير أي شيء لتأكله؟ هل تحتاج إلى تناول طعامك وشرابك بطريقة خاصة؟ هل تستطيع غسل الصحون؟
إعداد الطعام/التنظيف بعد الطعام: MPP الأقسام 30-757.131 و30-757.132
الحاجة الإجمالية للمهمة
(قبل مقارنة إرشادات المهام بالساعة (HTG))	تصنيف المؤشر الوظيفي
	مقارنة إرشادات المهام بالساعة (HTG) 
(الساعات في الأسبوع)	

إعداد الوجبات: أقسام MPP 30-757.131
الساعات في الأسبوع: ____	
تصنيف 2	3:01 إلى 07:00
تصنيف 3	03:30 ص إلى 07:00
تصنيف 4	05:15 ص إلى 07:00
تصنيف 5	07:00 ص إلى 07:00
تنظيف الوجبات: أقسام MPP 30-757.132
الساعات في الأسبوع: ____
تصنيف 2	01:10 ص إلى 03:30 ص
تصنيف 3	01:45 ص إلى 03:30 ص
تصنيف 4	01:45 ص إلى 03:30 ص
تصنيف 5	02:20 ص إلى 03:30 ص
هل تحتاج إلى استثناءات من إرشادات المهام بالساعة (HTG)؟ نعم ☐ لا ☐
أسباب الحصول على استثناءات: 	

التمشية (المعروفة بالتنقل في الداخل سابقًا): أقسام MPP 30-757.14(K)
مساعدة المتلقي في المشي أو الانتقال من مكان إلى آخر داخل المنزل، بما في ذلك من الحمّام وإليه؛ صعود الدرج أو نزوله؛ نقل الأجهزة المساعدة واستعادتها، مثل العصا، والمشايّة، والكراسي المتحركة، وما إلى ذلك؛ وغسل/تجفيف اليدين قبل وبعد أداء هذه المهام. تشمل التمشية أيضًا المساعدة في الانتقال من/إلى الباب الأمامي للسيارة (بما في ذلك الدخول والخروج من السيارة) للمرافقة طبية و/أو التنقل بمصدر بديل.
☐	تصنيف 1 - مستقل: ليس بحاجة إلى أي مساعدة بدنية على الرغم من أن المتلقي قد يواجه بعض الصعوبة أو عدم الراحة. لا يُشكل إتمام المهمة أي خطر على سلامته/سلامتها. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كان المتلقي قدماه ثابتتان، وقادرًا على التحرك حول الأثاث، وغير ذلك. لاحظ ما إذا كان المتلقي يحتاج إلى الاستناد إلى الأثاث أو الجدران ليسند نفسه. اطلب من المتلقي رؤية المنزل ولاحظ مشيته. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: هل لديك أي صعوبة في التحرك؟ هل سبق أن استخدمت عصا أو مشايّة؟ هل تشعر بالأمان وأنت تمشي بمفردك في المنزل؟ 
☐	تصنيف 2 – يستطيع التحرك بشكل مستقل مع التذكير فقط أو التشجيع (على سبيل المثال، يحتاج إلى تذكير لقفل الدعامة أو فتح الكرسي المتحرك أو استخدام عصا أو مشايّة). 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كان المتلقي يمكنه/يمكنها استخدام المشايّة أو العصا من تلقاء نفسه/نفسها؛ إذا كان المتلقي يمكنه الاعتماد على الجهاز كما ينبغي؛ إذا كان هناك جهاز مساعد مرئي في الزاوية بدلاً من وجوده يمينًا بجانب المتلقي عندما يجلس؛ مدى قدرة المتلقي على التحرك بجهاز مساعد؛ إذا كانت هناك أي تعديلات يمكن ملاحظتها في المنزل مثل قضبان الإمساك، وما إلى ذلك. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: هل تواجه مشكلة في التعامل مع جهازك؟ هل هناك أوقات تنسى فيها وتذهب إلى مكان ما وتحتاج إلى مساعدة في العودة أو لا ترغب في استخدام جهازك؟ ماذا يحدث حينها؟ هل تعرضت للسقوط مؤخرًا؟ اشرح ذلك. 
☐	تصنيف 3 - بحاجة إلى مساعدة بدنية من شخص آخر لتحركات محددة (على سبيل المثال، دفع الكرسي المتحرك من جانب الزاوية الحادة، أو صعود أو نزول الدرج أو التحرك على أسطح معينة). 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا احتاج المتلقي إلى طلب المساعدة منك؛ إذا بدا أن المتلقي يبذل جهدًا للمرور حول العراقيل التي قد تُعرضها/تُعرضه للخطر إذا لم يُراقب؛ إذا بدا أن المتلقي قوي بما يكفي للتعامل مع الجهاز؛ إذا كانت توجد هناك حواجز معمارية في المنزل. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: هل هناك أوقات تحتاج فيها إلى الاعتماد على شخص آخر لمساعدتك على التجول في المنزل؟ ما نوع المساعدة التي تحتاجها ومتى؟ ماذا يحدث عندما لا يكون هناك من يساعدك؟ هل هناك أوقات معينة من النهار أو الليل تكون فيها الحركة أكثر صعوبة بالنسبة إليك؟ هل جميع أرجاء منزلك سهلة الوصول بالنسبة إليك؟
☐	تصنيف 4 – بحاجة إلى مساعدة شخص آخر في معظم الأوقات. يتعرض للخطر إذا لم تتوفر المساعدة. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كان المتلقي قادرًا على الرد على الباب؛ العودة بأمان إلى مقعده/مقعدها؛ إذا كانت هناك فوضى على الأرض أو متناثرة على السجاد أو الدرج؛ إذا كان هناك إجهاد واضح أو صعوبة في التنفس؛ إذا كانت هناك رضوض أو قشور جروح أو كدمات أو حروق (علامات بسبب السقوط) على المتلقي. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: هل هناك شخص ما في المنزل يساعدك الآن؟ إذا كان كذلك، فما هو مستوى المساعدة المُقدمة؟ 
☐	تصنيف 5 – يعتمد كليًا على الآخرين في التحرك. يجب حمله أو رفعه أو مساعدته في دفع الكرسي المتحرك أو النقّالة طوال الوقت. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كان المتلقي يبدو عليه أنه لا يتحرك؛ إذا كان تبدو/يبدو أنه غير مرتاح أو به ألم؛ إذا كان لديها/لديه أي مخاوف تتعلق بانتقاله؛ إذا أفصح/أفصحت عن احتياجاته. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: من هو المتاح لمساعدتك عندما تحتاج إلى الانتقال؟ هل تشعر أنها/أنه يستطيع فعل ذلك دون أن يُسبب لك ألمًا كبيرًا أو عدم راحة؟ هل هناك أي شيء يحتاج إلى تغيير لتشعر براحة أكثر؟
المشي: أقسام MPP 30-757.14(k)
الحاجة الإجمالية للمهمة
(قبل مقارنة إرشادات المهام بالساعة (HTG)) 	تصنيف المؤشر الوظيفي
مقارنة إرشادات المهام بالساعة (HTG) (ساعة في الأسبوع)
الساعات في الأسبوع: ____
2	0:35 ص إلى 1:450 ص 
3	01:00 ص إلى 02:06 ص
4	01:45 ص إلى 03:30 ص
5	01:45 ص إلى 03:30 ص
هل تحتاج إلى استثناءات من إرشادات المهام بالساعة (HTG)؟ نعم ☐ لا ☐
أسباب الحصول على استثناءات: 	

