California’s Protection & Advocacy System
Maghanda para sa Pagdinig: Mga Pagtatapos ng IHSS o Mga Pagbabawas sa mga Oras
Mayo 2019, Pub. #5482 - Tagalog
Tutulungan ka ng publikasyon na ito na repasuhin at tutulan ang mga pagbabawas o pagtatapos ng iyong mga oras ng In-Home Supportive Services (IHSS).  Naglalaman ang publikasyon na ito nang apat na kasangkapan para tulungan kang makuha ang impormasyong kailangan mo para maghanda sa isang patas na pagdinig:
(1)	Kahilingan para sa Impormasyon na Idinodokumento ang mga Limitasyon sa Paggawa ng Pasyente (mga pahina na 9-21) – Kumpletuhin ang form na ito sa tulong ng iyong doktor.
(2)	Paghahambing ng Hourly Task Guideline (mga pahina na 22-24) - Ipinapaliwanag ang kaibahan sa pagitan ng kasalukuyang format ng mga Hourly Task Guideline at ng lumang format.
(3)	IHSS Self-Assessment Worksheet (mga pahina na 25-32) - Kumpletuhin ang form na ito kasama ng iyong provider ng IHSS.  Tutulungan ka ng form na ito na makita kung gaanong karaming oras ang kinakailangan para makumpleto ang bawat gawain ng IHSS.
(4)	IHSS Assessment Criteria Worksheet (mga pahina na 33-katapusan) - Kumpletuhin ang form na ito pagkatapos mong makipagkita sa iyong doktor at makakuha ng impormasyon mula sa file ng IHSS ng iyong county.  Tutulungan ka ng worksheet na ito para malaman ang mga ranggo ng iyong functional index.
(TANDAAN: Ang worksheet sa mga pahina na 25-32 ay hindi ganap na na-a-access. Mangyaring kontakin kami kung kailangan mo ng ibang format para sa mga worksheet na iyon sa 1-800-776-5746.)
Anong impormasyon ang ginagamit ng county para malaman ang aking kakayahan na gumawa ng partikular na gawain?
Dapat malaman ng social worker ng IHSS kung gaanong karaming tulong ang kailangan mo para tapusin ang bawat gawain (o aktibidad ng pang-araw-araw na pamumuhay).  Ang numerong tinatawag na ranggo ng functional index ay itinatalaga para sa bawat gawain.  Ang ranggo ng functional index ay ipinapalagay na susukat kung gaanong karaming tulong ang kinakailangan ng tao sa isang partikular na gawain o aktibidad ng pang-araw-araw na pamumuhay.  Pinagpapasyahan ng social worker ang bawat ranggo batay sa impormasyon na iyong ibibigay, impormasyong ibinibigay ng iba tulad ng iyong doktor, mga miyembro ng pamilya, (mga) provider ng IHSS, at sa sariling mga obserbasyon ng social worker sa kung ano ang maaari at hindi mo kayang gawin.  Ang ranggo para sa bawat gawain ay dapat maibatay sa pisikal, pagbibigay katalusan at emosyonal na kapinsalaan sa paggawa.  Hindi lamang ibinabatay ang ranggo sa mga pisikal na limitasyon.
Anu-anong gawain ang dapat marangguhan?
Dapat rangguhan ng social worker ng county ang iyong paggawa sa bawat mga larangan na ito:
1.	Mga serbisyong Pantahanan (Gawaing-bahay);
2.	Paglalaba;
3.	Pamimili at mga Lakarin ;
4.	Paghahanda ng Pagkain/Paglilinis ng Kinainan;
5.	Paglalakad (dating Pagkilos sa Loob);
6.	Paliligo, Pangangalaga sa Kalusugan ng Bibig at Pag-aayos/Palagiang Ginagawang Paliligo sa Higaan (Paliligo at Pag-aayos);
7.	Pagbibihis/Mga aparatong Prostetiko (Pagbibihis);
8.	Pangangalaga sa Bituka at Pantog;
9.	Paglilipat (Muling pagpoposisyon);
10.	Pagkain;
11.	Paghinga;
12.	Memorya;
13.	Oryentasyon; at
14.	Pagpapasya.
Ang Memorya, Oryentasyon, at Pagpapasya, ay ginagamit para pagpasyahan lamang ang pangangailangan para sa Mapagtanggol na Pangangasiwa.
Paano pinagpapasyahan ng county ang ranggo ng functional index?
Sa ibaba ay isang listahan ng pangkalahatang mga pamantayang ginagamit para lutasin ang ranggo para sa bawat gawain.  Inililista rin ng IHSS Assessment Criteria Worksheet ang partikular na mga pamantayan para sa bawat gawain.  Ang pangkalahatang mga pamantayan ay sapilitan dahil ang mga ito ay nasa mga regulasyon ng estado.  Ang partikular na mga pamantayan ay mga alituntunin lamang, dahil ang mga ito ay wala sa mga regulasyon.  Isinasangguni ng publikasyon na ito ang mga numero ng seksyon ng “MPP”.  Ang MPP ay nangangahulugang “Manual of Policies & Procedures.”  Ang mga MPP ay mga tuntunin na kailangang sundin ng programa ng IHSS.  Ang mga tuntunin ng programa ng IHSS ay mga seksyon na 30-700 – 30-785 ng MPP, at matatagpuan mo ang mga ito sa online.  [Tingnan ang mga tuntunin]  Sinusunod din ng State Hearings Division ang mga tuntunin ng MPP.  Ang mga tuntunin ng State Hearings Division ay mga seksyon na 22-000 – 22-085 ng MPP, at matatagpuan mo ang mga tuntuning iyon sa online.  [Tingnan ang mga tuntunin]
Ang ranggo para sa bawat gawain ay dapat ibatay sa pisikal, pagbibigay katalusan at emosyonal na kapinsalaan sa paggawa.  Hindi lamang ibinabatay ang ranggo sa mga pisikal na limitasyon.
Paggawa hinggil sa pag-iisip.  Ang paggawa hinggil sa pag-iisip ay dapat isaalang-alang sa pagpapasya sa ranggo para sa bawat gawain.  Ang mga regulasyon ng IHSS ng estado, seksyon na 30-756.37 ng MPP, ay nagkakaloob para sa pagsusuri ng paggawa hinggil sa pag-iisip:
Seksyon na 30-756.371 ng MPP.  “Ang hangganan kung saan ang pagbibigay katalusan at emosyonal na kapinsalaan ng tumatanggap (kung mayroon man) ay naaapektuhan ang kanyang paggawa sa 11 pisikal na gawain na nakalista sa [itaas] ay nirarangguhan sa bawat isa ng mga gawain na iyon.  Ang kinakailangang lebel at uri ng pamamagitan ng tao ay ipakikita sa ranggo para sa bawat gawain.”
Seksyon na 30-756.372 ng MPP.  “Ang gawain hinggil sa pag-iisip ng tumatanggap ay susuriin sa isang tatlong-puntong sukatan (Mga ranggong 1, 2, at 5) sa mga paggana ng memorya, oryentasyon at pagpapasya.  Ginagamit ang sukatan na ito para pagpasyahan ang pangangailangan para sa mapagtanggol na pangangasiwa.”
Mga serbisyong paramediko.  Kung tumatanggap ka ng pagpapakain sa tubo para sa lahat ng sustansya, dapat mong matanggap ang serbisyong ito bilang isang serbisyong paramediko imbes na bilang pagpapakain, paghahanda ng pagkain, o paglilinis ng kinainan.  Sa ganoong kaso, ang parehong pagkain at paghahanda ng pagkain/paglilinis ng kinainan ay dapat marangguhan bilang 1.  Tingnan ang, sek. na 30-756.4 ng MPP.
Kung kailangan mo ng pangangalagang tracheotomy at pagsipsip, dapat mong matanggap ang mga serbisyong ito bilang mga serbisyong paramediko imbes na bilang paghinga  Kung ang mga ito ay mga serbisyo lamang sa paghinga na kailangan mo, ang paghinga ay dapat marangguhan bilang 1.  Tingnan ang, sek. na 30-756.4 ng MPP.
Pag-iiba-iba sa paggawa.  Kung mag-iiba-iba ang iyong paggawa sa buong buwan, dapat maipakita ng ranggo sa paggawa ang paggawa sa mga umuulit na hindi magandang araw.  Hindi ito ibinabatay lamang sa isang “pinakamasamang” tagpo ng araw.  (Hal., kung mayroon kang rayuma, maaaring may mga araw ka kapag ang pananakit ay kapansin-pansin at mga araw kapag ang pananakit ay katamtaman.  Mapagpapasyahan ng social worker ang mga ranggo ng iyong functional index batay sa mga araw na umuulit kung saan ay mayroon kang kapansin-pansin na pananakit.)  Tingnan ang, sek. na 30-757.1(a)(1) ng MPP.
Ang pangkalahatang mga pamantayan para sa pagraranggo ng mga limitasyon sa paggawa ay nasa sek. na 30-756.1 ng MPP.  Ang mga ito ay:
“Ranggo 1: Nakapagsasarili: kayang magsagawa ng gawain nang walang tulong ng tao, bagaman maaaring may kahirapan ang tumatanggap sa pagsasagawa sa gawain, ngunit ang pagtapos sa gawain, nang mayroon o walang aparato o tulong sa pagkilos, ay hindi nagbabadya ng sapat na panganib sa kanyang kaligtasan. Ang tumatanggap na rumaranggo ng "1" sa anumang gawain ay hindi mapahihintulutan sa aktibidad ng magkaugnay na serbisyo.
Ranggo 2: Kayang magsagawa ng gawain, ngunit kinakailangan ng tulong sa pananalita, tulad ng pagpapaalala, gabay, o pampalakas ng loob.
Ranggo 3: Maaaring maisagawa ang gawain nang may ilang tulong ng tao, kabilang, ngunit hindi limitado sa, direktang pisikal na tulong mula sa isang provider.
Ranggo 4: Maaaring magsagawa ng gawain ngunit sa pamamagitan lamang ng sapat na tulong ng tao.
Ranggo 5: Hindi maisasagawa ang gawain, nang mayroon o walang tulong ng tao.”
Ano ang maaari kong gawin kung hindi wastong narangguhan ng county ang gawain?
Maaari mong kaagad na iapela ang abiso na iyong natanggap tungkol sa pagbabago sa iyong mga serbisyo at humiling para sa pagdinig ng “aid paid pending”.  Dapat mong iapela ang iyong abiso ng aksyon ng IHSS bago sa petsa na ipapalagay na magkakabisa ang pagbabago para makakuha ng aid paid pending.  Tingnan ang, sek. na 22-072.5 ng MPP.  Ang ibig sabihin ng aid paid pending na ang iyong mga serbisyo ay magpapatuloy nang kahit hanggang sa isang pagdinig.  Kung hihiling ka ng aid paid pending sa oras, magpapatuloy na hindi nababago ang iyong mga serbisyo hanggang sa desisyon ng pagdinig.
Kung huli mong matatanggap ang iyong abiso o hindi ka makatatanggap ng abiso, kaagad na mag-apela pa rin at humingi ng aid paid pending.
Kung makaliligtaan mo ang deadline sa pag-apela sa aid paid pending, mayroon ka pa ring 90 araw para humiling ng pagdinig mula sa petsa nang natanggap mo ang abiso ng aksyon.  Tingnan ang, sek. na 22-009.1 ng MPP.
Paano pinagpapasyahan ng county ang mga oras ng aking pangangailangan?
Sa sandaling marangguhan ka ng county sa bawat gawain, pagpapasyahan ng county kung ilang oras ang itinatagal para sa pagkumpleto ng bawat serbisyo ng IHSS na kailangan mo batay sa Hourly Task Guidelines (HTG).  Tinutulungan ng mga alituntunin ang mga social worker ng IHSS sa pagpapasya kung gaanong karaming oras ang dapat maibigay para sa bawat gawain ng IHSS.  Tinutulungan din ng mga alituntunin ang mga social worker kapag kailangang gawin ang mga eksepsyon para matanggap mo ang kinakailangang oras para kumpletuhin ang bawat serbisyo.
Sa pagpapasya sa oras para sa bawat gawain (mga oras na kinakailangan para sa IHSS), ang iyong kakayahan na maisagawa ang mga gawain batay sa mga ranggo ng iyong functional index ay isang nakatutulong na dahilan ngunit hindi tanging dahilan.  Kasama sa ibang dahilan ang kapaligiran ng iyong pamumuhay at mga pag-iiba-iba sa iyong kakayahan sa paggawa.  Tingnan ang, sek. na 30-757.1.1(a)(1) ng MPP.
Ang karamihan sa gawain na dapat marangguhan ay may katugon na saklaw ng oras na pinapahintulutan ng county para sa bawat gawain ng IHSS.  Maaaring gawaran ang social worker ng IHSS ng kinakailangang oras para sa pagkumpleto sa gawain ng IHSS batay sa mga alituntuning ito.  Gayunman, kung kailangan mo pa ng oras kaysa sa ibinibigay na gawaing orasan ng mga alituntunin (HTG), ay maaari kang magawaran ng eksepsyon kung maidodokumento ng social worker kung bakit kailangan mo pa ng oras para sa pagkumpleto ng gawain.  Worksheet #3, ang IHSS Assessment Criteria Worksheet, ay may binuong mga alituntunin ng gawaing orasan dito para hindi mo kailangang hanapin ang mga ito.  Tingnan ang Apendise A para sa higit na impormasyon tungkol sa mga HTG.  At saka, tingnan ang mga halimbawa ng kapag maaaring kailanganin ng isang tao ng eksepsyon sa mga alituntunin para makakuha nang humigit-kumulang sa ibinibigay ng mga alituntunin.
Paano akong hihiling ng pagdinig (yan ay apela)?
Para humiling ng pagdinig, gawin ang isa sa mga sumusunod:
1)	Punan ang likod ng form ng abiso ng aksyon at ipadala sa nakalagay na address
2)	Magpadala ng sulat sa:

IHSS Fair Hearing
State Hearings Division
Department of Social Services
744 P Street, Mail Station 9-17-37
Sacramento, CA 95814
3)	I-fax ang iyong kahilingan sa 916-651-5210 o 916-651-2789
4)	Maaari kang tumawag sa 800-743-8525. 
5)	Maaari kang magsumite ng kahilingan ng pagdinig sa online. [Humiling ng pagdinig]
Anong mangyayari pagkatapos kong humiling ng pagdinig?
Makatatanggap ka ng dalawang abiso mula sa State Department of Social Services, State Hearings Division.  Ang unang abiso ay para kumpirmahin na humiling ka ng pagdinig.  Ang pangalawang abiso ay may petsa, oras at lugar ng iyong pagdinig.  
Hindi magtatagal pakatapos matanggap ang iyong unang abiso, magtatalaga ang county ng appeals worker na kakatawan sa county sa iyong pagdinig.  Maaari mong kontakin ang appeals worker tungkol sa dahilan na humiling ka ng pagdinig at maaaring maresolba ang isyu nang hindi pumupunta sa isang pagdinig.  Maghanda para sa iyong pagdinig kung ang iyong isyu ay hindi mareresolba bago sa petsa ng iyong pagdinig.
Paano ako maghahanda para sa isang pagdinig?
Hakbang 1 – Repasuhin ang iyong file ng kaso ng IHSS 
May karapatan ka na repasuhin ang anumang impormasyon na nasa file ng kaso ng IHSS kaugnay sa iyong kahilingan para sa pagdinig.  Tingnan ang, sek. na 22-051.1 ng MPP.  Maaari mong kontakin ang caseworker ng iyong IHSS o ang appeals worker ng county na nakatalaga sa iyong kaso bago sa petsa ng iyong pagdinig para makapag-schedule ng appointment para repasuhin ang iyong file.  
Hanapin ang iyong mga ranggo ng functional index sa iyong file ng kaso ng IHSS.  Repasuhin ang form SOC 293 para sa impormasyon tungkol sa iyong mga ranggo ng functional index.  Kung wala sa iyong file ng kaso ang form na SOC 293, maari itong i-print ng social worker mula sa computer ng county para sa iyo.  Maghanap din ng mga form na kinumpleto ng isang doktor tungkol sa mga limitasyon ng paggawa at mga tala ng case worker tunkol sa mga obserbasyon/panayam sa pagbisita sa bahay.  
Hakbang 2 – Kumalap ng impormasyon  
1.	Hilingan ang iyong doktor na magbigay ng pangkasalukuyang impormasyon tungkol sa mga limitasyon ng iyong paggawa.  Dapat mong repasuhin at ng iyong doktor ang anumang impormasyong ibibigay sa county, suriin para sa katumpakan, at itama ang mga mali.  Dapat din ipaliwanag ng iyong doktor ang anumang pagbabago sa iyong kundisyon.  Kung magbabago ang iyong kundisyon sa araw-araw, dapat pagpasyahan ng iyong doktor ang iyong mga ranggo batay sa iyong hindi magagandang araw.  Dapat gamitin ng iyong doktor ang Worksheet #1 (Kahilingan para sa Impormasyon na Idinodokumento ang mga Limitasyon sa Paggawa ng Pasyente) para ibigay ang impormasyong ito.
2.	Pagpasyahan kung gaanong karaming oras ang kailangan mo sa pagkumpleto sa bawat serbisyo ng IHSS na kailangan mo sa pamamagitan ng pagkumpleto sa Worksheet #2, IHSS Self-Assessment Worksheet.  
3.	Iditalye ang iyong mga pangangailangang pangangalaga na ipiprisinta sa iyong pagdinig sa pamamagitan ng pagkumpleto sa Worksheet #3, IHSS Assessment Criteria Worksheet. 
Hakbang 3 – Repasuhin ang pahayag na posisyon ng county.  
Paano gamitin ang Worksheet #2 – IHSS Self-Assessment Worksheet
Para maidokumento kung gaanong karaming oras ang kailangan mo para sa pagkumpleto ng bawat gawain, isulat ang oras ng simula, oras ng pagtatapos, at kabuuang mga oras at minuto para sa bawat serbisyo.  Tandaang ipakita kung kailangan mo pa ng oras kaysa sa kung ano ang pinapahintulutan sa ilalim ng mga alituntunin ng gawaing orasan at ipaliwanag kung bakit.  Dapat mong kumpletuhin ang chart na ito upang sapat na makapaghanda para sa iyong pagdinig.  Sa sandaling makumpleto, ang iyong sariling-pagtatasa ay ang iyong ebidensya tungkol sa kung gaanong karaming oras ang kinakailangan mo para sa pagkumpleto ng bawat serbisyo ng IHSS na kailangan mo ng tulong.  
Kung kailangan mong pumunta sa isang pagdinig at sa harap ng isang administrative law judge o sinusubukan mong makipag-usap sa isang kinatawan sa pagdinig ng county, gusto mong magprisinta ng kapani-paniwalang ebidensya (tulad ng IHSS Self-Assessment Worksheet) tungkol sa kung gaanong karaming oras ang kinakailangan para sa bawat serbisyo ng IHSS na kailangan mo.  Ang paghula at pagtatantiya tungkol sa kung gaaong karaming oras ang kailangan mo para sa bawat serbisyo ay hindi makatutulong sa iyo sa iyong pagdinig.  Ito’y dahil ikaw ay karapat-dapat sa oras na kinakailangan para sa pagkumpleto sa bawat serbisyo ng IHSS na kailangan mo ng tulong.  Hindi ka karapat-dapat sa oras na tinantiya o sa oras na sa palagay o hinulaan mo para sa pagkumpleto sa bawat serbisyo ng IHSS.
Paanong gamitin ang Worksheet #3 – IHSS Self-Assessment Worksheet:
Hakbang 1 – Tsekan ang naaangkop na ranggo, bilang pinagpasyahan ng iyong doktor, para sa bawat gawain sa Worksheet #3.  Para gawin ang paglilipat ng impormasyon na ito tungkol sa mga limitasyon ng iyong paggawa mula sa form na Worksheet #1 (Kahilingan para sa Impormasyon na Idinodokumento ang mga Limitasyon sa Paggawa ng Pasyente) sa Worksheet #3 (IHSS Assessment Criteria Worksheet).
Hakbang 2 – Itala kung gaanong karaming oras ang iyong kailangan para sa pagkumpleto sa bawat serbisyo ng IHSS na kailangan mo ng tulong.  Para gawin ito, ilipat ang impormasyon tungkol sa kung gaanong karaming oras ang kailangan mo para sa pagkumpleto ng bawat serbisyo ng IHSS na kailangan mo ng tulong mula sa form Worksheet #2 (IHSS Self-Assessment Worksheet) papunta sa Worksheet #3 (IHSS Assessment Criteria Worksheet).  Kung kailangan mo pa ng oras kaysa sa pinapahintulutan batay sa iyong ranggo, markahan ang kahon ng oo at ipaliwanag kung bakit mo kailangan ng karagdagang oras.

