[Pangalan]
[Address]
[Lungsod], CA [Zip Code]
[Numero ng Telepono]

[Petsa]

[Pangalan ng Direktor/Punong-guro]
Direktor ng Espesyal na Edukasyon [O Punong-guro ng [Paaralan]]
[Pangalan ng Distrito ng Paaralan]
[Address]
[Lungsod], CA [Zip Code]

Re: [Mag-aaral]

Minamahal na Direktor/Punong-guro [Pangalan]:

Ako ang [magulang/tagapag-alaga] ni [Mag-aaral], na may [edad] taong gulang at kasalukuyang naka-enrol sa [Antas ng Baitang] sa [Pangalan ng Paaralan]. Sumulat ako upang mag-refer kay [Mag-aaral] para sa mga pagtatasa upang matukoy kung karapat-dapat siya para sa mga espesyal na serbisyo na pang-edukasyon at suporta. Si [Mag-aaral] ay hindi sumusulong sa paaralan. 
Nais kong kumpletuhin ng Distrito ang mga pagtatasa kabilang ang ngunit hindi limitado sa isang psychoeducational na pagsusuri upang suriin ang katalasan ng aking anak, pagproseso ng sikolohikal, at mga nakamit ng akademiko. [Kung totoo, isama ang: Bilang karagdagan, naniniwala ako na ang aking anak ay maaaring may [pangalanan ang hinihinalang mga kapansanan] at dapat kumpletuhin ng paaralan ang mga karagdagang pagtatasa upang suriin ang mga kapansanan na ito.  
Humihiling din ako na suriin ng distrito ang aking anak sa ilalim ng mga probisyon ng Seksyon 504 ng Rehabilitation Act ng 1973 (Seksyon 504) alinsunod sa titulong 34 C.F.R. Sec. 104.35, para sa pagkakaroon ng anumang pangangailangan sa serbisyong pang-edukasyon na maaaring mangailangan ng anumang akomodasyon o pagbabago ng programa na hindi magagamit sa ilalim ng espesyal na edukasyon o kung ang aking anak ay hindi nahanap na karapat-dapat para sa espesyal na edukasyon. Humihiling din ako na ang Seksyon 504 Coordinator ay dapat naroroon sa paunang pulong ng IEP upang talakayin ang mga resulta at rekomendasyon ng Pagsusuri ng Seksyon 504. 
Inaasahan kong makatanggap ng isang plano sa pagtatasa sa loob ng 15 araw alinsunod sa Education Code Sec. 56321(a). Inaasahan kong ang mga pagsusuri na ito ay maaaring makumpleto kaagad. Pagkatapos noon, maaari tayong magkaroon ng pagpupulong ng IEP upang talakayin ang mga resulta ng mga pagsusuri na ito at magplano para sa patuloy na edukasyon ni [Mag-aaral]. Mangyaring tiyakin na makakakuha ako ng mga kopya ng mga ulat sa pagtatasa isang linggo bago ang pagpupulong ng IEP nang sa gayon ay makahulugan akong makilahok sa edukasyon ng aking anak.  Salamat.
Taos-puso,

[Pangalan] 

CC: [Pangalan ng Case Manager], Case Manager ng [Mag-aaral]