الاستحمام ونظافة الفم والعناية الشخصية/عادات قبل النوم: MPP الأقسام 30-757.14 (d) و30-757.14 (e)
الاستحمام (حوض استحمام/دش) يشمل تنظيف الجسم في الحوض أو تحت الدش؛ الحصول على المياه/المستلزمات ووضعها جانبًا؛ فتح/غلق الصنابير وتعديل درجة حرارة الماء؛ المساعدة في الدخول/الخروج من الحوض أو الدش؛ المساعدة في الوصول إلى جميع أجزاء الجسم للغسل والشطف والتجفيف ووضع الغسول والبودرة ومزيل العرق؛ وغسل/تجفيف اليدين. 
نظافة الفم تشمل استخدام معجون الأسنان، وتنظيفها، وشطف الفم، والعناية بطقم الأسنان، وتنظيف الأسنان بالخيط، وغسل/ تجفيف اليدين. 
العناية الشخصية تشمل تسريح الشعر بالمشط والفرشاة؛ قص الشعر عندما يتعذر على المتلقي الوصول إلى الحلاق/الصالون؛ غسل الشعر بالشامبو، ووضع البلسم، وتجفيف الشعر؛ والحلق؛ والعناية بأظافر اليدين/القدمين عند عدم تقييم هذه الخدمات كخدمات شبه طبية للمتلقي؛ وغسل/تجفيف اليدين. 
ملاحظة: الاستحمام ونظافة الفم والعناية الشخصية لا تشمل الذهاب من/إلى الحمّام. تُقيّم هذه المهام على أنها غير ثابتة تحت بند خدمات التمشية.
عادات قبل النوم تشمل تنظيف الحوض أو أي مواد أخرى مستخدمة في الاستحمام بالإسفنج ووضعها جانبًا؛ الحصول على المياه والمستلزمات؛ غسل الجسم وشطفه وتجفيفه؛ وضع الغسول والبودرة ومزيل العرق؛ وغسل/تجفيف اليدين قبل وبعد الاستحمام.
☐	تصنيف 1 - مستقل: قادر على الاستحمام وتنظيف الأسنان والاعتناء بالنظافة الشخصية بنفسه بأمان دون مساعدة من شخص آخر. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كان تنقل المتلقي غير متوازن؛ إذا كان المتلقي نظيفًا ومهندمًا؛ إذا كانت هناك معدات مساعدة في الحمّام. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: هل تحتاج إلى أي مساعدة في الاستحمام أو نظافة الفم أو العناية الشخصية؟ هل تستطيع الدخول إلى الحوض أو الدش والخروج منه بأمان؟ هل سقطت من قبل؟
☐	تصنيف 2 - قادر على الاستحمام وتنظيف الأسنان والاعتناء بالنظافة الشخصية مع التوجيه أو المراقبة بين الحين والآخر. قد يحتاج إلى تذكير للحفاظ على النظافة الشخصية. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كان المتلقي تصدر من جسمه روائح، وشعره غير مغسول، وتوجد أوساخ على الجسم، وأظافره غير مشذبة؛ إذا كان المتلقي غير حليق، ويظهر قصورًا في نظافة الفم أو عادات العناية الشخصية عامة؛ إذا لم يكن المتلقي غير مدرك لمظهره/مظهرها. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: هل هناك أوقات تنسى فيها الاستحمام أو تنظيف أسنانك أو العناية الشخصية أو يبدو أنه أمر مزعج كثيرًا لك؟ هل يساعدك أي شخص في تنظيم الحمام أو الدش الخاصين بك؟ 
☐	تصنيف 3 - يستطيع بشكل عام الاستحمام والاعتناء بالنظافة الشخصية بنفسه، ولكنه يحتاج إلى المساعدة في بعض أجزاء العناية بالجسم (على سبيل المثال، الدخول والخروج من الدش أو حوض الاستحمام أو غسل الشعر بالشامبو أو تنظيف الأسنان). 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كان المتلقي يعاني من ضعف أو ألم في الأطراف أو المفاصل؛ صعوبة في رفع الأذرع فوق الرأس وهشاشة وضعف عام والمشي المضطرب؛ مما يشير إلى وجود خطر على السلامة؛ إذا لم يتم إعداد الحمّام لتلبية احتياجات السلامة للمتلقي (على سبيل المثال، قضبان إمساك، ومقعد في حوض الاستحمام)؛ إذا دلّت العناية الشخصية للمتلقي على حاجة لم تتم تلبيتها. 
•	على سبيل المثال: يُعاني المتلقي من خوف يرتبط بالقصور في الحركة. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: هل هناك جوانب في الاستحمام أو نظافة الفم أو العناية الشخصية تشعر أنك بحاجة إلى مساعدة فيها؟ ما هي؟ متى؟ كيف تدخل إلى الدش أو حوض الاستحمام؟ هل شعرت من قبل بعدم الأمان في الحمّام؟ هل تعرضت لحادث أثناء الاستحمام من قبل؟ ماذا ستفعل لو سقطت؟ 
☐	تصنيف 4 - بحاجة إلى مساعدة مباشرة في معظم جوانب الاستحمام ونظافة الفم والعناية الشخصية. يتعرض للخطر إذا تُرِك وحيدًا. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ إذا كان المتلقي يحتاج إلى مساعدة في تغيير وضعه؛ لديه نطاق حركة ضعيف وضعف في التوازن وإجهاد؛ ومشاكل في الجلد (على سبيل المثال، مؤشرات على وجود خطر يتعلق بالسلامة). حدد كيفية الوصول إلى الحمام وتعديله لتلبية احتياجات المتلقي. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: ما مقدار المساعدة التي تحتاجها في الاستحمام وغسيل شعرك؟ إذا لم يكن هناك أحد لمساعدتك، فما الذي يُمكن أن تتركه دون إنهاء؟ هل تعاني من فقدان الإحساس بجسمك؟ هل لديك أي مخاوف تتعلق بالاستحمام؟ هل سقطت عند الدخول أو الخروج من الحوض أو الدش؟ ماذا ستفعل لو سقطت؟ 
☐	تصنيف 5 - يعتمد كليًا على الآخرين في الاستحمام ونظافة الفم والعناية الشخصية. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كان هناك أي حركة إرادية وأين تكون؛ إذا ظهر على المتلقي لون بشرة جيد ويبدو معافى وبشرته وشعره نظيفَين؛ إذا كانت مواعيد الاستحمام/الأنشطة مناسبة لإعاقة/قصور المتلقي المحدد. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: هل أنت راضٍ عن استحمامك ونظافة فمك وروتين عنايتك الشخصية؟ هل هناك أي شيء يُسبب الذعر لك أو يخيفك عندما تستحم؟

الاستحمام ونظافة الفم والعناية الشخصية/عادات قبل النوم:
MPP الأقسام 30-757.14 (d) و30-757.14 (e)
الحاجة الإجمالية للمهمة
(قبل مقارنة إرشادات المهام بالساعة (HTG))	تصنيف المؤشر الوظيفي
	مقارنة إرشادات المهام بالساعة (HTG) 
(الساعات في الأسبوع)	
الاستحمام ونظافة الفم والعناية الشخصية: أقسام MPP 30-757.14 (d)
الساعات في الأسبوع: ____	
تصنيف 2	12:30 ص إلى 01:55 ص
تصنيف 3	01:16 ص إلى 03:09 ص
تصنيف 4	02:21 ص إلى 04:05 ص
تصنيف 5	03:00 ص إلى 05:06 ص

عادات قبل النوم: أقسام MPP 30-757.14 (e)
الساعات في الأسبوع: ____	
تصنيف 2	12:30 ص إلى 01:45 ص
تصنيف 3	01:00 ص إلى 02:20 ص
تصنيف 4	01:10 ص إلى 03:30 ص
تصنيف 5	01:45 ص إلى 03:30 ص
هل تحتاج إلى استثناءات من إرشادات المهام بالساعة (HTG)؟ نعم ☐ لا ☐
أسباب الحصول على استثناءات: 	

