[Nombre]
[Dirección]
[Ciudad], California, [código postal]
[Número de teléfono]

[Fecha]

[Nombre del director]
Director de educación especial [O BIEN director de [escuela]]
[Nombre del distrito escolar]
[Dirección]
[Ciudad], California, [código postal]

Ref.: [Alumno]

Estimado director [nombre]:

Soy el/la [padre, madre o tutor legal] de [alumno], de [edad] años, que actualmente está inscrito en [nivel de grado] de [nombre de la escuela]. Escribo para derivar a [alumno] para una evaluación, con el fin de determinar si cumple con los requisitos para recibir servicios y apoyos de educación especial. [Alumno] no está progresando en la escuela. 
Deseo que el distrito realice evaluaciones que incluyan, entre otras, la evaluación psicoeducativa para analizar la cognición, el procesamiento psicológico y los logros académicos. [Si corresponde, agregue lo siguiente: Además, creo que mi hijo puede tener [mencionar las discapacidades posibles], y la escuela debe llevar a cabo evaluaciones adicionales para determinarlo.]  
También solicito que el distrito evalúe a mi hijo según las disposiciones del artículo 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973 (artículo 504), de conformidad con el artículo 104.35 del título 34 del Código de Reglamentos Federales (Code of Federal Regulations, C.F.R.), en caso de que exista alguna necesidad de servicio educativo que pueda requerir alguna adaptación o modificación del programa no disponible según la educación especial o si no se considera a mi hijo elegible para recibir educación especial. Además, solicito que el coordinador del artículo 504 esté presente en la reunión inicial del Programa de Educación Individualizada (Individualized Education Program, IEP) para analizar los resultados y las recomendaciones de la evaluación, conforme al artículo 504. 
Espero recibir un plan de evaluación dentro de un plazo de 15 días, de conformidad con el artículo 56321(a) del Código de Educación de California (California Education Code). Espero que estas evaluaciones puedan realizarse de inmediato. Después de eso, podemos realizar una reunión del IEP para analizar los resultados de estas evaluaciones y planificar la educación continua del [alumno]. Le solicito que se asegure de que me envíen copias de los informes de la evaluación una semana antes de la reunión del IEP, de manera que pueda participar de forma significativa en la educación de mi hijo.  Gracias.
Atentamente,

[Nombre]

CC: [Nombre del administrador de casos], administrador de casos de [alumno]