1.
Kahilingan para sa Impormasyon na Idinodokumeto ang mga Limitasyon sa Paggawa ng Pasyente
Ang in-apply ng iyong pasyente, o mga tinatanggap na, In-Home Supportive Services (IHSS).  Ang programa ng IHSS ay nagkakaloob ng mga serbisyo ng pangangalaga ng tagapaglingkod sa bahay para sa mga taong hindi nakapagsasagawa ng ilang gawain (yan ay mga aktibidad ng pang-araw-araw na pamumuhay) para sa kanilang mga sarili para makapagpapatuloy ang indibidwal na manirahan sa bahay.  Ang mga serbisyo na maaaring mapahintulutan sa ilalim ng mga serbisyo ng programa ng IHSS ay nakalista sa California Department of Social Services Manual of Policies and Procedures (MPP) umpisa sa seksyon na 30-757.
Kinakailangang malaman ng programa ng IHSS kung ano ang iyong mga limitasyon sa paggawa ng pasyente, at kung paanong naaapektuhan ng mga limitasyon ng pasyente ang kanyang kakayahan para magsagawa ng mga aktibidad ng pag-araw-araw na pamumuhay, para pagpasyahan kung gaanong karaming mga oras kada buwan ang maaaring mapahintulutan para sa mga serbisyo ng pangangalaga ng tagapaglingkod.  (Bilang halimbawa, hindi makagagawa ng gawaing-bahay dahil hindi kayang lumakad, gamitin ang mga kamay, at mga pupulsuhan.)
Mangyaring kumpletuhin ang sumusunod na form para maidokumento ang limitasyon ng paggawa ng iyong pasyente.
Pangalan ng Benepisyaryo: 		
Petsa ng Kapanganakan: 	
Diyagnosis: 	
Prognosis: 	
Petsa nang Huli Mong Tiningnan Ang Pasyente: 	
Mga limitasyon sa Paggawa
Mangyaring ilista ang mga limitasyon sa paggawa ng iyong pasyente.  (Bilang halimbawa: paghinga, paningin, pagdinig, paglalakad, pagtayo, pagbaluktot, pag-abot, paghawak, pagdala, pag-upo, pagpihit, kahinaan sa mga binti, kawalan ng gamit ng mga biyas, kakayahang tumagal, kapaguran, atbp.):

	
	
Pagtatasa ng mga Limitasyon sa Paggawa
Mangyaring tsekan ang naaangkop na kahon. (Hindi hihigit sa 1 kahon para sa bawat gawain.)
Pantahanan (Gawaing-bahay):  Sek. na 30-757.11 ng MPP
Pagwawalis, pagba-vacuum, at paghuhugas ng mga sahig; paghuhugas ng mga mesa ng kusina at lababo; paglilinis ng banyo; pag-iimbak ng pagkain at mga supply; paglabas ng basura; pag-aalis ng alikabok at pagpulot; palilinis ng oven at kalan; paglilinis at pagde-defrost ng refrigerator; pagdadala ng panggatong para sa mga layunin ng pagpapainit o pagluluto mula sa isang lalagyan ng panggatong sa bakuran; pagpapalit ng kubrekama ng higaan. 
☐	Nakapagsasarili:  Kayang magsagawa ng mga gawaing pantahanan nang walang panganib sa kalusugan o kaligtasan.
☐	Kayang magsagawa ng mga gawain ngunit kinakailangan ng mga pamamahala o pampalakas ng loob mula sa ibang tao.
☐	Kinakailangan ng pisikal na tulong mula sa iba pang tao para sa ilang gawaing-bahay; hal., may limitadong kakayahang tumagal o mga limitasyon sa pagyuko, pagyukod, pag-abot, atbp.
☐	Bagamang kayang magsagawa ng ilang gawaing-bahay (hal., pag-aalikabok ng muwebles o pagpupunas ng mga mesa) kinakailangan ang tulong mula sa isa pang tao sa karamihan ng gawaing-bahay.
☐	Ganap na umaasa sa iba para sa lahat ng gawaing-pantahanan.
Mangyaring ilarawan nang maikli kung paanong nalilimitahan ng mga limitasyon sa paggawa ng iyong pasyente ang kakayahan ng iyong pasyente na gumawa ng gawaing-bahay:

	

Paglalaba:  Sek. na 30-757.134 ng MPP 
Nakagagamit ng mga makina, naghihiwalay, humawak ng mga sisidlan ng mga sabon, umaabot sa mga makina, humahawak ng basang labada, nakapipihit ng mga kontrol ng makina, nagsasampay ng labada para matuyo, nagtutupi at naghihiwalay.  Kakayahang magplantsa ng mga kasuotang non-wash-and-wear ay nirarangguhan bilang bahagi ng gawain na ito kung ito ay kailangan lamang dahil sa kundisyon ng indibidwal; hal., para maiwasan ang mga sugat ng presyon o para sa mga tumatanggap na may trabaho na hindi nagmamay-ari ng wash-and-wear na mga damit.
☐	Nakapagsasarili:  kayang magsagawa ng lahat ng gawaing-bahay.
☐	Kinakailangan ng tulong sa karamihan ng gawain.  Maaaring makagawa nang ilang gawain ng paglalaba; hal., magkusot ng kasuotang pang-ilalim, sariling magtupi/o magtabi ng damit o sa ilalim ng superbisyon.
☐	Hindi makapagsagawa ng anumang gawain.  Ay ganap na umaasa sa tulong mula sa iba pang tao.
Mangyaring ilarawan nang maikli kung paanong nalilimitahan ng mga limitasyon sa paggawa ng iyong pasyente ang kakayahan ng iyong pasyente na gawin ang paglalaba:

	

Pamimili at mga Lakarin:  Sek. na 30-757.135 ng MPP
Gumawa ng listahan sa pamimili, pagyuko, pag-abot, at pagbuhat, humawak ng cart o basket, pagkilala sa mga aytem na kinakailangan, paglilipat ng mga aytem papunta sa bahay, pagtatabi ng mga aytem, pagtawag sa telepono at pag-pick up ng mga reseta, at pamimili ng damit.
☐	Nakapagsasarili:  Maaring isagawa ang lahat ng gawain nang walang tulong.
☐	Kinakailangan ng tulong ng iba pang tao para sa ilang gawain; hal., tulong sa maraming pamimili ng kinakailangan, ngunit maaaring pumunta ang consumer sa kalapit na tindahan para sa maliliit na bagay o kinakailangan ng pamamahala o gabay.
☐	Hindi kayang magsagawa ng anumang gawain para sa sarili.
Mangyaring ilarawan nang maikli kung paanong nalilimitahan ng mga limitasyon sa paggawa ng iyong pasyente ang kakayahang mamili at lakarin ang mga utos:

	
	
Paghahanda at Palilinis ng Pagkain;  Mga seksyon na 30-757.131 at 30-757.132 ng MPP
Mga menu ng pagpaplano.  Paghuhugas, pagbabalat, paghihiwa ng mga gulay, pagbubukas ng mga pakete, de-lata at mga supot, paghalo ng mga sangkap, pagbuhat ng mga kaldero at kawali, pag-init ng pagkain, pagluluto, ligtas na pagbukas ng kalan, paghahanda ng mesa, paghain ng pagkain, paghiwa sa pagkain sa maliliit na piraso.  Paghugas at pagpapatuyo ng mga pinggan, at pagtatabi sa mga ito.
☐	Nakapagsasarili:  Nakapagpaplano, nakapaghahanda, nakapaghahain at nakapaglilinis ng mga pagkain.
☐	Kinakailangan lamang ng paalala o gabay sa menu ng pagpaplano, paghahanda at/o paglilinis ng pagkain.
☐	Kinakailangan ng iba pang tao para maghanda at maglinis ng (mga) pangunahing pagkain sa mas kaunti sa batayang pag-araw-araw na pamumuhay; hal., nakapagpapainit ng pagkaing hinanda ng isa pang tao, nakapaghahanda nang simpleng mga pagkain at/o kinakailangan ng tulong sa paglilinis sa mas kaunti sa batayan na pang-araw-araw.
☐	Kinakailangan ng iba pang tao para maghanda at maglinis ng (mga) pangunahing pagkain sa pang-araw-araw.
☐	Ganap na umaasa sa iba pang tao para maghanda at maglinis ng lahat ng pagkain.
☐	Ay pinapakain sa tubo.  (Mangyaring kumpletuhin ang form ng pagsusuri ng mga serbisyong paramediko) *
Mangyaring ilarawan nang maikli kung paanong nalilimitahan ng mga limitasyon sa paggawa ng iyong pasyente ang kakayahang maghanda at maglinis ng pagkain ng iyong pasyente:

	

Paglalakad (dating Pagkilos sa Loob):  Sec. na 30-757.14(k) ng MPP
Paglalakad o pagkilos sa loob ng bahay, pagpapalit ng mga lokasyon sa isang kuwarto, magpalipat-lipat ng kuwarto.  Nakakaaksyon nang sapat kung matutumba o matatalisod siya.  Makahahakbang o makapagmamaniobra sa paligid ng mga alagang hayop o balakid, kabilang ang mga hindi pantay na pang-ibabaw.  Pag-akyat o pagbaba sa mga hagdanan kung nasa loob ng bahay ang mga hagdanan.  Hindi sumasangguni sa mga paglilipat, sa mga abilidad o pangangailangan sa sandaling maabot ang destinasyon, sa kakayahang pumasok o lumabas ng bahay, o sa paglilibot sa labas.
☐	Nakapagsasarili:  Hindi kinakailangan ng pisikal na tulong bagaman maaaring makaranas ang consumer nang ilang kahirapan o hindi magandang kalagayan.  Ang pagkumpleto sa gawain ay hindi nagbabadya ng panganib sa kanyang kaligtasan.
☐	Nakagagalaw nang nag-iisa sa pamamagitan lamang ng pagpapaalala o pagpapalakas ng loob.  Bilang halimbawa, kinakailangan ng paalala na mag-lock ng brace, mag-unlock ng wheelchair o gumamit ng baston o andador.
☐	Kinakailangan ng pisikal na tulong mula sa iba pang tao para sa partikular na mga pagmamaniobra; hal., pagtulak ng wheelchair sa paligid na matinding sulok, makaakyat sa mga hagdanan o makagalaw sa ilang pang-ibabaw.
☐	Kinakailangan ng tulong mula sa iba pang tao sa halos lahat ng oras.  Nanganganib kung hindi tutulungan.
☐	Ganap na umaasa sa iba para sa pagkilos.  Dapat buhatin, angatin o itulak sa isang wheelchair o gurney sa lahat ng oras.
Mangyaring ilarawan nang maikli kung paanong nalilimitahan ng mga limitasyon sa paggawa ang pagkilos ng iyong pasyente:

	

Paliligo, Pangangalaga sa Kalusugan ng Bibig at Pag-aayos, Palagiang Ginagawang mga Paliligo sa Higaan: 
Mga seksyon na 30-757.14 (d) at 30-757.14 (e) ng MPP
Ang ibig sabihin ng paliligo ay paglilinis sa katawan gamit ang banyera, shower o pagbabanyos, kabilang ang pagkuha ng palanggana ng tubig, pagkontrol sa mga gripo, paglusong at pag-alis sa isang banyera, pag-abot sa ulo at mga bahagi ng katawan sa pagsasabon, pagbabanlaw, pagpapatuyo.  Kasama sa pag-aayos ang pagsuklay at pag-brush ng buhok, pag-shampoo, pangangalaga sa kalusugan ng bibig, pag-aahit at pangangalaga sa kuko ng daliri sa kamay at paa (maliban lang kung medikal na ipinagbabawal ang pangangalaga sa kuko sa paa at kung kaya ay sinusuri bilang isang Serbisyong Paramediko).  TANDAAN:  Ang pagpasok at paglabas sa banyo ay sinusuri bilang Pagkilos sa Loob.
☐	Nakapagsasarili:  Kayang ligtas na maligo at mag-ayos nang walang tulong sa ibang tao.
☐	Kayang paliguan at ayusin ang sarili na may pamamahala o patigil-tigil na pagsusubaybay.  Maaaring kailangan ng pagpapaalala na magpanatili ng personal na pangangalaga sa kalusugan.
☐	Karaniwang kayang paliguan at ayusin ang sarili, ngunit kinakailangan ng tulong sa ilang bahagi sa pangangalaga sa katawan; hal., pagpasok at pag-alis sa shower o banyera, pag-shampoo ng buhok, o nakapagbabanyos ngunit dapat dalhin ng iba pang tao ang tubig, sabon, tuwalya, atbp. 
☐	Kinakailangan ng direktang tulong sa karamihan ng aspeto sa pagligo at pag-aayos.  Manganganib kung iiwanang mag-isa.
☐	Ganap na umaasa sa iba para sa paliligo at pag-aayos.
Mangyaring ilarawan nang maikli kung paanong nalilimitahan ng mga limitasyon sa paggawa ng iyong pasyente ang kakayahan ng iyong pasyente na maligo, magpanatili ng pangangalaga sa kalusugan ng bibig at pag-aayos:

	

Pagbibihis:  Sec. na 30-757.14 (f) ng MPP
Pagsuot at pagtanggal, pagsasara at pag-alis sa pagkakasara ng mga kasuotan at damit pang-ilalim, espesyal na mga aparato tulad ng mga brace sa likod o binti, mga paha, nababanat na mga stocking/kasuotan at mga artipisyal na biyas o mga splint.
☐	Nakapagsasarili:  Kayang magsuot, magsara at magtanggal ng lahat ng damit at mga aparato nang walang tulong.  Nadadamitan ang sarili nang naaangkop para sa kalusugan at kaligtasan.
☐	Kayang bihisan ang sarili, ngunit kinakailangan ng pagpapaalala o pamamahala sa pagpili ng damit.
☐	Hindi kayang ganap na mabihisan ang sarili, nang walang tulong ng iba pang tao; hal., pagtali ng sapatos, pagbubutones, pag-zipper, paglalagay ng hose o brace, atbp.
☐	Hindi kayang sariling maisuot ang karamihang aytem ng damit.  Magiging hindi angkop nang walang tulong o hindi sapat na damit.
☐	Hindi talaga kayang bihisan ang sarili.  Kinakailangan ng kumpletong tulong mula sa iba pa.
Mangyaring ilarawan nang maikli kung paanong nalilimitahan ng mga limitasyon sa paggawa ng iyong pasyente ang kakayahan ng iyong pasyente na magbihis:

	

Bituka, Pantog, at Hinggil sa regla:  Mga seksyon na 30-757.14(a) at 30‑757.14(j) ng MPP
Pagtulong sa tao papunta't pabalik, pag-upo at pagtayo sa kubeta o serbisyo at pagtagal ng laman ng serbisyo, pagkuha ng damit at pagpunas at paglinis ng katawan pagkatapos gumamit ng kubeta, tulong sa paggamit at pagtanggal ng laman ng mga arinola, ostomy at/o mga panahod ng catheter at mga ihian, paggamit ng mga diaper at mga naitatapon na mga panghadlang na sapin.  Pangangalaga hinggil sa regla na limitado sa panlabas na paggamit ng sanitary napkin at paglilinis.  (TANDAAN:  Ang pagpasok ng catheter, pagpapatubig ng ostomy at programa ng bituka ay sinusuri bilang mga Serbisyong Paramediko.*  Ang pagpasok at paglabas sa banyo ay sinusuri bilang Pagkilos sa Loob.)
☐	Nakapagsasarili:  Kayang pangasiwaan ang pangangalaga sa bituka, pantog at hinggil sa regla nang walang tulong mula sa iba pang tao.
☐	Kinakailangan lamang ng pagpapaalala o pamamahala.
☐	Kinakailangan nang pinakakaunting tulong sa ilang aktibidad ngunit ang palagiang presensya ng provider ay hindi kinakailangan.
☐	Hindi kayang isagawa ang karamihan sa mga aktibidad nang walang tulong.
☐	Kinakailangan ng pisikal na tulong sa lahat ng larangan ng pangangalaga.
Mangyaring ilarawan nang maikli kung paanong nalilimitahan ng mga limitasyon sa paggawa ng iyong pasyente ang kakayahang pangasiwaan ang bituka, pantog at pangangalaga hinggil sa regla ng iyong pasyente:

	

Paglilipat:  Sek. na 30-757.14(h) ng MPP
Ang paglipat mula sa isang nakaupo o nakahigang posisyon sa iba pang posisyon na nakaupo o nakahiga; hal., mula sa higaan papunta at mula sa isang wheelchair, o sofa, na galing sa nakatayong posisyon at/o muling pagpoposisyon para maiwasan ang pagkasira ng balat.  (TANDAAN:  Kung nabuo ang sugat ng presyon, ang kailangang pangangalaga sa mga ito ay sinusuri bilang isang Serbisyong Paramediko.)
☐	Nakapagsasarili:  Kayang gawin ang lahat ng paglilipat nang ligtas nang walang tulong mula sa iba pang tao.
☐	Kayang lumipat ngunit kinakailangan ng pampalakas ng loob o pamamahala.
☐	Kinakailangan ng tulong mula sa iba pang tao; hal., karaniwang kinakailangan ng suporta o tulong sa pagpoposisyon.
☐	Hindi kayang kumpletuhin ang karamihan sa paglilipat nang walang pisikal na tulong.  Manganganib kung hindi tutulungan.
☐	Ganap na umaasa sa iba pang tao para sa lahat ng paglilipat.  Kailangang maiangat o mailipat nang de-makina.
Mangyaring ilarawan nang maikli kung paanong nalilimitahan ng mga limitasyon sa paggawa ng iyong pasyente ang kakayahan ng iyong pasyente na lumipat:

	

Pagpapakain:  Sek. na 30-757.14(c) ng MPP
Pag-abot, pagpulot, pagsunggab ng kubyertos at tasa; pagkuha ng pagkain sa kubyertos, pagdadala ng pagkain, kubyertos, tasa sa bibig, pagnguya, paglunok ng pagkain at mga likido, paghawak ng pagkain sa pinggan.  Paglilinis ng mukha at mga kamay hangga't kailangan kasunod ng pagkain.
☐	Nakapagsasarili:  Kayang pakainin ang sarili.
☐	Kayang pakainin ang sarili, ngunit kailangan ng pasalitang tulong tulad ng pagpapaalala o pagpapalakas ng loob para kumain.
☐	Kinakailangan ng tulong sa panahon ng pagkain hal., para gumamit ng aparatong pantulong, kumuha ng inumin o itulak pa ang pagkain sa maaabot, atbp., ngunit hindi kailangan ang patuloy na presensya ng iba pang tao.
☐	Kayang pakainin ang sarili nang ilang pagkain, ngunit hindi nakahahawak ng mga kubyertos, mga tasa, baso, atbp., at kinakailangan ng patuloy na presensya ng iba pang tao.
☐	Talagang hindi kayang pakainin ang sarili at ganap na umaasa sa tulong mula sa ibang tao.
☐	Ay pinapakain sa tubo.  Ang lahat ng aspeto ng pagpapakain sa tubo ay sinusuri bilang isang Serbisyong Paramediko.*
Mangyaring ilarawan nang maikli kung paanong nalilimitahan ng mga limitasyon sa paggawa ng iyong pasyente ang kakayahan na pakainin ang sarili:

	

Paghinga:  Sek. na 30-757.14(b) ng MPP
Ang paghinga ay limitado sa mga serbisyong hindi medikal tulad ng tulong sa sariling-pangangasiwa ng oxygen at paglilinis ng kagamitan ng oxygen at mga makina ng IPPB.
☐	Hindi gumagamit ng aparatong tumutulong sa paghinga o iba pang kagamitan ng oxygen o kayang gumamit at maglinis nang nag-iisa.
☐	Kinakailangan ng tulong sa sariling-pangangasiwa at/o paglilinis.
☐	Kinakailangan ng Serbisyong Paramediko tulad ng pagsipsip.*
Mangyaring ilarawan nang maikli kung paanong nalilimitahan ng mga limitasyon sa paggawa ng iyong pasyente ang kakayahang huminga:

	