عادات قبل النوم: أقسام MPP 30-757.14 (e)
الساعات في الأسبوع: ____	
تصنيف 2	12:30 ص إلى 01:45 ص
تصنيف 3	01:00 ص إلى 02:20 ص
تصنيف 4	01:10 ص إلى 03:30 ص
تصنيف 5	01:45 ص إلى 03:30 ص
ارتداء الملابس/أجهزة الأطراف الصناعية (الارتداء): أقسام MPP 30-757.14(f)
ارتداء الملابس/أجهزة الأطراف الصناعية: ارتداء/خلع، وتثبيت/فك، وفتح أزرار/قفل أزرار، وفتح سوستة/غلق سوستة، وربط/فك ربط الثياب والملابس الداخلية والكورسيهات والجوارب المطاطية والدعامات والأطراف الصناعية؛ تغيير الملابس المتسخة؛ وإحضار اللوازم إلى المتلقي التي من شأنها مساعدته في ارتداء الملابس بشكل مستقل. 
☐	تصنيف 1 - مستقل: يستطيع ارتداء الملابس كلها وربطها وإزالتها. الملابس نفسها مناسبة للصحة والسلامة. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كان المتلقي يرتدي ملابس مناسبة؛ إذا كانت أزرار وسوستة الملابس مغلقة وأربطة الملابس مربوطة، إذا كان المتلقي لا يجد صعوبة في التحركات الصغيرة لليد مثلما يتضح من خلال قدرته/قدرتها على التوقيع على الطلب. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: هل واجهت أي صعوبة من قبل في ارتداء الملابس (على سبيل المثال قفل الأزرار أو غلق السوستة، وما إلى ذلك)؟ 
☐	تصنيف 2 - يستطيع ارتداء الملابس بنفسه؛ ولكنه بحاجة إلى التذكير أو التوجيه.
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ملاءمة ثوب المتلقي لدرجة حرارة الغرفة أو إذا كانت ملابس المتلقي غريبة (على سبيل المثال ارتداء الملابس الداخلية خارج الملابس)؛ إذا كانت أزرار وسوستة الملابس مغلقة وأربطتها مربوطة، إذا كانت الملابس نظيفة نسبيًا، يتم إصلاحها، إذا لزم الأمر، يرتدي المتلقي مقاسًا صحيحًا؛ إذا كان المتلقي كفيفًا؛ إذا كان المتلقي على يقظة ووعي بمظهره/مظهرها. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: هل هناك أوقات في اليوم يبدو فيها الارتداء أمرًا مزعجًا كثيرًا لك؟ هل عقب أي شخص من قبل على طريقة ارتداء ملابسك؟ هل تشعر بالدفء بدرجة كافية أم تشعر بالحر؟ هل يمكنك الحصول على بعض المساعدة في تنظيم الملابس ليوم كامل؟ 
☐	تصنيف 3 - لا يستطيع أن يرتدي بنفسه بشكل كامل دون مساعدة شخص آخر (على سبيل المثال، ربط الأحذية أو قفل الأزرار أو غلق السوستة أو لبس الجورب أو قلادة، وما إلى ذلك). 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كانت ملابس المتلقي مثبتة بشكل صحيح؛ إذا كان المتلقي يعتذر أو يبدو محرجًا بشأن حالة ثيابه/ثيابها؛ إذا طلب منك المتلقي أي مساعدة؛ إذا كان المتلقي لديه عجز في يده الأساسية؛ إذا كان نطاق حركة المتلقي وإمساكه ضعيفًا وتحركات اليد صغيرة؛ إذا كان المتلقي يحتاج إلى ملابس خاصة. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: هل هناك أي أصناف في الملابس تجد صعوبة في ارتدائها أو ربطها؟ هل أنت بحاجة إلى مساعدة في الملابس لتشعر أنك ترتديها بشكل صحيح؟ هل تحتاج إلى استخدام جهاز خاص لترتدي ملابسك؟ هل تستخدم شريط التثبيت Velcro®؟ 
☐	تصنيف 4 - لا يستطيع ارتداء معظم الملابس بنفسه. قد يرتدي المتلقي الملابس بشكل غير مناسب أو غير ملائم دون الحصول على مساعدة. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كان نطاق حركة المتلقي وتحركاته الأخرى ضعيفة. لاحظ ما إذا كان المتلقي يرتدي ملابس النوم والروب والشبشب بدلاً من ملابس الخروج؛ إذا كان المتلقي يبدو أنه يشعر بالبرد جدًا أو بالحر جدًا بالنسبة إلى درجة حرارة الغرفة؛ إذا كان المتلقي يبدو مستعدًا لمحاولة التكيف مع الأساليب البديلة لارتداء الملابس. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: هل تشعر بأنك غير قادر على الخروج أو استقبال الزائرين لأنه لا يمكنك على ارتداء الملابس بشكل ملائم؟ هل شعرت من قبل بالحر الشديد أو البرد الشديد بسبب أنك لا تستطيع ارتداء أو خلع الملابس المطلوبة لتشعر براحة أكبر؟ هل تأثرت صحتك من قبل لأنك لم تكن قادرًا على تناول الدواء أو ارتداء ملابس تُناسب الطقس أو درجة الحرارة؟ 
☐	تصنيف 5 - لا يستطيع ارتداء الملابس بنفسه على الإطلاق، بحاجة إلى مساعدة كاملة من شخص آخر. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ إذا كان المتلقي قادرًا على الحركة الإرادية أم لا؟ إذا كانت ملابس المتلقي تبدو مريحة ونظيفة؛ إذا بدا المتلقي راضيًا عن مستوى الثوب. حدد ما إذا كان المتلقي يفضل ارتداء الملابس والأحذية بدلاً من الروب والشبشب طوال الوقت. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: كيف تُغيّر ملابسك؟ هل شعرت من قبل أن الملابس التي ترتديها تُسبب حرارة شديدة أو برودة شديدة؟ هل ملابسك مريحة ونظيفة بشكل كافٍ؟ هل تُغيّر ملابسك كلما شعرت أن ذلك ضروري؟ 
ارتداء الملابس/أجهزة الأطراف الصناعية: MPP الأقسام 30-757.14(f) و30-757.14(i)
الحاجة الإجمالية للمهمة
(قبل مقارنة إرشادات المهام بالساعة (HTG))	تصنيف المؤشر الوظيفي
	مقارنة إرشادات المهام بالساعة (HTG) 
(الساعات في الأسبوع)	
الارتداء: أقسام MPP 30-757.14(f)
الساعات في الأسبوع: ____	
تصنيف 2	12:34 ص إلى 01:12 ص
تصنيف 3	01:00 ص إلى 01:52 ص
تصنيف 4	01:30 ص إلى 02:20 ص
تصنيف 5	01:54 ص إلى 03:30 ص

الأطراف الصناعية: أقسام MPP 30-757.14(i)
الساعات في الأسبوع: ____	تصنيف: لا ينطبق	0:28 إلى 1:07	
هل تحتاج إلى استثناءات من إرشادات المهام بالساعة (HTG)؟ نعم ☐ لا ☐
أسباب الحصول على استثناءات: 	

الأمعاء والمثانة والرعاية الحيضية: MPP الأقسام 30-757.14(a) و30-757.14(j)
الأمعاء والمثانة والرعاية الحيضية: يتمثل في تلقي مساعدة في استخدام وتفريغ وتنظيف وعاء التبول في الفراش/المرحاض بجانب السرير والمبولات وكيس الفغرة والحقنة الشرجية و/أو أوعية القسطرة؛ وضع الحفاضات؛ تحديد موضع تغيير الحفاضات؛ ضبط الملابس؛ تغيير الغطاء الواقي للفراش المُعد للاستخدام مرة واحدة؛ ارتداء القفازات المعدة للاستخدام مرة واحدة وخلعها؛ مسح المتلقي وتنظيفه؛ المساعدة في الدخول والخروج من دورة المياه/المرحاض؛ وغسل/تجفيف اليدين. تقتصر العناية الحيضية على الوضع الخارجي للفوط الصحية والتنظيف الخارجي وتحديد موضع تغيير الفوط الصحية، واستخدام الغطاء الواقي للفراش و/أو التخلص منه، وضبط الملابس، والمسح، والتنظيف، وغسل/تجفيف اليدين.
ملاحظة: لا تشمل هذه المهمة إدخال الحقن الشرجية، أو القسطرة، أو التحاميل، أو التنشيط الرقمي كجزء من برنامج التحفيز الرقمي للأمعاء، أو غسل فغر القولون. تُقيّم هذه المهام تحت بند الخدمات شبه الطبية. عند تقييم الرعاية الحيضية، قد يكون من الضروري تقييم الوقت الإضافي في فئات الخدمات الأخرى مثل غسيل الملابس والارتداء والخدمات المنزلية والاستحمام ونظافة الفم والعناية الشخصية. وأيضًا، إذا كانت المتلقية ترتدي حفاضات، فوقت الرعاية الحيضية ليس ضروريًا. 
☐	تصنيف 1 - مستقل: قادر على إدارة مشاكل الأمعاء والمثانة والرعاية الحيضية دون مساعدة من شخص آخر.
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كانت حركة المتلقي غير متوازنة ورائحة البول واضحة؛ وإذا كان المتلقي مصابًا بسرطان القولون، فيُرجى ملاحظة ما إذا كان المتلقي يرتدي كيس فغر القولون أو كيس فغرة، أو ما إذا كانت توجد هناك أكياس فغر أو فغر القولون. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: هل تحتاج إلى أي مساعدة عند استخدام المرحاض؟ هل تستخدم أيضًا مقعد الحمّام بجانب الفراش أو المبولة أو وعاء التبول في الفراش؟ هل لديك أي مشاكل في الوصول إلى الحمّام في الوقت المناسب؟
☐	تصنيف 2 - بحاجة إلى التذكير أو التوجيه فقط. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كان المتلقي يبدو مشوشًا أو مضطربًا؛ إذا كانت رائحة البول ظاهرة؛ إذا كان الأثاث مُغطى بالغطاء الواقي للفراش أو البلاستيك؛ إذا كانت حفاضات الكبار في غرفة نوم المتلقي أو الحمام؛ إذا كان المتلقي يأخذ مدرات البول مثل Lasix®؛ إذا كانت ملابس المتلقي مبقعة، مما يشير إلى وجود مشكلة سلس البول. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: في الشهر الماضي، هل واجهت صعوبة في الوصول إلى دورة المياه/المرحاض في الوقت المناسب؟ إذا كانت الإجابة نعم، فكم مرة؟ هل هناك شخص ما يُذكّرك؟
☐	تصنيف 3 - بحاجة إلى الحد الأدنى من المساعدة في بعض الأنشطة، ولكن لا يُعد وجود مُقدم خدمة دائم أمرًا ضروريًا. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كانت هناك إعاقات متوسطة في الحركة؛ إذا كان هناك قصور شديد في استخدام المتلقي ليديه؛ إذا كان المتلقي بحاجة إلى الدعم لتحويل الوضع. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: هل لديك أي مشاكل في استخدام الحمّام أو ضبط ملابسك؟ هل يساعدك أحد؟ إذا كانت الإجابة بنعم، فما نوع المساعدة التي تحتاجها وكم مرة؟ هل تستطيع تفريغ المبولة/المرحاض (إذا تم استخدامها)؟ هل تعرضت لحادثة؟ كم عدد مرات تكرار الحوادث؟ هل أنت قادر على التنظيف بعدها؟ 
☐	تصنيف 4 - غير قادر على أداء معظم الأنشطة دون مساعدة. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ خطورة مشاكل حركة المتلقي؛ إذا كان المتلقي لا يمكنه تحويل وضعه دون مساعدة؛ إفادة المتلقي أو مُقدم الرعاية بالنسبة إلى كمية أو عدد مرات تكرار غسيل الملابس يوميًا وأي إشارة إلى أن غسيل الملابس "يدويًا" يتم يوميًا. لاحظ ما إذا كانت هناك كمية كبيرة من الملابس غير المغسولة مع رائحة بول وبراز. لاحظ ما إذا كانت هناك أدوية مثل دواء ضد الاسهال. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: من يُساعدك؟ كيف؟ هل هي/هو متاح في كل مرة تحتاج فيها إلى مساعدة؟ هل تحتاج إلى مزيد من المساعدة في أوقات معينة من النهار/الليل؟ 
☐	تصنيف 5 - بحاجة إلى مساعدة بدنية في جميع مجالات الرعاية. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كان المتلقي لديه أي حركة إرادية؛ إذا كان المتلقي طريح الفراش أو يتحرك بكرسي متحرك؛ إذا كان المتلقي لا يمكنه الإفصاح عن احتياجاته/احتياجاتها.
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: من يُساعدك؟ ما هو روتينك اليومي؟ هل تحتاج أيضًا إلى مساعدة في الأنشطة التي نُصنفها كخدمات شبه طبية؟
الأمعاء والمثانة والرعاية الحيضية: MPP الأقسام 30-757.14(a) و30-757.14(j)
الحاجة الإجمالية للمهمة
(قبل مقارنة إرشادات المهام بالساعة (HTG)	تصنيف المؤشر الوظيفي	مقارنة إرشادات المهام بالساعة (HTG) 
(الساعات في الأسبوع)	
العناية بمشاكل الأمعاء والمثانة: MPP الأقسام 30-757.14(a)
الساعات في الأسبوع: ____	
تصنيف 2	12:35 ص إلى 02:00 ص
تصنيف 3	01:10 ص إلى 03:20 ص
تصنيف 4	02:55 ص إلى 05:50 ص
تصنيف 5	04:05 ص إلى 08:00 ص
الرعاية الحيضية: أقسام MPP 30-757.14(j)
الساعات في الأسبوع: ____	تصنيف: لا ينطبق	12:17 ص إلى 12:48 ص	
هل تحتاج إلى استثناءات من إرشادات المهام بالساعة (HTG)؟ نعم ☐ لا ☐
أسباب الحصول على استثناءات: 	

