[Tên]
[Địa Chỉ]
[Thành phố], CA [Mã Zip]
[Số Điện thoại]

[Ngày]

[Tên Giám đốc/Hiệu trưởng]
Giám đốc Giáo dục Đặc biệt [HOẶC Hiệu trưởng của [Trường]]
[Tên Học khu]
[Địa Chỉ]
[Thành phố], CA [Mã Zip]

Về việc: [Học sinh]

Kính gửi Giám đốc/Hiệu trưởng [Tên]:

Tôi là [phụ huynh/người giám hộ] của [Học sinh], [tuổi] tuổi và hiện đang theo học [Cấp Lớp] tại [Tên Trường]. Tôi viết thư để giới thiệu [Học sinh] tham gia đánh giá nhằm xác định xem cháu có hội đủ điều kiện nhận dịch vụ và hỗ trợ giáo dục đặc biệt hay không. [Học sinh] không tiến bộ ở trường. 
Tôi muốn Học khu hoàn thành các bài đánh giá bao gồm, nhưng không chỉ gồm, đánh giá tâm lý để đánh giá khả năng nhận thức, xử lý về mặt tâm lý và thành tích học tập của con tôi. [Nếu đúng, ghi: Ngoài ra, tôi cho rằng con tôi có thể bị [tên tình trạng khuyết tật nghi ngờ] và trường học cần hoàn thành các đánh giá bổ sung để đánh giá những tình trạng khuyết tật này.  
Tôi cũng yêu cầu học khu đánh giá con tôi theo quy định của Mục 504 của Đạo luật Phục hồi năm 1973 (Mục 504) theo title 34 C.F.R. Sec. 104.35, đối với bất kỳ nhu cầu dịch vụ giáo dục nào có thể đòi hỏi điều chỉnh hoặc sửa đổi chương trình không có sẵn trong giáo dục đặc biệt hoặc nếu con tôi không được xác định là hội đủ điều kiện nhận giáo dục đặc biệt. Tôi cũng yêu cầu Điều phối viên Mục 504 có mặt tại cuộc họp IEP đầu tiên để thảo luận về kết quả và khuyến nghị của Đánh giá Mục 504. 
Tôi mong nhận được kế hoạch thẩm định trong vòng 15 ngày, căn cứ theo Education Code Sec. 56321(a). Tôi hy vọng rằng những đánh giá này có thể được hoàn thành kịp thời. Sau đó, chúng ta có thể tổ chức cuộc họp IEP để thảo luận về kết quả của những đánh giá này và lập kế hoạch cho chương trình giáo dục tiếp tục của [Học sinh]. Vui lòng đảm bảo rằng tôi nhận được các bản sao của các báo cáo đánh giá một tuần trước cuộc họp IEP để tôi có thể tham gia một cách có ý nghĩa vào việc giáo dục con mình.  Cảm ơn quý vị.
Trân trọng,

[Tên]

Đồng gửi: [Tên Quản lý Hồ sơ], Quản lý Hồ sơ của [Học sinh]