Pagtatasa sa Paggawa Hinggil sa Pag-iisip
Mangyaring tsekan ang naaangkop na kahon.  (Hindi hihigit sa 1 kahon para sa bawat limitasyon hinggil sa pag-iisip.)
☐	Memorya:  Pag-a-alaala sa natutunang mga pag-uugali at impormasyon mula sa malayo at nakaraan kamakailan lamang.
☐	Walang problema:  Malinaw ang memorya; kaya kang bigyan ng consumer ng tumpak na impormasyon tungkol sa kanyang medikal na history; kayang makipag-usap nang naaangkop tungkol sa mga mas maagang ginawang komentaryo sa usapan; may magandang pag-alaala sa mga nakaraang pangyayari.
☐	Banayad o patigil-tigil ang pagkawala ng memorya: Nagpapakita ang consumer ng ilang patigil-tigil ng memorya, ngunit hindi hanggang sa sukdulan kung saan ay nanganganib siya; kinakailangan ng consumer ng okasyonal na pagpapaalala na gawin ang palagiang ginagawang mga gawain o tumulong sa pag-alaala sa nakaraang mga pangyayari.
☐	Malalang kakulangan ng memorya:  Nakakalimutan ng consumer na simulan o tapusin ang mga aktibidad ng pang-araw-araw na pamumuhay na mahalaga sa kanyang kalusugan at/o kaligtasan.  Hindi gaanong makapagpanatili ng iniisip sa pakikipag-usap sa iyo.
Mangyaring ilarawan nang maikli kung paanong nalilimitahan ng mga limitasyon sa paggawa ng iyong pasyente ang kanyang kakayahan na kumpletuhin ang ADL:

	

Oryentasyon: Kamalayan ng oras, lugar, sarili at iba pang indibidwal sa kapaligiran ng isa.
☐	Walang problema:  Malinaw ang oryentasyon. May kamalayan ang consumer kung nasaan siya at mabibigyan ka ng maaasahang impormasyon kapag tinanong ang tungkol sa mga aktibidad ng pang-araw-araw na pamumuhay, pamilya, atbp.; nalalaman ang paglipas ng oras sa maghapon.
☐	Paminsan-minsang pagkataranta at madaling mapansing naguguluhan ngunit hindi inilalagay sa panganib ang sarili:  Ang consumer ay may pangkalahatang kamalayan sa oras ng araw; ay kayang makapagbigay ng limitadong impormasyon tungkol sa pamilya, mga kaibigan, pang-araw-araw na palagiang ginagawa, atbp.
☐	Malalang pagkataranta na inilalagay ang consumer sa panganib: nagpapagalagala; nagkululang ng kamalayan o malasakit sa kaligtasan o kapakanan; hindi kayang kumilala ng iba pang mahahalaga o ligtas na makaugnay sa kapaligiran o sitwasyon; hindi nalalaman ang oras sa araw.
Mangyaring ilarawan nang maikli kung paanong nalilimitahan ng mga limitasyon ng oryentasyon ng iyong pasyente ang kanyang kakayahan na kumpletuhin ang ADL:

	

Pagpapasya:  Pagdedesisyon para hindi mailagay ang sarili o ari-arian sa panganib; kaligtasan sa paligid ng kalan.  Kapasidad na tumugon sa mga pagbabago sa kapaligiran, hal., sunog, malamig na bahay.  Nauunawaan ang mga sangkot na alternatibo at panganib at tinatanggap ang mga kahihinatnan ng mga desisyon.
☐	Hindi napinsala ang pagpapasya:  Kayang suriin ang mga pangkapaligirang pahiwatig at angkop na tumutugon.
☐	Bahagyang napinsalang pagpapasya:  nagpapakita ng kakulangan ng kakayahang magplano para sa sarili; nahihirapang magdesisyon sa pagitan ng mga alternatibo ngunit masunurin sa payo; hindi maganda ang panglipunang pagpapasya.
☐	Labis na humina ang pagpapasya:  hindi nakagagawa ng mga desisyon o nakapagdedesisyon nang walang pagtatangi sa kaligtasan o kapakanan.
Mangyaring ilarawan nang maikli kung paanong nalilimitahan ng mga limitasyon ng pagpapasya ng iyong pasyente ang kanyang kakayahan na kumpletuhin ang ADL:

	

*Kung kinakailangan ng mga serbisyong paramediko ang pasyente, mangyaring kumpletuhin ang form na SOC 321.
Pinapatunayan ko na ako’y lisensyado para magsagawa ng panggagamot sa Estado ng California at ang impormasyong ibinigay sa itaas ay tama.

Lagda ng Propesyonal:	I-print ang Pangalan:
			
Petsa: 		Espesyalidad hinggil sa paggagamot: 	
Address: 		License No.: 	
Lungsod: 	  Estado: 		Telepono: 	

2.
Paghahambing ng Hourly Task Guideline
Anu-ano ang alituntunin ng gawaing orasan?
Ang mga hourly task guideline (HTG) ay isang kasangkapan na ginagamit ng mga social worker ng IHSS para mapagpasyahan kung gaanong karaming oras ang dapat ibigay para sa bawat gawain.  Ang mga HTG ay magkakaiba para sa bawat gawain para sa bawat ranggo ng functional index.  Para sa bawat gawain, nagbibigay ang mga HTG ng hanay ng oras (mababa hanggang mataas) para sa bawat ranggo ng functional index.  Sa sandaling malutas mo kung gaanong katagal mong makagagawa para sa bawat gawain kada linggo, maaari mong ikumpara ang kabuuan sa mga HTG para makasiguro na ikaw ay nasa loob ng hanay ng oras na karaniwang pinapahintulutan para sa iyong ranggo ng functional index, bagaman ay may mga eksepsyon.
Sinusunod ng aming publikasyon ang bagong (hours:minutes) at ganito ang hitsura: 1.30 oras para sa 1 ½ oras o 1 oras at 30 minuto.  Kung may gagawin kang isang bagay nang 1 oras at 1 minuto, kung gayon ay isusulat mo ay 1.01.  Narito ang mga halimbawa kung ano ang hitsura ng format na ito:
.01 = 1 minuto
.02 = 2 minuto 
.03 = 3 minuto 
.04 = 4 na minuto 
.10 = 10 minuto 
.20 = 20 minuto
.30 = 30 minuto 
.40 = 40 minuto 
.50 = 50 minuto 
.60 = 1 oras (60 minuto)
1.05 = 1 oras at 5 minuto 
2.25 = 2 oras at 25 minuto  
Ito ay isang bagong format, at ginagamit ng iyong Notice of Action ang format na ito.  Ang mga naunang bersyon ng publikasyon na ito ay ginagamit ang format na ginagamit ng MPP, kung saan ay isang decimal na format sa 10ths of an hour.  Ganito ang hitsura ng format na ito: 1.50 oras, kung saan ay 1 ½ oras o 1 oras at 30 minuto.  Narito kung paano kinakalkula ang 10ths of an hour:
.05 = 03 minuto
.08 = 05 minuto 
.10 = 06 minuto 
.15 = 09 minuto 
.17 = 10 minuto 
.20 = 12 minuto 
.25 = 15 minuto 
.30 = 18 minuto 
.33 = 20 minuto 
.35 = 21 minuto 
.40 = 24 minuto 
.42 = 25 minuto 
.45 = 27 minuto 
.50 = 30 minuto 
.55 = 33 minuto 
.58 = 35 minuto 
.60 = 36 minuto 
.65 = 39 minuto 
.70 = 42 minuto 
.75 = 45 minuto 
.80 = 48 minuto 
.83 = 50 minuto 
.90 = 54 minuto 
.92 = 55 minuto 
.95 = 57 minuto 
1.00 = 60 minuto 
2.00 = 120 minuto 
3.00 = 180 minuto 
4.00 = 240 minuto 
5.00 = 300 minuto 
Matatagpuan mo ang impormasyon na ito sa All County Information Notice No. I-82-17 (Disyembre 5, 2017), available sa online.  [Website sa Abiso ng County]

(TANDAAN: Ang sumusunod na seksyon ay hindi ganap na na-a-access. Mangyaring kontakin kami kung kailangan mo ng ibang format para sa mga worksheet na iyon sa 1-800-776-5746.)

3.
IHSS Self-Assessment Worksheet
In-Home Supportive Services Self-Assessment Worksheet
Mga serbisyong Pantahanan: Para lamang sa may sapat na gulang.  Ang mga bata ay hindi karapat-dapat na makatanggap ng mga oras ng serbisyong pantahanan.  
Ang mga serbisyong pantahanan ay kadalasang limitado sa 6 na oras kada buwan kada sambahayan at hinahati sa dami ng mga taong nasa sambahayan.  Kung kailangan mo ng higit pa sa 6 na oras ng mga serbisyong pantahanan dahil sa kapansanan ng tumatanggap (hal., mas madalas na paglilinis ng banyo dahil sa hindi makapagpigil, madalas na pag-aalikabok sanhi sa hika, atbp.), kung gayon ay markahan ang kinakailangang oras sa mga column sa ibaba.  
TALAHANAYAN NG MGA SERBISYONG PANTAHANAN NG IHSS NA IPI-PRINT AT PUPUNANG MGA PATLANG
MGA SERBISYONG PANTAHANAN	Lun.	Mar.	Miy.	Huw.	Biy.	Sab.	Lin.	KABUUAN	
a.	Pagwawalis at pagba-vacuum									
b.	Paghuhugas ng mga mesa ng kusina									
c.	Paglilinis ng oven at kalan 									
d.	Paglilinis at pagde-defrost ng refrigerator									
e.	Pag-iimbak ng pagkain at mga supply									
f.	Paglabas ng basura									
g.	Pag-aalikabok at pagpulot									
h.	Pagdadala ng panggatong para sa mga layunin ng pagpapainit o pagluluto mula sa isang lalagyan ng panggatong sa bakuran, samut sari									
i.	Pagpapalit ng mga kumbre-kama									
j.	Samut-sari									
KABUUAN NG MGA SERBISYONG PANTAHANAN									

Mga kaugnay na serbisyo: paghahanda ng pagkain, paglilinis ng kinainan, palagiang ginagawang paglalaba, pamimili, at iba pang lakarin.  (Lunes hanggang Linggo.)
TALAHANAYAN NG MGA KAUGNAY NA SERBISYO NG IHSS NA IPI-PRINT AT PUPUNANG MGA PATLANG
MGA KAUGNAY NA SERBISYO	Lun.	Mar.	Miy.	Huw.	Biy.	Sab.	Lin.	KABUUAN	
Almusal=A, Tanghalian=T, Hapunanr=H	A	T	H	A	T	H	A	T	H	A	T	H	A	T	H	A	T	H	A	T	H		
a.	Paghahanda ng mga pagkain, pagsisilbi ng mga pagkain, paghihiwa ng pagkain*									
b.	Paglilinis ng pagkain at pagpaplano ng menu**									
c.	Paglalaba, pagsusulsi, pamamalantsa, paghihiwalay, pagtutupi, at pagtago ng mga damit 
(Kadalasang, 60 minuto kada linggo sa bahay, 90 minuto kada linggo wala-sa-bahay)***									
d.	Iba pang Pamimili / Lakarin
(Kadalasang, 30 minuto kada linggo pinakamahaba)***									
KABUUANG KAUGNAY NA MGA SERBISYO									

Mga kaugnay na serbisyo:  matinding paglilinis, hindi-medikal na mga personal na serbisyo 
TALAHANAYAN NG MGA SERBISYONG PERSONAL NA HINDI-MEDIKAL NG IHSS NA IPI-PRINT AT PUPUNANG MGA PATLANG
MGA SERBISYONG PERSONAL NA HINDI-MEDIKAL	Lun.		Mar.		Miy.		Huw.		Biy.		Sab.		Lin.		KABUUAN	
3	MATINDING PAGLILINIS									
4	MGA SERBISYONG PERSONAL NA HINDI-MEDIKAL									
a.	Paghinga*									
b.	Pangangalaga sa bituka/pantog (kabilang ang tulong pag-upo/pagtayo sa serbisyo)*									
c.	Pagpapakain at pag-inom*									
d.	Mga paliligo sa higaan*									
e.	Pagbibihis*									
f.	Pangangalaga hinggil sa regla*									
g.	Paglalakad*									
h.	Paglipat at pagbangon sa higaan*									
i.	Pag-aayos, paliligo, pangangalaga ng buhok, ng mga ngipin at kuko*									
j.	Pagkuskos ng balat para matulungan ang sirkulasyon, pagpihit sa higaan, muling pagpoposisyon sa wheelchair, tulong sa pagpasok at paglabas sa sasakyan*									
k.	Pangangalaga at tulong sa pagkabit ng ngiping pustiso* 									
KABUUAN NG MGA SERBISYO NG PERSONAL NA PANGANGALAGA									

TALAHANAYAN NG MGA SERBISYO NG TRANSPORTASYON NG IHSS NA IPI-PRINT AT PUPUNANG MGA PATLANG

MGA SERBISYO NG TRANSPORTASYON		Lun.		Mar.		Miy.		Huw.		Biy.		Sab.		Lin.	KABUUAN	
Medikal na Transportasyon									
a.	Papunta sa mga medikal na appointment***									
b.	Papunta sa mga alternatibong pinagkukunan									
PAGBABAWAS NG PANGANIB SA BAKURAN									
MAPAGTANGGOL NA PANGANGASIWA									
9	MGA SERBISYONG PARAMEDIKO
(yan ay., catheterization, mga iniksyon, mga ehersisyo ng naaabot ng mosyon, atbp., tukuyin)									
KABUUAN NG MGA SERBISYONG LINGGUHAN
(Lahat ng bagay maliban sa mga Serbisyong Pantahanan)									
I-multiply nang 4.33 para makuha ang buwanang kabuuan									
At saka mga Serbisyong Pantahanan
(6 na oras kada pinakamarami ng buwan maliban kung maipakikita ang kinakailangan pang mga oras 
ay maipakikita sa pahina 1 sa itaas)									
KABUUAN NG MGA SERBISYONG BUWANAN									

* Kung magkakapareho sa 20 o higit pang mga oras ang mga naka-asterisk na oras kada linggo, magiging karapat-dapat ang tumatanggap bilang "matinding napinsala.”
** Ang mga oras ng paglilinis ng pagkain ay kasama sa pagpapasya kung matinding napinsala man o hindi kung kinakailangan ang mga tulong ng IHSS sa paghahanda at pagkonsumo ng pagkain.
*** Magbabayad ang IHSS para sa oras ng transportasyon para dalhin ka papunta at mula sa mga medikal na appointment, pati na rin ang oras ng paghihintay.  Para mabayaran sa paghihintay sa isang medikal na appointment, kailangang ipakita ng provider na habang sila ay nasa isang medikal na appointment ng tumatanggap, na hindi sila makaaalis dahil hindi nila mahuhulaan kung gaanong tatagal ang appointment ng tumatanggap.  Para sa higit na impormasyon tungkol sa transportasyon na papunta at mula sa mga medikal na appointment, at mga oras ng paghihintay ng provider sa mga appointment na iyon, tingnan ang aming publikasyon na Mga oras ng Paghihintay at Biyahe ng Provider ng IHSS, na available sa online. DRC Pub # 5607.01. 