	
	
النقل (إعادة التوضيع): أقسام MPP 30-757.14(h)
نقل: المساعدة في التحول من وضعية الوقوف أو الجلوس أو الاضطجاع إلى وضع آخر و/أو الانتقال من إحدى المعدات أو الأثاث إلى أخرى. ويشمل ذلك التنقل من السرير أو الكرسي أو الأريكة أو الكرسي المتحرك أو المشايّة أو أي جهاز مساعد آخر بحيث يكون في نفس الغرفة بشكل عام. 
ملاحظة: لا يشمل التنقل المساعدة في الدخول/الخروج من دورة المياه. تُقيّم هذه المهمة كجزء من بند الأمعاء والمثانة والرعاية الحيضية. العناية بقرح الضغط (العناية بالبشرة والجرح). تُقيّم هذه الخدمة كجزء من بند الخدمات شبه الطبية. 
☐	تصنيف 1 - مستقل: قادر على القيام بكل عمليات تحول الوضع بأمان دون مساعدة من شخص آخر على الرغم من أن المتلقي قد يواجه بعض الصعوبة أو عدم الراحة. لا يُشكل إتمام المهمة أي خطر على سلامته/سلامتها. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كانت حركة المتلقي متوازنة؛ إذا كان/كانت يمكنه/ها النهوض من فوق كرسي دون مساعدة عندما يُريك/تُريك المنزل؛ إذا كان يُغيّر توزيع وزن الجسم أثناء الجلوس. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: هل تحتاج في أي وقت إلى دعم للنهوض من السرير أو الكرسي؟ متى؟ كم مرة؟ هل واجهت أي صعوبة من قبل في التحرك؟ 
☐	تصنيف 2 - قادر على التحول ولكنه يحتاج إلى التشجيع أو التوجيه. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كان المتلقي يبدو مضطربًا ولديه مشكلة في النهوض من الكرسي (ربما أكثر صعوبة عند النهوض من السرير). حدد ما إذا كان المتلقي طريح الفراش في الأيام السيئة. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: هل يساعدك أحد في النهوض من السرير صباحًا؟ كيف تساعدك/يساعدك؟ 
☐	تصنيف 3 - بحاجة إلى بعض المساعدة من شخص آخر (على سبيل المثال، بحاجة إلى الدعم بشكل روتيني).
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ الوقت الذي يستغرقه المتلقي للرد على الباب؛ حيث الأصوات المسموعة عندما يأتي المتلقي تجاه الباب؛ إذا طلب منك المتلقي المساعدة في النهوض ليحصل على الدواء أو إذا اهتز عند استخدامه الجهاز المساعد؛ إذا كان المتلقي يعاني من السمنة ويواجه صعوبة كبيرة في النهوض. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: هل تواجه صعوبة دائمًا عند النهوض من الكرسي؟ من يُساعدك؟ كيف؟ كم مرة؟ هل تواجه مشكلة أيضًا عند النهوض من السرير؟ ما نوع المساعدة التي تحتاج إليها؟ (الاهتمام بكيفية حل المتلقي لإحدى المشاكل عادةً ما يشجعه/يشجعها على إخبارك بالطرق التي حلّ/حلّت بها المشكلات.) 
☐	تصنيف 4 - غير قادر على إتمام معظم تحويلات الوضع دون مساعدة بدنية. سيتعرض للخطر إذا لم توجد مساعدة. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كان المتلقي يستخدم جهازًا مساعدًا للتنقل؛ إذا كانت مفاصل المتلقي مشوهة بسبب التهاب المفاصل أو بعض الأمراض الأخرى؛ إذا كان المتلقي يضع جبيرة أو دعامة؛ إذا قام شخص ما في المنزل بمساعدة المتلقي على النهوض إذا كان/كانت تستخدم المشايّة أو كرسيًا متحركًا؛ إذا كانت هناك رضوض أو قشور جروح أو كدمات أو حروق على المتلقي. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: من يُساعدك؟ كيف؟ كم مرة؟ هل تستطيع النهوض من فوق السرير والكرسي/الكرسي المتحرك على حدٍ سواء؟ هل تحتاج إلى مزيد من المساعدة في أوقات معينة من النهار/الليل؟ 
☐	التصنيف 5 - يعتمد كليًا على شخص آخر في جميع تحويلات الوضع. يجب رفعه أو تحويل وضعه ميكانيكيًّا. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كان المتلقي يبدو عليه أنه لا يتحرك؛ إذا تبدو/يبدو أنه غير مرتاح أو به ألم؛ إذا كان لديها/لديه أي مخاوف تتعلق بانتقاله؛ إذا أفصح المتلقي عن احتياجاته. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: من هو المتاح لمساعدتك عندما تحتاج إلى الانتقال؟ هل تشعر أنهم يستطيعون فعل ذلك دون أن يُسببوا لك ألمًا كبيرًا أو إزعاجًا؟ هل هناك أي شيء يحتاج إلى تغيير لتشعر براحة أكثر؟
التحول: أقسام MPP 30-757.14(h)
الحاجة الإجمالية للمهمة
(قبل مقارنة إرشادات المهام بالساعة (HTG))	تصنيف المؤشر الوظيفي
	مقارنة إرشادات المهام بالساعة (HTG) 
(الساعات في الأسبوع)	
نقل
الساعات في الأسبوع: ____	
تصنيف 2	12:30 ص إلى 01:10 ص
تصنيف 3	12:35 ص إلى 01:24 ص
تصنيف 4	01:06 ص إلى 02:20 ص
تصنيف 5	01:10 ص إلى 03:30 ص
هل تحتاج إلى استثناءات من إرشادات المهام بالساعة (HTG)؟ نعم ☐ لا ☐
أسباب الحصول على استثناءات: 	

تغيير الوضع/تدليك الجلد: أقسام MPP 30-757.14(g)
تغيير الوضع/تدليك الجلد: يشمل تدليك الجلد لمساعدة جريان الدورة الدموية و/أو منع تقرح الجلد؛ التحول من جانب إلى آخر في السرير وأنواع أخرى من تغيير الوضع؛ ومجموعة تمارين الحركة التي تقتصر على: 
•	الإشراف العام على التمارين التي تعلمها المتلقي من قِبل معالج مرخص أو غيره من متخصص الرعاية الصحية لاستعادة القدرة على الحركة بسبب الإصابة أو الإهمال أو المرض. 
•	علاج مداوم عندما لا يتطلب معرفة متخصصة وقرارًا من معالج مؤهل، وتكون التمارين متسقة مع قدرة المريض وتحمله. 
o	مثل هذه التمارين تشمل تنفيذ برامج المداومة (على سبيل المثال، أداء التمارين المتكررة المطلوبة للحفاظ على أداء الوظيفة، أو تحسين المشي، أو للحفاظ على القوة، أو القدرة على التحمل؛ تمرينات سلبية للحفاظ على نطاق الحركة في الأطراف المشلولة؛ والمشي المساعد). 
ملاحظة: لا يشمل "تغيير الوضع وتدليك الجلد": 
•	العناية بقرح الضغط (العناية بالبشرة والجرح). تُقيّم هذه الخدمة كجزء من بند "الخدمات شبه الطبية" في MPP 30-757.19. 
•	معالجة بالأشعة فوق البنفسجية (إعداد المعدات ومراقبتها) لقروح الضغط و/أو وضع كريمات علاجية على الجلد. تُقيّم هذه المهام كجزء من "المساعدة بالأطراف الصناعية" في MPP 30-757.14 (i).
لا توجد تصنيفات مؤشر وظيفي لهذه الخدمة
تغيير الوضع/تدليك الجلد: أقسام MPP 30-757.14(g)
الحاجة الإجمالية للمهمة
(قبل مقارنة إرشادات المهام بالساعة (HTG))	تصنيف المؤشر الوظيفي
	مقارنة إرشادات المهام بالساعة (HTG) 
(الساعات في الأسبوع)	
الساعات في الأسبوع: ____	تصنيف: لا ينطبق	12:45 ص إلى 02:48 ص	
هل تحتاج إلى استثناءات من إرشادات المهام بالساعة (HTG)؟ نعم ☐ لا ☐
أسباب الحصول على استثناءات: 	