4.
In-Home Supportive Services Assessment Criteria Worksheet
Pangalan ng consumer ng IHSS: I-click o i-tap dito para magpasok ng text.
Ang Pagtatasa ng IHSS
Ang halaga ng IHSS na matatanggap mo ay dedepende sa kung gaanong karaming oras ang kailangan mo.  Kakalkulahin ng social worker ng county ang mga kailangan mong oras pagkatapos gumawa ng “pagtatasa sa paggawa.”  Ito ang pagtatasa ng iyong mga limitasyon sa paggawa ng mga aktibidad ng pang-araw-araw na pamumuhay.
Pagkatapos gawin ng social worker ang pagtatasa sa paggawa at kalkulahin ang kailangan mong mga oras, ikukumpara ng social worker ang iyong pagtatasa ng paggawa sa kailangan mong mga oras para makasiguro na makukuha mo ang tamang dami ng mga oras na talagang kailangan mo.
Tutulungan ka ng form na ito na lutasin ang mga Ranggo ng iyong Functional Index (FI).  Ang mga Ranggo ng FI ay ipanapalagay na susukatin kung gaanong kalala ang iyong mga limitasyon sa paggawa.  Ginagamit ng mga social worker ng county ang mga Ranggo ng FI na ito para makatulong lutasin kung gaanong karaming mga oras ang kailangan mo para sa karamihan ng mga serbisyo ng IHSS.
Tutulungan ka rin ng worksheet na ito na maunawaan ang IHSS Hourly Task Guidelines (HTGs).  Ang mga ito ay mga alituntunin na ginagamit ng mga social worker ng county kapag pinagpapasyahan ang mga kailangan mong oras para sa IHSS.  Tutulungan ka rin ng worksheet na ito na hatiin ayon sa dapat na tanggaping mga oras, kung kinakailangan.
TANDAAN: In-update ng CDSS ang format para sa mga HTG noong Disyembre 2017 upang itugma sa format ng sistema ng pangangasiwa sa kaso ng CDSS.  Ipinapaliwanag ang update sa All County Information Notice (ACIN) No. I-82-17 (Disyembre 5, 2017), available dito.  Nangangahulugan ito na ang bago, na-update na format ay bahagyang naiiba sa mga seksyon ng MPP na aming tinukoy.  Ipinapakita ng MPP ang mga HTG sa isang decimal na format sa 10ths of an hour at kamukha ng halimbawa na ito: 1.50 oras para sa 1 ½ oras o 1 oras at 30 minuto.  Tingnan ang Apendise A para sa impormasyon sa kung paanong palitan ang iyong mga oras sa 10ths of an hour.  
Ang iyong Notice of Action, gayunman, ay ginagamit ang bagong format, kung saan ay ipinapakita ang mga HTG sa mga oras:minuto.  Ang bagong format ay kamukha ng halimbawa na ito: 1:30 oras para sa 1 ½ oras o 1 oras at 30 minuto.  Isa pang halimbawa nito: 1:17 para sa 1 oras at 17 minuto.
Narito kung paanong gamitin ang worksheet na ito:
1.	Ilipat ang impormasyon mula sa Worksheet #1 (Kahilingan para sa Impormasyon na Idinodokumento ang mga Limitasyon sa Paggawa ng Pasyente) sa worksheet na ito (Worksheet #4 IHSS Assessment Criteria Worksheet).  Binigyan ka ng iyong doktor ng ranggo para sa bawat gawain, at kailangan mong kumpletuhin ang worksheet na ito upang itugma ang mga parehong ranggo na iyon. 
2.	Ilipat ang impormasyon mula sa Worksheet #3 (IHSS Self-Assessment Worksheeet) sa worksheet na ito (Worksheet #4 IHSS Assessment Criteria Worksheet).  Tutulungan kang Worksheet #3 (IHSS Self-Assessment Worksheet) na kalkulahin ang kabuuang mga oras ng pangangailangan para sa bawat gawain.  Ito ang aktuwal na mga oras na kailangan.  Ang pangangailangan para sa mga serbisyong pantahanan (gawaing-bahay) ay ibinabatay sa mga oras kada buwan.  Ang pangangailangan para sa ibang serbisyo ay ibinabatay sa mga oras kada linggo.
3.	Ikumpara ang kabuuang mga kailangang oras sa hourly task guideline (HTG).  Kung ang kabuuang kinakailangang mga oras ay babagsak sa labas ng nasasaklawang mga oras na nasa alituntunin, ipaliwanag kung bakit mo kailangan ng eksepsyon.
4.	Hatiin ayon sa dapat tanggaping mga oras, kung naaangkop, kung may ibang taong naninirahan sa iyong sambahayan na hindi nakakukuha ng IHSS.
Ranggo ng Functional Index:  Sek. na 30-756.1 ng MPP
Dapat rangguhan ng social worker ng county ang iyong paggawa sa bawat mga gawaing ito:  Ang huling tatlo, Memorya, Oryentasyon, at Pagpapasya, ay ginagamit para pagpasyahan lamang ang pangangailangan para sa Mapagtanggol na Pangangasiwa.
1.	Mga serbisyong Pantahanan (Gawaing-bahay);
2.	Paglalaba;
3.	Pamimili at mga Lakarin ;
4.	Paghahanda ng Pagkain/Paglilinis ng Kinainan;
5.	Paglalakad (dating Pagkilos sa Loob);
6.	Paliligo, Pangangalaga sa Kalusugan ng Bibig at Pag-aayos/Palagiang Ginagawang Paliligo sa Higaan (Paliligo at Pag-aayos);
7.	Pagbibihis/Mga aparatong Prostetiko (Pagbibihis);
8.	Pangangalaga sa Bituka, Pantog, at Hinggil sa Regla:
9.	Paglilipat (Muling pagpoposisyon);
10.	Pagkain;
11.	Paghinga;
12.	Memorya;
13.	Oryentasyon; at
14.	Pagpapasya.
Ang sumusunod ay ang pangkalahatang mga pamantayan na gagamitin mo para lutasin ang ranggo para sa bawat gawain.  Inililista rin ng worksheet na ito ang partikular na mga pamantayan para sa bawat gawain.  Ang pangkalahatang mga pamantayan ay sapilitan dahil ang mga ito ay nasa mga regulasyon ng estado.   Ang partikular na mga pamantayan ay mga alituntunin lamang, dahil ang mga ito ay wala sa mga regulasyon.
Ang ranggo para sa bawat gawain ay dapat ibatay sa pisikal, pagbibigay katalusan at emosyonal na kapinsalaan sa paggawa.  Hindi lamang ibinabatay ang ranggo sa mga pisikal na limitasyon.
Narito ang pangkalahatang mga pamantayan sa pagraranggo ng mga limitasyon sa paggawa, na kinuha mula sa mga regulasyon ng IHSS ng estado sa sek. na 30-756.1 ng MPP:
Ranggo 1: Nakapagsasarili: kayang magsagawa ng gawain nang walang tulong ng tao, bagaman maaaring may kahirapan ang tumatanggap sa pagsasagawa sa gawain, ngunit ang pagtapos sa gawain, nang mayroon o walang aparato o tulong sa pagkilos, ay hindi nagbabadya ng sapat na panganib sa kanyang kaligtasan. Ang tumatanggap na rumaranggo ng "1" sa anumang gawain ay hindi mapahihintulutan sa aktibidad ng magkaugnay na serbisyo.
Ranggo 2: Kayang magsagawa ng gawain, ngunit kinakailangan ng tulong sa pananalita, tulad ng pagpapaalala, gabay, o pampalakas ng loob.
Ranggo 3: Maaaring maisagawa ang gawain nang may ilang tulong ng tao, kabilang, ngunit hindi limitado sa, direktang pisikal na tulong mula sa isang provider.
Ranggo 4: Maaaring magsagawa ng gawain ngunit sa pamamagitan lamang ng sapat na tulong ng tao.
Ranggo 5: Hindi maisasagawa ang gawain, nang mayroon o walang tulong ng tao.
Tandaan:  Paggawa hinggil sa pag-iisip.  Ang paggawa hinggil sa pag-iisip ay dapat isaalang-alang sa pagpapasya sa ranggo para sa bawat gawain.  Nagkakaloob ang sek. na 30-756.37 ng MPP para sa pagsusuri ng paggawa hinggil sa pag-iisip gaya nang mga sumusunod:
Sek. na 30-756.371 ng MPP.  “Ang hangganan kung saan ang pagbibigay katalusan at emosyonal na kapinsalaan ng tumatanggap (kung mayroon man) ay naaapektuhan ang kanyang paggawa sa 11 pisikal na gawain na nakalista sa [itaas] ay nirarangguhan sa bawat isa ng mga gawain na iyon. Ang kinakailangang lebel at uri ng pamamagitan ng tao ay ipakikita sa ranggo para sa bawat gawain.”
Sek. na 30-756.372 ng MPP.  “Ang gawain hinggil sa pag-iisip ng tumatanggap ay susuriin sa isang tatlong-puntong sukatan (Mga ranggong 1, 2, at 5) sa mga paggana ng memorya, oryentasyon at pagpapasya. Ginagamit ang sukatan na ito para pagpasyahan ang pangangailangan para sa mapagtanggol na pangangasiwa.”
Tandaan:  Mga serbisyong paramediko.  Kung makatatanggap ka ng pagpapakain sa tubo para sa lahat ng sustansya, dapat mong tanggapin ang serbisyong ito bilang isang serbisyong paramediko imbes na bilang pagpapakain, paghahanda ng pagkain o paglilinis ng kinainan.  Sa ganoong kaso, ang parehong pagkain at paghahanda ng pagkain/paglilinis ng kinainan ay dapat marangguhan bilang 1.  Tingnan ang, sek. na 30-756.4 ng MPP.
Kung kailangan mo ng pangangalagang tracheostomy at pagsipsip, dapat mong tanggapin ang mga serbisyong ito bilang mga serbisyong paramediko imbes na bilang paghinga  Kung ang mga ito ay mga serbisyo lamang sa paghinga na kailangan mo, ang paghinga ay dapat marangguhan bilang 1.  Tingnan ang, sek. na 30-756.4 ng MPP.
Tandaan:  Pag-iiba-iba sa paggawa.  Kung mag-iiba-iba ang iyong paggawa sa buong buwan, dapat maipakita ng ranggo sa paggawa ang paggawa sa mga umuulit na hindi magandang araw.  Hindi ito ibinabatay lamang sa isang “pinakamasamang” tagpo ng araw.  (Hal., kung mayroon kang rayuma, maaaring may mga araw ka kapag ang pananakit ay kapansin-pansin at mga araw kapag ang pananakit ay katamtaman.  Mapagpapasyahan ng social worker ang mga ranggo ng iyong functional index batay sa mga araw na umuulit kung saan ay mayroon kang kapansin-pansin na pananakit.)  Sek. na 30-757.1(a)(1) ng MPP.
Tandaan:  Pagpapasya sa dami ng oras para sa gawain.  Sa pagpapasya sa oras para sa bawat gawain (mga oras na kinakailangan para sa IHSS), ang iyong kakayahan na maisagawa ang mga gawain batay sa mga ranggo ng iyong functional index ay isang nakatutulong na dahilan ngunit hindi ang tanging dahilan.  Kasama sa ibang dahilan ang kapaligiran ng iyong pamumuhay at mga pag-iiba-iba sa iyong kakayahan sa paggawa.  Sek. na 30-757.1(a)(1) ng MPP.
Tandaan:  Mga eksepsyon sa hourly task guidelines (HTG).  Ang mga eksepsyon sa hourly task guidelines (HTG) ay dapat gawin kapag kinakailangan para bigyan kang kakayahan na makapagtaguyod at magpanatili ng nakapag-iisang pamamahala ng pamumuhay at/o manatiling ligtas sa iyong bahay, at dapat ituring na normal na bahagi ng proseso ng pagpapahintulot.  Sek. na 30-757.1(a)(3) ng MPP.
Pagtatasa ng Social Worker ng County
Ang sumusunod ay mga pamantayan sa pagtatasa na ginagamit ng mga social worker ng county.  Ang partikular na pamantayan ng pagtatasa ng limitasyon sa paggawa ay mula sa Annotated Assessment Criteria, Exhibit B, All-County Letter (ACL) 06-34E2, Mayo 4, 2007.  Ang Hourly Task Guidelines (HTGs) ay mula sa mga regulasyon ng IHSS ng estado.  Sek. na 30-757 ng MPP.
Mga serbisyong Pantahanan (Gawaing-bahay):  Sek. na 30-757.11
Pagwawalis, pagba-vacuum, at paghuhugas ng mga sahig; paghuhugas ng mga mesa ng kusina at lababo; paglilinis ng banyo; pag-iimbak ng pagkain at mga supply; paglabas ng basura; pag-aalis ng alikabok at pagpulot; palilinis ng oven at kalan; paglilinis at pagde-defrost ng refrigerator; pagdadala ng panggatong para sa mga layunin ng pagpapainit o pagluluto mula sa isang lalagyan ng panggatong sa bakuran; pagpapalit ng kubrekama ng higaan; pagpapalit ng mga bumbilya ng ilaw; paglilinis ng wheelchair at pag-charge/recharge ng mga baterya ng wheelchair.
☐	Ranggo 1 - Nakapag-iisa:  Kayang magsagawa ng lahat ng gawaing pantahanan nang walang panganib sa kalusugan o kaligtasan.  Kayang gawin ng tumatanggap ang lahat ng gawaing-bahay bagaman maaari siyang gumawa ng ilang bagay araw-araw para hindi sobrang mapagod ang sarili niya.
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung malinis at maayos ang bahay. Obserbahan kung ang pagkilos ng tumatanggap ay hindi napinsala.
•	Bilang Halimbawa:  Ang mga tumatanggap na walang mga palatandaan ng kapinsalaan ay madaling gumalaw sa isang malinis na silid, yumuko para pulutin ang mga bagay at umabot para kunin ang mga bagay mula sa mga istante. 
•	Tanong na maaaring itanong ng social worker:  Kaya mo bang gawin ang lahat ng gawaing-bahay nang mag-isa mo, kabilang ang paglabas ng basura?
☐	Ranggo 2 - Kayang magsagawa ng mga gawain ngunit kinakailangan ng mga pamamahala o pampalakas ng loob mula sa ibang tao. Kayang magsagawa ng tumatanggap ng mga gawaing-bahay kung gagawan siya ng isang tao ng listahan o papaalalahanan siya.
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung mukhang naguguluhan o nagiging makakalimutin ang tumatanggap at walang na-oobserbahang pisikal na kapinsalaan na sapat na malala na mukhang nalilimitahan ang kanyang kakayahan na gumawa ng gawaing-bahay; kung mayroong pagkakatugma sa naoobserbahan mo, tulad ng maduduming kubyertos sa paminggalan. 
•	Bilang Halimbawa:  Batang lalaki na tila pisikal na malusog, ngunit walang alinlangang naguguluhan at makakalimutin, ay pinapaalalahanan na oras na niyang magwalis at mag-vacuum. 
•	Tanong na maaaring itanong ng social worker:  Paano mo napapanatiling malinis ang iyong apartment? May sino bang tao ang tumutulong sa iyo hanggang sa panahong ito?
☐	Ranggo 3 - Kinakailangan ng pisikal na tulong mula sa iba pang tao para sa ilang gawaing-bahay (hal., may limitadong kakayahan na tumagal o mga limitasyon sa pagyuko, pagyukod, pag-abot, atbp.).
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung may ilang problema sa pagkilos ang tumatanggap gaya nang inilarawan sa itaas; may limitadong kakayahan na tumagal; madaling mapagod; o may matinding limitadong paningin.  Obserbahan kung karaniwang masinop ang bahay, ngunit kinakailangan ng mabuting paglilinis; kung madaling mapansin na sinubukan itong linisin ng tumatanggap, ngunit hindi nagawa. 
•	Halimbawa:  Maliit na mahinang babae ay magbubukas ng pintuan ng aparment. Ang apartment ay may ilang maliliit na pirasong labing nakakalat sa alpombra at medyo punong basurahan sa bahagi ng kusina Ang nalalabi sa apartment ay maayos.
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Ikaw ba mismo ang gumagawa ng gawaing-bahay?  Ano ang iyong ginagawa para maisagawa ang iyong gawaing-bahay hanggang sa ngayon?
☐	Ranggo 4 - Bagaman kayang magsagawa ng ilang gawaing-bahay (hal., mag-alikabok ng muwebles o magpunas ng mga mesa) kinakailangan ng tulong mula sa iba pang tao sa karamihan ng gawaing-bahay.
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung may limitadong lakas ang tumatanggap at napinsalang naaabot ng mosyon. Obserbahan kung kinakailangan ng bahay ng matinding paglilinis. 
•	Halimbawa:  Ang tumatanggap na naglalakad gamit ang isang baston ay hirap na huminga sa makalat na sala. Ang bathtub at kubeta ay kailangan ng paglilinis. Ang mga aktibidad ng tumatanggap ay limitado dahil sa kakapusan ng hininga at pagkahilo. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Anu-anong gawaing-bahay ang kaya mong isagawa?  Nilimitahan ba ng iyong doktor ang iyong mga aktibidad?
☐	Ranggo 5 - Ganap na umaasa sa iba para sa lahat ng gawaing-pantahanan.
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung ang alikabok/maliliit na piraso ng labi ay madaling mapansin; kung mayroong amoy ng basurahan; kung kinakailangan ng paglilinis ng banyo; kung walang-alinlangang napapabayaan ang mga gawaing-pantahanan sa ilang panahon.  Obserbahan kung ang tumatanggap ay walang-alinlangang sobrang limitado ang paggalaw o kapasidad hinggil sa pag-iisip. 
•	Mga halimbawa:  Kayang tumugon ang tumatanggap na nakaratay sa higaan sa mga katanungan at walang pagkilos sa mga braso o binti.  Ang mahinang matandang lalaki ay nagpapagaling mula sa operasyon sa puso at pinagbabawalan ng doktor na magsagawa ng anumang gawaing-pantahan. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  May anuman bang gawaing-pantahanan ang kaya mong isagawa?  Ano ang naglilimita sa iyong mga aktibidad?  Sinong tumutulong sa iyo hanggang sa puntong ito?

Mga serbisyong Pantahanan (Gawaing-bahay):  Sek. na 30-757.11
Kabuuang Pangangailangan para sa Gawain
(Bago sa Paghahambing ng Hourly Task (HTG) Guideline)
(mga oras kada buwan)	Ranggo ng Functional Index
	Paghahambing ng Hourly Task Guideline (HTG) 
(mga oras kada buwan para sa mga Serbisyong Pantahanan)	
Mga oras kada buwan:  ____
	Ranggo 2
Ranggo 3
Ranggo 4
Ranggo 5	6:00 na oras kada buwan kada sambahayan	
Mga eksepsyon sa Hourly Task Guidelines (HTG)?  Oo ☐ 	Hindi ☐
Mga dahilan para sa mga eksepsyon: 	
_____________________________________________________________________________________

Paglalaba:  Sek. na 30-757.134
Nakakagamit ng mga makina, nakapaghihiwalay ng labada, humahawak ng mga sisidlan ng sabon, umaabot sa mga makina, humahawak ng basang labada, pumipihit ng mga kontrol ng makina, nagsasampay ng labada para matuyo, nagtutupi at naghihiwalay ng labada, nagsusulsi at namamalantsa. (Tandaan: Ang mga ranggo 2 at 3 ay hindi nalalapat sa pagpapasya ng paggawa para sa gawaing ito.)
☐	Ranggo 1 - Nakapag-iisa:  Kayang magsagawa ng lahat ng gawaing-bahay.
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung ang pagkilos ng tumatanggap ay mukhang hindi napinsala; kung mukhang kaya niyang lumakad, humawak, yumuko, bumuhat, at sapat na nakatitindig; kung may suot siyang malinis na damit. 
•	Halimbawa:  Ang tumatanggap ay tila malusog. Ang mga pagkilos ng tumatanggap sa panahon ng panayam ay nagpapahiwatig na wala siyang kahirapan sa pag-abot, pagyuko, o pagbuhat. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Kaya mo bang maglaba at patuyuin ang sarili mong mga damit?  Kaya mo bang itupi at itago ang mga ito? 
☐	Ranggo 4 - Kinakailangan ng tulong sa karamihan ng gawain.  Kayang makagawa nang ilang gawain ng paglalaba; hal., magkusot ng kasuotang pang-ilalim, sariling magtupi/o magtabi ng damit o sa ilalim ng pangangasiwa.
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung may ilang kapinsalaan sa pagkilos ang tumatanggap, ay tumatango, nagpapakita ng pagkamakakalimutin, o may labis na limitadong paningin; kung namantsahan ang damit ng tumatanggap o nabatikan. 
•	Halimbawa:  Hindi kayang maglipat ng mahinang babae ng basang nilabhan sa dryer, partikular ang, mga kumot at tuwalya.  Hinihimok siya ng mga kasama sa bahay na tumulong sa paghihiwalay at pagtupi, atbp.
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Kaya mo bang angatin at ilipat ang mga basang bagay-bagay sa labahan?  Paano mo napangangasiwaan ang labadang ito hanggang ngayon?  Sino ang gumagawa ng iyong labada para sa iyo hanggang sa panahon na ito?  Iminungkahi ba ng doktor na gumawa ka ng mga simpleng gawain gamit ang iyong mga braso at kamay?
☐	Ranggo 5 - Hindi makapagsagawa ng anumang gawain, ay ganap na umaasa sa tulong mula sa iba pang tao.
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung mayroong matiding limitasyon sa pagkilos. 
•	Halimbawa:  Ang quadriplegic na tumatanggap ay nakaupo sa wheelchair, walang-alinlangang hindi kayang magsagawa ng mga aktibidad ng paglalaba. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Sino ngayon ang gumagawa ng iyong labada?  Ano ang nagbago sa iyong kalagayan na nagresulta sa iyong paghingi ng tulong ngayon?
Paglalaba:  Sek. na 30-757.134
Kabuuang Pangangailangan para sa Gawain
(Bago sa Paghahambing ng Hourly Task (HTG) Guideline)	Ranggo ng Functional Index
	Paghahambing ng Hourly Task Guideline (HTG) 
(mga oras kada linggo)	
Mga oras kada linggo: ____	Ranggo 4 o 
Ranggo 5	1:00 oras kada linggo kung nasa bahay ang mga pasilidad sa paglalaba
1:30 oras kada linggo kung nasa labas ng bahay ang mga pasilidad sa paglalaba.	
Mga eksepsyon sa Hourly Task Guidelines (HTG)?  Oo ☐ Hindi ☐
Mga dahilan para sa mga eksepsyon: 	

Pamimili at mga Lakarin:  Sek. na 30-757.135
Paggawa ng listahan, pagyuko, pag-abot, at pagbuhat, humawak ng cart o basket, pagkilala sa mga aytem na kinakailangan, paglilipat ng mga aytem papunta sa bahay, pagtatabi ng mga aytem, pagtawag sa telepono at pag-pick up ng mga reseta, at pamimili ng damit.  (Tandaan: Ang mga ranggo 2 at 4 ay hindi nalalapat sa pagpapasya ng paggawa para sa gawaing ito.)
☐	Ranggo 1 - Nakapag-iisa:  Maaring isagawa ang lahat ng gawain nang walang tulong.
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung ang pagkilos ay mukhang hindi napinsala at mukhang umaangkop ang tumatanggap. 
•	Halimbawa:  Kinukuwestiyon ng social worker ang matandang lalaki kung saan ang mga tugon ay nagpapahiwatig na kaya niyang gawin ang sarili niyang pamimili at nakapaglalagay ng mga grocery at nakapagtatabi ng iba pang bagay.  Bagaman ang kanyang mga pagkilos ay medyo mabagal, halatang-halata na kaya niyang isagawa ang gawaing ito. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Paano mo pinapangasiwaan ang iyong pamimili at mga lakarin? 
☐	Ranggo 3 – Kinakailangan ng tulong ng iba pang tao para sa ilang gawain (hal., kinakailangan ng tulong ng tumatanggap sa maraming pamimili ng kinakailangan ngunit nakapupunta sa kalapit na tindahan para sa maliliit na bagay, o kinakailangan ng tumatanggap ng pamamahala o gabay).
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung ang pagkilos ng tumatanggap ay tila napinsala; kung may mahinang kakayahang tumagal ang tumatanggap o hindi magawang bumuhat ng mabibigat na bagay; kung mukhang madali siyang maguluhan o may matinding limitadong paningin; kung may limitadong pagkain sa refrigerator at paminggalan. 
•	Halimbawa:  Araw-araw na nagpupunta ang tumatanggap sa sulok na merkado para kumuha nang ilang maliliit na aytem. Iba pa ang gumagawa ng listahan ng pamimili.
•	Tanong na maaaring itanong ng social worker:  Nahihirapan ka bang mamili? Ano ang pinakamabibigat na bagay ang kaya mong buhatin? Madalas mo bang binibili ang mga aytem na plinano mong bilhin? Mayroon ka bang anumang kahirapang alalahanin kung ano ang gusto mong bilhin o magdesisyon sa kung ano ang bibilhin? (Tanungin ang iba pang minamahal kung may kahirapan magdesisyon ang tumatanggap sa kung ano ang bibilhin o kung mukhang napinsala ang paggawa ng tumatanggap hinggil sa pag-iisip.)
☐	Ranggo 5 – Hindi kayang magsagawa ng anumang gawain para sa sarili.
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung ang pagkilos o paggawa hinggil sa pag-iisip ay lubhang limitado.
•	Halimbawa:  Tumutulong ang mga kapitbahay kapag maaari.  Pumupunta ang batang lalaki sa pinto ng kapitbahay at tumatanggap ng pera at listahan mula sa tumatanggap para bumili ng ilang grocery.
•	Tanong na maaaring itanong ng social worker:  Mayroon bang isang taong namimili para sa iyo?  Paano mo kinukuha ang iyong mga gamot?
Pamimili at mga Lakarin:  Sek. na 30-757.135
Kabuuang Pangangailangan para sa Gawain
(Bago sa Paghahambing ng Hourly Task (HTG) Guideline)	Ranggo ng Functional Index
	Paghahambing ng Hourly Task Guideline (HTG) 
(mga oras kada linggo)	
Mga oras kada linggo: ____	Ranggo 3 o
Ranggo 5	1:00 oras kada linggo ng pamimili para sa pagkain.  
0:30 oras kada linggo ng ibang pamimili at lakarin. 
Walang pinapahintulutang oras para sa tumatanggap para samahan ang provider.	
Mga eksepsyon sa Hourly Task Guidelines (HTG)?  Oo ☐ Hindi ☐
Mga dahilan para sa mga eksepsyon: 	

Paghahanda ng Pagkain/Paglilinis ng Kinainan;  Mga seksyon na 30-757.131 at 30-757.132 ng MPP
Kasama sa Paghahanda ng Pagkain ang mga naturang gawain gaya ng pagpaplano ng mga menu; pagtanggal ng pagkain mula sa refrigerator o pantry; paghuhugas/pagpapatuyo ng mga kamay bago at pagkatapos sa paghahanda ng pagkain; paghuhugas, pagbabalat, at paghihiwa ng mga gulay; pagbubukas ng mga pakete, de-lata, at mga supot; pagsukat at paghalo ng mga sangkap; pagbuhat ng mga kaldero at kawali; paggupit ng karne; pag-iinit ng pagkain; pagluluto at ligtas na pagbubukas ng kalan; paghahanda ng mesa; paghahain ng mga pagkain; pagsala ng pagkain; at paghati sa pagkain sa maliliit na piraso.
Kasama sa Paglilinis ng Kinainan ang pagkarga at deskarga sa dishwasher; paghuhugas, pagbabanlaw, at pagpapatuyo ng mga pinggan, kaldero, kawali, kubiyertos, at mga kasangkapan sa pagluluto at pagtatabi ng mga ito; pagtatabi/pagtanggal ng mga natirang pagkain/likido; pagpunas ng mga mesa, counter, mga kalan/oven, at lababo; at paghugas/pagpapatuyo ng mga kamay. 
Tandaan: Hindi kasama sa Paglilinis ng Kinainan ang pangkalahatang paglilinis sa refrigerator, kalan/oven, o mga counter at lababo. Ang mga serbisyong ito ay tinatasa sa ilalim ng mga serbisyong Pantahanan. 
Tandaan:  Pagpapakain sa tubo.  Kung ang lahat ng paglunok ng mga sustansya ng tumatanggap ay nagaganap sa pamamagitan ng pagpapakain sa tubo, rarangguhan ang tumatanggap na “1” sa parehong Paghahanda ng Pagkain at Pagkain dahil ang pagpapakain sa tubo ay isang serbisyong Paramediko.  (MPP 30-756.41)
☐	Ranggo 1 - Nakapag-iisa: Nakapagpaplano, nakapaghahanda, nakapaghahain at nakapaglilinis ng mga kinain. 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung ang pagkilos ng tumatanggap ay mukhang hindi napinsala. 
•	Halimbawa:  Nagluluto ang tumatanggap at pinalalamig ang mga natira para muling initin. 
•	Tanong na maaaring itanong ng social worker:  Kaya mo bang lutuin ang sarili mong mga pagkain at linisin pagkatapos? Ikaw ba ay nasa isang espesyal na diyeta? Kung oo, ilarawan.
☐	Ranggo 2 - Kinakailangan lamang ng paalala o gabay sa pagpaplano ng menu, paghahanda pagkain, at/o paglilinis.
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Mukhang makakalimutin ang tumatanggap. May nabubulok na pagkain, walang pagkain sa refrigerator, o tanging imbak ng Twinkies®. Napakalaki ng mga damit ng tumatanggap, na nagpapahiwatig ng malamang na kabawasan ng timbang. Walang mga palatandaan ng pagluluto.
•	Halimbawa:  Ang matandang tumatanggap ay hindi kayang magplano ng balansyadong mga pagkain, nahihirapang malaman kung ano ang kakainin kaya maraming kumakain ng maraming panghimagas at merienda, inuutusan ang apong babae na bumili sa mga fast food. Iniiwan ng tumatanggap ang mga pinggan malapit sa sofa kung saan siya kumakain; muli niyang ginagamit ang maruruming pinggan kung hindi mapapaalalahanan na hugasan at patuyuin ang mga ito. 
•	Tanong na maaaring itanong ng social worker:  Kaya mo bang ihanda at linisin ang sarili mong mga pagkain?
☐	Ranggo 3 - Kinakailangan ng iba pang tao para maghanda at maglinis ng (mga) pangunahing pagkain sa mas kaunti sa batayang pag-araw-araw (hal., nakapagpapainit ang tumatanggap ng pagkaing hinanda ng isa pang tao, nakapaghahanda ng mga simpleng pagkain at/o kinakailangan ng ilang tulong sa paglilinis ngunit kinakailangan ng iba pang tao para maghanda at maglinis ng mas masalimuot na mga pagkain na kasama ang, pagbabalat, paghihiwa, atbp., sa mas kaunti sa batayan na pag-araw-araw).
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung napinsala ang pagkilos ng tumatanggap; kung siya ay mahina at may mahinang kakayahang tumagal o labis na limitado ang paningin; kung mukha siyang sapat na nabibigyan ng sustansya at hydrated. 
•	Halimbawa:  Nakapagpapainit ng mga pagkain ang tumatanggap, nakagagawa ng sandwich, at nakakakuha ng mga merienda sa pakete. Napapahina ng rayuma ng tumatanggap ang kanyang paghawak; hindi siya makapaghugas ng pinggan dahil hindi siya makahawak sa mga pinggan. 
•	Tanong na maaaring itanong ng social worker:  Anong uri ng mga pagkain ang kaya mong ihanda para sa iyong sarili?  Nakakabuhat ka ba ng mga pagkain sa kaserola at kawali?  Nakapag-iinit ka ba ng mga pagkain na inihanda para sa iyo nang maaga?  Kaya mo bang maghugas ng mga pinggan?  Napupunasan mo ba ang mesa at kalan?
☐	Ranggo 4 - Kinakailangan ng iba pang tao para maghanda at maglinis ng (mga) pangunahing pagkain sa isang batayan na pang-araw-araw. 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  May mga problema sa pagkilos at kakayahang tumagal ang tumatanggap at may napakalimitadong lakas sa pagpisil. 
•	Halimbawa:  Hindi kayang tumayo sa mahabang oras ang tumatanggap. Maaring kumuha ng mga merienda ang tumatanggap sa refrigerator tulad ng prutas at malalamig na inumin, nakakakuha ng cereal, o nakakapag-toast para sa almusal, atbp. 
•	Tanong na maaaring itanong ng social worker:  Matagal ka bang nakatatayo nang husto para paganahin ang iyong kalan, maghugas, magpatuyo, at magtabi ng mga pinggan at/o magkarga/magdeskarga sa dishwasher?
☐	Ranggo 5 - Ganap na umaasa sa iba pang tao para maghanda at maglinis ng lahat ng pinagkainan. 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung may malalang mga problema sa pagkilos ang tumatanggap o ganap na natataranta at hindi ligtas sa paligid ng kalan. 
•	Halimbawa:  May schizophrenia ang tumatanggap. Naniniwala ang tumatanggap na kapag nabasa siya ay may kapangyarihan ang tubig na bigyang kakayahan ang mga tao na basahin ang kanyang isip.  Hinihiwa ng provider ang pagkain sa maliliit na bahagi at nagdadala ng tray sa tumatanggap na nakaratay sa higaan. 
•	Tanong na maaaring itanong ng social worker:  Kaya mo bang maghanda ng anumang bagay para kainin para sa iyong sarili?  Ang iyo bang pagkain at inumin ay kailangang mapangasiwaan sa anumang espesyal na paraan?  Makapaghuhugas ka ba ng mga pinggan?
Paghahanda ng Pagkain/Paglilinis ng Kinainan;  Mga seksyon na 30-757.131 at 30-757.132 ng MPP
Kabuuang Pangangailangan para sa Gawain
(Bago sa Paghahambing ng Hourly Task (HTG) Guideline)	Ranggo ng Functional Index
	Paghahambing ng Hourly Task Guideline (HTG) 
(mga oras kada linggo)	

Paghahanda ng Pagkain:  Sek. na 30-757.131
Mga oras kada linggo: ____	
Ranggo 2	3:01 hanggang 7:00
Ranggo 3	3:30 hanggang 7:00
Ranggo 4	5:15 hanggang 7:00
Ranggo 5	7:00 hanggang 7:00
Paglilinis ng Pagkain:  Sek. na 30-757.132
Mga oras kada linggo: ____
Ranggo 2	1:10 hanggang 3:30
Ranggo 3	1:45 hanggang 3:30
Ranggo 4	1:45 hanggang 3:30
Ranggo 5	2:20 hanggang 3:30
Mga eksepsyon sa Hourly Task Guidelines (HTG)?  Oo ☐ Hindi ☐
Mga dahilan para sa mga eksepsyon: 	

Paglalakad (Dating Pagkilos sa Loob):  Sek. na 30-757.14(K)
Pagtulong sa tumatanggap sa paglalakad o paglipat sa lugar sa lugar sa loob ng bahay, kabilang ang papunta at mula sa banyo; pag-akyat at pagbaba ng hagdanan; paglipat at pagkuha ng mga aparatong pantulong, tulad ng baston, andador, wheelchair, atbp.; at paghugas/pagpapatuyo ng mga kamay bago at pagkatapos isagawa ang mga gawaing ito.  Kasama rin sa paglalakad ang tulong papunta/mula sa harap ng pinto papunta sa sasakyan (kabilang ang pagpasok at paglabas sa sasakyan) para sa medikal na pagsama at/o alternatibong biyahe ng pinagkunan.
☐	Ranggo 1 - Nakapag-iisa:  Kinakailangan ng pisikal na tulong bagaman maaaring makaranas ang tumatanggap nang ilang kahirapan o hindi magandang kalagayan.  Ang pagkumpleto sa gawain ay hindi nagbabadya ng panganib sa kanyang kaligtasan. 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung nakapirmi ang mga paa ng tumatanggap, kayang magmaniobra sa paligid ng muwebles, atbp.   Obserbahan kung kinakailangan ng tumatanggap na humawak sa muwebles o pader para sa suporta.  Ipinakita ba sa iyo ng tumatanggap ang bahay at inobserbahan ang paglalakad. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Nagkaroon ka na ba ng anumang kahirapang kumilos sa paligid?  Kinailangan mo bang gumamit ng baston o andador?  Pakiramdam mo ba’y listas kang maglakad mag-isa sa iyong bahay? 
☐	Ranggo 2 – Nakakikilos nang nag-iisa na may pagpapaalala lamang o pampalakas ng loob (hal., kinakailangang mapaalalahanan na mag-lock ng brace, mag-unlock ng wheelchair o gumamit ng baston o andador). 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung magagamit ng tumatanggap ang kanyang andador o baston sa sarili niyang kusa; kung angkop na makaaasa ang tumatanggap sa isang kagamitan; kung may nakikitang aparatong pantulong sa isang sulok sa halip na tabing kanan ng tumatanggap kapag nakaupo siya; gaanong kabuting kumilos ang tumatanggap sa isang aparatong pantulong; kung mayroon mang anumang pagbabagong naoobserbahan sa bahay tulad ng paghawak sa mga bara, atbp. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Nagkaroon ka ba ng kahirapan sa pangangasiwa ng iyong aparato?  May mga panahon ba kapag nakalimutan mo at napupunta kung saan at kakailanganin ng tulong na makabalik o hindi gustong gamitin ang iyong aparato?  Ano ang mangyayari pagkatapos noon?  Nakaranas ka ba ng anumang pagbagsak kamakailan lang?  Ilarawan. 
☐	Ranggo 3 - Kinakailangan ng pisikal na tulong mula sa iba pang tao para sa partikular na mga pagmamaniobra (hal., pagtulak ng wheelchair sa paligid nang matinding sulok, makaakyat sa mga hagdanan o makagalaw sa ilang pang-ibabaw). 
•	Obserbasyon ng Social Worker: Obserbahan kung kinakailangang hilingan ka ng tumatanggap para sa tulong; kung mukhang nahihirapan ang tumatanggap sa isang pagmamaniobra na maaaring magpalagay sa kanya sa panganib kung walang kasama; kung mukhang sapat na malakas ang tumatanggap para pangasiwaan ang aparato; kung may mga arkitektural na hadlang sa bahay. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:   May mga panahon ba kapag kailangan mong umasa sa isa pang tao para tulungan kang makalibot sa bahay?  Anong klase ng tulong ang kailangan mo at kailan?  Anong mangyayari kung walang tutulong sa iyo?  Mayroon bang ilang panahon sa araw o gabi kapag mas mahirap ang pagkilos para sa iyo?  Ang lahat ba ng bahagi ng iyong bahay ay napupuntahan mo?
☐	Ranggo 4 – Kinakailangan ng tulong mula sa iba pang tao sa halos lahat ng oras. Manganganib kung hindi tutulungan. 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung kayang buksan ng tumatanggap ang pintuan; ligtas na makabalik sa kanyang upuan; kung may kalat sa sahig, mga nakakalat sa alpombra, o mga hagdanan; kung may kitang-kitang kapaguran o hirap sa paghinga; kung may mga pasa, langib, bukol, o mga paso (mga palatandaan ng mga pagbagsak) sa tumatanggap. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker: Mayroon bang isang tao sa bahay na tumutulong sa iyo ngayon?  Kung oo, ano ang lebel ng tulong? 
☐	Ranggo 5 – Ganap na umaasa sa iba para sa pagkilos.  Dapat buhatin, angatin o tulungan sa isang wheelchair o gurney sa lahat ng oras. 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung mukhang hindi nakagagalaw ang tumatanggap; kung mukha siyang hindi kumportable o nasasaktan; kung mayroon siyang pangamba na maililipat; kung ipaaalam niya ang mga pangangailangan. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Sino ang available para tulungan ka kapag kailangan mong mailipat?  Pakiramdam mo ba’y kaya niyang gawin nang hindi ka dudulutan ng di-kailangang sakit o hindi magandang kalagayan? Mayroon bang anumang bagay na kinakailangang baguhin para gawin kang mas kumportable?
Paglalakad:  Sek. na 30-757.14(k)
Kabuuang Pangangailangan para sa Gawain
(Bago sa Paghahambing ng Hourly Task (HTG) Guideline)   Ranggo ng Functional Index
Paghahambing ng Hourly Task Guideline (HTG) (mga oras kada linggo)
Mga oras kada linggo: ____
2	0:35 hanggang 1:45
3	1:00 hanggang 2:06
4	1:45 hanggang 3:30
5	1:45 hanggang 3:30
Mga eksepsyon sa Hourly Task Guidelines (HTG)?  Oo ☐ Hindi ☐
Mga dahilan para sa mga eksepsyon: 	

Paliligo, Pangangalaga sa Kalusugan ng Bibig at Pag-aayos/Palagiang Ginagawang Paliligo sa Higaan: Mga seksyon na 30-757.14 (d) at 30‑757.14 (e) ng MPP
Paliligo (Ligo/Shower) kasama ang paglilinis ng katawan sa isang banyera o shower; pagkuha ng tubig/mga supply at pagtatabi sa mga ito; pagbukas o pagsara ng mga gripo at pag-aayos ng temperatura ng tubig; tulong sa paglusong at pag-alis sa banyera o shower; tulong sa pag-abot ng lahat ng parte ng katawan, pagbabanlaw, pagpapatuyo, at paglalagay ng lotion, powder, deodorant; at paghuhugas/pagpapatuyo ng mga kamay. 
Kasama sa Pangangalaga sa Kalusugan ng Bibig ang paglalagay ng toothpaste, pasisipilyo ng mga ngipin, pagmumog ng bibig, pangangalaga sa mga pustiso, pag-floss, at paghuhugas/pagpapatuyo ng mga kamay. 
Kasama sa Pag-aayos ang pagsusuklay/pag-brush ng buhok; paggupit ng buhok kapag hindi makakapunta ang tumatanggap sa barberya/salon; pagsa-shampoo, paglalagay ng conditioner, at pagpapatuyo ng buhok; pag-ahit; pangangalaga sa kuko sa kamay/paa kapag hindi natasahan ang mga serbisyong ito bilang mga serbisyong Paramediko para sa tumatanggap; at paghuhugas/pagpapatuyo ng mga kamay. 
Tandaan: Hindi kasama sa Paliligo, Pangangalaga ng Kalusugan ng Bibig, Pag-aayos ang pagpasok/paglabas sa banyo. Ang mga gawaing ito ay tinatasahan bilang pagkilos sa ilalim ng mga serbisyo ng Paglalakad.
Kasama sa Palagiang Ginagawang Paliligo sa Higaan ang paglilinis ng palanggana o iba pang materyales na ginagamit para sa mga pagbabanyos at pagtatabi sa mga ito; pagkuha ng tubig at mga supply; paghugas, pagbabanlaw, at pagpapatuyo ng katawan; paglalagay ng lotion, powder, at deodorant; at paghuhugas/pagpapatuyo ng mga kamay bago at pagkatapos maligo.
☐	Ranggo 1 - Nakapag-iisa: Kayang ligtas na maligo, magsipilyo ng mga ngipin at ayusin ang sarili nang walang tulong mula sa iba pang tao. 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung hindi napinsala ang pagkilos ng tumatanggap; kung malinis at lubos na nakaayos ang tumatanggap; kung mayroong kagamitang pantulong sa banyo. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Kinailangan mo ba ng anumang tulong sa Paliligo, Pangangalaga sa Kalusugan ng Bibig, o Pag-aayos?  Kaya mo bang lumusong at lumabas sa banyera o shower nang ligtas?  Natumba ka na ba?
☐	Ranggo 2 - Kayang maligo, magsipilyo ng mga ngipin, at ayusin ang sarili na may pamamahala o patigil-tigil na pagsusubaybay. Maaaring kailangan ng pagpapaalala na magpanatili ng personal na pangangalaga sa kalusugan. 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung may amoy ang katawan ng tumatanggap, hindi nahugasang buhok, dumi o dungis sa katawan, walang manicure sa mga kuko; kung hindi nakapag-ahit ang tumatanggap, nagpapakita ng kakulangan sa pangangalaga sa kalusugan ng ngipin o karaniwang hindi magandang ugali ng pag-aayos; kung walang kamalayan ang tumatanggap sa kanyang hitsura. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:   May mga panahon ba na nakakalimutan mong maligo, sipilyuhin ang iyong mga ngipin, at ayusin ang iyong sarili, o mukha lamang itong sobrang abala?  Tinutulungan ka ba ng isang tao na organisahin ang iyong paliligo o shower? 
☐	Ranggo 3 - Karaniwang kayang paliguan at ayusin ang sarili, ngunit kinakailangan ng tulong sa pangangalaga sa ilang bahagi ng katawan (hal., pagpasok at pag-alis sa shower o banyera, pag-shampoo ng buhok, o pagsisipilyo ng mga ngipin). 
•	Obserbasyon ng Social Worker: Obserbahan kung may kahinaan o pananakit sa mga biyas o hugpungan ang tumatanggap; nahihirapang itaas ang mga braso na lampas sa ulo, kahinaan, pangkalahatang kahinaan, mabuway na paglalakad na nagpapahiwatig ng panganib ng kaligtasan; kung hindi maisasaayos ang banyo para matugunan ang kinakailangang kaligtasan ng tumatanggap (hal., humawak sa mga bara, bangko ng banyera); kung nagpapahiwatig nang hindi naaaksyunang pangangailangan ang pag-aayos ng tumatanggap. 
•	Halimbawa:  May takot ang tumatanggap na nauugnay sa kakulangan ng pagkilos. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  May mga bahagi ba sa paliligo, pangangalaga sa kalusugan ng bibig, o pag-aayos na pakiramdam mo’y kailangan mo ng tulong?  Ano?  Kailan?  Paano kang pumapasok sa shower o banyera?  Kailan may nakaramdam ka ba na hindi ligtas sa banyo?  Nagkaroon ka na ba ng aksidente habang naliligo?  Ano ang gagawin mo kung matutumba ka? 
☐	Ranggo 4 - Kinakailangan ng direktang tulong sa karamihan ng aspeto sa pagligo, pangangalaga sa kalusugan ng bibig, at pag-aayos. Manganganib kung iiwanang mag-isa. 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung kinakailangan ng tulong ng tumatanggap sa paglipat; may mahinang naaabot ng mosyon, kahinaan, mahinang balanse, kapaguran; mga problema sa balat (hal., mga pahiwatig ng isang panganib ng kaligtasan). Tukuyin kung gaanong napupuntahan at nabago ang banyo para matugunan ang mga pangangailangan ng tumatanggap. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Gaanong karaming tulong ang kailangan mo sa pagligo at paghugas ng buhok? Kung walang sinuman ang makatutulong sa iyo, ano ang maiiwang hindi nagawa?  Nakararanas ka ba ng kawalan ng pakiramdam sa iyong katawan?  Mayroon ka bang anumang takot na nauugnay sa paliligo?  Natumba ka na ba sa paglusong o pag-alis sa banyera o shower?  Ano ang gagawin mo kung matutumba ka? 
☐	Ranggo 5 - Ganap na umaasa sa iba para sa paliligo, pangangalaga sa kalusugan ng ngipin, at pag-aayos. 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung mayroong anumang kusang pagkilos at kung saan; kung nagpapakita ang tumatanggap ng magandang kulay ng balat, malusog, malinis na balat at buhok; kung naaangkop ang mga schedule/aktibidad ng paliligo para sa partikular na kapansanan/mga limitasyon ng tumatanggap. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Nasisiyahan ka ba sa iyong paliligo, pangangalaga sa kalusugan ng ngipin, at mga palagiang ginagawang pag-aayos? Nasisindak o natatakot ka ba sa anumang bagay kapag pinapaliguan ka?