	
التغذية أقسام MPP 30-757.14(c)
المساعدة في تناول الطعام وضمان تناول كمية كافية من السوائل أو تقديم المساعدة ذات الصلة للمتلقين الذين لا يستطيعون إطعام أنفسهم أو الذين يحتاجون إلى مساعدة أخرى بأجهزة خاصة لإطعام أنفسهم أو شرب السوائل الكافية. تشمل مهمة تناول الطعام المساعدة في الوصول إلى الأواني والكؤوس والتقاطها وإمساكها؛ تنظيف الوجه واليدين؛ وغسل/تجفيف أيدي مُقدم الخدمة. 
ملاحظة: لا يشمل هذا تقطيع الطعام إلى قطع صغيرة الحجم أو هرسه، حيث يتم تقييم هذه المهام تحت بند خدمات إعداد الطعام.
ملاحظة: التغذية الأنبوبية. إذا تناول المتلقي كل العناصر المغذية عن طريق التغذية الأنبوبية، فيجب أن يُصنف المتلقي على أنه تصنيف "1" في كلٍّ من إعداد وجبات الطعام وتناولها؛ لأن التغذية الأنبوبية هي خدمة شبه طبية. راجع أقسام MPP رقم 30-756.41.
☐	تصنيف 1 - مستقل: قادر على تناول الطعام بنفسه. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ إذا لم يكن هناك أي ضعف في الإمساك حيث يتضح ذلك عند توقيع المتلقي على الطلب أو تعامله مع زجاجات الدواء؛ إذا كان هناك كوب أو كأس بجوار كرسي المتلقي؛ لاحظ كيف سيتناول المشروب. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: هل تحتاج إلى أي مساعدة في تناول الطعام؟ (بما أن التدهور يحدث عادة بطريقة التسلسل الهرمي، وإطعام الفرد لنفسه هو آخر وظيفة يفقدها، فقد لا تكون الأسئلة ضرورية إذا كان المتلقي قادرًا على ارتداء الملابس بنفسه ويحقق الدرجة 1 في رعاية مشاكل الأمعاء والمثانة فيما عدا الحالات التي يبدو فيها المتلقي مصابًا باختلال عقلي).
☐	تصنيف 2 - قادر على تناول الطعام بنفسه، ولكنه يحتاج إلى مساعدة شفهية مثل التذكير أو التشجيع لتناول الطعام. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كان المتلقي يبدو مكتئبًا أو يائسًا أو مشوشًا؛ إذا كانت ملابس المتلقي تبدو كبيرة بالنسبة إليه، مما يشير إلى احتمال فقدان الوزن مؤخرًا؛ إذا كان هناك طعام فاسد، أو لا يوجد طعام في الثلاجة، أو يوجد مخزون من Twinkies® فقط؛ إذا لم توجد أي علامات طهي. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: ماذا أكلت اليوم؟ كم عدد الوجبات التي تتناولها كل يوم؟ هل تُعاني من ضعف الشهية؟ ما هي الصعوبة التي تواجهك؟ هل هناك أوقات تنسى أن تأكل فيها؟ هل يبدو في بعض الأحيان أن الأمر يتطلب الكثير من الجهد لتناول الطعام؟ هل لديك صعوبة في تحديد ما ستأكله؟ 
☐	تصنيف 3 - يجب تقديم المساعدة أثناء تناول الوجبة (على سبيل المثال، وضع الجهاز المساعد أو إحضار مشروب أو وضع مزيد من الطعام في متناول اليد، وما إلى ذلك)، ولكن التواجد المستمر لشخص آخر غير لازم. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كان هناك ضعف في مهارة اليد، خاصةً في اليد الأساسية؛ إذا كانت هناك شفاطات أو أكواب مع أغطية مانعة للتسرب؛ إذا واجه المتلقي صعوبة في المصافحة؛ إذا كانت/كان يعاني من قصور شديد في الإبصار. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: هل تحتاج إلى مساعدة في إطعام نفسك؟ هل تحتاج إلى استخدام أوانٍ خاصة لإطعام نفسك؟ هل تشعر أنك تحصل على ما يكفي من الطعام؟ هل تواجه صعوبة في الوصول إلى الطعام على طبقك أو الوصول إلى كأسك؟ 
☐	تصنيف 4 - قادر على تناول بعض الأطعمة بنفسه، ولكن لا يستطيع حمل الأواني والأكواب والكؤوس، وما إلى ذلك، ويلزم تواجد شخص آخر بشكل مستمر. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: وجود بقع طعام على الملابس؛ اهتزاز اليدين؛ تشوه الأيدي مع قصور في القدرة على الإمساك أو حمل الصواني والمناشف والمرايل. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: هل يساعدك شخص ما على تناول الطعام؟ كيف؟ كم مرة؟ هل تتناول الطعام مع بقية العائلة؟ يمكنك إطعام نفسك الطعام الذي يؤكل باليد؟ هل تستطيع استخدام شوكة أو ملعقة؟ هل تعاني من صعوبة في المضغ أو البلع؟ إذا كان الأمر كذلك، فكيف تتعامل مع هذه المشكلة؟ 
☐	تصنيف 5 - غير قادر على إطعام نفسه على الإطلاق ويعتمد كليًا على مساعدة من شخص آخر. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كان المتلقي لا يستخدم الأطراف العليا؛ إذا كانت هناك صوانٍ أو مناشف أو مرايل إلخ، بالقرب من المتلقي. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: ما هو روتينك اليومي لتناول وجبات الطعام؟
التغذية: أقسام MPP 30-757.14(c)
الحاجة الإجمالية للمهمة
(قبل مقارنة إرشادات المهام بالساعة (HTG))	تصنيف المؤشر الوظيفي
	مقارنة إرشادات المهام بالساعة (HTG) 
(الساعات في الأسبوع)	
الساعات في الأسبوع: ____	
تصنيف 2	12:42 ص إلى 02:18 ص
تصنيف 3	01:10 ص إلى 03:30 ص
تصنيف 4	03:30 ص إلى 07:00
تصنيف 5	05:15 ص إلى 09:20 ص
هل تحتاج إلى استثناءات من إرشادات المهام بالساعة (HTG)؟ نعم ☐ لا ☐
أسباب الحصول على استثناءات: 	

التنفس: أقسام MPP 30-757.14(b)
يقتصر التنفس على الخدمات غير الطبية مثل المساعدة في الإدارة الذاتية للأكسجين، وتنظيف معدات الأكسجين وأجهزة تنفس الضغط الموجب المتقطع (IPPB). 
ملاحظة: رعاية القصبة الهوائية والشفط. إذا تمت تلبية جميع احتياجات المتلقي من المساعدة الإنسانية في التنفس مع الخدمات شبه الطبية في رعاية القصبة الهوائية والشفط، يجب أن يُصنف المتلقي بالتصنيف "1" لأن هذه الرعاية هي خدمة شبه طبية بدلاً من التنفس. راجع أقسام MPP رقم 30-756.42.
☐	تصنيف 1 - لا يستخدم جهاز التنفس الصناعي أو أي معدات أكسجين أخرى أو يستطيع استخدامه وتنظيفه بشكل مستقل. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ وجود معدات الأكسجين؛ إذا كان المتلقي يسعل أو لديه صفير في التنفس بشكل مفرط أو إذا كانت هناك صعوبة في التنفس. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: هل تستطيع تنظيف المعدات والعناية بها؟ 
☐	تصنيف 5 - يحتاج إلى مساعدة في الإدارة الذاتية و/أو التنظيف. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ نفس الأشياء المذكورة أعلاه، وعندما يتحرك المتلقي إذا كان لديه/لديها صعوبة في التنفس. لاحظ أدوية المتلقي؛ إذا كان المتلقي يعاني من ضعف أو عدم القدرة على الحركة بالتزامن مع مشاكل في التنفس؛ إذا كانت الإحالة من مورد الأكسجين تشير إلى أن المتلقي لا يعتني بالمعدات بشكل صحيح. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: هل تستطيع تنظيف المعدات والعناية بها؟ إذا لم يكن الأمر كذلك، فكيف يحدث ذلك؟ كم عدد المرات التي تستخدم فيها المعدات؟ هل واجهت صعوبة في إدارة الأكسجين الخاص بك أو استخدام جهاز التنفس؟ (إذا كانت الإجابة نعم، يُرجى الرجوع إلى الخدمة شبه الطبية). من يُنظف المعدات بعد استخدامها؟