Paliligo, Pangangalaga sa Kalusugan ng Bibig at Pag-aayos/Palagiang Ginagawang Paliligo sa Higaan:
Mga seksyon na 30-757.14 (d) at 30-757.14 (e) ng MPP
Kabuuang Pangangailangan para sa Gawain
(Bago sa Paghahambing ng Hourly Task (HTG) Guideline)	Ranggo ng Functional Index
	Paghahambing ng Hourly Task Guideline (HTG) 
(mga oras kada linggo)	
Paliligo, Pangangalaga sa Kalusugan ng Bibig at Pag-aayos:  Sek. na 30-757.14 (d)
Mga oras kada linggo: ____	
Ranggo 2	0:30 hanggang 1:55
Ranggo 3	1:16 hanggang 3:09
Ranggo 4	2:21 hanggang 4:05
Ranggo 5	3:00 hanggang 5:06

Mga Paliligo sa Higaan:  Sek. na 30-757.14 (e)
Mga oras kada linggo: ____	
Ranggo 2	0:30 hanggang 1:45
Ranggo 3	1:00 hanggang 2:20
Ranggo 4	1:10 hanggang 3:30
Ranggo 5	1:45 hanggang 3:30
Mga eksepsyon sa Hourly Task Guidelines (HTG)?  Oo ☐ Hindi ☐
Mga dahilan para sa mga eksepsyon: 	

Mga Paliligo sa Higaan:  Sek. na 30-757.14 (e) ng MPP
Mga oras kada linggo: ____	
Ranggo 2	0:30 hanggang 1:45
Ranggo 3	1:00 hanggang 2:20
Ranggo 4	1:10 hanggang 3:30
Ranggo 5	1:45 hanggang 3:30
Pagbibihis/Mga aparatong Prostetiko (Pagbibihis):  Sek. na 30-757.14(f)
Pagbibihis/Mga aparatong Prostetiko:  Paglalagay/pagtatanggal, pagsasara/pagtanggal ng sara, pagbubutones/pagtanggal ng butones, pag-zipper/pagbukas ng zipper, at pagtali/pagtanggal ng tali ng mga kasuotan, damit pang-ilalim, paha, nababanat na mga stocking, brace, at mga aparatong prostetiko; pagpapalit ng maruming damit; at pagdadala ng mga kasangkapan sa tumatanggap para tumulong sa nakapag-iisang pagbibihis. 
☐	Ranggo 1 - Nakapag-iisa: Kayang magsuot, magsara at magtanggal ng lahat ng damit. Nadadamitan ang sarili nang naaangkop para sa kalusugan at kaligtasan. 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung angkop na nabihisan ang tumatanggap; kung nakabutones ang damit, naka-zipper, nakasintas; kung walang kahirapan ang tumatanggap sa maliit na mga pagkilos ng kamay gaya nang ipinamamalas ng kanyang kakayahan na lagdaan ang aplikasyon. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Nagkaroon ka ba ng anumang kahirapan sa pagbibihis (hal., pagbubutones o pag-zipper ng damit, atbp.)? 
☐	Ranggo 2 - Kayang bihisan ang sarili; ngunit kinakailangan ng pagpapaalala o pamamahala.
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan ang kaangkupan ng damit ng tumatanggap para sa temperatura ng silid o kung kakaiba ang pananamit ng tumatanggap (hal., pagsusuot ng damit pang-ilalim sa labas ng damit); kung nakabutones ang damit, naka-zipper, nakasintas; kung medyo malinis ang pananamit, nasulsihan kung kinakailangan, ay tama ang laki para sa tumatanggap; kung bulag ang tumatanggap; kung alerto at may kamalayan ang tumatanggap sa kanyang hitsura. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker: May mga oras ba na mukhang sobra lang nababahala na magdamit sa araw?  May sinuman bang nakapagkomentaryo sa iyo sa kung paano kang manamit?  Sapat ka bang naiinitan o sobrang naiinitan?  Kakailanganin mo ba ng ilang tulong na maisaayos ang iyong mga damit sa araw? 
☐	Ranggo 3 - Hindi kayang ganap na mabihisan ang sarili, nang walang tulong ng iba pang tao (hal., pagtali ng sapatos, pagbubutones, pag-zipper, paglalagay ng hose o brace, atbp.). 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung wastong naisara ang mga damit ng tumatanggap; kung humihingi ng paumanhin ang tumatanggap o mukhang nahihiya tungkol sa kalagayan ng kanyang pananamit; kung hihilingan ka ng tumatanggap para sa anumang tulong; kung may kapansan ang tumatanggap sa kanyang pinakamalakas na kamay; kung ang tumatanggap ay may pinsala sa naaabot ng mosyon, paghawak, maliit na pagkilos ng kamay; kung kinakailangan ng tumatanggap ng espesyal na pananamit. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:   May mga bagay-bagay ba ng pananamit na nahihirapan kang isuot o isara?  Kailangan mo ba ng tulong sa mga aytem ng damit bago ka makaramdam nang wastong nabihisan?  Kailangan mo bang gumamit ng espesyal na aparato upang makapagbihis? Gumagamit ka ba ng pansara na Velcro®? 
☐	Ranggo 4 - Hindi kayang sariling maisuot ang karamihang aytem ng damit. Magiging hindi angkop o hindi sapat na damitan ang tumatanggap nang walang tulong. 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan ang naaabot ng mosyon ng tumatanggap at may pinsala ang ibang pagkilos. Obserbahan kung nabibihisan sa mga damit pantulog ang tumatanggap, bata at mga sinelas imbes na mga damit panlakad; kung mukhang sobrang nalalamigan o naiinitan ang tumatanggap para sa temperatura ng silid; kung mukhang pumapayag ang tumatanggap na subukang umangkop sa mga alternatibong pamamaraan ng pagbibihis. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker: Pakiramdam mo ba’y hindi makalabas, o tumanggap ng mga panauhin dahil hindi mo magawang sapat na makapagbihis?  Nakararamdam ka ba ng sobrang init o sobrang lamig dahil hindi mo maisuot o matanggal ang kinakailangang pananamit para maging mas kumpotable ka?  Naaapektuhan ba ang iyong kalusugan dahil hindi mo magawang pangasiwaan ang paggagamot o pagbibihis nang naaangkop para sa panahon o temperatura? 
☐	Ranggo 5 - Hindi talaga kayang bihisan ang sarili, kinakailangan ng ganap na tulong mula sa iba pa. 
•	Obserbasyon ng Social Worker: Obserbahan kung may kakayahan ang tumatanggap sa kusang pagkilos?  Kung mukhang kumportable at malinis ang pananamit ng tumatanggap; kung mukhang nasisiyahan ang tumatanggap sa bilang ng damit.  Tukuyin kung mas gugustuhin ng tumatanggap ng bistida at sapatos imbes na isang bata at mga sinelas sa lahat ng oras. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker: Paano mo pinapalitan ang iyong damit?  Nakararamdam ka ba nang nakadamit na sobrang naiinitan o sobrang nalalamigan?  Kumportable ba ang iyong pananamit at sapat na malinis?  Nakapagpapalit ka ba nang madalas hangga't sa palagay mo ay kinakailangan? 
Pagbibihis/Mga aparatong Prostetiko:  Mga seksyon na 30-757.14(f) at 30-757.14(i) ng MPP
Kabuuang Pangangailangan para sa Gawain
(Bago sa Paghahambing ng Hourly Task (HTG) Guideline)	Ranggo ng Functional Index
	Paghahambing ng Hourly Task Guideline (HTG) 
(mga oras kada linggo)	
Pagbibihis:  Sek. na 30-757.14 (f) ng MPP
Mga oras kada linggo: ____	
Ranggo 2	0:34 hanggang 1:12
Ranggo 3	1:00 hanggang 1:52
Ranggo 4	1:30 hanggang 2:20
Ranggo 5	1:54 hanggang 3:30

Mga aparatong Prostetiko:  Sek. na 30-757.14(i) ng MPP
Mga oras kada linggo: ____	Ranggo:  Hindi Naaangkop	0:28 hanggang 1:07	
Mga eksepsyon sa Hourly Task Guidelines (HTG)?  Oo ☐  Hindi ☐
Mga dahilan para sa mga eksepsyon: 	

Pangangalaga sa Bituka, Pantog, At Hinggil sa Regla:  Mga seksyon na 30-757.14(a) at 30-757.14(j) ng MPP
Pangangalaga sa Bituka, Pantog, at Hinggil sa Regla: Pagtulong sa paggamit, pagtatagal ng laman, at paglilinis ng mga arinola/serbisyo sa tabi ng higaan, mga ihian, ostomy, enema, at/o mga panahod ng catheter; paggamit ng mga diaper; pagpoposisyon sa pagpapalit ng mga diaper; pangangasiwa ng damit; pagpapalit ng mga naitatapong panghadlang na sapin; pagsuot at pagtanggal ng mga naitatapong guwantes; pagpunas at paglilinis ng tumatanggap; pagtulong sa pag-upo at pagtayo sa serbisyo o kubeta; at paghuhugas/pagpapatuyo ng mga kamay.  Limitado ang pangangalaga hinggil sa regla sa panlabas na paggamit ng mga sanitary napkin at panlabas na paglilinis at muling pagpoposisyon para sa mga pagpapalit ng sanitary napkin, paggamit at/o pagtatapon ng mga sapin na panghadlang, pangangasiwa ng damit, pagpunas, paglinis, at paghuhugas/pagpapatuyo ng mga kamay.
Tandaan: Hindi kasama sa gawaing ito ang pagpasok ng mga enema, catheter, suppository, digital na pagpapasigla bilang bahagi ng isang programa sa bituka, o pagpapatubig ng colostomy. Ang mga gawaing ito ay tinatasahan bilang mga serbisyong Paramediko.  Sa pagtatasa sa pangangalaga Hinggil sa regla, maaaring kinakailangan na magtasa ng karagdagang oras sa ibang kategorya ng serbisyo tulad ng Paglalaba, Pagbibihis, Pantahanan, Paliligo, Pangangalaga sa Kalusugan ng Bibig, at Pag-aayos.  At saka, kung nagsusuot ng mga diaper ang tumatanggap, ang oras para sa pangangalaga hinggil sa regla ay hindi na kinakailangan.  
☐	Ranggo 1 - Nakapag-iisa: Kayang pangasiwaan ang Bituka, Pantog at Pangangalaga hinggil sa regla nang walang tulong mula sa iba pang tao.
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung hindi napinsala ang pagkilos ng tumatanggap at mayroong amoy ang ihi; kung nagkaroon ng colon cancer ang tumatanggap, obserbahan kung nagsusuot ng colostomy o ostomy bag ang tumatanggap o kung mayroong mga ostomy o colostomy bag. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Kailangan mo ba ng anumang tulong kapag kailangan mong gamitin ang kubeta?  Gumagamit ka rin ba ng serbisyo sa tabi ng higaan, ihian, o arinola?  May mga problema ka ba sa pagpasok sa banyo nang nasa oras?
☐	Ranggo 2 - Kinakailangan lamang ng pagpapaalala o pamamahala. 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung mukhang natataranta o naguguluhan ang tumatanggap; kung ang mga amoy ng ihi ay nahahalata; kung ang muwebles ay natatakpan ng mga sapin na panghadlang o plastik; kung nasa silid-tulugan o banyo ang mga diaper ng may sapat na gulang; kung umiinom ang tumatanggap ng mga diuretic tulad ng Lasix®; kung madumi ang damit ng tumatanggap, na nagpapahiwatig na mayroong problema sa pagpipigil. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Sa nakaraang buwan, nagkaroon ka ba ng kahirapan sa pagpunta sa kubeta/serbisyo nang nasa oras?  Kung oo, gaanong kadalas?  May tao bang nagpaalala sa iyo?
☐	Ranggo 3 - Kinakailangan ng pinakakaunting tulong sa ilang aktibidad ngunit ang palagiang presensya ng provider ay hindi kinakailangan. 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung mayroong katamtamang kapinsalaan sa pagkilos; kung mayroong malalang limitasyon sa paggamit ng mga kamay ng tumatanggap; kung kinakailangan ng tumatanggap ng suporta sa paglipat. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Mayroon ka bang anumang problema sa paggamit ng banyo o pangangasiwa ng iyong mga damit?  Mayroon bang isang tao ang tumutulong sa iyo?  Kung oo, anong klase ng tulong ang kailangan mo kung gaanong kadalas?  Kaya mo bang tanggalan ng laman ang iyong ihian/serbisyo (kung ginamit)?  Nagkaroon ka ba ng mga aksidente?  Gaano kadalas nagaganap ang mga aksidente?  Kaya mo bang maglinis pagkatapos ng mga iyon? 
☐	Ranggo 4 - Hindi kayang isagawa ang karamihan sa mga aktibidad nang walang tulong. 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan ang kalalaan ng mga problema sa pagkilos ng tumatanggap; kung hindi kaya ng tumatanggap na lumipat nang hindi tinutulungan; ang pahayag ng tumatanggap o provider ukol sa dami o dalas ng pang-araw-araw na paglalaba at anumang indikasyon na ginagawa araw-araw ang paglalaba gamit ang “kamay”. Obserbahan kung maraming hindi nalabhang labada na may amoy ng ihi, dumi. Obserbahan kung may nakikitang mga gamot tulad ng mga pampalambot ng dumi. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Sino ang tumutulong sa iyo?  Paano?  Siya ba’y available sa bawat oras na kailangan mo ng tulong? Kailangan mo pa ba ng tulong sa ilang pagkakataon sa araw/gabi? 
☐	Ranggo 5 - Kinakailangan ng pisikal na tulong sa lahat ng larangan ng pangangalaga. 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung mayroong anumang kusang pagkilos ang tumatanggap; kung nakaratay sa higaan o sa upuan ang tumatanggap; kung kayang ipaalam ng tumatanggap ang kanyang mga pangangailangan.
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Sino ang tumutulong sa iyo?  Ano ang iyong pang-araw-araw na ginagawa?  Kailangan mo rin ba ng tulong sa mga aktibidad na aming inuri bilang mga serbisyong Paramediko?
Pangangalaga sa Bituka, Pantog, at Hinggil sa Regla:  Mga seksyon na 30-757.14(a) at 30-757.14(j) ng MPP
Kabuuang Pangangailangan para sa Gawain
(Bago sa Paghahambing ng Hourly Task (HTG) Guideline)	Ranggo ng Functional Index	Paghahambing ng Hourly Task Guideline (HTG) 
(mga oras kada linggo)	
Pangangalaga sa Bituka at Pantog:  Seksyon na 30-757.14(a) ng MPP
Mga oras kada linggo: ____	
Ranggo 2	0:35 hanggang 2:00
Ranggo 3	1:10 hanggang 3:20
Ranggo 4	2:55 hanggang 5:50
Ranggo 5	4:05 hanggang 8:00
Pangangalaga Hinggil sa Regla:  Sek. na 30-757.14(j) ng MPP
Mga oras kada linggo: ____	Ranggo:  Hindi Naaangkop	0:17 hanggang 0:48 AM	
Mga eksepsyon sa Hourly Task Guidelines (HTG)?  Oo ☐  Hindi ☐
Mga dahilan para sa mga eksepsyon: 	

	
	
Paglilipat (Muling pagpoposisyon);  Sek. na 30-757.14(h) ng MPP
Paglilipat:  Pagtulong sa pagtayo, pag-upo, o handusay na posisyon sa iba pang posisyon at/o mula sa isang piraso ng kagamitan o muwebles papunta sa iba pa.  Kasama rito ang paglilipat mula sa higaan, upuan, supa, wheelchair, andador, o iba pang aparatong pantulong na karaniwang nagaganap sa loob ng parehong silid. 
Tandaan: Hindi kasama sa paglilipat ang tulong sa pagpunta at paglabas ng kubeta. Ang gawaing ito ay tinatasahan bilang bahagi ng Pangangalaga sa Bituka, Pantog, at Hinggil sa Regla.  Pangangalaga sa mga sugat ng presyon (pangangalaga sa balat at sugat).  Tinatasahan ang gawain na ito bilang bahagi ng mga serbisyo ng Paramediko. 
☐	Ranggo 1 - Nakapag-iisa: Kayang gawin ang lahat ng paglilipat nang ligtas nang walang tulong mula sa iba pang tao bagaman maaaring makaranas ang tumatanggap nang ilang kahirapan o hindi magandang kalagayan. Ang pagtapos ng gawain ay hindi nagbabadya ng panganib sa kanyang kaligtasan. 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung hindi napinsala ang pagkilos ng tumatanggap; kung kaya niyang tumayo sa isang upuan nang walang tulong kapag ipinapakita niya sa iyo ang bahay; kung magbabago siya ng timbang habang nakaupo. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Kailangan mo ba ng suporta para makabangon sa higaan o makatayo sa upuan?  Kailan?  Gaanong kadalas?  Nagkaroon ka na ba ng kahirapan na kumilos sa paligid? 
☐	Ranggo 2 - Kayang lumipat ngunit kinakailangan ng pampalakas ng loob o pamamahala. 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung mukhang naguguluhan ang tumatanggap at nahihirapan makatayo sa isang upuan (malamang na mas problemado sa pagbangon sa higaan). Tukuyin kung nakaratay sa higaan ang tumatanggap sa hindi magagandang araw. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Mayroon bang isang taong tumutulong sa iyo na bumangon sa higaan sa umaga?  Paano ka niya tinutulungan? 
☐	Ranggo 3 - Kinakailangan ng ilang tulong mula sa iba pang tao (hal., palaging kinakailangan ng suporta).
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan ang kailangang haba ng oras para buksan ng tumatanggap ang pintuan; ang mga naririnig na tunog habang papunta sa pintuan ang tumatanggap; kung hihilingan ka ng tumatanggap ng tulong kapag tatayo siya para kumuha ng mga gamot, o nanginginig kapag gumagamit ng aparatong pantulong; kung napakataba ng tumatanggap at may labis na kahirapan sa pagbangon. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Palagi ka bang nahihirapang tumayo sa isang upuan?  Sino ang tumutulong sa iyo?  Paano?  Gaanong kadalas?  Palagi ka bang nahihirapan sa pagbangon sa higaan?  Anong klase ng tulong ang kailangan mo?  (Nagpapahiwating ng interes sa kung paanong nalutas ng tumatanggap ang isang problemang kadalasang humihimok sa kanya na sabihin sa iyo ang (mga) paraan na nalutas niya ang iba pang problema.) 
☐	Ranggo 4 - Hindi kayang kumpletuhin ang karamihan sa paglilipat ng walang pisikal na tulong. Manganganib kung hindi tutulungan. 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung gumagamit ang tumatanggap ng aparatong pantulong para sa pagkilos; kung sira ang anyo ng mga hugpungan ng tumatanggap mula sa rayuma o ilang ibang sakit; kung nakasuot ng molde o brace ang tumatanggap; kung tumutulong sa tumatanggap ang isang taong nasa bahay para makabangon kung gumagamit siya ng andador o nasa isang wheelchair; kung may mga pasa, langib, o bukol o mga paso sa tumatanggap. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Sino ang tumutulong sa iyo?  Paano?  Gaanong kadalas?  Pareho sa paghiga at pagbangon sa higaan, pag-upo o pagtayo sa upuan/wheelchair?  Kailangan mo pa ba ng tulong sa ilang pagkakataon sa araw/gabi? 
☐	Ranggo 5 - Ganap na umaasa sa iba pang tao para sa lahat ng paglilipat. Kailangang maiangat o mailipat nang de-makina. 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung mukhang hindi nakagagalaw ang tumatanggap; kung mukha siyang hindi kumportable o nasasaktan; kung mayroon siyang anumang pangamba na nuugnay na maililipat; kung ipanapaalam ng tumatanggap ang mga pangangailangan. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Sino ang available para tulungan ka kapag kailangan mong mailipat?  Pakiramdam mo ba’y kaya nilang gawin nang hindi ka dudulutan ng di-kailangang sakit o hindi magandang kalagayan?  Mayroon bang anumang bagay na kinakailangang baguhin para gawin kang mas kumportable?
Paglilipat:  Sek. na 30-757.14(h) ng MPP
Kabuuang Pangangailangan para sa Gawain
(Bago sa Paghahambing ng Hourly Task (HTG) Guideline)	Ranggo ng Functional Index
	Paghahambing ng Hourly Task Guideline (HTG) 
(mga oras kada linggo)	
Paglilipat
Mga oras kada linggo: ____	
Ranggo 2	0:30 hanggang 1:10
Ranggo 3	0:35 hanggang 1:24
Ranggo 4	1:06 hanggang 2:20
Ranggo 5	1:10 hanggang 3:30
Mga eksepsyon sa Hourly Task Guidelines (HTG)?  Oo ☐  Hindi ☐
Mga dahilan para sa mga eksepsyon: 	

Muling pagpoposisyon/Pagkuskos ng Balat:  Sek. na 30-757.14(g) ng MPP
Muling pagpoposisyon/Pagkuskos ng Balat:  Kasama ang pagkuskos ng balat para matulungan ang sirkulasyon at/o maiwasan ang pagkasira ng balat; pagpihit sa higaan at iba pang uri ng muling pagpoposisyon; at mga ehersisyo ng naabot ng mosyon kung saan ay limitado sa: 
•	Pangkalahatang pangangasiwa ng mga ehersisyo na itinuturo sa tumatanggap ng isang lisensyadong therapist o iba pang propesyonal ng healthcare para maibalik ang limitadong pagkilos dahil sa pinsala, maling paggamit, o sakit. 
•	Therapy ng pagpapanatili kapag ang nagdadalubhasang kaalaman at pagpapasya ng isang karapat-dapat na therapist ay hindi kailangan at ang mga ehersisyo ay naaalinsunod sa kapasidad at kakayahang tiisin ng pasyente. 
o	Kasama sa naturang mga ehersisyo ang pagsasagawa ng mga programa ng pagpapanatili (hal., ang pagganap ng inuulit na mga ehersisyo na kailangan para panatilihin ang gawain, pabutihin ang paglakad, magpanatili ng lakas, o kakayahang tumagal; walang kibong mga ehersisyo para magpanatili ng naaabot ng mosyon sa mga paralisadong kadulu-duluhan; at tinutulungang paglalakad). 
Tandaan: Hindi kasama sa “muling pagpoposisyon at pagkuskos ng balat” ang: 
•	Pangangalaga sa mga sugat ng presyon (pangangalaga sa balat at sugat). Tinatasahan ito bilang bahagi ng “paramediko” na tinukoy sa MPP 30-757.19. 
•	Ultraviolet na paggagmot (pag-ayos at pagsubaybay ng kagamitan) para sa mga sugat ng presyon at/o pagpahid ng mga cream na may gamot sa balat. Tinatasahan ang mga gawain na ito bilang bahagi ng “tulong sa mga aparatong prostetiko” sa MPP 30-757.14(i).
Walang mga Ranggo ng Functional Index para sa serbisyong ito.
Muling pagpoposisyon/Pagkuskos ng Balat:  Sek. na 30-757.14(g) ng MPP
Kabuuang Pangangailangan para sa Gawain
(Bago sa Paghahambing ng Hourly Task (HTG) Guideline)	Ranggo ng Functional Index
	Paghahambing ng Hourly Task Guideline (HTG) 
(mga oras kada linggo)	
Mga oras kada linggo: ____	Ranggo:  Hindi Naaangkop	0:45 hanggang 2:48	
Mga eksepsyon sa Hourly Task Guidelines (HTG)?  Oo ☐  Hindi ☐
Mga dahilan para sa mga eksepsyon: 	

	
Pagpapakain:  Sek. na 30-757.14(c) ng MPP
Pagtulong sa pagkonsumo ng pagkain at paniniyak nang sapat na pag-inom ng likido na binubuo ng pagkain o kaugnay na tulong sa mga tumatanggap na hindi kayang pakainin ang kanilang sarili o siyang nangangailangan ng ibang tulong sa mga espesyal na aparato upang mapakain ang kanilang mga sarili o para uminom nang sapat na mga likido. Kasama sa gawain ng pagkain ang tulong sa pag-abot, pagpulot, at paghawak ng mga kubyertos at tasa; paglilinis ng mukha at mga kamay; at paghuhugas/pagpapatuyo ng mga kamay ng provider. 
Tandaan: Hindi kasama dito ang paghihiwa ng pagkain sa maliliit na piraso o pagsala ng pagkain, dahil ang mga gawaing ito ay tinatasahan sa mga serbisyo ng Paghahanda ng Pagkain.
Tandaan:  Pagpapakain sa tubo.  Kung ang lahat ng paglunok ng mga sustansya ng tumatanggap ay nagaganap sa pamamagitan ng pagpapakain sa tubo, rarangguhan ang tumatanggap na “1” sa parehong Paghahanda ng Pagkain at Pagkain dahil ang pagpapakain sa tubo ay isang serbisyong Paramediko.  Tingnan ang, sek. na 30-756.41 ng MPP.
☐	Ranggo 1 - Nakapag-iisa: Kayang pakainin ang sarili. 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung walang kapinsalaan sa ipinapahiwatig na paghawak kapag lalagdaan ng tumatanggap ang aplikasyon o humahawak ng mga botelya ng gamot; kung mayroong isang tasa o basong katabi sa upuan ng tumatanggap; obserbahan kung paanong umiinom ang tumatanggap. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Kailangan mo ba ng anumang tulong sa pagkain?  (Yayamang kadalasang nagaganap ang pagkasira sa isang palaantasang paraan at pagpapakain ng sarili ay ang huling gawain na mawawala, maaaring hindi kinakailangan ang mga katanungan kung kayang sariling magdamit ang tumatanggap at mag-i-iskor ng 1 sa Pangangalaga sa Bituka at Pantog maliban lang sa mga kaso kung saan ang mga tumatanggap ay mukhang napinsala hinggil sa pag-iisip.)
☐	Ranggo 2 - Kayang pakainin ang sarili, ngunit kailangan ng pasalitang tulong tulad ng pagpapaalala o pagpapalakas ng loob para kumain. 
•	Obserbasyon ng Social Worker: Obserbahan kung ang tumatanggap ay mukhang depressed, nawawalan ng pag-asa, o natataranta; kung mukhang malaki ang mga damit ng tumatanggap para sa tumatanggap, nagpapahiwatig ng posibleng kamakailan lang na pagbawas ng timbang; kung may sirang pagkain, walang pagkain sa refrigerator, o tanging imbak ng Twinkies®, lamang; kung walang anumang palatandaan ng pagluluto. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Ano ang iyong kinain ngayong araw?   Ilang pananghalian ang iyong kinakain sa bawat araw?  Mayroon ka bang kahirapan sa kawalang gana?  Ano ang kahirapan?  May mga panahon ba na nakakalimutan mong kumain?  Paminsan-minsan ba ay mukhang parang kinakailangan nang sobrang pagsisikap para kumain?  Nahihirapan ka bang magpasya kung ano ang kakainin? 
☐	Ranggo 3 - Kinakailangan ng tulong sa panahon ng pagkain (hal., para gumamit ng aparatong pantulong, kumuha ng inumin o itulak pa ang pagkain sa maaabot, atbp.) ngunit hindi kailangan ang patuloy na presensya ng iba pang tao. 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung napinsala ang manu-manong kasanayan, partikular sa pinakamalakas na kamay; kung may mga straw o tasa na may mga takip na walang ligwak; kung may kahirapan sa nanginginig na mga kamay; kung mayroon siyang matinding limitadong paningin. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Kailangan mo ba ng tulong sa pagpapakain sa iyong sarili?  Kailangan mo bang gumamit ng mga espesyal na kubyertos para pakainin ang iyong sarili?  Pakiramdam mo bang nakakukuha ka nang sapat para makakain?  Mayroon ka bang kahirapan sa pag-abot ng pagkain sa iyong pinggan o pag-abot sa iyong baso? 
☐	Ranggo 4 - Kayang pakainin ang sarili nang ilang pagkain, ngunit hindi nakahahawak ng mga kubyertos, mga tasa, baso, atbp., at kinakailangan ng patuloy na presensya ng iba pang tao. 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Mga mantsa ng pagkain sa damit; pagkanginig ng mga kamay; sirang anyo ng mga kamay na may limitasyon sa kakayahang sumunggab o humawak ng mga tray, tuwalya, mga babero. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  May isa bang taong tinutulungan kang kumain?  Paano?  Gaanong kadalas?  Kumakain ka ba nakasama ang buong pamilya?  Maaari mo bang pakainin ang iyong sarili ng mga finger food?  Kaya mo bang gumamit ng tinidor o kutsara?  May kahirapan ka ba sa pagnguya o paglunok?  Kung oo, paano mo pinapangasiwaan ang problema? 
☐	Ranggo 5 - Talagang hindi kayang pakainin ang sarili at ganap na umaasa sa tulong mula sa iba pang tao. 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung hindi nagagamit ng tumatanggap ang mga pang-itaas na kadulu-duluhan; kung mayroon mga tray, tuwalya, babero, atbp., ns malapit sa tumatanggap. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Ano ang iyong pang-araw-araw na palagiang ginagawa para sa pagkain?
Pagpapakain: Sek. na 30-757.14(c) ng MPP
Kabuuang Pangangailangan para sa Gawain
(Bago sa Paghahambing ng Hourly Task (HTG) Guideline)	Ranggo ng Functional Index
	Paghahambing ng Hourly Task Guideline (HTG) 
(mga oras kada linggo)	
Mga oras kada linggo: ____	
Ranggo 2	0:42 hanggang 2:18
Ranggo 3	1:10 hanggang 3:30
Ranggo 4	3:30 hanggang 7:00
Ranggo 5	5:15 hanggang 9:20
Mga eksepsyon sa Hourly Task Guidelines (HTG)?  Oo ☐  Hindi ☐
Mga dahilan para sa mga eksepsyon: 	

Paghinga:  Sek. na 30-757.14(b) ng MPP
Ang paghinga ay limitado sa mga serbisyong hindi medikal tulad ng tulong sa sariling-pangangasiwa ng oxygen at paglilinis ng kagamitan ng oxygen at mga makina ng IPPB. 
Tandaan:  Pangangalagang tracheostomy at pagsipsip.  Kung ang mga kinakailangan ng lahat ng tumatanggap para sa tulong sa tao sa Paghinga ay natutugunan sa mga serbisyong Paramediko ng pangangalaga ng tracheostomy at pagsipsip, dapat marangguhan ang tumatanggap ng “1” dahil ang pangangalaga na ito ay serbisyong Paramediko imbes na Paghinga.  Tingnan ang, sek. na 30-756.42 ng MPP.
☐	Ranggo 1 - Hindi gumagamit ng aparatong tumutulong sa paghinga o iba pang kagamitan ng oxygen o kayang gumamit at maglinis nang nag-iisa. 
•	Obserbasyon ng Social Worker: Obserbahan ang kagamitan na oxygen na naroroon; kung uubo ang tumatanggap o labis na humuhuni o kung mahirap ang paghinga. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker: Kaya mo bang linisin at sariling pangalagaan ang kagamitan? 
☐	Ranggo 5 - Kinakailangan ng tulong sa sariling-pangangasiwa at/o paglilinis. 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan ang parehong mga bagay sa itaas at kung kapag naglakad-lakad ang tumatanggap kung mayroon siyang kahirapan sa paghinga o mahirap ang paghinga. Obserbahan ang mga gamot ng tumatanggap; kung may kahinaan ang tumatanggap o hindi makakilos hinggil sa mga problema sa paghinga; kung mayroong referral mula sa nagsu-supply ng oxygen na ipinapahiwatig na hindi wastong naaalagaan ng tumatanggap ang kagamitan. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Kaya mo bang linisin at sariling pangalagaan ang kagamitan?  Kung hindi, paano ito ginagawa?  Gaanong kadalas mong gamitin ang kagamitan?  Nahihirapan ka bang pangasiwaan ang iyong sariling oxygen o sa paggamit ng iyong makina sa paghinga?  (Kung oo, sumangguni sa serbisyong Paramediko.)  Sino ang naglilinis ng kagamitan pagkatapos mo itong gamitin?