تقييم الأداء العقلي
(ضع علامة على مربع واحد للقصور الوظيفي العقلي)
التذكر
تذكر السلوكيات والمعلومات المكتسبة من الماضي البعيد والحديث.
☐	تصنيف 1 - لا توجد مشكلة: الذاكرة جيدة. حيث يستطيع المتلقي أن يعطيك معلومات دقيقة عن تاريخه/تاريخها الطبي؛ ويقدر على التحدث بشكل مناسب عن التعليقات المُدلى بها في المحادثة من قبل؛ لديه تذكر جيد للأحداث الماضية. يمكن للمتلقي أن يعطيك معلومات مفصلة في الرد على أسئلتك. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كانت ردود المتلقي على أسئلتك تشير إلى أنها/أنه يتذكرها جيدًا؛ تعرف/يعرف أسماء أطبائه؛ تعرف/يعرف رقم هاتفه الخاص أو عدد الأصدقاء المقربين؛ كلامه واضح بشأن مصادر الدخل والأصول؛ يعرف مَن أقاربه وأين يعيشون. لاحظ ما إذا كان المتلقي قادرًا عقليًا على المتابعة من خلال أنشطة الحياة اليومية؛ إذا كانت لديه مهارات اجتماعية جيدة؛ إذا بدت عملية تفكير المتلقي واضحة ويمكنها/يمكنه المتابعة أثناء المحادثة. 
•	على سبيل المثال: تجيب النساء المسنات اللاتي يعشن بمفردهن في منزلهن بسرعة وثقة على أسئلتك لتأكيد أهليتهن للحصول على خدمات الدعم المنزلي (IHSS)، وتحديد حاجتها في الخدمات. المتلقي منظم بدرجة معقولة. أدويتها في مكانها. توجد هناك فواتير مختومة في صندوق البريد. يبدو أن القمامة يتم التقاطها بانتظام. توجد هناك قائمة احتياجات من البقالة جاهزة لمقدم خدمة الدعم المنزلي (IHSS). 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: من طبيبك؟ ما هو الدواء الذي تأخذه بشكل منتظم؟ ما هو عنوانك ورقم هاتفك؟ متى ولدت؟ أين ولدت؟ ما تاريخ اليوم؟ منذ متى وأنت تعيش في هذا المنزل؟ أين كنت تعيش قبل أن تأتي للعيش هنا؟ ما هي الأمراض أو الجراحات الخطيرة التي مررت بها؟ منذ متى كانت الإصابة بالمرض أو إجراء الجراحة؟ 
☐	تصنيف 2 - فقدان الذاكرة بشكل متوسط أو متقطع: يُظهر المتلقي دليلًا على وجود بعض الضعف في الذاكرة، ولكن ليس إلى الحد الذي يُعرضه للخطر. يحتاج المتلقي إلى التذكير من حين إلى آخر بالقيام بالمهام الروتينية أو المساعدة في تذكر أحداث الماضي. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كان المتلقي كثير النسيان ويواجه صعوبة في تذكر الأسماء والتواريخ والعناوين وأرقام الهاتف؛ إذا كان انتباه المتلقي وتركيزه ضعيفًا؛ إذا كان المتلقي قلقًا أو عبوسًا، وما إلى ذلك، مما قد يشير إلى صعوبة في التذكر؛ إذا كان المتلقي يكرر أقواله ويطرح أسئلة متكررة؛ إذا كان المتلقي ينسى أحيانًا تناول دواء أو لم يستطع تذكر آخر مرة تناول فيها الدواء وإذا تم حل المشكلة باستخدام المجموعة الطبية (صندوق توزيع حبوب الدواء) التي أعدها شخص آخر. لاحظ إذا كان المتلقي قد يصبح حائرًا أو يبدو مرتبكًا عند سؤاله عن التفاصيل؛ إذا كانت عملية تذكر المتلقي تؤدي إلى تفاقم الاضطراب العقلي أو تتسبب في فقدان الذاكرة المتقطع؛ إذا أصبح المتلقي مضطربًا بشكل متوسط عند تغيير الروتين اليومي. 
•	على سبيل المثال: لا بد أن يحصل الرجل المسن على التشجيع من زوجته في بعض الأحيان عندما يحاول الرد على أسئلتك. يعتذر أو يحاول إخفاء هفوات الذاكرة.
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: في أي سنة ولدت؟ كم عمرك الآن؟ كم كان عمرك عندما ولد طفلك الأول؟ ما هي الأودية التي تتناولها؟ قل لي ما الذي تفعله عادة خلال النهار. من يتصل بك أو يأتي لرؤيتك غالبًا؟ ماذا لديك من طعام لتتناوله في العشاء الليلة؟ 
☐	تصنيف 5 - قصور حاد في الذاكرة: ينسى المتلقي بدء أنشطة الحياة اليومية أو إنهاءَها والتي تعتبر مهمة من أجل صحته/صحتها و/أو سلامته/سلامتها. لا يستطيع المتلقي الاستمرار في التفكير كثيرًا أثناء الحديث معك. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كان المتلقي ينظر بعيون خاوية أو ليس بها خبث معظم الوقت؛ إذا كان يضع/تضع الأشياء في الغرفة وتُعيد وضعها مرة أخرى باستمرار لتجنب الإجابة عن أسئلتك؛ إذا أعطتك/أعطاك إجابات غير مناسبة عن الأسئلة؛ إذا كان صوت المتلقي و/أو حبل أفكاره ينقطع في وسط المحادثات؛ إذا بدأت/بدأ في تنفيذ نشاط ونسيَ إنهاءه؛ إذا كان المتلقي ينسى باستمرار تناول الأدوية أو يأخذها بشكل غير صحيح، حتى مع المجموعة الطبية "Medi-Set". حدد ما إذا كان لدى المتلقي تاريخ في ترك الموقد مشتعلاً أو الماء متدفقًا في حوض الغسيل و/أو حوض الاستحمام مما تسبب في حدوث فيضان. لاحظ ما إذا كان المتلقي لا يتذكر متى تناولت/تناول الطعام آخر مرة وما الذي تناوله؛ إذا كان لا يستطيع تذكر أسماء الأقارب المقربين؛ يُعاني من فقدان القدرة اللفظية؛ يُعاني من اضطراب عقلي؛ يبدو أن سلوكه غير طبيعي ويُحتمل أن يكون خطيرًا. 
•	على سبيل المثال: إن الرجل في منتصف العمر الذي يعاني من مرض ألزهايمر غير قادر كليًا على الإجابة عن أسئلتك. يصبح هائجًا جدًا من دون سبب وجيه؛ يندفع من فوق الكرسي كما لو أنه سيترك الغرفة ويحدق في حيرة؛ ينبغي أن تُعيده إلى مقعده. يبدو غير قلق بشأن الأحداث في الحياة اليومية ولا يستطيع التعبير عن حاجته إلى الخدمات. يتبع روتينًا يوميًا بنمط ثابت وجامد. يربط الموقف بناءً على أساس سطحي. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: ما هي أسماء الأقارب المقربين وعلاقتك معهم؟ هل تناولت الفطور اليوم؟ ماذا أكلت؟ هل يمكنك إخباري ما الذي أحمله بين يدي؟ كم عمرك؟ ما هو تاريخ ميلادك؟ اسأل رفيق المنزل: ماذا يحدث عندما تترك المتلقي وحيدًا؟ هل تتذكر/يتذكر أي أحداث من اليوم أو الساعة أو الدقيقة السابقة؟ هل تتذكر/يتذكر من أنت؟ هل تتذكر/يتذكر كيف يعمل الموقد، أو كيف يحلق لنفسه، أو يؤدي مهامَّ أخرى بأمان؟
التوجيه
الوعي بالزمان والمكان والنفس والأفراد الآخرين في بيئة الفرد.
☐	تصنيف 1 – لا توجد مشكلة: التوجه واضح. يدرك المتلقي مكان وجوده ويمكنه أن يعطيك معلومات موثوقًا بها عند سؤاله عن أنشطة الحياة اليومية والأسرة وما إلى ذلك؛ ويدرك مرور الوقت خلال اليوم. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كان المتلقي يبدو مرتاحًا وعلى دراية بالمحيط حوله. يتصل المتلقي بصريًا معك ويحافظ على اتصاله جيدًا. تعبيرات وجهه/وجهها يقظة ومناسبة للموقف. يتصرف المتلقي بعفوية وبشكل مباشر. يبدو على المتلقي اهتمامه بالحفاظ على مظهره الشخصي جيدًا. يتضح أن المتلقي على اتصال بالواقع؛ يدرك الوقت والمكان؛ يرد سريعًا على الأسئلة المتعلقة بترتيباته المعيشية والأسرة وما إلى ذلك؛ يدرك تمامًا سبب زيارتك له. حدد ما إذا كان المتلقي قادرًا بدنيًا على مغادرة المنزل بدون مساعدة، وإذا كان المتلقي يستطيع/تستطيع إيجاد طريق العودة دون أن يضيع، ويمكنه التنقل باستخدام وسائل النقل العام. 
•	على سبيل المثال: المتلقي جاهز وينتظر زيارتك. يبادر بخدمة اجتماعية مثل تقديم قهوة أو كرسي للجلوس عليه أو غير ذلك. يُعرّف المتلقي بأفراد العائلة و/أو يستطيع التعرف على صور العائلة عند سؤاله، ويجهز الوثائق التي طلبت منه تحديد مكانها. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: هل لديك أقارب يعيشون بالقرب منك؟ لماذا تطلب المساعدة الآن؟ كيف تمكنت من الاعتناء بنفسك حتى الآن؟ هل لديك شخص يساعدك في المنزل؟ 
☐	تصنيف 2 – يظهر عليه التوهان والاضطراب من حين إلى آخر، ولكنه لا يُعرض نفسه للخطر: المتلقي لديه وعي عام بالوقت في اليوم؛ يستطيع تقديم معلومات محدودة عن العائلة والأصدقاء والعمر والروتين اليومي، وما إلى ذلك. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كان المتلقي يبدو أشعث والبيئة المحيطة به فوضوية. لاحظ ما إذا كانت الأشياء في غير مكانها أو موجودة في أماكن غير مناسبة؛ إذا كان هناك طعام متعفن داخل المطبخ وخارجه؛ إذا لم يلاحظ المتلقي أن المنزل قد تم تدفئته بدرجة حرارة مرتفعة أو قيد التدفئة حتى تذكر أنت له هذا؛ إذا بدا أن المتلقي أقل اضطرابًا في المحيط المألوف لديه ومع عدد قليل من الأصدقاء المقربين؛ إذا كان المتلقي قادرًا على الحفاظ على مستويات هامشية أو متقطعة من التفاعل الاجتماعي فقط؛ إذا كان المتلقي قادرًا على تقديم بعض المعلومات ولكنه في بعض الأحيان مضطرب وغامض؛ إذا لم يكن المتلقي على علم دائم بالوقت والمحيط والأشخاص؛ إذا كان المتلقي قادرًا على الاستجابة عند إعادة التوجيه أو التذكير. 
•	على سبيل المثال: اتصلت المتلقية بابنتها مرتين في العام الماضي في الساعة 2:00 صباحًا ولم تدرك أنها كانت في منتصف الليل. عندما أخبرتها ابنتها، اعتذرت المتلقية وعادت إلى السرير. عندما تدخل شقة المتلقي، تسأل المرأة المسنة: "لماذا أنت هنا اليوم؟ لقد قلت إنك ستكون هنا يوم الثلاثاء". تجيب: "اليوم هو الثلاثاء". يبدو أن المتلقي غير مستعد لزيارتك ويواجه صعوبة في الجلوس من أجل المقابلة. تشارك بشيء من الصعوبة. لا تشعر بالراحة خارج محيطها المباشر ونادرًا ما تخرج. تترك بريدها دون فتحه من حين إلى آخر، ولا تُخزن ملابسها وبعض المواد الغذائية سريعة التلف بشكل صحيح. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: أي يوم نحن فيه؟ كم عدد الغرف في منزلك؟ أين يوجد أقرب متجر بقالة؟ هل تعرف من أنا ولماذا أنا هنا؟ هل تخرج وحدك؟ هل ضللت الطريق من قبل عندما خرجت من المنزل وحدك؟ هل تعرف اسم الحافلة التي تأخذها عندما تذهب إلى المتجر وأين موقف الحافلات للعودة إلى المنزل؟ ما هو الشهر والسنة والموسم والعطلات، وما إلى ذلك؟ 
☐	تصنيف 5 – اضطراب شديد يُعرض المتلقي للخطر: يتوه المتلقي ويفتقر إلى الوعي أو الاهتمام بأمنه أو سلامته؛ غير قادر على تحديد هوية الآخرين بشكل كبير أو التواصل بأمان مع البيئة المحيطة أو الموقف؛ لا يشعر بالوقت في اليوم. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كان المتلقي يمشي بخطى قصيرة دون هدف في جميع أنحاء المنزل؛ إذا أظهرت/أظهر سلوكًا غير لائق مثل الضحك بصوت عالٍ أو إبداء تعليقات لا علاقة لها بالمحادثة؛ إذا كانت/كان يتعامل مع الأشياء بلامبالاة؛ يبدو غير مهندم، تظهر عليه قلة النظافة الشخصية؛ لديه طريقة لباس غير مناسبة أو غريبة؛ عندما يحاول الأخصائي الاجتماعي مصافحة يده، حاولت/حاول أن يعض يد الأخصائي الاجتماعي. لاحظ ما إذا كان المتلقي مضطربًا للغاية، وغير مدرك للوقت والمكان و/أو الأفراد؛ يذهب إلى صندوق البريد ويضل طريق عودته إلى الشقة؛ لا يتعرف على مدير المبنى عندما يحاول المدير مساعدته في إيجاد طريق عودته إلى الشقة ويصبح المتلقي منفعلاً بشدة. لاحظ ما إذا كان المتلقي يبدو مشوشًا ويُعاني من الهلوسة ويبدو مذهولاً وحالته العقلية مضطربة؛ غير قادر على الإجابة عن الأسئلة البسيطة بشكل مناسب؛ إذا كانت دورة الاستيقاظ والنوم للمتلقي غير طبيعية؛ إذا كان المتلقي يخلط بين الأقارب الذين لا يزالون على قيد الحياة (ابن/ابنة) وأقربائه الذين ماتوا (زوج، وما إلى ذلك)؛ إذا كان لديه عدم استقرار عاطفي. 
•	على سبيل المثال: يجب على فرد من العائلة أو صديق الرد على الباب؛ لأن المتلقي غير قادر على المرور حول العراقيل في المنزل دون أن يشرد. يجب توجيه المتلقي نحو الكرسي. لا يظهر على المتلقي أي وعي بالغرض من زيارة الأخصائي الاجتماعي. لا يستطيع المتلقي التركيز؛ إما أنها/أنه لا يرد على الأسئلة أو يتكلم بشكل غير واضح. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: ما اسمك؟ أين تعيش؟ ما تاريخ اليوم؟ أي عام نحن فيه؟ أين أنت؟ أين ستذهب؟ إذا لم يستطع المتلقي الإجابة أو أجاب بشكل غير مناسب، فاسأل رفيق المنزل: ما هي طبيعة المشكلة العقلية الخاصة بـ ___؟ ما الذي يستطيع المتلقي فعله لنفسه؟ ما الذي يفعله المتلقي إذا تُرك وحيدًا؟ 
اتخاذ قرار
اتخاذ القرارات حتى لا يضع نفسه أو الممتلكات في خطر. يظهر المتلقي أنه آمن حول الموقد. المتلقي لديه القدرة على الاستجابة للتغيرات في البيئة، (على سبيل المثال، بيت حار أو بارد). يتفهم المتلقي البدائل والمخاطر التي ينطوي عليها اتخاذ القرارات ويقبل نتائجها.
☐	تصنيف 1 – قرار سليم: يستطيع تقييم الإشارات البيئية والاستجابة بشكل مناسب.
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كانت قد تمت صيانة المنزل كما ينبغي، وأنه بحالة آمنة؛ إذا كانت استجابة المتلقي تُظهر قدرته على اتخاذ قرار سليم؛ إذا كانت ملابس المتلقي مناسبة للطقس؛ إذا كان المتلقي قادرًا على تكوين استنتاجات صحيحة من المعرفة المكتسبة من خلال التجربة؛ إذا كان المتلقي قادرًا على اتخاذ قرارات مستقلة وقادرًا على التفاعل مع الآخرين.
•	على سبيل المثال: يفتخر المتلقي بإدارة شؤونه الخاصة ويقوم بذلك بشكل مناسب. لدى المتلقي قائمة أرقام للاتصال في حالة الطوارئ؛ يتخذ تدابير لحماية سلامته مثل قفل الأبواب ليلاً، وعدم السماح للغرباء بالدخول إلى منزله، وما إلى ذلك.
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: هل لديك قائمة أرقام للاتصال في حالة الطوارئ؟ هل لديك أصدقاء أو أفراد عائلة يستطيعون المساعدة في حالة الأزمات؟ ماذا ستفعل إذا لم يتمكّن مُقدم الخدمة من المجيء إلى العمل يومًا ما؟
☐	تصنيف 2 – قرار ضعيف بشكل طفيف: يُظهر عدم القدرة على التخطيط بنفسه؛ صعوبة الاختيار بين البدائل ولكنه قابل لإسداء المشورة؛ الحكم الاجتماعي ضعيف. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كان المنزل في حالة سيئة (صنابير تُسرب المياه، أجهزة مكسورة، إضاءة غير كافية، وما إلى ذلك)؛ إذا سمح بأن تتراكم المخلفات في مناطق السير؛ إذا كان الطعام في المنزل ذا قيمة غذائية ضعيفة؛ إذا كان المتلقي غير قادر على إدراك أن هناك بدائل أو غير قادر على الاختيار من بينها وغير قادر على تخطيط أو توقع نتائج القرارات. لاحظ ما إذا كان المتلقي غير قادر على اتخاذ القرارات دون مشورة من آخرين، ويمكنه فهم الخيارات عند شرحها، ويختار اختيارات صحيحة؛ يعرف ما يكفي لتشغيل الموقد وتشغيل التدفئة وإغلاقها. 
•	على سبيل المثال: يُضيّع المتلقي المال على أشياء عديمة الفائدة في حين أن الإصلاحات اللازمة مُهملة. "يتكيف" المتلقي مع حالة المنزل حتى إذا لم تكن مناسبة له. يبدو أن المتلقي من "هواة الجمع"، حيث يجد صعوبة في التخلص من أي شيء على الرغم من أن المرور داخل المنزل محدود. لا يستطيع المتلقي تحديد أي مُقدم خدمة يُريده/تُريده. تحتوي معظم قائمة الاحتياجات من البقالة المجهزة لمُقدم الخدمة على وجبات سريعة. توقف المتلقي عن تناول وجبات الطعام المنزلية عندما قررت/قرر أنه لم يكن لذيذًا بدلاً من أنه يحتاج إلى إضافة الملح. ترفض/يرفض استخدام المشايّة أو العصا. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: من الذي تتصل به في حالة الطوارئ؟ إذا جاء شخص ما لا تعرفه على بابك في الليل، فماذا ستفعل؟ ما الذي تستطيع فعله لنفسك؟ هل تحتاج إلى مساعدة أي شخص؟ من الذي تعتمد عليه في مساعدتك إذا كنت بحاجة إلى صيانة منزلية مثل عدم عمل المدفأة؟ 
☐	تصنيف 5 – قرار ضعيف بشدة: يفشل المتلقي في اتخاذ القرارات أو يتخذ قرارات دون النظر إلى الأمان والسلامة. 
•	ملاحظة الأخصائي الاجتماعي: لاحظ ما إذا كانت مخاطر السلامة واضحة: الملابس بها ثقوب محروقة؛ أو أعطال في تمديد الأسلاك الكهربائية، أو تسرب غاز، أو أواني طهي محترقة، أو غير ذلك. ﻻحظ ما إذا كانت المرافق مغلقة؛ المؤن الغذائية غير كافية أو غير صالحة للأكل. إذا كان المتلقي يمتلك حيوانات أليفة، فيُرجى ملاحظة ما إذا كانت هناك فضلات حيوانات في المنزل. لاحظ ما إذا كان المتلقي غير مدرك للحالات الخطيرة، ولا يوجه نفسه، وغير قادر عقليًّا على الانخراط في أنشطة الحياة اليومية؛ يذهب إلى الخارج دون ارتداء ملابس؛ إذا رأى الجيران دخانًا من الشقة عدة مرات؛ إذا دخلوا وأطفؤوا نيران الموقد؛ إذا طلب أحد من المجتمعات المحلية الإبلاغ عن أن المتلقي يقوم بالتبرز أو التبول في الفناء الأمامي. لاحظ ما إذا كان المتلقي لا يستطيع اتخاذ قرار بشأن تناول الطعام أو الملابس أو تناول الأدوية؛ إذا كان المتلقي يبدو مشغولًا أو مضطربًا أو خائفًا؛ إذا كان المتلقي غير واعٍ أو ضعيفًا للغاية أو ضعيفًا في اتخاذ قرارات للحفاظ على نفسه آمنًا في المنزل؛ إذا كانت/كان يستحم وهو يرتدي الملابس؛ يشرب لبنًا فاسدًا، وما إلى ذلك. 
•	على سبيل المثال: يُتيح المتلقي الوصول إلى منزله لكل من يقترب. يبدو أن المتلقي لا يتأثر بالرائحة الكريهة أو الروائح بسبب القمامة والبراز والبول، وما إلى ذلك؛ لا يظهر عليه أي قلق بشأن مخاطر السلامة الواضحة (على سبيل المثال، المخلفات المتراكمة على الموقد، والأوراق المتناثرة بالقرب من المدفأة، وما إلى ذلك)؛ يترك الإصابات دون علاج مثل الحروق. في العام الماضي، بدأ المتلقي بشكل متكرر في إعداد العشاء وغلبه النوم واستيقظ ووجد المطبخ مملوءًا بالدخان. 
•	الأسئلة التي قد يسألها الأخصائي الاجتماعي: ماذا ستفعل لو رأيت شيئًا مشتعلاً في منزلك؟ إذا كنت بحاجة إلى الذهاب إلى الطبيب، فماذا ستفعل؟ اسأل رفيق المنزل: ماذا يحدث عندما تترك __ وحيدًا؟ هل تستطيع/يستطيع التعرف على المواقف التي تؤدي إلى التعرض للخطر؟ هل تستطيع/يستطيع اتخاذ قرارات عقلانية؟
منطقة المهام
الساعات في الأسبوع
مرافق للاستشارات الطبية: وضح عدد المواعيد الطبية في الأسبوع ومسافة القيادة ووقت الانتظار (يحق لمقدمي الخدمة أن يحصلوا على أجر مقابل مرافقة أي عميل في موعد طبي إذا كان العامل "في الخدمة" - على سبيل المثال، طُلب منه البقاء؛ لأنه في أي لحظة، سيساعد مُقدّم الرعاية موفر الرعاية على العودة إلى المنزل. لمزيد من المعلومات، انظر منشور أوقات الانتظار والسفر المحدد لمقدم خدمات IHSS هنا). 
متوسط الوقت اللازم:	انقر أو اضغط هنا لإدخال النص.
مرافق للمصادر البديلة:	 حدد عدد الزيارات في الأسبوع ومسافة الطريق. يتم توفير الوقت اللازم للوصول إلى المنزل ومنه فقط. 
متوسط الوقت اللازم: 	انقر أو اضغط هنا لإدخال النص.
الإشراف الوقائي (راجع منشور Disability Rights حول كيفية الحصول على هذه الخدمة). اشرح: 1) إعاقة المتلقي 2) القصور الوظيفي مثل التذكر والتوجيه واتخاذ قرار (القدرة على اتخاذ القرار الذي سيحفظ المتلقي آمنًا) بالإضافة إلى القصور الوظيفي الفعلي، 3) قدرة المتلقي على فهم عواقب السلوك/القرارات،
4) السلوكيات التي ستضع المتلقي في خطر أو تسبب حدوث إصابة و/أو ضرر. 
الخدمات شبه الطبية (يجب أن يُملأ نموذج SOC 321 من قبل الطبيب والعميل): شرح الوقت اللازم لإنجاز الخدمة وتكرارها. 
متوسط الوقت اللازم: 	انقر أو اضغط هنا لإدخال النص.
التعليم والتطبيق (يقتصر على ثلاثة أشهر لتعليم الرعاية بالنفس إذا كان هناك توقع معقول بأنه ستنخفض الحاجة إلى خدمات الدعم المنزلي (IHSS)): شرح المهام التي يتم تعلمها وطريقة التعلم المستخدمة وعدد مرات التردد ومدة التعلم. ↓
متوسط الوقت اللازم:	انقر أو اضغط هنا لإدخال النص.
الحد من مخاطر الفناء/ إزالة الثلوج (الخدمات محدودة. راجع أقسام MPP رقم 30-757.16)
متوسط الوقت اللازم:	انقر أو اضغط هنا لإدخال النص.