Pagtatasa sa Paggawa Hinggil sa Pag-iisip
(Magtsek lamang ng 1 kahon para sa bawat limitasyon ng paggawa hinggil sa pag-uugali.)
Memorya
Pag-a-alaala sa natutunang mga pag-uugali at impormasyon mula sa malayo at nakaraan kamakailan lamang.
☐	Ranggo 1 - Walang problema: Malinaw ang memorya. Kaya kang bigyan ng tumatanggap ng tumpak na impormasyon tungkol sa kanyang medikal na history; kayang makipag-usap nang naaangkop tungkol sa mga mas maagang ginawang komentaryo sa usapan; may magandang pag-alaala sa nakaraang mga pangyayari. Kaya kang bigyan ng detalyadong impormasyon ng tumatanggap bilang tugon sa iyong mga tanong. 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung ang mga tugon ng tumatanggap sa iyong mga katanungan ay nagpapahiwatig na may maganda siyang pag-alaala; nalalaman ang mga pangalan ng kanyang mga doktor; nalalaman ang kanyang sariling numero ng telepono o ang numero ng malapit na kaibigan; ay malinaw tungkol sa mga pinagkukunan ng kita at mga ari-arian; kilala kung sino ang malalapit na kamag-anak at kung saan sila nakatira.  Obserbahan kung may kakayanan ang tumatanggap hinggil sa pag-iisip sa pagsunod sa mga aktibidad ng pang-araw-araw na pamumuhay; kung mayroon siyang magandang panlipunang mga kasanayan; kung mukhang malinaw ang proseso sa pag-iisip ng tumatanggap at kaya niyang sumubaybay sa isang usapan. 
•	Halimbawa:  Ang isang matandang babae na mag-isang naninirahan sa kanyang bahay ay mabilis na nakatutugon at nang may kumpiyansa sa iyong mga katanungan para maitaguyod ang kanyang pagkanararapat para sa IHSS at natutukoy ang kanyang pangangailangan para sa mga serbisyo.  Ang tumatanggap ay makatwirang organisado.  Ang kanyang mga gamot ay nasa lugar.  Mayroon mga stamped bills sa mailbox.  Ang basura ay mukhang regular na nakukuha.  Mayroong nakahandang listahan ng grocery para sa provider ng IHSS. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Sino ang iyong doktor?  Anong gamot ang iyong iniinom nang regular?  Ano ang iyong address at numero ng telepono?  Kailan ka ipinanganak?  Saan ka ipinanganak?  Ano ang petsa ngayong araw?  Gaano ka nang katagal naninirahan sa bahay na ito?  Saan ka dati tumira bago ka tumira dito?  Anu-anong malalang karamdaman o operasyon ang nagkaroon ka?  Gaano na katagal ang bawat karamdaman o operasyon? 
☐	Ranggo 2 - Banayad ang pagkawala ng memorya o patigil-tigil:  Nagpapakita ang tumatanggap ng ebidensya ng ilang kahinaan ng memorya, ngunit hindi sa hangganan kung saan siya ay nanganganib. Kinakailangan ng okasyonal na pagpapaalala ang tumatanggap para gawin ang mga palagiang ginagawang gawain o tulungan maalala ang mga nakaraang pangyayari. 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung mukhang makakalimutin ang tumatanggap at may ilang kahirapan sa pag-alala ng mga pangalan, petsa, address, at mga numero ng telepono; kung may depekto ang itinatagal ng atensyon at konsentrasyon ng tumatanggap; kung hindi mapakali, sumisimangot, atbp. ang tumatanggap, malamang na nagpapahiwatig ng kahirapan na maalala; kung nag-uulit ng pahayag ang tumatanggap at nagtatanong ng paulit-ulit na katanungan; kung paminsan-minsang nakakalimutan ng tumatanggap na uminom ng gamot o hindi maalala kung kailan siya huling uminom ng gamot at kung naitatama ang problema sa paggamit ng isang Medi-Set (kahon ng distribusyon ng pildoras) na inayos ng ibang tao. Obserbahan kung magiging tuliro o mukhang pinangingibabawan kapag tinatanong tungkol sa mga detalye; kung napalulubha ng proseso ng pag-alaala ng tumatanggap ang kalituhan hinggil sa pag-iisip o nagiging sanhi ng patigil-tigil na pagkawala ng memorya; kung magiging banayad na naguguluhan ang tumatanggap kapag binabago ang pang-araw-araw na palagiang ginagawa. 
•	Halimbawa:  Paminsan-minsang kailangang madiktahan ng asawa ng madatandang lalaki kapag susubukan niyang tumugon sa iyong mga katanungan. Hihingi siya ng paumanhin o susubukang itago ang mga unti-unting paglipas ng memorya.
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Anong taon ka ipinanganak?  Ilang taon ka na ngayon?  Ilang taon ka nang isilang ang iyong unang anak?  Anu-anong gamot ang iyong iniinom?  Sabihin mo sa aking kung ano ang kadalasan mong ginagawa sa maghapon.  Sino ang tumatawag o nagpupunta sa iyo nang madalas?  Ano ang iyong kakainin sa hapunan ngayong gabi? 
☐	Ranggo 5 - Malalang kakulangan ng memorya:  Nakakalimutan ng tumatanggap na simulan o tapusin ang mga aktibidad ng pang-araw-araw na pamumuhay na mahalaga sa kanyang kalusugan at/o kaligtasan. Hindi gaanong makapagpanatili ng tuluy-tuloy na pag-iisip ang tumatanggap sa pakikipag-usap sa iyo. 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung may blangko o maamong hitsura ang tumatanggap sa kanyang mukha sa kadalasan; kung patuloy niyang pinapalitan ang mga bagay sa silid para maiwasang sagutin ang iyong mga katanungan; kung magbibigay siya ng mga hindi angkop na kasagutan sa mga katanungan; kung humihina ang boses at/o ang pagkakasunud-sunod ng ideya ng tumatanggap sa gitna ng mga usapan; kung mag-uumpisa siya ng aktibidad at nakakalimutang tapusin ito; kung patuloy na nakakalimutan ng tumatanggap na uminom ng mga gamot o iniinom ang mga ito nang hindi naaangkop, kahit na gamit ang isang Medi-Set. Pagpasyahan kung may history ang tumatanggap ng pag-iiwan ng nakabukas na kalan o tumutulo ang tubig sa lababo at/o banyera na nagsasanhi ng mga pag-apaw. Obserbahan kung hindi maalala ng tumatanggap kung kailan siya huling kumain o kung ano ang kinain niya; kung hindi niya kayang matandaan ang mga pangalan ng malalapit na kamag-anak; nawalan ng kakayahang makipag-usap; ay may pinsala hinggil sa talino; nagpapakita ng abnormal at malamang na mapanganib na pag-uugali. 
•	Halimbawa:  Ang lalaking nasa-katamtamang-gulang ay nagdurusa sa sakit na Alzheimer ay ganap na hindi kayang tumugon sa mga katanungan. Sobra siyang nababagabag sa walang dahilan; tumatayo sa upuan na parang lalabas ng silid at tutunganga sa kalituhan; kailangang maihatid pabalik sa kanyang upuan.  Mukha siyang hindi nag-aalala sa mga pangyayari sa pang-araw-araw na buhay at hindi mabigkas nang maliwanag ang kanyang kailangan para sa mga serbisyo.  Ang kanyang pang-araw-araw na palagiang ginagawa ay sinusundan ang isang set, mahigpit na pattern.  Naka-uugnay siya sa sitwasyon sa isang panlabas na batayan. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Anu-ano ang mga pangalan at kaugnayan ng iyong mga kalapit na kamag-anak?  Nag-almusal ka ba ngayong araw?  Ano ang kinain mo?  Masasabi mo ba sa akin kung ano ang hawak ko sa aking kamay?  Ilang taon ka na?  Ano ang petsa ng iyong kapanganakan?  Tanungin ang kasama sa bahay:  Anong nangyayari kapag iniwang mag-isa ang tumatanggap?  Natatandaan ba niya ang anumang pangyayari mula sa nakalipas na araw, oras o minuto?  Naaalala ka ba niya kung sino ka?  Naaalala ba niya kung paanong buksan ang kalan, mag-ahit ng sarili, o magsagawa ng ibang gawain nang ligtas?
Oryentasyon
Kamalayan ng oras, lugar, sarili, at iba pang indibidwal sa kapaligiran ng isa.
☐	Ranggo 1 – Walang problema:  Malinaw ang oryentasyon.  May kamalayan ang tumatanggap kung nasaan siya at mabibigyan ka ng maaasahang impormasyon kapag tinanong tungkol sa mga aktibidad ng pang-araw-araw na pamumuhay, pamilya, atbp.; ay may kamalayan sa paglipas ng oras sa maghapon. 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung mukhang kumportable ang tumatanggap at pamilyar sa kanyang mga kapaligiran. Nakagagawa at nakapagpapanatili ang tumatanggap ng magandang pakikipagtinginan sa mata sa iyo. Ang ekspresyon ng kanyang mukha ay alerto at naaangkop sa kanyang sitwasyon. May kusa at direkta ang tumatanggap. Nagpapakita ang tumatanggap ng interes sa pagpapanatili ng magandang personal na anyo. Walang alinlangang nakikipag-ugnayan ang tumatanggap sa katotohanan; ay may kamalayan sa panahon at lugar; kaagad na tumutugon sa mga katanungan tungkol sa kanyang pangangasiwa sa pamumuhay, pamilya, atbp., ay ganap na may kamalayan sa dahilan para sa iyong pagbisita. Pagpasyahan kung pisikal na may kakayanan ang tumatanggap para umalis ng bahay nang walang tulong at kung kayang tuntunin pabalik ng tumatanggap nang hindi naliligaw at makapaglilibot gamit ang pampublikong transportasyon. 
•	Halimbawa: Nakahanda at naghihintay ang tumatanggap para sa iyong pagbisita. Pinasisimulan niya ang mga kaalwanan sa pakikipagkapwa tulad ng pag-aalok ng kape, ng upuan para maupuan, atbp. Ipinapakilala ng tumatanggap ang mga miyembro ng pamilya at/o kayang kumilala ng mga larawan ng pamilya kapag tinanong at inihahanda ang mga dokumento na hiniling mong hanapin niya. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Mayroon ka bang mga kamag-anak na naninirahan sa malapit?  Bakit ka humihingi ng tulong sa panahong ito?  Paano mong nagagawang mangalaga ng iyong sarili hanggang sa ngayon?  Mayroon ka bang isang tao na tumutulong sa bahay? 
☐	Ranggo 2 – Paminsan-minsang pagkataranta at pagkalito ay madaling mapansin ngunit hindi inilalagay sa panganib ang sarili:  Ang tumatanggap ay may pangkalahatang kamalayan sa oras ng araw; ay kayang makapagbigay ng limitadong impormasyon tungkol sa pamilya, mga kaibigan, edad, pang-araw-araw na palagiang ginagawa, atbp. 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung mukhang gulong-gulo ang tumatanggap at magulo ang kapaligiran. Obserbahan kung ang mga bagay na naiwawaglit o natatagpuan sa hindi angkop na mga lugar; kung may mga may-amag na pagkain sa loob at labas ng kusina; kung hindi napapansin ng tumatanggap na sobrang napaiinitan ang bahay o kulang sa init hanggang sa mabanggit mo ito; kung mukhang hindi masyadong nalilito ang tumatanggap sa pamilyar ng mga kapaligiran at kasama ng ilang malalapit na kaibigan; kung kaya lamang ng tumatanggap na magpanatili ng marhinal o patigil-tigil na mga lebel ng pakikisalamuha sa kapuwa; kung kaya ng tumatanggap na magbigay nang ilang impormasyon ngunit paminsan-minsang naguguluhan at hindi malinaw; kung hindi palaging may kamalayan ang tumatanggap sa oras, mga kapaligiran at mga tao; kung kayang tumugon ng tumatanggap kapag muling napapangasiwaan o napapaalalahanan. 
•	Halimbawa: Dalawang beses sa nakaraang taon na tinawagan ng tumatanggap ang kanyang anak na babae nang 2:00 a.m. at walang malay na ito’y madaling araw.  Nang masabihan kung anong oras ito, nagpaumanhin ang tumatanggap at bumalik sa higaan.  Kapag pumasok ka sa apartment ng tumatanggap, magtatanong ang matandang babae, “Bakit ka nandito ngayon?  Sabi mo pumunta ka dito nang Martes.”  Tutugon ka ng, “Martes ngayon.”  Mukhang hindi nakahanda ang tumatanggap sa iyong pagbisita at nahihirapang alisin ang nerbiyos para sa panayam.  Lumalahok siya nang may ilang kahirapan.  Hindi siya kumportable sa labas ng kanyang pinakamalapit na kapaligiran at madalang na makipagsapalaran sa labas.  Paminsan-minsang naiiwang hindi nabuksan ang kanyang sulat, at ang kanyang damit at ilang nasisirang aytem ng pagkain ay hindi wastong naitatago. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Anong araw ngayong araw?  Ilang silid ang mayroon ka sa iyong bahay?  Saan ang pinakamalapit na tindahan ng grocery?  Kilala mo ba kung sino ako at bakit ako naririto?  Lumalabas ka bang mag-isa?  Naliligaw ka ba kapag lumalabas ka ng bahay nang mag-isa?  Alam mo ba ang pangalan ng bus na sasakyan mo kapag pupunta ka sa tindahan at kung nasaan ang hintuan ng bus para makauwi?  Kung anong buwan, panahon, holiday, atbp.? 
☐	Ranggo 5 – Matinding pagkataranta kung saan ay inilalagay sa panganib ang tumatanggap:  Nagpapagalagala ang tumatanggap; nagkululang ng kamalayan o malasakit sa kaligtasan o kapakanan; hindi kayang kumilala ng iba pang mahahalaga o ligtas na makaugnay sa kapaligiran o sitwasyon; hindi nalalaman ang oras sa araw. 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung humihilahod nang walang direksyon ang tumatanggap sa buong bahay; kung nagpapakita siya ng mga hindi angkop na pag-uugali tulad ng pagbungisngis o nagkukumentaryo na hindi kaugnay sa usapan; kung walang ingat na humahawak ng mga bagay; mukhang hindi nag-aayos, nagpapakita ng hindi magandang personal na pangangalaga sa kalusugan; may paraan ng pananamit na hindi naaangkop o kakaiba; kung kapag tatangkain ng social worker na kamayan ang tumatanggp, susubukan niyang kagatin ang kamay ng social worker.  Obserbahan kung sobrang naguguluhan ang tumatanggap, walang kamalayan sa oras, lugar, at/o mga indibidwal; nagpupunta sa mailbox at hindi niya mahanap ang pabalik sa apartment; hindi nakikilala ang manager ng apartment at kapag susubukang tulungan ng manager ang tumatanggap na hanapin ang kanyang daan pabalik sa apartment at nagiging sobrang nababagabag ang tumatanggap.  Obserbahan kung mukhang natataranta ang tumatanggap at nakararanas ng mga halusinasyon at nagpapakita ng pagkatuliro at naguguluhang lagay ng isip; hindi kayang sagutin nang maayos ang mga simpleng katanungan; kung maaaring hindi normal ang ikot ng tulog at gising ng tumatanggap; kung naguguluhan ang tumatanggap sa malapit na nabubuhay na mga kamag-anak (anak na lalaki/babae) sa mga namatay na kamag-anak (asawang lalaki, atbp); kung naroroon ang emosyonal na katatagan. 
•	Halimbawa:  Dapat buksan ng miyembro ng pamilya o kaibigan ang pintuan, dahil hindi kaya ng tumatanggap na magmaniobra sa bahay nang hindi gumagala.  Dapat maihatid ang tumatanggap sa upuan.  Nagpapakita ang tumatanggap ng kawalang malay sa layunin ng pagbisita ng social worker.  Hindi kayang mag-isip nang mabuti ang tumatanggap; alinma’y hindi siya tumutugon sa mga katanungan o hindi maintindihan ang pagsasalita. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Ano ang iyong pangalan?  Saan ka nakatira?  Ano ang petsa ngayong araw?  Anong taon na?  Nasaan ka  Saan ka pupunta?  Kung hindi kayang tumugon ng tumatanggap o tumutugon nang hindi naaangkop, tanungin ang Kasama sa bahay:  Ano ang likas na kalagayan ng problema hinggil sa pag-iisip ni _________?  Ano ang maaaring gawin ng tumatanggap para sa sarili?  Ano ang ginagawa ng tumatanggap kung naiiwang mag-isa? 
Pagpapasya
Pagdedesisyon para hindi mailagay ang sarili o ari-arian sa panganib.  Nagpapamalas nang kaligtasa ang tumatanggap sa paligid ng kalan.  May kapasidad ang tumatanggap na tumugon sa mga pagbabago sa kapaligiran (hal., sunog, malamig na bahay).  Nauunawaan ng tumatanggap ang mga sangkot na alternatibo at panganib, at tinatanggap ang mga kahihinatnat ng mga desisyon.
☐	Ranggo 1 – Hindi napinsala ang pagpapasya: Kayang suriin ang mga pangkapaligirang pahiwatig at angkop na tumutugon.
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung wastong napapanatili ang bahay, at nasa ligtas na pagkukumpuni; kung nagpapakita ang mga pagtugon ng tumatanggap na buo ang kakayahan sa pagdedesisyon; kung angkop na nakapagdadamit ang tumatanggap para sa panahon; kung kaya ng tumatanggap na bumuo ng tamang mga kongklusyon mula sa kaalamang nakuha sa pamamagitan ng karanasan; kung makapagdedesisyon ang tumatanggap nang nag-iisa at kayang makisalamuha sa iba.
•	Halimbawa:  Ipinagmamalaki ng tumatanggap sa pangangasiwa ng kanyang sariling mga gawain at nagagawa nang naaangkop. Ang tumatanggap ay may listahan ng mga numerong tatawagan sa pangyayari ng emergency; gumagawa ng mga hakbang para bantayan ang kaligtasan tulad ng pag-lock ng mga pintuan sa gabi, hindi nagpapasok ng mga estranghero sa gabi, atbp.
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Mayroon ka bang listahan ng mga numero sa pangyayari ng emergency?  Mayroon ka bang mga kaibigan o pamilya na matutulungan ka sa isang krisis na sitwasyon?  Ano ang gagawin mo kung hindi makapapasok nang isang araw ang iyong provider?
☐	Ranggo 2 – Banayad na napinsala ang pagpapasya:  Nagpapakita ng kakulangan ng kakayahang magplano para sa sarili; nahihirapang magdesisyon sa pagitan ng mga alternatibo, ngunit masunurin sa payo; hindi maganda ang panglipunang pagpapasya. 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung giba-giba ang bahay (tumutulong mga gripo, sirang mga kagamitan, hindi sapat na pag-iilaw, atbp.); kung pinapahintulutan na maipon ang maliliit na piraso ng labi sa mga lugar ng daanan; kung ang pagkain sa bahay ay hindi maganda ang katumbas hinggil sa nutrisyon; kung hindi kayang makilala ng tumatanggap na may mga alternatibo o hindi makapamili sa pagitan ng mga ito at hindi makapagplano o makini-kinita ang mga kahihinatnan ng mga desisyon. Obserbahan kung walang kakayahan ang tumatanggap sa pagdedesisyon nang walang payo mula sa iba pa, kayang maunawaan ang mga opsyon kapag ipinaliwanag, gumawa ng mga tamang pagpililian; sapat na alam magsindi ng kalan at magpatay at sindi ng painit. 
•	Halimbawa:  Naglulustay ang tumatanggap ng pera sa mga bagay na walang saysay habang pinapahintulutang hindi mabantayan ang kinakailangang mga pagkukumpuni.  “Nagtatiyaga” ang tumatanggap sa kondisyon ng bahay kahit na hindi kombinyete sa tumatanggap.  Ang tumatanggap ay mukhang naging isang “collector”, nahihirapang magtapon ng anumang bagay kahit na limitado ang pagpasok sa bahay.  Hindi makapagdesisyon ang tumatanggap kung sinong provider ang gusto niya.  Ang listahan ng grocey sa provider ay karamihang naglalaman ng junk food.  Itinigil ng tumatanggap ang mga pagkaing papunta sa bahay nang nagdesisyon siya na hindi masarap ang mga iyon imbes na magdagdag ng asin.  Tinatanggihan niyang gumamit ng andador o tungkod. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Sino ang iyong tatawagan sa pangyayari ng emergency?  Kung pupunta sa iyong pintuan sa gabi ang isang taong hindi mo kilala, ano ang iyong gagawin?  Anong ang kaya mong gawin para sa iyong sarili?  Kailangan mo ba ng isang tao para tulungan ka?  Sino ang maaashan mo para tumulong sa iyo kung kakailanganin mong magsagawa ng pagkukumpuni ng bahay tulad ng kung hindi gumagana ang iyong pampainit? 
☐	Ranggo 5 – Malalang napinsala ang pagpapasya:  hindi nakapagdedesisyon ang tumatanggap o nakapagdedesisyon nang walang pagtatangi sa kaligtasan o kapakanan. 
•	Obserbasyon ng Social Worker:  Obserbahan kung halatang-halata ang mga panganib ng kaligtasan:  may mga butas ng sunog ang damit; sirang kable, tumatagas na gas, sunog na lutuan, atbp. Obserbahan kung mapuputol ang mga utilidad; hindi sapat ang supply ng pagkain o hindi nakakain.  Kung nagmamay-ari ng alagang hayop ang tumatanggap, obserbahan kung mayroon mga dumi ng hayop sa bahay.  Obserbahan kung walang alinlangang walang kamalayan ang tumatanggap sa mga mapanganib na sitwasyon, hindi sariling-napamamahalaan, hinggil sa isip ay hindi kayang magpasimula ng mga aktibidad ng pang-araw-araw na pamumuhay; lumalabas nang walang suot na damit; kung nakakikita ang mga kapitbahay ng usok mula sa apartment nang mangilan-ngilang beses; kung pumasok sila at pinatay ang sunog sa kalan; kung may isang tao mula sa komunidad ang tatawag para iulat na ang tumatanggap ay dumudumi o umiihi sa harapang bakuran.  Obserbahan kung hindi makapagdesisyon ang tumatanggap na kumain, magbihis o uminom ng mga gamot; kung mukhang abala ang tumatanggap, naguguluhan, o natatakot; kung walang kamalayan ang tumatanggap o napakahina o nanghihina para magdesisyon para panatilihiing ligtas ang sarili sa bahay; kung nagsa-shower siya nang may suot na damit; umiinom ng panis na gatas, atbp. 
•	Halimbawa:  Binuksan ng tumatanggap ang pagpasok sa bahay sa sinumang dadaan.  Mukhang hindi naaapektuhan ang tumatanggap ng alingasaw o mga amoy sanhi sa basura, dumi, ihi, atbp.; nagpapakita ng kawalang pag-aalala sa kitang-kitang mga panganib ng kaligtasan (hal., tambak na maliliit na piraso ng labi sa kalan, nakakalat na mga papel malapit sa heater, atbp.); pinababayaan ang mga pinsala tulad ng mga paso. Sa nakaang taon, paulit-ulit na sinisimulan ng tumatanggap ang hapunan at nakakatulog at nagigising sa isang puno ng usok na kusina. 
•	Mga tanong na maaaring itanong ng social worker:  Ano ang gagawin mo kung may makitang nasusunog sa iyong bahay?  Kung kailangan mong pumunta sa doktor ano ang gagawin mo?  Tanungin ang Kasama sa Bahay: Anong mangyayari kapag iiwanang mag-isa si _________ ?  Makikilala ba niya ang mga sitwasyon na hahantong sa panganib?  May kakayahan ba siya sa paggawa ng mga makatwirang desisyon?
Larangan ng Gawain
Mga Oras Kada Linggo
Pagsama sa Medikal na Appointment: Ipakita ang bilang ng mga medikal na appointment kada linggo, layo ng pagmamaneho, at oras ng paghihintay (maaaring mabayaran ang mga provider sa pagsama sa consumer sa isang medikal na appointment kung ang worker ay “naka-duty” – na ang ibig sabihin ay kailangang manatili ang provider dahil sa anumang sandali ay tutulungan ang consumer pabalik sa bahay.  Para sa higit na impormasyon, tingnan ang aming publikasyon na Mga oras sa Paghihintay at Biyahe ng Provider ng IHSS, na available dito). 
Karaniwang Oras na Kinakailangan: I-click o i-tap dito para magpasok ng text.
Pagsama sa Alternatibong pinagkukunan: Ipakita ang bilang ng mga pagpapatingin sa mga alternatibong mapagkukunan kada linggo at layo ng pagmamaneho.  Tanging oras na kinakailangan para makapunta at mula sa bahay ang ibinibigay. 
Karaniwang oras na Kinakailangan: I-click o i-tap dito para magpasok ng text.
Mapagtanggol na Pangangasiwa (Tingnan ang publikasyon ng Disability Rights sa kung paanong makuha ang serbisyong ito.)	Ipaliwanag: 1) kapansanan ng tumatanggap 2) mga limitasyon sa paggawa tulad ng memorya, oryentasyon at pagpapasya (kakayahang makapagdesisyon na magpapanatiling ligtas ang tumatanggap) at pisikal na mga limitasyon sa pisikal na paggawa, 3) kakayahan ng tumatanggap na maunawaan ang mga kahihinatnan ng pag-uugali/mga desisyon, 4) mga ugali kung saan ay mailalagay sa panganib ang tumatanggap o magsasanhi ng pinsala at/o perhuwisyo. 
Paramediko (SOC 321 na kinumpeto ng kailangang manggagamot at kliyente):  Paliwanag ng kainakailangang oras para sa pagkumpleto ng mga serbisyo at kadalasan. 
Karaniwang Oras na Kinakailangan: I-click o i-tap dito para magpasok ng text.
Pagtuturo at Demonstrasyon (Limitado sa tatlong buwan para turuan mangalaga sa sarilli kung mayroong makatwirang inaasahan na magkakaroon ng pagbabawas sa pangangailangan sa IHSS.):  Paliwanag ng mga gawaing itinuturo, ginagamit na paraan ng tagubilin, kadalasan at panahong itinatagal ng tagubilin. ↓
Karaniwang Oras na Kinakailangan: I-click o i-tap dito para magpasok ng text.
Yard Hazard Abatement/ Snow Removal (limitado ang mga serbisyo.  Tingnan ang, sek. na 30-757.16 ng MPP)
Karaniwang Oras na Kinakailangan: I-click o i-tap dito para magpasok ng text.

Mga Alternatibong Pinagkukunan
May kinilala bang isang tao o isang ahensya o entidad ang county na pumapayag na magbigay ng mga serbisyo ng IHSS nang libre?  
Bilugan ang sagot sa ibaba ↓
Oo☐ 	o 	Hindi☐ 
Kung OO: hinihilingan ang county na kumuha ng nilagdaang pahayag (SOC 450) mula sa provider na sinasabi na nalalaman ng provider ang tungkol sa karapatan na mabayaran ng IHSS ngunit boluntaryong piniling hindi tumanggap ng kabayaran.  Tingnan ang, sek. na 30-757.176 ng MPP.  Hindi maaaring bawasan ng county ang mga oras dahil sa isang alternatibong pinagkukunan hanggang sa makumpleto at mailagay ang SOC 450 sa file ng nagke-claim ng IHSS.

Gusto naming makabalita sa iyo! Mangyaring kumpletuhin ang sumusunod na survey tungkol sa aming mga publikasyon at ipaalam sa amin kung ano ang lagay namin!  [Kunin ang Survey]
Para sa legal na tulong tumawag sa 800-776-5746 o kumpletuhin ang isang kahilingan para sa tulong sa online.  [Humiling ng Form ng Tulong]  Para sa lahat ng ibang layunin tumawag sa 916-504-5800 (Northern CA); 213-213-8000 (Southern CA). 
Pinopondohan ang Disability Rights California ng iba't ibang pinagkukunan, para sa isang kumpletong listahan ng mga nagpopondo, pumunta sa http://www.disabilityrightsca.org/Documents/
ListofGrantsAndContracts.html.