المصادر البديلة
هل حددت المقاطعة شخصًا أو وكالة أو كيانًا مستعدًا لتقديم خدمات الدعم المنزلي (IHSS) مجانًا؟ 
الإجابة بالأسفل ↓
نعم ☐ 	أو 	لا ☐ 
إذا كانت العلامة على "نعم"؛ يُطلب من المقاطعة الحصول على إفادة موقعة (SOC 450) من مُقدم الخدمة يشير إلى أنه يعرف الحق في الحصول على أجر من IHSS لكنّه يختار طوعًا عدم قبوله. راجع أقسام MPP رقم 30-757.176. قد لا تقلل المقاطعة الساعات بسبب وجود مصدر بديل حتى يتم ملء نموذج SOC 450 ووضعه في ملف خدمات الدعم المنزلي (IHSS) للمدعي.

نرغب في الاستماع إليك! يُرجى إكمال الاستبيان التالي بشأن منشوراتنا والسماح لنا بمعرفة مستوى أدائنا! [إجراء الاستبيان]
للحصول على المساعدة القانونية، يُرجى الاتصال على 800-776-5746 أو استكمال طلب الحصول على مساعدة عبر الإنترنت. [نموذج طلب المساعدة]، لجميع الأغراض الأخرى، اتصل على 916-504-5800 (شمال كاليفورنيا)؛ و213-213-8000 (جنوب كاليفورنيا). 
يتلقى Disability Rights California تمويلاً من مصادر مختلفة، للاطلاع على القائمة الكاملة للممولين، اذهب إلى http://www.disabilityrightsca.org/Documents/ListofGrantsAndContracts.html.